Anda di halaman 1dari 2

Form B-1

FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA

1. JENIS BENCANA

2. DESKRIPSI BENCANA

3. LOKASI BENCANA
a. Dusun : _______________
b. Desa / Kelurahan : _______________
c. Kecamatan : _______________
d. Kabupaten / Kota : _______________
e. Provinsi : _______________
f. Letak Geografis : _______________
1) Pengunungan
2) Pulau Kepulauan
3) Pantai
4) Dll

4. WAKTU KEJADIAN BENCANA


././20.
Pukul

5. JUMLAH KORBAN
a. Meninggal : Jiwa
b. Hilang : Jiwa
c. Luka Berat : Jiwa
d. Luka Ringan : Jiwa
e. Pengungsi : Jiwa . KK
f. Lokasi Pengungsi : ..................................

6. FASILITAS UMUM
a. Akses ke lokasi kejadian bencana :
Mudah dijangkau, menggunakan........................................................
Sukar, karena .
b. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan: .
c. Keadaan jaringan listrik :
1) Baik
2) Terputus
3) Belum tersedia/belum ada
7. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
a. Jumlah dan jenis Fasiltas Kesehatan
b. Sumber air bersih yang digunakan : ..
c. Cukup
d. Tidak Cukup
KONDISI BANGUNAN FUNGSI PELAYANAN
SARANA KESEHATAN
RUSAK TIDAK YA TIDAK
Rumah Sakit - - - -
Puskesmas - - - -
Pustu - - - -
Polindes - - - -
Gudang Farmasi - - - -

8. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN


a. .....................
b. .
c. .
d. dst

9. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN


a. .
b. .
c. .
d. dst

.., . 20
Kepala Puskesmas
.


NIP. ..

Anda mungkin juga menyukai