Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR

Ruang rawat : Ketapang Tanggal Dirawat : 10 Juni 2010

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny M (L/P) Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2017
Umur : 59 Tahun RM No. : 034050
Informan : Klien
II. ALASAN MASUK
Alasan masuk Rumah sakit awalnya klien suka bicara sendiri,ketawa sendiri dan terkadang
menangis. Klien susah tidur pada malam hari, pasien suka keluar pada malam hari pada saat
semua orang tidur dan pulang dengan sendirinya.
Pada saat Dikaji tanggal 17 juli 2017 tampak berdiam diri, menundukan kepala, tidak mau
bicara,tidak mau berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, tindakan kriminal dan
kekerasan dalam rumah tangga
Masalah keperawatan : tidak ada
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Ketika ditanya klien hanya menunduk dengan menunjukan ekspresi sedih
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. FISIK
Tanda vital : TD : 100/80 mmHg N :80 x/menit S : 36C P: 22 x/menit
Ukur : TB :155 Cm BB : - Kg
Keluhan Fisik : tidak ada
Jelaskan : dari hasil pemeriksaan tidak menunjukkan adanya kelainan/gangguan fisik
Masalah Keperawatan : tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
Genogram

G1

G2

G3 ? ? ?
? ?

5
9
9

Keterangan:
Klien: Laki-laki :
Perempuan : Meninggal :
G1 : Klien mengatakan nenek dan kakek klien sudah meninggal
G2 : Klien mengatakan mamanya sudah meninggal sedangkan bapaknya masih hidup
G3 : klien sudah menikah, namun sudah bercerai dan mempunyai satu orang anak
Klien tinggal serumah dengan adik iparnya dan saudara-saudaranya. Klien adalah anak ke empat dari 6
bersaudara. Pola komunikasi baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada

Konsep diri :
a. Citra tubuh : Tampak anggota tubuh klien masih normal, ketika di Tanya
mana bagian tubuh yang disukai, Klien hanya terdiam dan menundukan
kepalanya.
b. Identitas : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan bahwa
dirinya adalah seorang perempuan
c. Peran : Klien Berperan Sebagai ibu rumahtangga .
d. Ideal diri : Adapun sebagai harapan klien semoga tetap sehat sehingga dia mampu
kembali ke keluarganya dan diterima di masyarakat dan sebagai harapan
besarnya klien cepat sembuh terhadap penyakitnya dan pulang
kerumahnya
e. Harga diri : Klien jarang berbincang-bincang dengan pasien lain dan lebih suka
menyendiri.
- Jarang berinteraksi dengan perawat, kontak mata kurang menjawab
dengan kata atau kalimat yang singkat dan suara yang pelan bahkan
lebih sering hanya mengangguk atau menggelengkan kepala.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : klien mengatakan sangat dekat dengannya adalah saudaranya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien tidak aktif mengikuti kegiatan di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien sering menyendiri, tidak mau berbicara dengan sesama pasien lain maupun perawat
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa klien beragama Kristen protestan
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan selama dirumah sakit jarang berdoa
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI. STATUS MENTAL


Penampilan
Klien berpakain cukup rapi, penampilan sesuai usia, kebersihan kurang baik, postur tubuh
sedang-sedang, ekspresi wajah baik saat ditanya, kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

Pembicaraan
Kata-kata yang diucapkan cukup jelas, klien menjawab pertanyaan secara singkat , klien hanya
bicara bila ditanya, klien berbicara sesuai topik pembicaraan.
Masalah Keperawatan : tidak ada

Aktivitas Motorik
Saat wawancara klien tampak tenang dan diam . Klien melakukan aktifitasnya sehari-hari
dengan baik seperti mandi, makan, dll.
Masalah Keperawatan : tidak ada
Alam Perasaan
Ketika ditanya perasaannya, klien mengatakan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada

Afek : Datar
Jelaskan : Respon klien pada saat interaksi tetap sama walaupun diberikan stimulus yang

berbeda.

