PENDATAAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL UNTUK

SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Banjarnegara

Kecamatan : Punggelan

Desa/Kelurahan : Danakerta

Daerah Terpencil : 0 Ya = 1 Tidak = 0

Jarak Dengan Pemukiman Padat Penduduk : 0.5 Km

Nama Sekolah/Madrasah : MI Muhammadiyah 02 Danakerta

Jenis Sekolah : MI
(Isikan SD atau MI)

Status Sekolah/Madrasah : Swasta

(Isikan Negeri atau Swasta)

NPSN : 60710799

Alamat : Menganti RT 02 RW 04

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Subehi, Sd.I

Nomor HP/Telepon : 085227656484

Responden
Nama Responden : Subehi, S.Pd.I

Jabatan Responden Kepala Sekolah/Madrasah

Tanggal Pendataan : 13 Juni 2017

Petugas Pendataan
Nama Pewawancara Niken Siti Nurbaya, S.Pd

Tanggal Wawancara : 13 Juni 2017

Nama Pemeriksa : Soroso, SE

Tanggal Periksa : 15 Juni 2017

361670866.xlsx
UNTUK
H

33

04

2 Danakerta

361670866.xlsx
1 Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi dan jumlah
rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1A)

2 Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah
untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
(lihat Lampiran-1B)

3 Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?

(lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)

4 a Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan 0
lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak

b Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya
tersebut?
(tenaga kependidikan yang tidak perlu disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga
kebersihan. Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tidak dihitung lg di ruang
guru)
Meja Kursi
Jumlah Unit 7 7
Total Kapasitas 14 7

c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 0

5 Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan?
(kunjungan pengawas Pendidikan Agama (PA) ke SD untuk saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM))
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Lama jam per kunjungan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

6 Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? 34

(merujuk pada kalender akademik)

7 Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku? 1

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan :

8 Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI? 10

9 Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI? 50

10 Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI? (Lihat Lampiran 3 )
Jumlah Alat Peraga
No Jenis Alat Peraga Kondisi
Rusak Tidak Jumlah
Baik
terpakai
1 Model kerangka 1 0 1
2 manusia
Model tubuh 1 0 1
3 manusia
Bola dunia 1 0 1

361670866.xlsx
 4 Contoh peralatan 0 0 0
optik
5 Kit IPA untuk 0 0 0
6 eksperimen
Poster/carta dasar
IPA 1 0 1

11 Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas
(UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada :

UAS UKK UN/US

a. Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak 1 1 1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya
1 1 1
rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak

12 Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun lalu? 1
(minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak

13 Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? 1

(minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak

14 Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah? 1

1 = Sudah; 0 = Belum

15 Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:

a. Kebijakan SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Banjarnegara 15 Juni 2017

Kepala Sekolah Pemeriksa

Subehi, Sd.I Soroso, SE

Pangkat/Gol Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP NIP 196810011990031005

361670866.xlsx
Lampiran 1A & 1B:

Jml Meja Jml Kursi

No Nama Ruangan Kondisi1 Meja Guru Kursi Guru Papan Tulis2 Nama3 Rombel
Unit Kapasitas Unit Kapasitas
No Kode Ruangan Kondisi Unit Meja Kapasitas MejUnit Kursi Kapasitas KursMeja Guru Kursi Guru Papan Tulis2 Nama Rombel
1 R01 1 = Baik 12 24 24 24 1 1 1 1
2 R02 1 = Baik 9 18 18 18 1 1 1 1
3 R03 1 = Baik 23 23 23 23 1 1 1 1
4 R04 1 = Baik 14 14 14 14 1 1 1 1
5 R05 2 = Rusak Ringan 12 12 12 12 1 1 1 1
6 R06 2 = Rusak Ringan 16 16 16 16 1 1 1 1

361670866.xlsx
 Jumlah Siswa Jumlah Jam
Kelas Kurikulum Jumlah Buku Teks
L P Total Pembelajaran
Kelas Siswa Laki-lSiswa PerempuTotal Siswa Kurikulum Jam Pembelajaran BIN MAT IPA IPS PKn
1 11 13 24 KTSP 2006 18 2 2 2 2 2
2 4 14 18 KTSP 2006 18 2 2 2 2 2
3 12 11 23 KTSP 2006 24 2 2 2 2 2
4 5 9 14 KTSP 2006 27 2 2 2 2 2
5 9 3 12 KTSP 2006 27 15 15 4 6 6
6 5 11 16 KTSP 2006 27 16 16 16 8 8

