BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN PESISIR SELATAN

Jl. Phh. Mustofa No. 22 -

Telp. 0227217744 Fax 0227217755

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

IZIN GANGGUAN

Nomor : 0007/SKRD/004/I

Berdasarkan :
1. peraturan gubernur nomor 8 tahun 2010 tentang tupoksi
2. Keputusan Menteri
Permohonan Izin :
Nomor Pendaftaran : 0000400401042017
Nama Pemohon : nofrizal
Alamat : kampung lansano

Nomor surat : null

Nomor surat : 570/ 001/ situ/ dpmpptsp/ 2017
Nama Perusahaan : null
Nama Perusahaan : nofrizal
Jenis Usaha : null
Jenis Usaha : perdaganggan eceran barang- barang kelontong dan peralatan dan
perlengkapan kapal
Nama Pemohon : null
Nama Pemohon : nofrizal
Tanggal Permohonan : null
Tanggal Permohonan : 22 april 2017
Rekomendasi Camat : null
Rekomendasi Camat : 1234567
Nomor Rekomendasi Camat : null
Nomor Rekomendasi Camat : 987654
Tanggal Rekomendasi Camat : null
Tanggal Rekomendasi Camat : 12 april 2017
Rekomendasi Teknis : null
Rekomendasi Teknis : 24 april 2017
Nomor Rekomendasi Teknis : null
Nomor Rekomendasi Teknis : null
Tanggal Rekomendasi Teknis : null
Tanggal Rekomendasi Teknis : null
Alamat Pemohon : null
Alamat Pemohon : null
 Nomor Pendaftaran : 0000400401042017
Nama Pemohon : nofrizal
Alamat : kampung lansano

AlamatPerusahaan : null
AlamatPerusahaan : null
Status : null
Status : null
luas : null
luas : null
Batas Tempat Usaha : null
Batas Tempat Usaha : null
masa berlaku Izin : null
masa berlaku Izin : null
Tembusan Camat : null
Tembusan Camat : null
Tembusan Wali : null
Tembusan Wali : null

Perhitungan
Besarnya IZIN GANGGUAN
=

TOTAL

Pengurangan/keringanan/pembebasan retribusi

Berdasarkan surat : test

Nomor : 001

Besarnya keringanan : 1 %x

Besarnya retribusi yang harus

= ( nol rupiah )

, 23 April 2017

A.n KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN

Penyetor : TERPADU KABUPATEN PESISIR SELATAN

nofrizal __________________________