CONSENSOS 37
El Consenso de Asistencia Circulatoria Mecnica, muy lejos de la eternidad que no le puede prometer. sta
elaborado en la Sociedad Argentina de Cardiologa es la diferencia entre la revelacin y la investigacin.
durante el ao 2003, ha sido un documento discutido Por eso, a pesar de la posible inoportunidad en el
en su prolegmenos en relacin con su validez. Este tiempo poltico de este consenso, como cientficos debe-
disenso, obviamente, se hallaba lejos de entorpecer mos estar lejos de los dogmatismos. Sabemos que en el
su logos, simplemente se diverga en cuanto a la campo de la ciencia no hay verdades absolutas ni ideolo-
oportunidad temporal de su realizacin y publicacin. gas justas. Y que incluso la poltica, como las artes, las
Se consideraba que la informacin sobre la alta tec- ciencias y las tcnicas, deben estar insertas dentro del
nologa de los pases ms desarrollados podra eviden- dilogo que conduce de lo real a lo posible.
ciar situaciones incomprendidas en el marco de la prc- El consenso de asistencia circulatoria mecnica,
tica mdica de nuestro pas. Pero, paralelamente, tam- ms all de exponer el tema al da de hoy, tiene una
bin hemos entendido que la ciencia, como el resto de inquieta intencin y un profundo respeto a las posibi-
las ocupaciones humanas, conlleva un dilogo perma- lidades mdicas que cursa nuestra sociedad.
nente entre lo que es y lo que puede ser, entre lo Primero, la de entender que la actitud del cientfi-
real y lo estrictamente posible. El hombre de cien- co, cuando se trata del dolor humano, debe tener fun-
cia que se evade de este juego cercena la imaginacin damental participacin para llegar a lo posible. Debe
de su mente, lo cual lo deja fuera del ingenio creativo ampararse en la realidad como un punto de partida,
tan necesario a la metodologa cientfica. Siempre que pero comprender que los seres humanos estamos ne-
se intenta un proyecto en ciencia hay una integracin cesitados permanentemente de quimeras, sueos, uto-
evidente de mitos, logos y creacin, como una sim- pas. De ilusiones. Y en este sentido, este consenso abri-
biosis necesaria que nos permite evolucionar desde la ga, ms all de su estricto tecnicismo, la esperanza de
realidad cercana hacia la posibilidad utpica. disminuir la brecha con las posibilidades que ostentan
En esta mezcla de creencias inculcadas, de conoci- habitantes de otras latitudes en esta misma tierra.
mientos aprehendidos y de imaginaciones propias, ha- En el marco del debido respeto a nuestros semejantes
llamos la factibilidad de impulsarnos en la bsqueda de de distintos mbitos sociales y con evidentes intenciones
soluciones a los problemas planteados. Es as que, en el de congeniar en el desarrollo analizado, no hemos reali-
proceso cientfico, no se debe desdear ni subestimar nin- zado clasificacin en la utilizacin de los aparatos de asis-
gn paso de su accin. Cuentan tanto la idea como los tencia ventricular. No lo hemos credo necesario.
imprevistos azarosos, las crticas como los resultados, Finalmente es necesario agregar que este consen-
pero lo que definitivamente no puede soslayarse en cien- so se elabor con mucho trabajo y virtud para hacer
cia mdica es la honestidad del pensamiento moral diri- comprender su factibilidad de uso, por ello es que
gido tanto a los pacientes como a los procedimientos. queremos dejar asentado el ms clido agradecimien-
El hombre de ciencia sabe desde hace tiempo que to a todos los miembros que participaron de l.
sus resultados son verdades circunscriptas, realidades
de pequea amplitud. Al contrario de los mitos que bus- Jorge C. Trainini
can leyes generales que lo expliquen todo, el cientfico Coordinador rea Normatizaciones y Consensos
slo halla parcialidad en ellas. Encuentra provisionalidad, Sociedad Argentina de Cardiologa
valvular. Este parmetro es escasamente influido por nismos el ventrculo se transforma en una cmara que
la poscarga pero puede ser modificado sensiblemente cumple las mismas funciones que las aurculas en un
por la precarga en ventrculos normales. En los ven- corazn normal. Estos dispositivos se contraen en la
trculos con inotropismo deteriorado es poco lo que distole del ventrculo nativo aprovechando la sstole
las modificaciones de precarga logran influir. (4, 5) de ste para completar su precarga.
La tensin parietal o CWS es directamente pro- Los mtodos que no complementan sino que reem-
porcional al consumo de oxgeno miocrdico y las dro- plazan al ventrculo incluyen todos los dispositivos
gas inotrpicas tienen como denominador comn el ventriculares artificiales, ya sean neumticos o elec-
incremento del consumo de oxgeno del miocardio. La tromecnicos. En estos casos el beneficio para el
isquemia subendocrdica secundaria al consumo de miocardio es el pago de la deuda de oxgeno generada
oxgeno incrementado y la perfusin miocrdica dis- por el estrs metablico durante la falla.
