Case I DHF
Case I DHF
DEMAMBERDARAHDENGUE
Pembimbing:
Dr.MasWisnuwardhana,Sp.A
Disusunoleh:
BrendaShahnazQurrotaAinaBaihaqi
03011057
KEPANITERAANKLINIKILMUKESEHATANANAK
RUMAHSAKITUMUMDAERAHBEKASI
PROGRAMSTUDIPENDIDIKANDOKTER
FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASTRISAKTI
JAKARTA
2016
DAFTARISI
BABI PENDAHULUAN
BABII LAPORANKASUS
IdentitasPasien
Anamnesis
PemeriksaanFisik
PemeriksaanPenunjang
Resume
DiagnosisKerja
DiagnosisBanding
PemeriksaanAnjuran
Penatalaksanaan
Prognosis
BABIII ANALISISKASUS
BABIV TINJAUANPUSTAKA
Definisi
Epidemiologi
Etiologi
Patofisiologi
ManifestasiKlinis
Diagnosis
PemeriksaanPenunjang
Penatalaksanaan
BABV DAFTARPUSTAKA
BABI
PENDAHULUAN
Infeksivirusdenguepadamanusiamengakibatkanspectrummanifestasiklinisyang
bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam
dengue,demamberdarahdengue (DBD),sampai demamberdarah denguedisertaishock
(Dengue Shock Syndrome = DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini
menggambarkanfenomenagununges.DengankasusDBDdanDSSyangdirawatdirumah
sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut. Sedangkan kasus
dengueringan(silentdengueinfectionataudemamdengue)sebagaidasarnya.1
DemamDengue,sindromjinakyangdisebabkanolehbeberapavirusyangdibawa
arthropoda,ditandaidengandemambifasik,mialgiaatauartralgia,ruam,leukopenia,dan
limfadenopati.EpidemilazimadapadadaerahberiklimsedangdiAmerika,Eropa,Australia,
dan Asia sampai pada awal abad ke 20. Demam dengue dan penyakit seperti dengue
sekarang adalah endemik di Asia tropik, Pulau Pasifik Selatan, Australia Utara, Afrika
tropik, Karibia, dan Amerika Tengah dan Selatan. Demam dengue sering terjadi pada
wisatawan.Sekurangkurangnyaadaempattipeantigenvirusdengueberbeda.Lagipulatiga
virusyangdibawaarthropoda(arbo)lainmenyebabkanpenyakitdemamserupaatauidentik
denganruam.2
Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering mematikan,
disebabkan olehvirus,ditandai olehpermeabilitas kapiler, kelainanhemostasis danpada
kasus berat, sindrom syok kehilangan protein. Sekarang diduga mempunyai dasar
imunopatologis.Sekurangkurangnyaadaempattipevirusdengueyangberbedayangtelah
diisolasidaripenderitademamberdarah.2
Materi patologis insufisien telah diambil dari kasus demam dengue yang telah
dikonfirmasisecaravirologisuntukmemungkinkangambaranyangluas.Kematianjarang
denganinfeksicikungunya.Kematianyangdicatattelahdianggapberasaldariensefalitis
virus,perdarahan,ataukejangdemam.2
BABII
LAPORANKASUS
BAGIANILMUKESEHATANANAK
FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASTRISAKTI
RSUDKOTABEKASI
STATUSPASIEN
NamaMahasiswa :BrendaShahnazQ.A.B Pembimbing:dr.MasWisnu,SpA
NIM :030.11.057 Tandatangan:
I. IDENTITASPASIEN
NomorRekamMedik :09.77.xx.xx
Nama :An.AS
JenisKelamin :Lakilaki
Usia :14tahun
Alamat :Kp.PintuAirRT04/03,Bekasi
Agama :Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
RIWAYATPENYAKITSEKARANG
PasiendatangkeIGDRSUDBekasidengankeluhandemamsejak1minggusebelum
masukrumahsakit(SMRS).Demamdirasakannaikturunsepanjanghari,demamnaiksaat
malamdanturunapabilapasienminumobatpanas,pasienlupanamaobatnya,demamtidak
pernahdiukurdirumah,hanyadirasakandenganperabaantangan. Pasienjugamengeluh
lemas,menggigil,nafsumakanmenurun,perutkembung,dannyeripadauluhati.Pasien
merasakanadanyamualdanmuntah,muntahberisiairdanmakanan,lebihdari5kalidalam
sehari.Terdapatbintikbintikmerahpadakulitpasienyaitupadawajah,tangan,dankakinya.
Pasienmengakudilingkunganrumahpasienadayangmengalamipenyakitdemamberdarah,
yaitutemansepermainanpasien.Pasienseringterlambatmakanseharihari,danmenyukai
makananyangpedas.Pasienmenyangkaladanyamimisan,gusiberdarah,danperdarahan
lain.Pasientidakmengalamibatuk,pilek,dansesak.BABpasienlancar,konsistensilunak.
BAKlancar,warnakuningjernih.
RIWAYATPENYAKITDAHULU
Menurut kedua ibu pasien, anaknya belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.Pasienpernahmengalamisakitmagh,namuntidaksampaidirawatdirumah
sakit.Riwayatasmadanalergidisangkaldisangkal.
RIWAYATKEHAMILANDANKELAHIRAN
Perawatanantenatal 9xkontrolketempatpraktekbidantiap1
bulansekalidansudahmelakukan
imunisasi
Penolongpersalinan Bidan
Carapersalinan PartusSpontan
Masagestasi CukupBulan(40minggu)
Keadaanbayi Beratlahir:2600gram
Panjanglahir:Tidaktahu
Lingkarkepala:Tidaktahu
Segeramenangis
Kemerahan(+)
NilaiAPGAR:(tidaktahu)
Kelainanbawaan:tidakada
RIWAYATPERKEMBANGAN
PertumbuhangigiI:umur6bulan(Normal:59bulan)
Gangguanperkembanganmental:Tidakada
Psikomotor:
- Tengkurap:umur4bulan(Normal:34bulan)
- Duduk:umur8bulan(Normal:710bulan)
- Berdiri:umur11bulan(Normal:1012bulan)
- Berjalan:umur12bulan(Normal:1218bulan)
- Pengucapankatakata:umur12bulan(Normal:912bulan)
RIWAYATMAKANAN
02 +
24 +
46 + +
68 + +
810 + +
1012 + +
1224 Susuformula + + +
JenisMakanan FrekuensidanJumlah
Nasi/Pengganti Nasi12x/hari
Sayur 2x/minggu
Daging 12x/tahun
Telur 2x/minggu
Ikan 2x/minggu
Tahu 12x/minggu
Tempe 12x/minggu
Susu(merk/takaran) Susu1x/minggu
Lainlain Biskuit/roti/buah1x/hari.
Kesimpulanriwayatmakanan:PasienmendapatkanASIeksklusif.Susuformuladiberikan
saatusia6bulan.Makananpendampingsepertibubursususudahdiberikansejakpasien
berumur5bulan.
RIWAYATIMUNISASI
BCG 2bulan
RIWAYATKELUARGA
CorakReproduksi
RiwayatPernikahan
Ayah Ibu
Perkawinanke 1 1
RiwayatPenyakitKeluarga
Pada anggota keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti
pasien.Ayahpasienmeninggalkarenariwayatdarahtinggidanstroke.