107
0

361670866.xlsx
Lampiran 2 & 3

Status Kepegawaian

Pendidikan Tertinggi
No Nama Guru 1 L/P NIP

1 Subehi, S.Pd.I 1 = Laki-laki 2 S1

2 Susi Handayani, S.Pd.I 2 = Perem 197503232007102002 1 S1
3 Nining Supriyati, S.Pd.I 2 = Perem 198003222007102003 1 S1
4 Heni Lestyowati, S.Pd.I 2 = Perempuan 2 S1
5 Sri Indaryati, S.Pd.I M.Pd.I 2 = Perempuan 2 S2
6 Atun Rokhanah 2 = Perempuan 2 SMA
7 Ari Rofi'ah, S.Pd.I 2 = Perempuan 2 S1
8
9

361670866.xlsx
 Penugasan

2
3
2
2
2
2
1
Mata Pelajaran Yang Diampu

6
Mata Pelajaran Yang Diampu
Lainnya (Sebutkan)

Status Sertifikasi

0
0
1
1
1
1
1
Mata Pelajaran Sertifikasi

9
9
9
9
9

Mata Pelajaran Sertifikasi Lainnya

361670866.xlsx
(Sebutkan)
37,5
37,5
37,5
37,5
37,5
37,5
37,5

Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk

Guru Tetap

Memiliki Silabus?
1
1
1
1
1
1
1

Memiliki RPP?
1
1
1
1
1
1
1
 RPP Sesuai Dengan Silabus?

1
1
1
1
1
1
1
Menerapkan RPP?

1
1
1
1
1
1
1
Mengembangkan dan Menerapkan
Program Penilaian?

1
1
1
1
1
1
1
Melaporkan Hasil Evaluasi?

1
1
1
1
1
1
1

Mendapat Supervisi Kelas dan

Umpan Balik 2 Kali/Semester?

1
1
1
1
1
1
1

361670866.xlsx
Jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI
(Lampiran Permendiknas 24/2007)
Jumlah Alat Peraga
No Jenis Alat Peraga Kondisi
Rusak Jumlah
Baik Tidak
1 Model kerangka manusia 1 terpakai 1
2 Model tubuh manusia 1 1
3 Bola dunia 1 1
4 Contoh peralatan optik 0 0 0
Kaca pembesar 1 1
Cermin datar 6 6
Cermin cekung 0 0
Cermin cembung 0 0
Lensa datar 0 0
Lensa cekung 0 0
Lensa cembung 0 0
5 Kit IPA untuk eksperimen dasar 0 0 0
Model tata surya 1 1
Magnet batang 1 1
6 Poster/carta IPA 1 0 1
Metamorfosis 1 1
Hewan Langka 1 1
Hewan Dilindungi 1 1
Tanaman Khas Indonesia 1 1
Contoh Ekosistem 1 1
Sistem-sistem Pernafasan Hewan 1 1
 Keterangan

1 buah/sekolah, Tinggi minimum 125 cm.

1 buah/sekolah, Tinggi minimum 125 cm.
1 buah/sekolah, Diameter minimum 40 cm.
1 set/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
6 buah/sekolah.
1 set/sekolah.
1 buah/sekolah, Dapat mendemonstrasikan terjadinya fenomena gerhana.
6 buah/sekolah, Dapat mendemonstrasikan gaya magnet.
1 set/sekolah.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Jelas terbaca dan berwarna, ukuran minimum A1.
Kabupaten Banjarnegara
Kecamatan Punggelan
Nama Lembaga MI Muhammadiyah 02 Danakerta
Jenis & Status Lembaga MI Swasta

Jumlah IP yang Sudah SPM 25

Jumlah IP yang Belum SPM 5

NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP

IP 02.1. Jumlah SD/MI yang semua rombongan belajarnya tidak melebihi 32 orang SPM

Jumlah Rombel 6
Jumlah Siswa Kelas 1 24
Jumlah Siswa Kelas 2 18
Jumlah Siswa Kelas 3 23
Jumlah Siswa Kelas 4 14
Jumlah Siswa Kelas 5 12
Jumlah Siswa Kelas 6 16
Jumlah Siswa 107
Jumlah Rombel < = 32 6
Jumlah Rombel > 32 Siswa 0

Jumlah SD/MI yang telah memenuhi kebutuhan meja, kursi, dan papan tulis untuk
IP 02.2. SPM
setiap rombel

