SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Pada hari ini ... tanggal ......... bulan ..... 2016, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Pendaftaran :
Tempat, tanggal lahir :
Asal Sekolah :
Nomor Induk Siswa (NIS) :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa tekanan, semua data di atas, yang saya isikan melalui internet di website:
http:// spmb.uns.ac.id/biodata dan yang dikirimkan ke panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret
adalah benar.
2. * Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik
kembali uang yang saya bayarkan [bagi non bidikmisi]
* Bersedia divisitasi dan diverifikasi datanya dan bila tidak layak bersedia membayar seluruh biaya
pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik kembali uang yang saya bayarkan [bagi
bidikmisi]
3. Apabila terbukti pemalsuan dokumen bersedia dikenakan tuntutan sesuai Undang Undang yaitu
Pasal 263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana tentang pemalsuan dokumen dan dibatal sebagai
calon mahasiswa UNS.
Dinyatakan di : ..
Pada tanggal :
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-

.
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Keterangan :
* dihapus salah satu, pilih non bidikmisi atau bidikmisi