minuida por factores como el acortamiento de la Entre los dispositivos que cumplen un papel de asis-
distole, aumento del estrs parietal y la cada de la tencia ventricular, suplementando y no reemplazando
tasa de viabilidad subendocrdica son elementos que completamente la funcin ventricular, contamos con dos
conducen a deficiencias contrctiles refractarias al tra- mtodos en serie como la contrapulsacin artica y el
tamiento farmacolgico. La deuda de oxgeno acumu- hemopump. Los mtodos basados en el bypass o ex-
lada en estas circunstancias frecuentemente requiere clusin ventricular pueden, en ocasiones, transformar-
una tctica teraputica no farmacolgica del tipo de se en mtodos de apoyo ventricular como es el caso de
asistencia circulatoria mecnica. (6) la bomba centrfuga al ser programada a bajas revolu-
El efecto de la asistencia circulatoria sobre estos ciones como prolegmeno al destete.
fenmenos fisiopatolgicos depende del mtodo me-
cnico empleado. En este sentido debemos discrimi- Efectos de mtodos de apoyo ventricular en la
nar entre los mtodos que apoyan la funcin ventri- falla sistlica
cular y los que la reemplazan reduciendo su funcin La contrapulsacin intraartica constituye el primer
casi por completo. paso de la asistencia circulatoria mecnica en la falla
Segn como se dispongan los dispositivos respecto sistlica. Los principios de accin hemodinmica de la
del sentido de la circulacin del paciente, stos pue- contrapulsacin artica (Figura 3) se basan en:
den clasificarse en dispositivos en serie, en los que
no actan por bypass circulatorio y en los dispuestos 1. Aumento de la presin protodiastlica.
en paralelo que generan una circulacin sangunea 2. Disminucin de la presin telediastlica.
que no pasa por el ventrculo asistido (tcnicas de 3. Disminucin de la presin sistlica del ciclo poste-
bypass ventricular). rior a la distole contrapulsada.
Entre los dispositivos en serie contamos con mto-
dos de apoyo ventricular, dispuestos para la comple- El aumento de la presin protodiastlica es un ele-
mentacin de la funcin ventricular (baln de mento que gravita principalmente sobre la perfusin
contrapulsacin, hemopump) y aquellos que reempla- coronaria y la falla diastlica.
zan completamente la descarga sistlica nativa utili- La disminucin de la presin telediastlica por efecto
zando el ventrculo slo como reservorio de volumen del colapso del baln antes del comienzo del perodo de
de precarga para el sistema. En estos ltimos meca- contraccin isovolumtrica sistlica genera una reduc-
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cin importante de la presin en la aorta ascendente. los conceptos iniciales, el trabajo muscular se ve anula-
Este fenmeno facilita la apertura de la vlvula artica do o significativamente minimizado, con lo cual se re-
generando un gradiente mayor a favor de la eyeccin. ducen la tensin parietal y los volmenes residuales, el
En consecuencia en este fenmeno se observa: ventrculo late literalmente vaco (Figura 5).
HEMOPUMP EN FALLA
SISTOLICA
cha funcin (relajacin retrasada en segmentos 2. Reducir el consumo de oxgeno miocrdico al bajar
isqumicos). Estos factores generan bsicamente la la tensin parietal, normalizando el punto de re-
falla diastlica. serva de precarga y disminuyendo la poscarga.
La aplicacin de mtodo de asistencia circulatoria 3. Mejorar la irrigacin miocrdica diastlica mejo-
como el baln de contrapulsacin intraartica permite: rando la tasa de viabilidad subendocrdica. Es de-
1. Aumentar el llenado coronario ingurgitando el sis- cir, incrementa la perfusin aumentando el
tema arterial de pequeo calibre potenciando la gradiente de presin existente entre el lumen
accin de los elementos elsticos vitales para la fase coronario y el subendocardio a expensas del incre-
pasiva de la relajacin. Este fenmeno se conoce mento de la presin protodiastlica coronaria
como patada coronaria (coronary kick). Este meca- (aumentacin) y la disminucin de la presin
nismo acelera la fase de relajacin isovolumtrica. telediastlica intraventricular.
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4. Reducir el volumen de contraccin a expensas de circulacin extracorprea resulta una indicacin bien
la reduccin del volumen de fin de distole y de la definida, con la que se observa una sobrevida supe-
tensin parietal. rior al 50% en diversas series, pero que constituye
un indicador independiente de mal pronstico, aproxi-
mndose la mortalidad a la de pacientes que requie-
ASISTENCIAS DE CORTA DURACIN
ren el dispositivo por la presencia de shock
Baln de contrapulsacin cardiognico en el contexto de un infarto de miocardio.
El mecanismo bsico por el cual el dispositivo intra- Un punto fundamental resulta la condicin respon-
artico ejerce sus efectos fisiolgicos resulta en la sable del empleo: resulta de peor pronstico el desa-
contrapulsacin, consistente en el desplazamiento de rrollo de un sndrome de bajo volumen minuto, res-
volmenes en un compartimiento cerrado. Este hecho pecto, en cambio, del uso ante la presencia de
genera una serie de modificaciones, basadas fundamen- isquemia postoperatoria. Series, no aleatorizadas, que
talmente en el descenso de la poscarga ventricular iz- comparan el pronstico de pacientes que requieren
quierda, con la consecuente reduccin del trabajo car- el empleo intraoperatorio o postoperatorio del baln
daco y del consumo de oxgeno; y el incremento en la frente a un grupo de riesgo semejante, pero sin em-
presin artica diastlica, mediante la comparti- pleo del dispositivo, observan un incremento de la
mentalizacin de la aorta, en un segmento proximal, mortalidad en este ltimo.