Jumlah Ruang 6
RK Baik 4
RK R Ringan 2
RK R Sedang 0
RK R Berat 0
Gap Ruang Kelas 0
Jumlah Papan Tulis 6
Gap Papan Tulis 0
Jumlah Kapasitas Meja 107
Gap Kapasitas Meja 0
Jumlah Kapasitas Kursi 107
Gap Kapasitas Kursi 0

Jumlah SD/MI yang memiliki satu ruang guru dan dilengkapi dengan meja dan kursi Belum SPM
IP 04.1. untuk setiap orang guru, kepala sekolah/madrasah dan staf kependidikan lainnya

Ruang Guru 0
 NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP
Kapasitas Meja Guru di Ruang Guru 7
Kapasitas Kursi Guru di Ruang Guru 7
Gap Meja Guru di Ruang Guru 7
Gap Kursi Guru di Ruang Guru 0

IP 05.1 Jumlah SD/MI yang memiliki satu orang guru untuk setiap 32 peserta didik SPM

Jumlah Siswa 107

Jumlah Guru 7
Rasio Siswa Guru 15.28571429

Jumlah SD/MI yang memiliki 6 (enam) orang guru atau 4 (empat) orang guru untuk
IP 05.2. SPM
daerah khusus

Jumlah Rombel 6
Jumlah Guru 7
Gap IP 05.2 1

Jumlah SD/MI yang memiliki 2 orang guru yang memenuhi kualifikasi akademik S1
IP 07.1. SPM
atau D-IV

Jumlah Guru S1 6
Gap IP 07.1 4

IP 07.2. Jumlah SD/MI yang memiliki 2 orang guru yang telah memiliki sertifikat pendidik SPM

Jumlah Guru Bersertifikasi 5

Gap IP 07.2 3

Jumlah kepala SD/MI yang berkualifikasi akademik S-1 atau D-IV dan memiliki
IP 10. SPM
sertifikat pendidik

Jumlah SD/MI yang mendapat kunjungan oleh pengawas satu kali setiap bulan dan
IP 14.1. SPM
setiap kunjungan selama 3 jam untuk melakukan supervisi dan pembinaan

Jumlah Kunjungan Pengawas 12

Gap Jumlah Kunjungan Pengawas 4

Rata-rata durasi Kunjungan Pengawas Minimal 3 Jam per Kunjungan 12

Gap Jumlah Kunjungan Pengawas 3 Jam 4

Jumlah set buku teks mata pelajaran (Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan
IP 15.1. PKn) yang sudah ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah yang disediakan oleh Belum SPM
sekolah
Jumlah Siswa Kelas 1 24
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 1 -22
 NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 1 -22
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 1 -22
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 1 -22
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 1 -22
Jumlah Siswa Kelas 2 18
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 2 -16
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 2 -16
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 2 -16
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 2 -16
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 2 -16
Jumlah Siswa Kelas 3 23
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 3 -21
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 3 -21
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 3 -21
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 3 -21
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 3 -21
Jumlah Siswa Kelas 4 14
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 4 -12
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 4 -12
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 4 -12
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 4 -12
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 4 -12
Jumlah Siswa Kelas 5 12
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 5 3
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 5 3
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 5 -8
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 5 -6
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 5 -6
Jumlah Siswa Kelas 6 16
Gap Jumlah Buku Teks Bahasa Indonesia Kelas 6 0
Gap Jumlah Buku Teks Matematika Kelas 6 0
Gap Jumlah Buku Teks IPA Kelas 6 0
Gap Jumlah Buku Teks IPS Kelas 6 -8
Gap Jumlah Buku Teks PKn Kelas 6 -8

IP 15.2. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi IP-15.1. Sekolah Belum SPM
 NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP

IP 17 Jumlah SD/MI yang memiliki set peraga dan bahan IPA - secara lengkap Belum SPM

Jumlah Model Kerangka Manusia 1

Gap Jumlah Model Kerangka Manusia 0
Jumlah Model Tubuh Manusia 1
Gap Jumlah Model Tubuh Manusia 0
Jumlah Globe 1
Gap Jumlah Globe 0
Jumlah Contoh Peralatan Optic 0
Gap Jumlah Kaca pembesar -5
Gap Jumlah Cermin datar 0
Gap Jumlah Cermin cekung -6
Gap Jumlah Cermin cembung -6
Gap Jumlah Lensa datar -6
Gap Jumlah Lensa cembung -6
Jumlah KIT IPA Dasar 0
Gap Jumlah Model Tata Surya 0
Gap Jumlah Magnet batang -5
Jumlah Poster/Carta 1
Gap Jumlah Poster Metamorfosis 0
Gap Jumlah Poster Hewan Langkah 0
Gap Jumlah Poster Hewan Dilindungi 0
Gap Jumlah Poster Tanaman Khas Indonesia 0
Gap Jumlah Poster Contoh Ekosistem 0
Gap Jumlah Poster Sistem-sistem Pernafasan Hewan 0