RiwayatKebiasaanKeluarga
Keluargapasienmenyangkaladanyakebiasaan jarangmembuangsampahdirumah
dan membiarkan air tergenang di lingkungan rumah. Keluarga pasien juga menyangkal
adanya kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok, dan penggunaan obatobatan
terlarang.
RIWAYATPENYAKITYANGPERNAHDIDERITA
KesimpulanRiwayatPenyakityangpernahdiderita:
Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Pasien pernah
mengalamisakitmagh,namuntidakpernahsampaidirawatdiRS.
RIWAYATLINGKUNGANPERUMAHAN
Kesimpulansosialekonomi: penghasilanAyahtiripasienmasihcukupuntukmemenuhi
kebutuhanpokokseharihari.
III. PEMERIKSAANFISIK
STATUSGENERALISATA
KeadaanUmum
KesanSakit :tampaksakitsedang
Kesadaran :composmentis
KesanGizi :gizibaik
Keadaanlain :pucat(),ikterik(),sesak(),sianosis()
DataAntropometri
BeratBadansekarang :31kg
TinggiBadan :140cm
StatusGizi(CDC)
- BB/U=31/51x100%=60,7%
- TB/U=140/164x100%=85,3%
- BB/TB=31/33x100%=93,9%(gizinormal)
Berdasarkan kurva CDC, status gizi pasien masuk dalam kategori gizi normal dengan
perhitunganBB/TB93,9%.
TandatandaVital
- Nadi:90x/menit,reguler,kuat,isicukup,ekualkanandankiri
- Nafas:20x/menit,regular
- Suhu:36,9C
Pemeriksaanfisik
Kepala :Normosefali
Rambut : Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata, dan tidak mudah
dicabut
Wajah :Wajahsimetris,edema(),ptechie(+)
Mata
Visus:tidakdilakukan Ptosis:/
Edemapalpebral:/ Skleraikterik:/
Lagofthalmus:/ Konjungtivapucat:/
MataCekung:/ Exophthalmus:/
Korneajernih :+/+ Endophtalmus:/
Strabismus:/ Nistagmus:/
Lensajernih:+/+ Pupil:bulat,isokor,diameter3mm/3mm
Reflekscahaya:langsung+/+,tidaklangsung+/+
Telinga
Bentuk:normotia
Nyeritarikaurikula:/ Nyeritekantragus:/
Liangtelinga:lapang Membrantimpani:sulitdinilai
Serumen:/ Reflekscahaya:sulitdinilai
Cairan:/
Hidung
Bentuk:simetris Napascupinghidung:/
Sekret:/ Deviasiseptum:
Mukosahiperemis:/
Bibir :mukosaberwarnamerahmuda,kering(),sianosis(),pucat()
Tenggorokan :tonsilT2T2,hiperemis(),detritus(),dindingposteriorfaringtidak
hiperemis,arcusfaringtidakhiperemis,uvulaterletakditengah
Leher :bentuktidaktampakkelainan,edema(),massa(),tidaktampakdantidak
terabapembesarantiroidmaupunKGB,trakeatampakdanterabaditengah
Thoraks:
Jantung
- Inspeksi :ictuscordisterlihatpadaICSVlinea
midklavikularissinistra
- Palpasi :ictuscordisterabapadaICSVlinea
midklavikularissinistra
- Perkusi :
bataskirijantung :ICSVlineamidklavikularissinistra
bataskananjantung :ICSIIIVlineasternalisdextra
batasatasjantung :ICSIIIlineaparasternalissinistra
- Auskultasi :BJIIIreguler,murmur(),gallop()
Paru
- Inspeksi :bentuktorakssimetrispadasaatstatisdan
dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal,
pernafasan abdominotorakal, pada sela iga tidak
terlihatadanyaretraksi,pembesaranKGBaksila/
- Palpasi : nyeri tekan (), benjolan (), gerak napas simetris
kanandankiri,vocalfremitussamakuatkanandankiri.
- Perkusi :
Sonordikedualapangparu.
Batasparulambung :ICSVIIlineaaksilarisanterior
Batasparuhepar :ICSVIlineamidklavikularisdextra
- Auskultasi :suaranapasvesikulerlemah/+,ronki/,
wheezing/
Abdomen
- Inspeksi :datar,warnakulitsawomatang,ruam
merah(),kulitkeriput(),gerakdindingperutsaat
pernapasansimetris,shaggingoftheflank(),venektasi
(),smilingumbilicus()
- Auskultasi :bisingusus(+)
- Perkusi :timpanipadaseluruhlapangperut,shifting
dullness(),undulasi()
- Palpasi :supel,nyeritekanepigastrium(+),hepartidak
terabamembesar,lientidakterabamembesar,ballotement()
Genitalia
Tidakdilakukanpemeriksaan
Kelenjargetahbening:
Preaurikuler :tidakterabamembesar
Postaurikuler :tidakterabamembesar
Submandibula :tidakterabamembesar
Supraklavicula :tidakterabamembesar
Aksila :tidakterabamembesar
Inguinal :tidakterabamembesar
Ekstremitas : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang atau posisi
tangan, kaki, serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak
sendi,akralhangatpadakeempatekstremitas,pittingedema pretibial
(/),edemadorsumpedis(/), sianosis (), capillaryrefilltime <2
detik,ptechie(+).
Kulit :warnasawomatangmerata,tidakikterik,tidaksianosis,lembab,Ptechie(+)
IV. PEMERIKSAANPENUNJANG
11/08/2016(8.00)
DarahLengkap
HitungJenis
Basofil 0% <1%
Eosinofil 0% 13%
Batang 2% 26%
Segmen 23% 5270%
69% 2040%
Limfosit
6% 28%
Monosit
Bioserologi
TyphiO () ()1/80
ParatyphiAO () ()1/80
ParatyphiBO () ()1/80
ParatyphiCO () ()1/80
TyphiH () ()1/80
ParatyphiAH () ()1/80
ParatyphiCH () ()1/80
Diabetes
Elektrolit
11/08/2016(18.45)
DarahRutinDHF
12/08/2016(6.34)
DarahRutinDHF
DarahRutinDHF
PEMERIKSAANRADIOLOGI
ThoraxPA(10/8/2016)
Cornormal,diafragmanormal
Pulmo:Corakannormal
Sinussuperposisidengancosta
RLD:Perselubungantipisdilapangbawah
Kesan:Efusidekstraminimal
PersentasePleuralEffusionIndeks :lebarmaksimumefusipleurax100%
Lebarmaksimumhemitoraks
:2,5cmx100%=25%(+jika>6%)
10cm
V. RESUME
PasiendatangkeIGDRSUDBekasidengankeluhandemamsejak1minggusebelum
masukrumahsakit(SMRS).Demamdirasakannaikturunsepanjanghari,demamnaiksaat
malamdanturunapabilapasienminumobatpanas,pasienlupanamaobatnya,demamtidak
pernahdiukurdirumah,hanyadirasakandenganperabaantangan. Pasienjugamengeluh
lemas,menggigil,nafsumakanmenurun,perutkembung,dannyeripadauluhati.Pasien
merasakanadanyamualdanmuntah,muntahberisiairdanmakanan,lebihdari5kalidalam
sehari.Terdapatbintikbintikmerahpadakulitpasienyaitupadawajah,tangan,dankakinya.