aumentando la perfusin coronaria; y otro distal,
incrementando la perfusin perifrica. (7) 2. Baln en ciruga cardaca no coronaria. El
Desde el punto de vista del tipo de asistencia, sta empleo del dispositivo en pacientes no coronarios se
debe considerarse una asistencia en serie con el asocia con mal pronstico, con una mortalidad que
ventrculo, que requiere obligatoriamente la actividad duplica a la de los coronarios. La presencia de shock
de ste y provoca un incremento modesto del volu- cardiognico, insuficiencia cardaca o el reemplazo
men eyectado. valvular mitral implican predictores independientes
Las indicaciones aceptadas para empleo de baln de mortalidad; esta expresin resulta de un grado
de contrapulsacin son: menor de reversibilidad de la causa de la disfuncin
ventricular en valvulares con insuficiencia cardaca o
I. Ciruga cardaca shock y de la escasa capacidad para incrementar el
volumen minuto por parte del baln. En este grupo de
1. Perioperatorias (en ciruga coronaria). stas pacientes debera considerarse la opcin de formas ms
pueden, a su vez, caracterizarse como preoperatorias, complejas de asistencia.
intraoperatorias y postoperatorias, en funcin del mo-
mento del implante del baln. 3. Baln en ciruga sin bomba. El desplazamien-
to cardaco buscando exponer la cara posterior puede
a) Preoperatorio: resultan las ltimas en ser acep- deteriorar la funcin por reduccin del volumen
tadas, basadas en una serie de estudios aleatori- eyectado, provocando hipotensin que a su vez puede
zados que analizaron, desde mediados de la dcada llevar a incremento de la isquemia regional. En pa-
pasada, el empleo preoperatorio preventivo o pro- cientes de alto riesgo, como portadores de lesin de
filctico del dispositivo, en pacientes coronarios tronco, mala funcin ventricular, o angina inestable,
portadores de una serie de caractersticas que hi- esta situacin puede resultar muy mal tolerada. El
cieran que se los considere de alto riesgo. Estas empleo preoperatorio del baln en estas circunstan-
caractersticas incluyen la presencia de lesin se- cias ha demostrado una mejor tolerancia ante la in-
vera de tronco de coronaria izquierda, mala fun- duccin anestsica y el abordaje de la cara posterior
cin ventricular, reoperacin, anatoma coronaria del corazn, asemejando el riesgo al de pacientes sin
difusa (lechos de mala calidad) y angina inestable. las referidas caractersticas de alto riesgo. (10)
En aquellos portadores de dos de las caractersti-
cas referidas, el empleo preoperatorio del baln Recomendaciones en el empleo del baln de
demostr reduccin de la mortalidad periopera- contrapulsacin en ciruga cardaca
toria, as como una incidencia menor de bajo volu-
men minuto postoperatorio. Una comparacin efec- Clase I
tuada respecto del momento preoperatorio ptimo - Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por-
del implante demostr falta de diferencias entre la tadores de dos caractersticas de alto riesgo (A)
colocacin a las 24, 12 2 horas previas a la inter- * Lesin severa del tronco de la coronaria izquierda
vencin. (8) * Mala funcin ventricular
b) Intraoperatorio y postoperatorio: la utilizacin * Reoperacin
en estas circunstancias se asocia con mortalidades * Anatoma coronaria difusa
superiores a las del empleo preoperatorio, las cua- * Angina inestable
les varan entre el 21% y el 73%. (9, 10) La necesi- - Empleo intraoperatorio ante dificultad de salir de
dad del empleo ante la dificultad en la salida de circulacin extracorprea (B)
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA 43
- Empleo postoperatorio ante desarrollo de bajo vo- da en el caso de la insuficiencia mitral, o hacia el
lumen minuto postoperatorio refractario al trata- ventrculo derecho en el caso de la comunicacin
miento mdico (C) interventricular. El uso de inotrpicos y/o vasopresores
provoca en cambio un incremento del flujo a travs
Clase II del defecto mecnico. Adems, estas intervenciones se
- Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por- asocian con incremento del consumo de oxgeno
tadores de lesin de tronco (B) miocrdico, contrariamente a lo que ocurre con el
- Empleo del baln en pacientes no coronarios empleo del baln. Diversas series describen la estabi-
(valvulares) (B) lizacin hemodinmica en todos los pacientes con com-
- Empleo preoperatorio en pacientes coronarios por- plicaciones mecnicas del infarto, dentro de las 24
tadores de mala funcin ventricular (A) horas del inicio de la contrapulsacin.
- Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo
intervenidos sin uso de bomba extracorprea (B) V. Tratamiento tromboltico en el IAM
El uso concomitante de baln y tratamiento fibri-
Clase III noltico ha mostrado efectos beneficiosos (incremento
- Empleo en pacientes portadores de insuficiencia de la permeabilidad), sin aumento de las complicacio-
artica nes (sangrado). Los beneficios propuestos se basan en
- Empleo en portadores de diseccin artica la aumentacin diastlica con incremento del flujo
- Empleo de rutina en pacientes estables, sin coronario, que es diastlico, la reduccin en la forma-
disfuncin ventricular severa ni lesin severa de cin de trombos coronarios, la mejora en la circulacin
tronco de la coronaria izquierda colateral adems de efectos favorables sobre la ntima
arterial. Las consideraciones sobre posible incremento
II. Angina inestable de sangrado quedan refutadas en un anlisis de los cua-
El fundamento de la utilizacin del baln en la angina tro primeros estudios TAMI (Throm-bolysis and
inestable o refractaria se basa en el incremento de la Angioplasty in Myocardial Infarction) que comunica un
perfusin coronaria (mayor oferta de oxgeno), con sangrado similar en los tratados con baln respecto de
reduccin del trabajo cardaco (menor demanda), que aquellos sin empleo del dispositivo, a pesar de un re-
intenta restaurar el balance alterado entre aporte y querimiento transfusional mayor en los primeros.