IP 18.1. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi jumlah buku pengayaan dan referensi Belum SPM

Jumlah Buku Referensi 10

Gap Jumlah Buku Referensi 0
Jumlah Buku Pengayaan 50
Gap Jumlah Buku Pengayaan -50

IP 19.1. Jumlah guru tetap yang rata-rata jam kerja per minggu 37,5 jam SPM

Jumlah Guru Tetap 7

Jumlah Guru Tetap Bekerja 37,5 Jam per Minggu 7
Gap Jumlah Guru Bekerja 37,5 Jam 0
 NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP

IP 19.2. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi IP-19.1 SPM

IP 20.1. Jumlah rombongan belajar yang memenuhi standar SPM

Jumlah SD/MI yang menyelenggarakan proses pembelajaran di sekolah selama 34

IP 20.2. minggu per tahun dengan kegiatan pembelajaran kelas I-II 18 jam per minggu, kelas SPM
III 24 jam per minggu, dan kelas IV-VI 27 jam per minggu

IP 21.1. Jumlah SD/MI yang menerapkan kurikulum sesuai dengan ketentuan yang berlaku SPM

Jumlah guru yang menerapkan RPP berdasarkan silabus untuk mata pelajaran yang
IP 22.1. SPM
diampunya

Jumlah Guru 7
Jumlah Guru Menerapkan RPP Sesuai Silabus 7
Gap Jumlah Guru Menerapkan RPP Sesuai Silabus 0

IP 22.2. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi IP-22.1 SPM

Jumlah guru yang mengembangkan dan menerapkan program penilaian untuk

IP 23.1. SPM
membantu meningkatkan kemampuan belajar peserta didik

Jumlah Guru 7
Jumlah Guru Mengembangkan Program Penilaian 7
Gap Guru Mengembangkan Program Penilaian 0

IP 23.2. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi IP-23.1 SPM

Jumlah SD/MI yang kepala sekolahnya melakukan supervisi kelas dan memberikan
IP 24.1. SPM
umpan balik kepada guru dua kali dalam setiap semester

Jumlah Guru 7
Jumlah Guru Menerima Supervisi Kelas 7
Gap Guru Menerima Supervisi Kelas 0

Jumlah guru yang menyampaikan laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil
IP 25.1. SPM
penilaian setiap peserta didik kepada Kepala Sekolah pada akhir semester

Jumlah Guru 7
Jumlah Guru Menyampaikan Hasil Evaluasi 7
Gap Jumlah Guru Menyampaikan Hasil Evaluasi 0

IP 25.2. Jumlah SD/MI yang telah memenuhi IP-25.1 SPM

 NPSN 60710799
IP Uraian Capaian IP
Jumlah satuan pendidikan yang menyampaikan laporan hasil Ulangan Akhir
IP 26.1 Semester (UAS) dan Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) serta Ujian Akhir (US/UN) SPM
kepada orang tua peserta didik
Melaporkan Hasil UAS ke Orang Tua Siswa 1
Melaporkan Hasil UKK ke Orang Tua Siswa 1
Melaporkan Hasil UN ke Orang Tua Siswa 1
Jumlah SD/MI yang menyampaikan rekapitulasi hasil tes tengah tahunan kepada
IP 26.2. Dinas Pendidikan atau Kantor Kemenag kabupaten/kota pada setiap akhir SPM
semester

Melaporkan Hasil UAS ke Dinas Pendidikan/Kemenag Kabupaten 1

Melaporkan Hasil UKK ke Dinas Pendidikan/Kemenag Kabupaten 1

Melaporkan Hasil UN ke Dinas Pendidikan/Kemenag Kabupaten 1

IP 27.1. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki rencana kerja tahunan SPM

IP 27.2. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki laporan tahunan SPM

IP 27.3. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki komite sekolah yang berfungsi baik SPM

Komite Sekolah Aktif Kebijakan Sekolah 1

Komite Sekolah Aktif Program Kerja Sekolah 1
Komite Sekolah Aktif Anggaran Sekolah 1