Pasienmengakudilingkunganrumahpasienadayangmengalamipenyakitdemamberdarah,
yaitu teman sepermainan pasien. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, nyeri otot,
mimisan,gusiberdarah,danperdarahanlain.
PadapemeriksaanFisik,didapatkankeadaanumumtampaksakitsedang,kesadaran
composmentis,HR:90x/menit,RR:20x/menit,suhu:36,9oC.Padakulitwajah,tangan,dan
kakipasienterdapatptechie,suaranapasvesikulerdekstramelemah,nyeritekanepigastrium
(+). Pada pemeriksaan Laboratorium, didapatkan Hb menurun: 12,5 g/dl, Ht menurun:
36,4%,dantrombositmenurun:60.000/l.PadapemeriksaanfotorontgenthoraxPA+RLD,
didapatkanefusipleuradekstraminimal.
VI. DIAGNOSISKERJA
DemamBerdarahDengueGradeII
Efusipleuradekstra
VII. DIAGNOSISBANDING
DemamDengue
VIII. PEMERIKSAANANJURAN
LaboratoriumDarah:DarahPeriferLengkap,elektrolit,GDS,Widal
LaboratoriumUrin:UrinLengkap
FotoRontgenThoraxAPdanRLD
IX. PENATALAKSANAAN
RehidrasiIVFD2Jalur:
I. RL75cc/jam
II. RL75cc/jam
Antibiotik:Anbacim2x1gr
Antipiretik:Sanmol350mginjIV
X. PROGNOSIS
AdVitam :Adbonam
AdFungtionam :Dubiaadbonam
AdSanationam :Dubiaadbonam
XI. FOLLOWUP
11/8/2016 S:Pasienmerasademam,lemas,mual,nyeriuluhati,menggigil,
dantidaknafsumakan
O:KU:tampaksakitsedang,Kes:Composmentis,HR:90x/menit,
Suhu:36,6oC,RR:20x/menit
Mata:SkleraIkterik/,ConjungtivaAnemis/
Thorax:BJ12reguler,murmur(),gallop(),SNVesikuler(lemah/
+),Wheezing(/),Rhonki(/)
Abdomen:Supel,Bisingusus(+),Hepatomegali(),Nyeritekan
epigastrium(+)
Ekstremitas:Akralhangat+/+,CRT<2detik,ptechie(+)
DarahRutinDHF
A:DHFgradeII
P:
RL2jalur:75cc/jamdan75cc/jam
Anbacim2x1g
SanmolInj300mg
Ceklab:DPL,UL,elektrolit,GDS,widal
FotoRontgenThoraxAP+RLD
12/8/2016 S:Pasienmerasalemas,nyeriuluhati,dantidaknafsumakan.
Demam,menggigil,danmualmembaik
O:KU:tampaksakitringan,Kes:Composmentis,HR:100x/menit,
Suhu:36,6oC,RR:20x/menit
Mata:SkleraIkterik/,ConjungtivaAnemis/
Thorax:BJ12reguler,murmur(),gallop(),SNVesikuler(lemah/
+),Wheezing(/),Rhonki(/)
Abdomen:Supel,Bisingusus(+),Hepatomegali(),Nyeritekan
epigastrium(+)
Ekstremitas:Akralhangat+/+,CRT<2detik,ptechie(+)
DarahRutinDHF
DarahRutinDHF
A:DHFgradeII
P:
RL2jalur:75cc/jamdan75cc/jam
Anbacim2x1g
SanmolInj300mg
Ceklab:seriDHF/8jam
13/8/2016 S:Pasienmerasalemas,nyeriuluhati,dantidaknafsumakan.
Demam(),menggigil(),danmual()
O:KU:tampaksakitringan,Kes:Composmentis,HR:98x/menit,
Suhu:36,9oC,RR:20x/menit
Mata:SkleraIkterik/,ConjungtivaAnemis/
Thorax:BJ12reguler,murmur(),gallop(),SNVesikuler(lemah/
+),Wheezing(/),Rhonki(/)
Abdomen:Supel,Bisingusus(+),Hepatomegali(),Nyeritekan
epigastrium(+)
Ekstremitas:Akralhangat+/+,CRT<2detik,ptechie(+)
A:DHFgradeII
P:
RL2jalur:25cc/jamdan25cc/jam
Anbacim2x1g
SanmolInj300mg
Ceklab:seriDHF/12jam
14/8/2016 S:Pasienmerasalemas,nyeriuluhati,dannafsumakanmembaik.
Demam(),menggigil(),danmual()
O:KU:tampaksakitringan,Kes:Composmentis,HR:98x/menit,
Suhu:36oC,RR:20x/menit
Mata:SkleraIkterik/,ConjungtivaAnemis/
Thorax:BJ12reguler,murmur(),gallop(),SNVesikuler(lemah/
+),Wheezing(/),Rhonki(/)
Abdomen:Supel,Bisingusus(+),Hepatomegali(),Nyeritekan
epigastrium(+)
Ekstremitas:Akralhangat+/+,CRT<2detik,ptechie()
A:DHFgradeIIperbaikan
P:
RL2jalur:25cc/jamdan25cc/jam
Anbacim2x1g
SanmolInj300mg
Ceklab:seriDHF/12jam
15/8/2016 S:Pasienmerasamembaik.Lemas(),nyeriuluhati(),nafsu
makanmembaik,demam(),menggigil(),danmual()
O:KU:tampaksakitringan,Kes:Composmentis,HR:98x/menit,
Suhu:36oC,RR:20x/menit
Mata:SkleraIkterik/,ConjungtivaAnemis/
Thorax:BJ12reguler,murmur(),gallop(),SNVesikuler(lemah/
+),Wheezing(/),Rhonki(/)
Abdomen:Supel,Bisingusus(+),Hepatomegali(),Nyeritekan
epigastrium()
Ekstremitas:Akralhangat+/+,CRT<2detik,ptechie()
A:DHFgradeIIperbaikan
P:
RL2jalur:25cc/jamdan25cc/jam
Anbacim2x1g
SanmolInj300mg
BolehPulang
BABIII
ANALISISKASUS
NO KASUS TEORI
.
1 Anamnesis Anamnesis
Nafsumakanmenurun
Perutkembung
Nyeripadauluhati
Mual
ptechie(+) o Anakgelisah,sampaiterjadi
penurunankesadaran,
Suara napas vesikuler dekstra
sianosis
melemah
o Nafascepat,naditeraba
lembutkadangkadangtidak
Nyeritekanepigastrium(+).
teraba
o Tekanandarahturun,
tekanannadi<10mmHg
o Akraldingin,capillaryrefill
timemenurun
o Diuresismenurunsampai
anuria
DerajatIV Syokberat(profoundshock),
nadi tidak dapat diraba dan
tekanandarahtidakterukur.
3 PemeriksaanPenunjang Laboratorium
Trombositopenia (jumlah trombosit
Hbmenurun:12,5g/dl
Htmenurun:36,4% <100.000/ul)
Trombositmenurun:60.000/l Terdapat minimal satu tandatanda
PenurunanHtsetelahmendapat
plasmaleakage(kebocoranplasma)
cairan:
sebagaiberikut:
(HttertinggiHtterendah)x100% o Peningkatan hematokrit
Httertinggi >20% dibandingkan standar
(38,133,7)x100%=11,5%(<20%) sesuai dengan umur dan
38,1 jeniskelamin
o Penurunanhematokrit>20%
efusipleuradekstraminimal cairan,dibandingkandengan
nilaihematokritsebelumnya
PersentasePleuralEffsionIndex:
o Tanda kebocoran plasma
Lebarmaksimumefusipleurax100% seperti efusi pleura, asites
Lebarmaksimumhemitorax atauhipoproteinemi.