demanda de oxgeno. Distintas series comunican ali-
vio de la angina y normalizacin de alteraciones Recomendaciones de empleo de baln de
electrocardiogrficas en ms del 90% de los pacientes contrapulsacin en angina e infarto
refractarios al tratamiento mdico instituido. Si bien
la mayora de los estudios que analizan esta utiliza- Clase I
cin del baln resultan previos a la difusin del em- - Shock cardiognico del infarto, como medida de es-
pleo de heparinas e inhibidores IIb-IIIa, series no con- tabilizacin para ulterior revascularizacin (A)
troladas sugieren que el baln resulta un mtodo al- - Complicaciones mecnicas del infarto con
tamente efectivo para estabilizar pacientes con angi- descompensacin hemodinmica; insuficiencia
na refractaria. (12) mitral y comunicacin interventricular (A)
- Asociado con tratamiento fibrinoltico del infarto (A)
III. Infarto de miocardio - Angina refractaria a tratamiento mdico (B)
A diferencia de lo observado en el sostn farmacolgico
con drogas inotrpicas, el dispositivo permite incre- Clase II
mentar la perfusin coronaria y el volumen minuto - Tratamiento del shock cardiognico sin ulterior
sin aumentar el trabajo cardaco. La intervencin, si revascularizacin (B)
bien inicialmente logra estabilizar a pacientes severa-
mente comprometidos, no demuestra mejora de la VI. Sostn en angioplastia
sobrevida si no se acompaa de revascularizacin aso- Como en el caso de su uso asociado con fibrinolticos,
ciada. Una serie de 16 estudios, que incluyeron 631 el empleo de baln de contrapulsacin en conjuncin
pacientes con shock cardiognico, observa una con angioplastia primaria demuestra mejores resulta-
sobrevida del 26% entre aquellos tratados slo con dos con menor reoclusin, tanto en estudios aleato-
baln, frente al 44% entre aquellos con baln y ulte- rizados como no aleatorizados. (13)
rior revascularizacin. (12) Varias series establecen como criterios para el em-
pleo de baln en angioplastia la presencia de pacientes
IV. Complicaciones mecnicas del infarto portadores de mala funcin ventricular (menos del 30%
El empleo de la contrapulsacin en estas entidades da de fraccin de eyeccin), la realizacin de angioplastia
por resultado efectos fisiolgicos favorables, basados de nica arteria funcional, angioplastia de mltiples
fundamentalmente en el descenso de la poscarga, con vasos en paciente hemodinmicamente inestable y ante
reduccin de la regurgitacin hacia la aurcula izquier- angioplastia de un tronco no protegido.
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Clase I Clase II
- Angioplastia en paciente inestable por refracta- - Edema agudo de pulmn o shock cardiognico re-
riedad al tratamiento o por compromiso hemodi- fractario sin el reconocimiento de una causa po-
nmico (B) tencialmente reversible (C)
- Angioplastia de nica arteria funcional (B)
- Angioplastia de mltiples vasos en pacientes ines- Clase III
tables (B) - Paciente con causa irreversible de insuficiencia car-
- Angioplastia de tronco no protegido (B) daca no candidato al trasplante ni alternativas
- Angoplastia primaria en pacientes con infarto agu- quirrgicas (C)
do de miocardio complicado con edema agudo de
pulmn o shock cardiognico (B) Indicaciones menos frecuentes
razn, siempre debe mantenerse la lnea arterial Cuando el tratamiento es eficaz comienza a obser-
clampeada antes de detener el flujo de la bomba. varse recuperacin funcional entre las 24 y 48 horas
El incremento del volumen minuto se produce por de instalado el procedimiento. Transcurridas 72 ho-
aumento de la presin negativa de ingreso (precarga) ras sin respuesta hemodinmica adecuada, debe pen-
o descenso de presin positiva de egreso (poscarga). sarse en la colocacin de otro tipo de asistencia ms
Un flujmetro electromagntico incorporado en la confortable y duradera, o eventualmente si la suficien-
lnea de salida permite registrar las variaciones de flujo cia del resto de los rganos lo permite, colocarlo en
que se producen por cambios en la resistencia vascular lista de emergencia para trasplante cardaco.
en forma independiente de las revoluciones por minu- Si la mejora funcional es precoz, se mantendr
to que se estn registrando. igual con soporte circulatorio mximo durante 48 ho-
ras para aguardar la recuperacin ultraestructural,
luego se inicia el incremento del llenado ventricular
ASISTENCIA UNIVENTRICULAR
en forma paulatina por disminucin del flujo asistido
Para asistencia de corto plazo, estas mquinas renen hasta el instante de la desconexin.
