Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. TILIK No.Revisi :
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 2/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien ?

2 Apakah Petugas memberi wadah untuk

penampungan urine?
3 Apakah Petugas melakukan pengecekan test
kehamilan selama 5 menit atau lebih?
 Pemeriksaan Urine Rutin dengan Alat Urine
Analyser DUS R300

Nomor :

Dinkes.Kab. DAFTAR Terbit ke :

TILIK No.Revisi :

Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 4/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas menerima form permintaan

lab pasien dari poli dan mencatat di buku
register laboratorium ?
2 Apakah Petugas Memsanggil Sesuai Urutan
dan memeriksa identitas pasien ?
3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan dan
menjelaskan penampungan urin secara
singkat kepada pasien ?
4. Apakah petugas mencatat hasil pada alat di
form pemeriksaan laboratorium?
5. Apakah petugas memanggil pasien yang
bersangkutan lalu memberikan form hasil
pemeriksaan ke lab dan memnintanya
kembali ke poli?
 Pemeriksaan Widal

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 6/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien?

2 Apakah Petugas mengambil darah Vena

pasien sesuai dengan identitas?
3 Apakah dilakukan centrifuge dengan
kecepatan 3000 rpm selama 15 menit?
4. Apakah petugas mencatat hasil di form
pemeriksaan laboratorium?
6. Apakah petugas memanggil pasien yang
bersangkutan lalu memberikan form hasil
pemeriksaan ke lab dan memintanya untuk
tanda tangan di buku register laboratorium?
7. Apakah Petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli ?
 Pemeriksaan Sedimen Urine

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 8/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien?

2 Apakah Petugas menulis nama pasien pada

tabung centrifuge ?
3 Apakah dilakukan centrifuge dengan
kecepatan 1500 - 2000 rpm selama 5 menit?
4. Apakah petugas mencatat hasil di form
pemeriksaan laboratorium?
6. Apakah petugas memanggil pasien yang
bersangkutan lalu memberikan form hasil
pemeriksaan ke lab dan memintanya untuk
tanda tangan di buku register laboratorium?
7. Apakah Petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli ?
 Pemeriksaan Darah Rutin dengan Alat Hematologi
Analyzer ysmex Poch 100i

Nomor :

Dinkes.Kab. DAFTAR Terbit ke :

TILIK No.Revisi :

Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 10/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas menerima form pemeriksaan

permintaan lab pasien dari poli dan
mencatatnya dibuku register laboratorium?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
urutan dan memastikan identitas pasien?
3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan untuk
pemeriksaan sambil menjelaskan secara
singkat kepada pasien?
4. Apakah petugas memasukan sampel darah
ketabung K3EDTA dan segera
menghomogenkannya dengan membalikan
tabung berkali-kali?
6. Apakah petugas memberi identitas pasien
pada tabung sampel?
7. Apakah petugas mencatat hasil parameter di
form hasil pemeriksaan laboratorium dan
dibuku register laboratorium?
8. Apakah petugas memamnggil pasien lalu
memberikan form hasil pemeriksaan dan
meminta tanda tangan pasien di buku regiter
laboratorium?
9. Apakah petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli?
 Pemeriksaan Hemoglobin dan Hematocrit

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 12/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas menerima form pemeriksaan

permintaan lab pasien dari poli dan
mencatatnya dibuku register laboratorium?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
urutan dan memastikan identitas pasien?
3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan untuk
pemeriksaan sambil menjelaskan secara
singkat kepada pasien?
4. Apakah petugas Mengambil darah diujung
jari pasien dengan menggunakan
microlancet?
7. Apakah petugas mencatat hasil parameter di
form hasil pemeriksaan laboratorium dan
dibuku register laboratorium?
8. Apakah petugas memamnggil pasien lalu
memberikan form hasil pemeriksaan dan
meminta tanda tangan pasien di buku regiter
laboratorium?
9. Apakah petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli?
 Pemeriksaan HIV

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 13/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas menanyakan identitas pasien

?

2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai

urutan dan memastikan identitas pasien?
3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan untuk
pemeriksaan sambil menjelaskan secara
singkat kepada pasien?
4. Apakah petugas memberikan hasil di dalam
amplop tertutup ?
 Pemeriksaan Test HBSAg

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlakukan :
08/05/2
016

Halaman : 15/2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd Ia Solihat,S.ST

Puskesmas Parigi NIP. 19680106 198912 2
002

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas menerima form pemeriksaan

permintaan lab pasien dari poli dan
mencatatnya dibuku register laboratorium?
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
urutan dan memastikan identitas pasien?
3 Apakah Petugas mempersiapkan bahan untuk
pemeriksaan sambil menjelaskan secara
singkat kepada pasien?
4. Apakah petugas memberikan hasil di dalm
amplop tertutup ?