=25cmx100%=25%(>6%) SediaanApusDarahTepi(SADT):
10cm Dapatdinilailimfositplasmabiru,
peningkatan15%menunjang
diagnosisDBD
Radiologis:
o Dilatasipembuluhdarah
paruterutamadaerahhilus
kanan,hemitorakskanan
lebihradioopak
dibandingkankiri,kubah
diafragmakananlebihtinggi
daripadakiri,danefusi
pleura.
USG:
o Efusipleura,ascites,
kelainan(penebalan)dinding
vesicafeleadanvesica
urinaria.
4. Tatalaksana Tatalaksana
RehidrasiIVFD2Jalur: Suportif
Cek:Hb,Ht,Trombosit/12jam =80ml/jam
Medikamentosa
o Antipiretik : Parasetamol
5001000mg,jikademam
o Antibiotik:untukprofilaksis
danDBDensefalopati
Cek:Hb,Ht,Trombosit/612jam
BABIV
TINJAUANPUSTAKA
I. DEFINISI
Infeksivirusdenguemerupakansuatupenyakitdemamakutyangdisebabkanoleh
virusgenusFlavivirus,familyFlaviviridae,mempunyai4jenisserotipeyaituDEN1,DEN
2, DEN3, dan DEN4, melalui perantara nyamukAedes aegypti atauAedes albopictus.
KeempatserotipedengueterdapatdiIndonesia,DEN3merupakanserotipedominandan
banyakberhubungandengankasusberat,diikutiserotipeDEN2.3
Infeksivirusdenguepadamanusiamengakibatkanspektrummanifestasiklinisyang
bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam
dengue,demamberdarahdengue (DBD),sampai demamberdarah denguedisertaishock
(Dengue Shock Syndrome = DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini
menggambarkanfenomenagununges.DengankasusDBDdanDSSyangdirawatdirumah
sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut. Sedangkan kasus
dengueringan(silentdengueinfectionataudemamdengue)sebagaidasarnya.1
II. EPIDEMIOLOGI
Padasaatinijumlahkasusmasihtetaptinggiratarata1025per100.000penduduk,
namunangkakematiantelahmenurunbermakna<2%.Umurterbanyakyangterkenainfeksi
dengueadalahkelompokumur410tahun,walaupunmakinbanyakkelompokumurlebih
tua.Spektrumklinisinfeksidenguedapatdibagimenjadi(1)gejalaklinispalingringantanpa
gejala (silent dengue infection), (2) demam dengue (DD), (3) demam berdarah dengue
(DBD)dan(4)demamberdarahdenguedisertaisyok(sindromsyokdengue/DSS).3
IstilahhemorrhagicfeverdiAsiaTenggarapertamakalidigunakandiFilipinapada
tahun1953.Padatahun1958meletusepidemipenyakitserupadiBangkok.Setelahtahun
1958penyakitinidilaporkanberjangkitdalambentukepidemidibeberapanegaralaindi
AsiaTenggarasepertiHanoi,Malaysia,Saigondanchikungu.DiIndonesiaDBDpertama
kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968. Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indoneisa
menempatiurutankeduasetelahThailand.Sejaktahun1968,angkakesakitanratarataDBD
diIndonesiaerusmeningkatdari0,05hinggatertinggipadatahun1998yaitu35,19per
100.000penduduk.PadasaatiniDBtelahmenyebarluasdikawasanAsiaTenggara,Pasifik
BaratdandaerahKaribia.1
III. ETIOLOGI
IV. PATOFISIOLOGI
TheImmunologicalEnhancmentHypotesis
Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang menghambat
replikasivirusdalammonosit,yaituenhancingantibodydanneutralizingantibody.Saatini
dikenal 2 jenis antibodi: (1) kelompok monoklonal reaktif yang tidam memiliki sifat
menetralisasitetapimemicureplikasivirus,(2)antibodiyangmemilikisifatmenetralisasi
dantidakmemilikidayamemicureplikasivirus.Antibodinonneutralisasiyangterbentuk
padainfeksiprimerakanmenyebabkantimbulnyakompleksimunpadainfeksisekunder
yangdapatmemicureplikasivirus.Sehinggatimbulteoribahwainfeksisekunderdengue
serotiplainmenimbulkanmanifestasiyanglebihberat.Dasarutamahipotesismeningkatnya
imunologis(theimmunologicalenhancmenthypothesis):1
1. Selfagositmononuklear(monosit,makrpfag,histiosit,selkupfer)merupakantempat
utamaterjadinyainfeksivirusengueprimer.
2. Nonneutralizingantibodybaikyangberedardisirkulasimaupunyangmelekatpada
sel,bertindaksebagaireseptorspesifikuntukmelekatnyavirusdenguedengansel
fagositmononuklear.Mekanismepertamainidisebutmekanismeaferen.
3. Virusdenguekemudianbereplikasidalamselfagositmononuklear.
4. Selanjutnyaselmonosityangmengandungkompleksimunmenyebarkeusus,hati,
limpa, dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen. Perbedaan
DBDdenganatautanparenjatanadalahjumlahselyangterinfeksi.
5. Sel monosit yang terinfeksi akan berinteraksi dengan sistem humoral dan sistem
komplemen, akibat dilepaskannya mediator yang mempengaruhi permeabilitas
kapiler dan mengaktifasi sistem koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme
efektor.
AktifasilimfositT
Monosityangterinfeksivirusdengue,akanmengakibatkanlimfositmengeluarkaninterferon
alfa dan gamma. Pada infeksi sekunder virus dengue, limfosit T CD4 berproliferasi
menghasilkan IFN alfa. IFN alfa merangsang sel yang terinfeksi virus dengue sehingga
monositmengeluarkanmediator.OlehlimfositTCD4danCD8,monositakanlisisdandan
mengeluarkanmediatoryangmengakibatkankebocoranplasmadanperdarahan.1
PatogenesisKlinis
Volumeplasma
PatofisiologiutamayangmenentukanderajatpenyakitdanmembedakanDDdengan
DBDadalahpeningkatanpermeabilitasdindingpembuluhdarah,penurunanvolumeplasma,
hipotensi, trombositopenia serta diatesis hemoragik. Pada kasus syok, nilai hematokrit
meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel pembuluh darah.
Meningginya nilai hematokrit terjadi sebagai akibat kebocoran plasma kedaerah
extravaskularmelaluikapileryangrusak.Buktiyangmendukungditemukannyapeningkatan
beratbadan,ditemukancairanyangtertimbundalamronggaserosayaituronggaperitoneum,
pleuradanperikardiumyangpadaotopsimelebihicairanyangdiberikanpadainfus,dan
terdapatnyaedema.1
Pada sebagian besar kasus, plasma yang menghilang dapat diganti dengan
memberikanplasmaatauekspanderplasma.Padamasadinidapatdiberikancairanyang
mengandungelektrolit.Syokterjadisecaraakutdanperbaikanklinisterjadisecaracepat.