caractersticas que les permiten alcanzar dicho objeti- Para detener la asistencia se recomienda heparinizar
vo: a) generan flujos de 5 a 6 L/m, b) descargan ade- al paciente manteniendo las cnulas in situ durante 2
cuadamente el ventrculo por canulacin auricular, c) horas para evitar la formacin de trombos, mientras se
provoca daos mnimos de los elementos sanguneos evala la estabilidad hemodinmica. Por ltimo, se tras-
y del miocardio, d) no produce tromboembolia, e) man- lada a la sala de operaciones para el retiro de las cnulas
tiene una funcin confiable al menos durante 7 das y contando con un sistema de perfusin y de recupera-
f ) es porttil, de bajo costo y sencilla de montar. cin de sangre stand-by, por eventuales complicaciones
Las indicaciones ms frecuentes para este tipo de durante la extraccin. Se neutraliza la heparina y se
asistencia la constituyen la falla ventricular aguda cierra el trax previa hemostasia cuidadosa y cobertu-
poscardiotoma, el shock cardiognico y la disfuncin ra antibitica. (16)
hemodinmica pretrasplante y postransplante. Cuan- Esta tcnica de soporte univentricular con centr-
do la insuficiencia contrctil se limita a uno de los dos fuga permite trabajar con un tiempo de coagulacin
ventrculos, stos se asisten en forma selectiva, ob- activada (TCA) de 120 segundos, en virtud de que es
servando la respuesta hemodinmica del otro. Para la un circuito cerrado sin zonas de estasis, manteniendo
falla izquierda, la canulacin ser aurcula izquierda- un flujo mnimo de 1.000 ml/min; de esta manera se
aorta o femoral y para el ventrculo derecho, aurcula disminuye el riesgo de sangrado y coagulopatas. Las
derecha-arteria pulmonar. (14) principales complicaciones del mtodo son la
Para la cnula de ingreso en aurcula se recomien- disfuncin del ventrculo remanente y las infecciones
da el uso de las preformadas, maleables, con ngulo mediastnicas.
variable y alma de alambre para evitar acodamientos Se puede emplear simultneamente el baln de
o colapsos ante el incremento de la demanda del flujo contrapulsacin intraartico para aprovechar la
de ingreso a la mquina. En aorta o pulmonar se pro- aumentacin diastlica que genera con su efecto be-
cede en forma convencional y si se prefiere la arteria neficioso sobre la perfusin coronaria. En las diferen-
femoral, se abordar por puncin o con interposicin tes series publicadas en pacientes asistidos con bom-
de un injerto de Dacron para evitar la isquemia del ba centrfuga para soporte univentricular, el porcen-
miembro inferior. El circuito se completa mediante taje de xito que permite su desconexin oscila entre
tubuladura de PVC de 3/8 3/32 de dimetro y su el 45 y el 60% de los casos, con el que se obtiene una
longitud es la mnima necesaria para conectarse con sobrevida alejada que vara entre el 25% y el 40%.
la fuente de poder.
El cebado total del circuito no excede los 250 ml y
ASISTENCIA BIVENTRICULAR
se realiza con soluciones cristaloides recirculando a
travs de un recipiente con los extremos inmersos en En presencia de falla biventricular, si bien se puede
la solucin, eliminando las burbujas de aire del cabe- instalar una doble asistencia con centrfuga, los resul-
zal y las tubuladuras. El objetivo de esta asistencia es tados no son alentadores en virtud de la presencia de
mantener en reposo al ventrculo afectado, por lo que cuatro cnulas emergiendo del trax y tambin por la
el volumen minuto de la mquina debe ser el mximo dificultad para sincronizar ambos soportes, por lo que
posible durante las primeras horas del procedimien- se producen desequilibrios en los flujos de ingreso ante
to. En los das siguientes se ir monitorizando el gra- la diferente contribucin de los ventrculos al volu-
do de recuperacin contrctil por ecocardiografa, va- men minuto total con riesgo de edema pulmonar.
riando las presiones de llenado ventricular y registran- Por lo tanto, en estos casos o cuando se asocia una
do el volumen minuto desarrollado en ausencia de insuficiencia respiratoria, se instala una asistencia
medicacin inotrpica positiva. Drogas alfamimticas cardiopulmonar extracorprea tambin denominada
como la fenilefrina pueden ser de utilidad para mejo- soporte vital extracorpreo. Este sistema est com-
rar la presin media sistmica, protegiendo la funcin puesto por un cabezal centrfugo y un oxigenador de
renal y la del resto de los rganos. (15) membrana incluidos en un circuito cerrado de perfu-
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mecanismos naturales de recuperacin, los frmacos historia muestra que es un continuo que apunta a un
o el trasplante cardaco determinen la superacin del dispositivo definitivo. ste es el punto de vista del
cuadro de insuficiencia cardaca grave. (17) progreso de la tecnologa; los distintos dispositivos van
Es preciso enfatizar que la asistencia circulatoria generando experiencia y nuevos conocimientos que
es un apoyo a una funcin existente, de la que se espe- cimientan el desarrollo de un dispositivo que pueda
ra una mejora o reemplazarla por un medio definiti- reemplazar definitivamente al corazn y que sea se-
vo. En este contexto es importante tener en cuenta guro, fcil de obtener y durable.
