PERNYATAAN KESEDIAN DAN KOMITMEN

KEGIATAN PENGEMBANGAN SEKOLAH MODEL DAN PENGIMBASAN

PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili:

NPSN : .............................................................................
Nama Sekolah : .............................................................................
Akreditasi : .............................................................................
Kurikulum : .............................................................................
Gugus/Klaster : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Kabupaten/Kota : .............................................................................
Provinsi : .............................................................................

Dengan ini menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia*) menjadi calon Sekolah Model dalam
kegiatan Pengembangan Sekolah Model dan Pengimbasan Penjaminan Mutu Pendidikan
Dasar dan Menengah. Kami berkomitmen untuk:
1. Terlibat secara aktif dalam seluruh rangkaian kegiatan.
2. Terlibat secara aktif dalam pelaksanaan penjaminan mutu di sekolah
3. Mengimbaskan praktik pelaksanaan penjaminan mutu kepada sekolah imbas.

Kota, tanggal.
Mengetahui
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

Ttd ttd

(................................) (...................................)

Wakil Kepala Sekolah Perwakilan Komite

Ttd ttd

(................................) (...................................)

Perwakilan Guru Perwakilan Orangtua

Ttd ttd

(................................) (...................................)

*) coret yang tidak perlu