Sedangkan pada otopsi tidak ditemukan kerusakan pada pembuluh darah. Gambaran
mikroskopbiopsikulitpasienDBDmenunjukkankerusakanendotelvaskularmiripdengan
anoksia,ataulukabakar.Gambaranitujugamiripdenganbinatangyangdiberihistaminatau
serotoninataudibuatkeadaantrombositopenia.1
Trombositopenia
Sistemkoagulasidanfibrinolisis
Kelainan sistem koagulasi juga berperan terhadap perdarahan DBD. Masa perdarahan
memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin parsial yang teraktivasi
memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun termasuk faktor II,V,VII,VIII,X dan
fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan fibrinogen degradation product
(FDP). Penelitian lainnya menunjukkan adanya penurunan aktivitas antritrombin III.
Disampingitu,penurunanfaktorVII,IIdanantritrombinIIItidaksebanyakfibrinogendan
faktorVIIItidakhanyadiakibatkanolehkonsumsikoagulasitetapijugakonsumsisistem
fibrinolisis.KelainanfibrinolisispadaDBDdapatdibuktikandenganpenurunanaktivitas2
plasmininhibitordanpenurunanaktifitasplasminogen.1
Seluruhpenelitiandiatas membuktikanbahwa(1)padaDBDstadiumakuttelah
terjadiproseskoagulasidanfibrinolisis,(2)DessiminatedIntravascularCoagulation(DIC)
secarapotensialjugadapatterjadipadaDBDtanpashock.PadamasadiniDBD,peranDIC
tidakmenonjoldibandingkanperubahanplasmatetapiapabilapenyakitmemburukmenjadi
shockdanasidosismakaakanmemperberatDIC.ShockdanDICakansalingmempengaruhi
sehinggaterjadishockirreversibeldisertaiperdarahanhebat,terlibatnyaorganorganvital
yangmengakibatkankematian.(3)Perdarahankulitbiasanyadiakibatkanolehfaktorkapiler,
gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia, sedangkan perdarahan masif berkaitan
dengankelainanyanglebihkomplekssepertitrombositopenia,gangguanfaktorpembekuan,
dan kemungkinan besar oleh DIC, terutama pada kasus shock lama yang tidak teratasi
disertaikomplikasiasidosismetabolik.(4)AntitrombinIIIyangmerupakanfaktorheparin.
PadakasuskekuranganantitrombinIII,responspemberianheparinakanberkurang.1
Sistemkomplemen
Penurunankadarserumkomplemendisebabkanolehaktivasisismtemkomplemen
danbukanolehproduksiyangmenurun.AktivasiiniakanmenghasilkananafilaktosinC3a
danC5a yangmempunyaikemampuanstimulasiselmastutnukmelepaskanhistamindan
merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler,
pengurangan volume plasma dan syok hipovolemik. Komplemen juga bereaksi dengan
epitopeviruspadaselendotel,permukaantrombositdanlimfositTyangmengakibatkan
waktuparuhtrombositmemendek,kebocoranplasma,syokdanperdarahan.Disampingitu
komplemen juga merangsang monosit, untuk memproduksi sitokin seperti Tumor
NecrotizingFactor(TNF),interferongamma,interleukin1dan2(IL1danIL2).Buktiyang
mendukung peranan sistem komplemen pada penderita DBD ialah ditemukannya kadar
histaminyangmeningkatdalamurin24jam,adnayakompleksimunyangbersirkulasibaik
padaDBDderajatringanmaupunberat,adanyakorelasiantarakuantitatifkompleksimun
denganderajatberatpenyakit.1
Responsleukosit
PadaperjalananpenyakitDBD,sejakdemamhariketigaterlihatpeningkatanlimfosit
atopik yang berlangsung hingga hari kedelapan. Dari penelitian yang lebih mendalam
menyebutnyasebagailimfositplasmabiru(LPB).LPBmeurpakancampuranlimfositBdan
limfositT,denganLPBpadaumunyamempunyaiukuranbesaratausamadenganlimfosit
besar, sitoplasma lebar dengan vakuolisasi halus sampai sangat nyata dengan daerah
perinuklearyangjernih.Intiterletakpadasalahsatutepiselberbentukbulatatauginjal.
Kromosomintikasardankadangkadangdidalamintiterdapatnukleoli.Padasitoplasma
tidakadagranulaazurofilik.PemeriksaanLPBsecaraseridaripreparathapusdarahtepi
menunjukkan bahwa LPB pada infeksi dengue mencapai puncak pada hari keenam.
Selanjutnya dibuktikan pula diantara hari keempat sampai kedelapan demam terdapat
perbedaanbermaknaproporsiLPBpadaDBDdengandemamdengue.1
V. MANIFESTASIKLINIS
DemamDengue
Masatunasberkisarantara35hari(umumnya58hari).Awalpenyakitmendadak,
disertaigejalaprodromalsepertinyerikepala,nyeribagiantubuh,anoreksia,menggigil,dan
malaise.Dijumpaitriassindrom,yaitudemamtinggi,nyeribagiantubuh,dantimbulruam
padakulit.Ruampadakulittimbul612jamsebelumdemampertamakali.Ruambersifat
makulopapularyanghilangdengantekanan.Ruampadadada,abdomenyangmenyebarke
anggotagerakdanmuka.1
Padabeberapapenderitadidapatkankurvasuhuberbentuktapalkudaataubifasik,
namuntidakpatognomonik. Anoreksia, obstipasi,rasatidaknyamanepigastrium disertai
nyerikolikdanperutjugadidapatkan.Padastadiumawaljugaditemukanperubahanpada
inderapengecapan.Gejalaklinisyangseringditemukanyaitufotofobia,berkeringat,suara
serak,batuk,epistaksis,dandisuria.1
Kelainandarahtepidemamdengueyaituleukopenia,terdapatneutrofiliarelatifdan
limfopeniayangdisusulneutropeniarelatifdanlimfositosispadamasapuncakpenyakitdan
masa konvalesens. Eosinofil menurun dan menghilang pada awal dan puncak penyakit,
hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri pada periode demam, sel plasma meningkat pada
puncakpenyakitdisertaitrombositopenia.Hasildarahtepikembalinormalsetelah1minggu.
1
Komplikasidemamdneguewalaupunjarangditemukan,yaituorchitisatauovaritis,
keratitis,danretinitis.Berbagaikeluhanneurologisjugadapatdilaporkansepertipenurunan
kesadaran,paralisissensoriumsementara,meningismus,danensefalopati.1
DemamBerdarahDengue
Demamberdarahdengueditandaidengan4manifestasiklinis,yaitudemamtinggi,
perdarahan,hepatomegali,dankegagalanperedarandarahatausirkulasi.Patofisiologiutama
yang membedakan DD dan DBD yaitu peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
menurunnyavolumeplasma,trombositopenia,dandiatesishemoragik.1
PadaDBDterdapatperdarahankulit,ujitorniquetpositif,memar,danperdarahan
padatempatpengambilandarahvena.Ptechieyangmenyebarpadaanggotagerak,muka,
aksillayangseringditemuipadamasadinidemam.Epistaksisdanperdarahangusijarang
ditemui,perdarahanhebatgastrointestinallebihjarangditemui,lebihseringditemuisetelah
terjadirenjatanyangtidakdiatasi.Perdarahankonjungtivakadangkadangdapatterjadi.Pada
masakonvalesensdapatditemukaneritemapadatelapaktangandankaki.1
DBDDenganShock
Pada DBD dengan shock, setelah demam beberapa hari dilanjutkan dengan
perburukankeadaanumum,biasanyapadaharike37.Pasienseringkalimengeluhnyeri
daerahperutsaatsebelumsyoktimbul.Haliniditandaidnganadanyakegagalansirkulasi,
kulitlembabdandingin,sianosissekitarmulut,nadicepatdanlambat,lesu,gelisah.Tekanan
nadimenurunsampai20mmHGataukurang,tekanansistolikmenurunsampai80mmHg
ataukurang.Syokharussecaratepatagartidakmasukdalamsyokberat(profoundshock).