que la asistencia circulatoria mecnica puede ser en
serie o en paralelo. La circulacin sangunea en el hom-
INDICACIONES DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
bre es precisamente un circuito, o sea que sus partes
PROLONGADA
constitutivas se encuentran una a continuacin de la
otra. Los dispositivos de asistencia circulatoria en se- Los dispositivos de asistencia circulatoria prolongada
rie se encuentran en el trayecto del circuito, como por son aquellos que se colocan en pacientes para pero-
ejemplo el baln de contrapulsacin artica. Los dis- dos superiores a los 30 das e inferiores al ao. (21) La
positivos de asistencia circulatoria en paralelo, tienen indicacin usual de un dispositivo de asistencia circu-
la caracterstica de extraer sangre de una cavidad car- latoria prolongada es el paciente que estando en lista
daca e inyectarlo en otra parte del circuito sangu- de trasplante sufre una descompensacin. En estos
neo; por ejemplo, el sistema Novacor la extrae del casos se est hablando de asistencia puente al tras-
ventrculo izquierdo y la inyecta en la aorta ascenden- plante cardaco. Pero la asistencia prolongada se pue-
te. En el primer caso se est asistiendo sin competir de realizar en pacientes que ya tenan asistencia de
con la funcin natural y en el segundo se compite con corto plazo, que en estos casos esa asistencia aguda se
la funcin cardaca llegando a anularla. (18) convierte en puente al puente. Son los casos de la
Los dispositivos de asistencia circulatoria que pue- asistencia con baln que se utiliza en una miocarditis
den aplicarse en el ser humano en el largo plazo se que luego del tratamiento farmacolgico sigue en in-
encuentran en evolucin. Al mismo tiempo que desde suficiencia cardaca. Otro caso es el de la asistencia
las ciencias bsicas se producen nuevos dispositivos circulatoria prolongada que se realiza en pacientes
mecnicos, tambin hay formas de asistencia biolgi- cuya patologa de base presenta una mejora notoria,
ca que en dcadas pasadas generaron la cardio- como es el caso de algunas miocardiopatas. En estos
mioplastia y la aortomioplastia y que en el presente casos se habla de puente a la recuperacin. Un gru-
intentan el desarrollo de miocitos en el ventrculo iz- po especial que requiere asistencia circulatoria pro-
quierdo. A este respecto es bueno recordar que en 1989 longada lo constituyen los pacientes con funcin
Ren Gernimo Favaloro escriba: La asistencia me- ventricular normal pero que sufren de arritmias seve-
cnica por ventrculos artificiales ya sean neumticos, ras con compromiso hemodinmico fatal. Finalmente
electromecnicos, termomecnicos o electrohidrulicos y como ha ocurrido, en aquellos pacientes en que no
constituye una realidad de nuestro tiempo. Los ms existe posibilidad de trasplante y reciben un dispositi-
utilizados han sido los primeros, ya sea extracorpreos vo de asistencia circulatoria prolongada, se tratara
o intracorpreos e indudablemente, si bien algunos de una precaria indicacin definitiva.
pacientes han sobrevivido con o sin transplante car- En la seleccin de pacientes se debe ser muy cui-
daco subsiguiente, a mi entender la esperanza est dadoso, especialmente teniendo en cuenta los aspec-
cifrada en los dispositivos electromecnicos. (19) tos ticos que no siempre son fciles de comprender si
Quince aos despus, la realidad parece darle la ra- en ellos se incluyen aspectos sociales, religiosos y de
zn al maestro; el desarrollo de enfermedades propias la propia idiosincrasia del paciente candidato a asis-
de animales en el ser humano limita la manipulacin tencia circulatoria prolongada. Un paciente con pre-
gentica en seres vivos, en los que poco se conoce de sin artica sistlica menor de 80 mm Hg, presin ca-
las enfermedades que los afectan y que pueden ser pilar pulmonar enclavada de 20 mm Hg, resistencias
transmitidas al hombre, constituyendo un riesgo in- vasculares sistmicas mayores de 2.100 dinas/seg/cm-5,
calculable. diuresis menor de 20 ml por hora y que tiene un ndi-
En referencia al uso de dispositivos de asistencia ce cardaco menor de 2 L/min/m2 a pesar del uso de
circulatoria como puente al trasplante cardaco, hay frmacos y contrapulsacin, es indudablemente un
que pensar que si se mira en el contexto general cons- candidato al implante de un dispositivo. Pero cuando
tituye una falacia. Si el nmero de trasplantes carda- el mdico hace una indicacin de tal ndole debe cono-
cos est decreciendo y siempre el nmero de donantes cer el estado del ventrculo derecho, principal causa
fue muy inferior al nmero de candidatos para reci- de descompensacin perioperatoria y del estado
birlo, los dispositivos de asistencia circulatoria esta- inmunolgico del paciente, en especial en referencia a
ran aumentando una lista de pacientes que difcil- las infecciones, principal causa de complicacin
mente reciban un corazn de otro humano. (20) Pero postoperatoria. El estado de las vlvulas es importan-
hay que recordar que los dispositivos de asistencia cir- te porque si existen insuficiencia artica, insuficien-
culatoria empezaron a desarrollarse cuando el tras- cia mitral, prtesis valvulares, se deben hacer consi-
plante cardaco an no era una realidad, o sea que la deraciones especiales. La enfermedad isqumica pue-
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de hacer insoportable la vida por ataques anginosos hacer pronstico. As, las patologas con base infla-
postimplante de un dispositivo. Asimismo las arritmias matoria, inmunolgica, en los casos de choque carda-
cardacas, el estado neurolgico, heptico, pulmonar co postoperatorio, cuando los mecanismos compen-
y renal del paciente van a signar su evolucin. satorios humorales estn actuando y pueden autoper-
petuar el cuadro, o si existe en ese paciente una
remodelacin ventricular y cabe la posibilidad de
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA
remodelacin molecular, la evolucin puede ser hacia
PROLONGADA
la reversibilidad si se usa un dispositivo de asistencia
A pesar de la cantidad de aos de trabajo, los disposi- circulatoria.
