BILL OF QUANTITY (BoQ)

PROGRAM : 1.02.004 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN PUBLIK URUSAN KESEHATAN

KEGIATAN : 1.02.14.003 KEGIATAN PENYEDIAAN PERBEKALAN KESEHATAN
PENGADAAN : 5.2.2.01.21 BELANJA BARANG PAKAI HABIS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI PROVINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2017

NO URAIAN VOLUME SATUAN SPESIFIKASI HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

Bahan tepung untuk cetakan,

1 Alginat 12 pack berwarna dan beraroma, berat - -
500 mg (Merk : GC)

Intellisense Litium Battery (Merk :

2 Batere AED 36 Buah - -
Cardiac Science)

Cairan untuk perekatan bahan

3 Bonding Gel/Bond Forcep 67 botol tambal ke enamel dan dentin, - -
berat 5 mg

Bur Tulang untuk operasi

4 Bur Tulang 63 Buah Odontektomi berbentuk bulat No. - -
23

Tube Base paste 13g dan Tube

5 Calcium Hydroxide 67 Box - -
Catalyst paste 11g (Merk : Dycal)

Bahan cetak gigi, bentuk pasta

6 Double Imprassion Light 1 set di dalam tube, digunakan untuk - -
gigi tiruan cekat (Merk : 3 M)

Bahan cetak gigi, bentuk pasta

7 Double Imprassion Putty 1 set di dalam tube, digunakan untuk - -
gigi tiruan cekat (Merk : 3M)

Bahan untuk saluran akar yang

tersumbat dalam kemasan
8 EDTA Gel 2 box syringe, isi 2 syrimge/box, dengan - -
volume 3 ml (Merk : Glydel
Syringe)
Bahan untuk pengisian saluran
9 Endometason Gigi 40 dus - -
akar, kemasan 20 gr

Cairan untuk campuran bahan

10 Eugenol Cairan 42 botol tambal sementara, kemasan 10 - -
ml
ukuran 20 x 25 cm, untuk
dipergunakan untuk mencetak film
11 Film X Ray 40 dus - -
rontgen (Merk : Carestream 100
SH DVB)

Untuk sementing crown yang

Fuji I Sementing
12 20 pack terdiri dari powder : 15 gr, Liquid : - -
(Sementing)
10 g (8 ml) (Merk : GC)

Tambalan tetap sewarna gigi

Fuji IX P 15 gram, L 10 untuk gigi belakang, Powder : 15
13 60 pack - -
gram gr, Liquid : 8 gr (6,4 ml) (Merk :
GC)

Bahan untuk pengisian saluran

14 Gutaperca Protaper Next 20 pack akar, 1 pack isi 60 (Merk : GP - -
Protaper Next)

Bahan untuk pengisian saluran

15 Gutaperca Wave One 10 pack akar, 1 pack isi 60 (Merk : GP - -
Wave One Gold)

Guttap Percha Point No Bahan untuk pengisian saluran

16 63 kotak - -
15-40 akar (Merk : Dentaplos)

Guttap Percha Point No Bahan untuk pengisian saluran

17 40 kotak - -
45-80 akar (Merk : Dentaplos)

Bahan untuk pengisian saluran

18 Guttap Protapper 48 kotak akar (Merk : GP Protaper - -
Universal)

Cairan irigasi jaringan

19 H2o2 41 Botol - -
periodontal

bahan gigi dalam tube untuk

20 Komposite A2 56 Syringe - -
penambalan
NO URAIAN VOLUME SATUAN SPESIFIKASI HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)

bahan gigi dalam tube untuk

21 Komposite A3 60 buah - -
penambalan

bahan gigi dalam tube untuk

22 Komposite A3.5 60 buah - -
penambalan

23 Malam Gigitan 3 box lilin untuk mencari gigitan - -

bahan cor untuk membuat model

24 Moldano 15 pack rahang pasien (Merk : Prestia - -
Blue)

25 NaOCl 3 % 60 botol cairan untuk irigasi saluran akar - -

Oxyfresh Lemont Mint cairan untuk kumur (89 ml)

26 48 botol - -
Gargle (89 ml) (Merk : Oxyfresh)

Bahan untuk mengeringkan

27 Paper Point 45-80 41 box saluran akar yang basah (Merk : - -
Dentaplos)

Bahan untuk mengeringkan

28 Paper Point No 15-40 65 box saluran akar yang basah (Merk : - -
Dentaplos)

Bahan gigi untuk dimasukkan ke

29 Pasak Fiber 30 box - -
dalam saluran akar

Pasta untuk mematikan jaringan

Pasta Devitalisasi non
30 20 Tube syaraf kemasan 6 gr (Merk : - -
arsen
Tecnodent)

bahan tambalan untuk basis

31 SDR (bulk fill material) 1 set - -
tambalan flow-able (Merk : 3 M)

Pasta untuk sementing gigi tiruan

32 Semen Resin (rely x) 1 box - -
cekat

Pasta untuk sementing gigi tiruan

33 Sementing Sementara 2 set - -
sementara (Merk : GC)

Bahan pengisi saluran akar gigi

34 Siler AH plus 2 box - -
(Merk : AH Plus)

Bahan gigi untuk memperbaiki

35 Soft Acrilic 1 set - -
gigi tiruan lepas

36 TKF 11 botol Cairan obat untuk saluran akar - -

Bahan untuk anestesi topikal

37 Topical Anestesi Gel 24 botol ukuran 30 gr yang mempunyai - -
aroma

Cairan untuk anestesi, 1 ampul 2

38 Xylestesine 25 box - -
% 20 mg/ml (Merk : Olyco)

TOTAL -
Terbilang : PPN 10% -
TOTAL KESELURUHAN -

Jakarta, 2017.
PT./CV. .

Direktur Utama/Direktur