Tatalaksana shock yang tidak adekuat dapat menyebabkan asidosis metabolik, hipoksia,
perdarahan gastrointestinal berat dengan prognosis buruk. Sebaliknya jika shock diatasi
dengan cepat dan segera, maka pasien akan sembuh dalam 23 hari dan nafsu makan
membaikyangmenunjukkanprognosisbaik.1
GejalaKlinis
Demam
Demam berdarah dengue biasanya ditandai dengan demam yang mendadak tanpa
disertaisebabyangjelas,continue,bifasik.Biasanyaberlangsung27hari.Naikturundan
tidakberhasildenganpengobatanantipiretik.Demambiasanyamenurunharike3danke7
dengantandatandaanakmenjadilemah,ujungjari,telingaterabadingindanlembab.Masa
kritispadaharike35.Demamakut(3840 0)dengangejalatidakspesifiksepertianoreksia,
lemah,nyeripunggung,tulangsendidankepala.1
Manifestasiperdarahan
Uji tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai
sebagaiujipresumtifolehkarenaujiinipositifpadahariharipertamademam.Pemeriksaan
terlebih dahulu dengan menetapkan tekanan darah anak. Selanjutnya diberikan tekanan
antarasistolikdandiastolikpadalenganatas.Setelahdilakukantekananselama5menit,
perhatikantimbulnyaptekiaepadavolarlenganbawah.Ujidinyatakanpositifbilaterdapat
20 ptekiae pada satu inchi persegi (2,8x2,8 cm). Pada DBD uji tourniquet umunya
memberikan hasil positif. Pemeriksaan ini memberikan hasil negatif atau positif lemah
selama syok. Apabila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi pada umumnya
memberikanhasilpositif.1
Hepatomegali
Pembesaran hati pada umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan
pembesaranhatitidaksejajardenganberatnyapenyakit;nyeritekanseringkaliditemukan
tanpa disertai ikterus. Hati pada anak umur 4 tahun atau gizi baik biasanya tidak dapat
diraba.Kewaspadaan perlu ditingkatkan apabila awalnya hati tidak teraba kemudian
membesar dan pada perabaan teraba lebih besar dan kenyal, hal ini merupakan tanda
terjadinyasyok.1
Syok
Manifestasisyokterdiriatas:1
o Kulitpucat,dingin,danlembabterutamadiujungjarikaki,tangan,hidung,
sedangkankukumenjadibiru.Halinidisebabkansirkulasiyanginsufisien
menyebabkanpeningkatanreflekssimpatik
o Anak yang awalnya cengeng, rewel, dan gelisah lambat laun mengalami
penurunankesadaranmenjadiapatis,sopor,dankoma.Halinidisebabkan
kegagalansirkulasiserebral.
o Perubahandenyutnadi,baikfrekuensimaupunamplitudonya.Nadimenjadi
cepatdanlemahsampaitidakterabalagi.Halinidisebabkankarenakolaps
sirkulasi.
o Tekanannadimenurunmenjadi20mmHGataukurang.
o Tekanansistolikpadaanakmenurunsampai80mmHgataukurang.
o Oligourisampaianurikarenapenurunansirkulasidarahyangmelewatiarteri
renalis.
Pada kirakira sepertiga kasus DBD setelah demam berlangsung beberapa hari,
keadaanumumpasientibatibamemburuk.Haliniterjadipadasaatatausetelahdemam
menurunyaituantaraharisakitke37.Pasienseringkalimengeluhnyeridaerahperutsaat
sebelum syok timbul. Syok yang terjadi selama periode demam, biasanya mempunyai
prognosis buruk. Syok harus secara tepat agar tidak masuk dalam syok berat (profound
shock).Lamasyoksingkatsehinggapasiendapatmeninggaldalamwaktu1224jamatau
menyembuh.Tatalaksanashockyangtidakadekuatdapatmenyebabkanasidosismetabolik,
hipoksia,perdarahangastrointestinalberatdenganprognosisburuk.Sebaliknyajikashock
diatasidengancepatdansegera,makapasienakansembuhdalam23haridannafsumakan
membaikyangmenunjukkanprognosisbaik.Terjadinyakejangdenganhiperpireksiadisertai
penurunankesadaranpadabeberapakasusseringmengelabuisehinggaditegakkandiagnosis
kemungkinanensefalitis.1
VI. DIAGNOSIS
Anamnesis
Demammerupakantandautama,terjadimendadaktinggi,selama27hari
Disertailesu,tidakmaumakan,danmuntah
Padaanakbesardapatmengeluhnyerikepala,nyeriotot,dannyeriperut
Diarekadangkadangdapatditemukan
Perdarahanpalingseringdijumpaiadalahperdarahankulitdanmimisan.3
PemeriksaanFisik
GejalaklinisDBDdiawalidemammendadaktinggi,facialflush,muntah,nyeri
kepala,nyeriototdansendi,nyeritenggorokdenganfaringhiperemis,nyeridibawah
lengkungigakanan.GejalapenyertatersebutlebihmencolokpadaDDdaripadaDBD
SedangkanhepatomegalidankelainanfungsihatilebihseringditemukanpadaDBD.
PerbedaanantaraDDdanDBDadalahpadaDBDterjadipeningkatanpermeabilitas
kapilersehinggamenyebabkanperembesanplasma,hipovolemiadansyok
Perembesanplasmamengakibatkanekstravasasicairankedalamronggapleuradan
ronggaperitonealselama2448jam.
Fasekritissekitarharike3hinggake5perjalananpenyakit.Padasaatinisuhuturun,
yangdapatmerupakanawalpenyembuhanpadainfeksiringannamunpadaDBD
beratmerupakantandaawalsyok.
Perdarahandapatberupapetekie,epistaksis,melena,ataupunhematuria.3
Tandatandasyok
Anakgelisah,sampaiterjadipenurunankesadaran,sianosis
Nafascepat,naditerabalembutkadangkadangtidakteraba
Tekanandarahturun,tekanannadi<10mmHg
Akraldingin,capillaryrefillmenurun
Diuresismenurunsampaianuria
Apabilasyoktidakdapatsegeradiatasi,akanterjadikomplikasiberupaasidosis
metabolicdanperdarahanhebat.3
BerdasarkankriteriaWHO1997diagnosisDBDditegakkanbilasemuahaldibawah
inidipenuhi:1
Demamatauriwayatdemamakut,antara27hari,biasanyabifasik
Terdapatminimalsatudarimanifestasiperdarahanberikut:
o Ujibendungpositif
o Petekie,ekimosis,ataupurpura
o Perdarahanmukosa(terseringepistaksisatauperdarahangusi)
o Hematemesisataumelena
Trombositopenia(jumlahtrombosit<100.000/ul)
Terdapat minimal satu tandatanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai
berikut:
o Peningkatanhematokrit>20%dibandingkanstandarsesuaidenganumurdan
jeniskelamin
o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengannilaihematokritsebelumnya
o Tandakebocoranplasmasepertiefusipleura,asitesatauhipoproteinemi.