tivos con experiencia numrica considerable son po- Los avances alcanzados con la asistencia prolonga-
cos. Los grupos con mayor experiencia y que no res- da han permitido que el 50% de ellos puedan ser
tringen su trabajo a un solo dispositivo, en general externados y seguidos con controles hospitalarios pe-
estn usando como asistencia circulatoria prolongada ridicos o tratados por complicaciones. El 60%-70%
el Novacor y el Heartmate. El Thoratec se usa para del total de pacientes con asistencia circulatoria pro-
asistencias que sean de aproximadamente dos meses longada recibe un trasplante. Las complicaciones que
y siempre menores a los seis meses. No obstante, el sufren estos pacientes son dignas de tenerse en cuen-
Berln de Alemania y el Toyobo de Japn tambin se ta, ya que el 10% a 15% requieren ayuda ventricular
han aprobado. (22) Los sistemas axiales Heartmate II, derecha, tambin pueden padecer de infecciones (has-
Jarvik 2000 y Micromed DeBakey estn ganando ex- ta el 40%), sangrado (hasta el 30%), trombosis (hasta
periencia clnica, as como otros pulstiles como el el 25%). Los pacientes que reciben Thoratec o Novacor
Arrow Lionheart, el Novacor II y el Thoratec deben ser anticoagulados; en cambio, el HeartMate
Intracorporeal Ventricular Assist Device. (21) slo antiagregado. De cualquier manera, la prevalen-
Las caractersticas comunes de los sistemas cia de tromboembolia va del 9% al 47% de acuerdo con
pulstiles Novacor y Heartmate son las de tener tubo los criterios usados. La falla heptica llega al 16,6%
de entrada que habitualmente se conecta al ventrculo de los pacientes. (21)
izquierdo o la aurcula izquierda y tienen una vlvula El grupo liderado por Krfer en Oeynhausem de
de entrada a una cmara sangunea. La cmara san- Alemania muestra partir de 1996 una estadstica ms
gunea encierra volmenes que ciclan merced a la com- esperanzadora para el tema de los sangrados y se con-
presin de la cmara por un mecanismo electromec- sidera el 22% para el Thoratec, el 21% para el Novacor
nico que determina la salida de sangre a travs de una y el 29% para el Heartmate.
vlvula que permite la inyeccin de sangre en la arte- El mdico debe ser consciente de que la insuficien-
ria aorta por un tubo de salida. El funcionamiento de cia circulatoria afecta tanto a la bomba central como a
estos dispositivos es solidario con la funcin cardaca los vasos conductores y si bien el ventrculo izquierdo
normal y la forma de programacin es especfica para es la bomba ms importante, la falla derecha es la que
cada dispositivo. La fuente de energa que tradicio- suele complicar al paciente si no se tiene en cuenta. A
nalmente era externa y obligaba a tener una lnea des- manera de ejemplo, si se tiene un volumen minuto de
de el dispositivo al exterior se va convirtiendo en in- 2 litros por minuto, el ventrculo derecho de ese pa-
terna para constituir lo que se ha dado en llamar dis- ciente puede tener una insuficiencia que ser mani-
positivos totalmente implantables. fiesta cuando un dispositivo de asistencia circulatoria
izquierda restaure un flujo de 5 litros por minuto. Cabe
la posibilidad de que el ventrculo derecho est intac-
RESULTADOS DE LA ASISTENCIA CIRCULATORIA
to y se adapte a un caudal sanguneo normal, y aqu se
PROLONGADA
pone de manifiesto la importancia de la evaluacin
Como se sealara, hay pacientes con asistencia circu- previa de su funcin. En la Tabla 1 se listan los facto-
latoria prolongada que a pesar de estar en lista de es- res para considerar en la gnesis de la insuficiencia
pera para trasplante cardaco, mejoran espontnea- cardaca derecha postasistencia circulatoria prolonga-
mente o tratamiento mediante y pueden ser liberados da. (23) La insuficiencia cardaca derecha es causa de
de la asistencia circulatoria. Hay que destacar que los asistencia biventricular o de tener que reoperar al
pacientes que evolucionan hacia la recuperacin sin paciente para colocarle una ayuda mecnica.
trasplante cardaco son aquellos que no tienen como Las infecciones en pacientes receptores de un dis-
causa de insuficiencia cardaca a la enfermedad positivo de asistencia circulatoria prolongada consti-
coronaria. Estos pacientes estaran revirtiendo los tuyen un serio riesgo que aumenta la mortalidad de
mecanismos neurohumorales desencadenados por la estos pacientes. En un estudio llevado a cabo entre
falla cardaca. Es indudable que si un paciente tiene 1992 y 2000 se consideraron 240 pacientes receptores
un infarto necrosado, con fibrosis de larga data y su- de dispositivos neumticos Heartmate y electromec-
fre de insuficiencia cardaca, la recuperacin va a de- nicos Heartmate y Novacor; el 49% present infeccio-
pender de un trasplante; pero, si bien la cardiopata nes en el torrente circulatorio. (24) Cabe destacar que
isqumica es la principal causa de falla miocrdica, este estudio llevado a cabo en la Cleveland Clinic in-
existen otras causas para considerar cuando se desea cluy pacientes que tenan lneas desde el dispositivo
CONSENSO DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECNICA 49
Tabla 1 Tabla 3
Factores predisponentes a la insuficiencia cardaca derecha Factores para corregir previo a la asistencia circulatoria
envejecimiento cardaco. En corazones sanos se hall Esta estrategia puede disminuir bruscamente la
una tasa de clulas en mitosis del orden de 14 106. mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca
Este ndice mittico normal se incrementa en presen- avanzada y convertir a pacientes consumidores no pro-
cia de patologa tanto necrtica como en las cardio- ductivos en productivos, con una calidad de vida acep-
patas dilatadas idiopticas hasta llegar a un prome- table. Sin embargo, se haca necesario en los diseos
dio de 500 106 clulas. (31) En condiciones norma- modernos anular las conexiones percutneas con el
les el corazn renovara un 20% de su contenido mus- exterior, a fin de evitar las temidas infecciones.
