Anda di halaman 1dari 4

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/28/V/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarangmelalui suratnya


tanggal 28 Mei 2017, Nomor : R/28/V/2017/RESKRIM yang ditandatangani oleh
Suhardi, Pangkat LETDA, NRP 79887651, dan diterima hari Minggu tanggal 28 Mei
2017,pukul 19.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Tegar sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa
pada hari Minggutanggal 28 Mei 2017, pukul 19.50 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara
telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Dewi Pujiastuti, umur 37 tahun, jenis
kelamin Perempuan, pekerjaan wiraswasta, alamat Jalan Kedondong dalam I No 425 B
RT 01 RW 04 lemper, Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut
diduga telah mengalami peristiwa kekerasan fisik.

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------
FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh delapan mei dua ribu tujuh belas-------------------------------------
1. Identitas Umum :--------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai tiga puluh sembilan tahun--------------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter------------------------------
d. Berat badan : enam puluh tiga kilogram-------------------------------------------------
e. Warna kulit : kuning langsat---------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, panjang-------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : cukup, indeks massa tubuh dua puluh enam koma dua kilogram
per meter kuadrat----------------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : O-------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:--------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak
ada-------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
- Baju lengan panjang, bahan katun, warna merah muda, terdapat
bunga bunga pada bagian bawah baju, tanpa merek, ukuran L----------
- Celana panjang tiga per empat, bahan jeans, warna biru, merk
SUPER, ukuran tiga puluh empat-----------------------------------------
- Sepasang selop, bahan karet, warna putih,dengan lubang pada bagian
depan, Merk GANNY, ukuran tiga puluh
sembilan----------------------------------
e. Perhiasan :
- gelang model rantai, bahan logam, berwarna keemasan----------------------
- cincin bahan logam , warna keemasan, dibagian atas terdapat batu batu
berlian-------------------------------------------------------------------------------
-
- anting bahan logam , warna keemasan, dibagian bandul terdapat batu
berlian satu ditengah---------------------------------------------------------------
- kaca mata bahan kaca, berwarna coklat
f. Ciri ciri lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------

B. Keadaan Umum---------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh-------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh limakali per menit---------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit----------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus empat puluh per delapan puluh milimeter air raksa-------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius----------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :-----------------------------------------------------------------------


1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Wajah : Terdapat sebuah luka memar pada pipi kiri berukuran panjang tiga
sentimeter, lebar dua sentimeter, berbatas tidak tegas, tepi tidak teratur,
berwarna merah kebiruan disekitar luka tidak terdapat kelainan-----------------
b. Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
h. Anggota gerak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan---------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------


a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Bulu mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata : berwarna merah
terang-------------------------------------
- Selaput biji mata : kanan dan kiriberwarna putih----------------------------------
- Selaput bening mata : kanan dan kiri bening---------------------------------------
- Manik mata : kanan dan kiri diameter lima milimeter-----------------------------
- Pelangi mata : kanan dan kiri berwarna hitam--------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------
- Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : berwarna kemerahan-----------------------------------------------------
- Bibir bawah : berwarna kemerahan--------------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : berwarna kemerahan----------------------------------------
- Lidah : berwarna merah----------------------------------------------------------------
- Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------
o Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan
kiri-------------------------------------------------------------------------------
o Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan
dan kiri--------------------------------------------------------------------------
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan,berusia antara dua puluh lima
sampai tiga puluh sembilan tahun, kulit kuning langsat, rambut hitam, lurus, panjang,
kesan gizi cukup, kesadaran sadar penuh, ditemukan sebuah luka memar pada pipi kiri,
akibat kekerasan benda tumpul, luka tersebut tidak menimbulkan halangan tetap dalam
menjalankan pekerjaannya sebagai wiraswasta.-------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------

Semarang, 28 Mei 2017


Dokter yang Memeriksa,
dr. Tegar