Masalah keperawatan : isolasi sosial


Interaksi selama wawancara
Saat klien ditanya, klien hanya mengangguk, sesekali menjawab dengan satu kalimat dan
suaranya yang sangat pelan
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

Persepsi
Persepsi terhadap halusinasi tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

Proses Pikir
Pada saat wawancara klien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang singkat
Masalah Keperawatan : tidak ada
Isi Pikir
Selama wawancara klien tidak menunjukkan adanya fobia, obsesi dll
Masalah Keperawatan : tidak ada
Tingkat Kesadaran
Klien menyadari bahwa dirinya sekarang berada di RS jiwa. Klien tidak mengalami disorientasi
waktu karena klien mengenali dirinya, dan dimana berada sekarang
Masalah Keperawatan : tidak ada
Memori
Daya ingat jangka panjang baik, daya ingat jangka pendek baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pada saat wawancara tampak mampu berkonsentrasi dan mampu menghitung dengan baik dan
benar
Masalah Keperawatan : tidak ada
Kemampuan Penilaian
Klien mampu menilai mana yang kotor dan mana yang bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada
Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit dan sebagai pasien yang dirawat di RS.
klien mengatakan bahwa klien sudah sembuh dan ingin pulang di rumah.
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Makan
Mandiri Bantuan total
BAB / BAK
Mandiri Bantuan total
Mandi
Mandiri Bantuan total
Berpakaian / berhias
Mandiri Bantuan total
Jelaskan : klien mampu memenuhi kebutuhannya.
Masalah keperawatan : tidak ada
Istirahat dan tidur
Tidur siang : 01.00 s/d 03.00
Tidur malam : 20.00 s/d 05.30 WITA
Penggunaan obat
Bantuan Minimal Bantuan total
Penggunaan obat klien masih berlanjut misalnya Haloperidol 5 mg 3x1, Trihexypenit 2mg 3x1,
Chlorpromazine 100mg 0.01.
Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
Pemeliharaan kesehatan klien masih berlanjut sampai klien benar-benar sembuh sehingga bisa
dikembalikan ke keluarganya, dengan system pendukung yang dimiliki oleh
perawat,mahasiswa,teman,dan keluarganya dalam proses penyembuhannya.
Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan : dalam aktivitas klien, klien hanya menjaga kerapihan rumah.

Aktivitas di luar rumah


Ya Tidak
Belanja

Transportasi
Lain lain
Jelaskan : dalam aktivitas klien di luar rumah klien hanya bekerja sehari hari.
Masalah Keperawatan : tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


- Masalah dengan dukungan kelompok :
Tidak ada
- Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Tidak ada
- Masalah dengan pendidikan :
Klien dalam menempuh pandidikan hanya sampai SMP
- Masalah dengan pekerjaan :
Tidak ada
- Masalah dengan perumahan :
Tidak ada
- Masalah dengan ekonomi :
Tidak ada
- Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


- Penyakit jiwa Sistem pendukung
- Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : tidak ada
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : HLP 5 mg 3X1
THD 2 mg 3X1

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Isolasi social
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Defisit perawatan diri

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. Data Subjektif :
Klien
mengatakan jarang bicara
dengan pasien lain
Data Objektif :
Selama berinteraksi dengan Isolasi sosial
perawat, kontak mata kurang.
Efek datar
Saat klien ditanya klien hanya
menjawab dengan singkat
bahkan hanya dengan
mengangguk atau
menundukkan kepala.
Klien berbicara bila ditanya
- Klien tampak lebih sering
menyendiri
2 Data subjektif : -
Data Objektif :
Saat berinteraksi dengan
Gangguan konsep diri : Harga rendah diri
perawat, kontak mata kurang
Klien tampak lebih sering
menyendiri di tempat tidur.

3 Data subjektif :
klien mengatakan kepala dan
tanganya sering Gatal Defisit perawatan diri
Data Objektif :
penampilan cukup rapi, namun
rambut klien tampak
kotor(ketombe)

POHON MASALAH

Isolasi sosial

Menarik diri
Problem
Harga Diri Rendah

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Isolasi social
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Defisit perawatan Diri