cular anualmente. La actualidad nos indica la aparicin de sistemas
El segundo concepto actual implica el avance tec- de asistencia ventricular izquierda, pulstiles e
nolgico de la AMC. Se debi pasar por crticas etapas intracorpreos en su totalidad (Lion-Heart). Su ener-
en la evolucin de las ideas del soporte mecnico has- ga es de transmisin transcutnea sin cables de pe-
ta llegar a la posibilidad de contar con dispositivos no netracin en el organismo, con bateras internas y con-
slo confiables, sino que adems permitan nuevas in- trol por telemetra. El peso total es de 1,45 kg, con un
dicaciones clnicas. dimetro de 6,7 cm y 60 cm3 de volumen de expulsin
A estos hechos contribuyeron indudablemente re- que puede llegar a un flujo mximo por minuto de 8
cientes aspectos fisiopatolgicos y tecnolgicos, a sa- litros. Hasta el momento se implantaron en pases de
ber: a) reconocer que el soporte univentricular izquier- Europa formando parte del EuroCubs Trial. (33)
do es suficiente para la gran mayora de los pacientes
con insuficiencia cardaca avanzada, aun en aquellos Implante temporario y explante
con falla biventricular, b) haber logrado en estos Los conceptos de regeneracin cardaca tienen que ver
ventrculos una superficie interna de poliuretano con este concepto. Consiste en un puente a la recupera-
texturizado que no necesita anticoagulacin, c) con- cin de la funcin miocrdica en pacientes con insufi-
tar con energa elctrica en vez de la neumtica, d) ciencia cardaca avanzada, a los cuales se les realiz un
permitir la deambulacin del paciente y e) ser total- implante de AMC. Se basa en la premisa de que la AMC
mente intracorpreos sin conexiones con el exterior. de largo plazo, en corazones potencialmente reversibles
Actualmente el proyecto de la AMC implica pro- en su patologa, puede mejorar la clnica y la histologa.
veer extensos perodos de soporte hemodinmico con Algunos pacientes que fueron desafec-tados de la asis-
una alta calidad de vida. Para tal factibilidad, una AMC tencia mostraron en forma progresiva un aumento de
debe ser fcilmente implantable, con mnimas posibi- la fraccin de eyeccin, y una disminucin de la presin
lidades hemorrgicas y de incidencia de fenmenos capilar y de la resistencia vascular pulmonar. (34) Tam-
tromboemblicos o eventos infecciosos. Ms all del bin se ha visto en portadores de miocardiopata dila-
implante temporario como puente al trasplante car- tada idioptica una disminucin de la miocitlisis.
daco, la AMC puede constituirse, de acuerdo con los
ltimos avances, en una alternativa diferente. En este Recomendaciones para aparatos de asistencia
aspecto contamos con dos posibilidades. circulatoria mecnica en la insuficiencia cardaca
avanzada (para centros que cuentan con equipos y
1. Implante indefinido personal entrenado) (35)
Las caractersticas actuales de los aparatos de asis-
tencia han permitido su uso por perodos prolonga- Clase I. Indicacin como puente al trasplante car-
dos. Esta situacin ha abierto un panorama para aque- daco, en pacientes con insuficiencia cardaca refrac-
llos pacientes que no cuentan con la opcin del tras- taria, requerimiento continuo de inotrpicos endo-
plante cardaco. Esta conjetura dio inicio al estudio venosos, ndice cardaco < 2 L/min/m2, y presin capi-
denominado REMATCH (Randomized Evaluation of lar >18 mm Hg (B)
Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Clase II. Indicacin como puente al trasplante car-
Heart Failure). Este estudio fue aleatorizado y com- daco, en paciente con insuficiencia cardaca avanza-
par la mortalidad, la calidad de vida y los costos del da y dificultad para conseguir donante por cualquier
VELVAS (Heart Mate) con el tratamiento mdico en causa (C)
pacientes en clase funcional IV que no son candidatos Clase III. Paciente con insuficiencia cardaca clase
para el trasplante cardaco. (32) Incluy 129 pacien- funcional IV sin tratamiento ptimo (C)
tes que no respondan a tratamiento farmacolgico.
La sobrevida a un ao fue del 52% en el grupo que
BIBLIOGRAFA
utilizaron este dispositivo (n = 68; edad promedio de
68 aos), en comparacin con el 25% en el grupo con- 1. Grossman W. Clinical measurement of vascular resistance and
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tras que la calidad de vida al ao fue notoriamente The Failing Heart. Philadelphia: Lipton-Ravel; 1995. p. 187.
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