DerajatpenyakitDBDdiklasifikasikandalam4derajat:2
VII. PEMERIKSAANPENUNJANG
Laboratorium
Darahperifer,kadarhemoglobin,leukosit&hitungjenis,hematokrit,trombosit.Pada
apusandarahperiferjugadapatdinilailimfositplasmabiru,peningkatan15%
menunjangdiagnosisDBD
Ujiserologis,ujihemaglutinasiinhibisidilakukansaatfaseakutdanfasekonvalesens
o Infeksiprimer,serumakut<1:20,serumkonvalesensnaik4xataulebih
namuntidakmelebihi1:1280
o Infeksisekunder,serumakut<1:20,konvalesens1:2560;atauserumakut
1:20,konvalesensnaik4xataulebih
o Persangkaaninfeksisekunderyangbaruterjadi(presumptivesecondary
infection):serumakut1:1280,serumkonvalesensdapatlebihbesaratausama
Pemeriksaanradiologis(urutanpemeriksaansesuaiindikasiklinis)
o Pemeriksaanfotodada,dilakukanatasindikasi(1)dalamkeadaanklinisragu
ragu,namunperludiingatbahwaterdapatkelainanradiologispada
perembesanplasma2040%,(2)pemantauanklinis,sebagaipedoman
pemberiancairan.
o Kelainanradiologi,dilatasipembuluhdarahparuterutamadaerahhiluskanan,
hemitorakskananlebihradioopakdibandingkankiri,kubahdiafragmakanan
lebihtinggidaripadakanan,danefusipleura.
o USG:efusipleura,ascites,kelainan(penebalan)dindingvesicafeleadan
vesicaurinaria.3
VIII. PENATALAKSANAAN
PasienDDdapatberobatjalansedangkanpasienDBDdirawatdiruangperawatan
biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk
dapat merawat pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil,
sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang
senantiasasiapbiladiperlukan.Diagnosisdinidanmemberikannasehatuntuksegeradirawat
bilaterdapattandasyok,merupakanhalyangpentinguntukmengurangiangkakematian.Di
pihak lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk
keadaanumumnyatampakbaik,dalamwaktusingkatdapatmemburukdantidaktertolong.
KuncikeberhasilantatalaksanaDBD/SSDterletakpadaketrampilanparadokteruntukdapat
mengatasimasaperalihandarifasedemamkefasepenurunansuhu(fasekritis,fasesyok)
denganbaik.1
1. DemamDengue
Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien
dianjurkan:1
Tirahbaring,selamamasihdemam.
Obatantipiretikataukompreshangatdiberikanapabiladiperlukan.
Dianjurkanpemberiancairandanelektrolitperoral,jusbuah,sirop,susu,disampingair
putih,dianjurkanpalingsedikitdiberikanselama2hari.
Monitorsuhu,jumlahtrombositdanhematokritsampaifasekonvalesen.
PadapasienDD,saatsuhuturunpadaumumnyamerupakantandapenyembuhan.
Meskipundemikiansemuapasienharusdiobservasiterhadapkomplikasiyangdapatterjadi
selama2harisetelahsuhuturun. Halinidisebabkanolehkarenakemungkinankitasulit
membedakanantaraDDdanDBDpadafasedemam.Perbedaanakantampakjelassaatsuhu
turun,yaitupadaDDakanterjadipenyembuhansedangkanpadaDBDterdapattandaawal
kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai
gejalasyok.Olehkarenaitu,orangtuaataupasiendinasehatibilaterasanyeriperuthebat,
buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan,
perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda
kegawatan,sehinggaharussegeradibawasegerakerumahsakit.Padapasienyangtidak
mengalamikomplikasisetelahsuhuturun23hari,tidakperlulagidiobservasi.1
2. DemamBerdarahDengue
KetentuanUmum
PerbedaanpatofisilogikutamaantaraDD/DBD/SSDdanpenyakitlainadalahadanya
peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan
hemostasis.GambaranklinisDBD/SSDsangatkhasyaitudemamtinggimendadak,diastesis
hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD
terletakpadabagianmendeteksisecaradinifasekritisyaitusaatsuhuturun(thetimeof
defervescence)yangmerupakanfaseawalterjadinyakegagalansirkulasi,denganmelakukan
observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis.
PrognosisDBDterletakpadapengenalanawalterjadinyaperembesanplasma,yangdapat
diketahuidaripeningkatankadarhematokrit.Fasekritispadaumumnyamulaiterjadipada
hari ketiga sakit. Penurunan jumlah trombosit sampai <100.000/l atau kurang dari 12
trombosit/lpb(rataratadihitungpada10lpb)terjadisebelumpeningkatanhematokritdan
sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan
perembesanplasmadanmerupakanindikasiuntukpemberiancairan.Larutangaramisotonik
atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai
denganberatringanpenyakit.Perhatiankhususpada kasusdenganpeningkatanhematokrit
yangterusmenerusdanpenurunanjumlahtrombosit<50.000/l.SecaraumumpasienDBD
derajatIdanIIdapatdirawatdiPuskesmas,rumahsakitkelasD,Cdanpadaruangrawat
seharidirumahsakitkelasBdanA.1
FaseDemam
Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat
simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila
cairanoraltidakdapatdiberikanolehkarenatidakmauminum,muntahataunyeriperutyang
berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadangkadang
diperlukan,tetapiperludiperhatikanbahwaantipiretiktidakdapatmengurangilamademam
padaDBD.1
DosisParasetamolMenurutKelompokUmur
Umur(tahun) Parasetamol(tiapkalipemberian)
dosis(mg) Tablet(1tab=500mg)
<1 60 1/8
13 60125 1/81/4
46 125250 1/41/2
712 250500 1/21
>12 5001000 12
Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi,
anoreksiadanmuntah.Jenisminumanyangdianjurkanadalahjusbuah,airtehmanis,sirup,
susu,sertalarutanoralit.Pasienperludiberikanminum50ml/kgBBdalam46jampertama.
Setelahkeadaandehidrasidapatdiatasianakdiberikancairanrumatan80100ml/kgBB
dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping
larutan oralit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif
selamademam.1
Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syokyang mungkin terjadi. Periode
kritisadalahwaktutransisi,yaitusaatsuhuturunpadaumumnyaharike35fasedemam.
