FORMULIR

UPT PUSKESMAS
LAPORAN AUDIT INTERNAL
JAKEN

No : Tanggal Audit :

Auditor : Unit yang diaudit :

Proses yang diaudit :

Kriteria Audit ( Prosedur / Kegiatan yang di audit )

1. DETAIL KETIDAK SESUAIAN ( Di isi oleh Auditor )

Uraian Ketidak sesuaian

Bukti - Bukti Obyektif

Metode Audit

2. RENCANA TINDAK LANJUT DARI ANALISIS AKAR PERMASALAHAN, TINDAKAN KOREKSI DAN PE
( Di isi oleh Auditor )

Analisis Akar Masalah ( Di isi oleh Auditor )

Tindakan Perbaikan ( Di isi oleh unit yang di audit )

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang

Unit Kerja : Auditor

Tanggal target Penyelesaian:

3. VERIFIKASI AUDITOR TENTANG RENCANA KEGIATAN ( Di isi oleh Auditor ) Tanggal Verifikasi :

Mengetahui Penanggung Jawab Manageme

Kepala UPT Puskesmas Jaken Ketua

SRI UTAMI, SKM dr. TRISTIYANTO

NIP. 19660413 198511 2 001 NIP.19730619 200904 1 0
LIR

INTERNAL

t :

DAKAN KOREKSI DAN PERBAIKAN WAKTU

Yang di audit
 Tanggal Verifikasi :

nanggung Jawab Managemen Mutu

Ketua

dr. TRISTIYANTO
NIP.19730619 200904 1 001