Pemeriksaankadarhematokritberkalamerupakanpemeriksaanlaboratoriumyangterbaik
untukpengawasanhasilpemberiancairanyaitumenggambarkanderajatkebocoranplasma
danpedomankebutuhancairanintravena.Hemokonsentrasipadaumumnyaterjadisebelum
dijumpaiperubahantekanandarahdantekanannadi.Hematokritharusdiperiksaminimal
satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan
hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif
walaupuntidakterlalusensitif.1
UntukPuskesmasyangtidakadaalatpemeriksaanHt,dapatdipertimbangkandengan
menggunakanHb.SahlidenganestimasinilaiHt=3xkadarHb.1
PenggantianVolumePlasma
DasarpatogenesisDBDadalahperembesanplasma,yangterjadipadafasepenurunan
suhu(faseafebris,fasekrisis,fasesyok)makadasarpengobatannyaadalahpenggantian
volumeplasmayanghilang.Walaupundemikian,penggantiancairanharusdiberikandengan
bijaksana dan berhatihati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 23 jam pertama,
sedangkanpadakasussyokmungkinlebihsering(setiap3060menit).Tetesandalam2428
jamberikutnyaharusselaludisesuaikandengantandavital,kadarhematokrit,dan jumlah
volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi
kebocoranplasma.Secaraumumvolumeyangdibutuhkanadalahjumlahcairanrumatan
ditambah58%.1
Cairanintravenadiperlukan,apabila(1)terusmenerusmuntah,tidakmauminum,
demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya
dehidrasisehinggamempercepatterjadinyasyok.(2)Nilaihematokritcenderungmeningkat
padapemeriksaanberkala.Jumlahcairanyangdiberikantergantungdariderajatdehidrasi
dankehilanganelektrolit,dianjurkancairanglukosa5%didalamlarutanNaCl0,45%.Bila
terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 12 ml/kgBB intravena bolus
perlahanlahan.1
Apabilaterdapathemokonsentrasi20%ataulebihmakakomposisijeniscairanyang
diberikanharussamadenganplasma.Volumedankomposisicairanyangdiperlukansesuai
cairanuntukdehidrasipadadiareringansampaisedang,yaitucairanrumatan+defisit6%(5
sampai8%).1
KebutuhanCairanpadaDehidrasiSedang(defisitcairan58%)
BeratBadanWaktuMasukRS Jumlahcairan
(kg) ml/kgberatbadanperhari
<7 220
711 165
1218 132
>18 88
Pemilihanjenisdanvolumecairanyangdiperlukantergantungdariumurdanberat
badanpasiensertaderajatkehilanganplasma,yangsesuaidenganderajathemokonsentrasi.
Padaanakgemuk,kebutuhancairandisesuaikandenganberatbadanidealuntukanakumur
yangsama.1
KebutuhanCairanRumatan
BeratBadan(kg) Jumlahcairan(ml)
10 100perkgBB
1020 1000+50xkg(diatas10kg)
>20 1500+20xkg(diatas20kg)
Misalnyauntukberatbadan40kg,makacairanrumatanadalah1500+(20x20)=1900
ml.Jumlahcairanrumatandiperhitungkan24jam.Olehkarenaperembesanplasmatidak
konstan(perembesanplasmaterjadilebihcepatpadasaatsuhuturun),makavolumecairan
penggantiharusdisesuaikandengankecepatandankehilanganplasma,yangdapatdiketahui
daripemantauankadarhematokrit.Penggantianvolumeyangberlebihandanterusmenerus
setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika
memasukifasepenyembuhan,saatterjadireabsorbsicairanekstravaskularkembalikedalam
intravaskuler.Apabilapadasaatitucairantidakdikurangi,akanmenyebabkanedemaparu
dandistrespernafasan.1
Pasienharusdirawatdansegeradiobatibiladijumpaitandatandasyokyaitugelisah,
letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi
menyempit(20mmHgataukurang)atauhipotensi,danpeningkatanmendadakdarikadar
hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan
intravena.1
JenisCairan(rekomendasiWHO)
Kristaloid
Larutanringerlaktat(RL)
Larutanringerasetat(RA)
Larutangaramfaali(GF)
Dekstrosa5%dalamlarutanringerlaktat(D5/RL)
Dekstrosa5%dalamlarutanringerasetat(D5/RA)
Dekstrosa5%dalam1/2larutangaramfaali(D5/1/2LGF)
(Catatan:UntukresusitasisyokdipergunakanlarutanRLatauRAtidakboleh
larutanyangmengandungdekstran)1
Koloid
Dekstran40,plasma,albumin.1
3. SindromSyokDengue
Syokmerupakankegawatan.Cairanpenggantiadalahpengobatanyangutamayang
bergunauntukmemperbaikikekuranganvolumeplasma.Pasienanakakancepatmengalami
syokdan sembuhkembalibiladiobatisegeradalam48jam.PadapenderitaSSDdengan
tensitakterukurdantekanannadi<20mmHgsegeraberikancairankristaloidsebanyak20
ml/kgBB/jamseiama30menit,bilasyokteratasiturunkanmenjadi10ml/kgBB.1
PenggantianVolumePlasmaSegera
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat >20 ml/kg BB. Tetesan
diberikansecepatmungkinmaksimal30menit.Padaanakdenganberatbadanlebih,diberi
cairan sesuai berat BB ideal dan umur 10 mm/kg BB/jam, bila tidak ada perbaikan
pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum dapat teratasi
setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam bila tidak ada
perbaikanstoppemberiankristaloiddan bericairankoloid(dekstran40atauplasma)10
ml/kgBB/jam.Padaumumnyapemberiankoloidtidakmelebihi30ml/kgBB.Maksimal
pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah
pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar
hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi
darahsegar.Apabilakadarhematokrittetap>tinggi,makaberikandarahdalamvolumekecil
(10 ml/kgBB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/24 jam. Setelah keadaan klinis
membaik,tetesaninfusdikurangibertahapsesuaikeadaanklinisdankadarhematokrit.1
KadarHematokrituntukMemantauPenggantianVolumePlasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan
kadarhematokritturun.Tetesan cairan segeraditurunkan menjadi10ml/kgBB/jam dan
kemudiandisesuaikantergantungdarikehilanganplasmayangterjadiselama2448jam.
PemasanganCVPyangadakadangkalapadapasienSSDberat,saatinitidakdianjurkanlagi.
1
Cairanintravenadapatdihentikanapabilahematokrittelahturun,dibandingkannilai
Htsebelumnya.Jumlahurin/ml/kgBB/jamataulebihmerupakanindikasibahwakeadaaan
sirkulasimembaik.Padaumumnya,cairantidakperludiberikanlagisetelah48jamsyok
teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi
reabsorpsiplasmadariekstravaskular(ditandaidenganpenurunankadarhematokritsetelah
pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema
paru dan gagal jantung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan
dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat,
tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase
reabsorbsi.1
KoreksiGangguanMetabolikdanElektrolit
PemberianOksigen
Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok.
Dianjurkanpemberianoksigendenganmempergunakanmasker,tetapiharusdiingatpula
padaanakseringkalimenjadimakingelisahapabiladipasangmaskeroksigen.1
TransfusiDarah
Monitoring
Tandavitaldankadarhematokritharusdimonitordandievaluasisecarateraturuntuk
menilaihasilpengobatan.Halhalyangharusdiperhatikanpadamonitoringadalah:1
Nadi,tekanandarah,respirasi,dantemperaturharusdicatatsetiap1530menitataulebih
sering,sampaisyokdapatteratasi.
Kadarhematokritharusdiperiksatiap46jamsekalisampaikeadaanklinispasienstabil.
Setiappasienharusmempunyaiformulirpemantauan,mengenaijeniscairan,jumlah,dan
tetesan,untukmenentukanapakahcairanyangdiberikansudahmencukupi.
Jumlahdanfrekuensidiuresis.
Kriteriamemulangkanpasienapabilatidakdemamselama24jamtanpaantipiretik,
nafsumakanmembaik,tampakperbaikansecaraklinis,hematokritstabil,trombosit>50.000
dancenderungmeningkatsertatidakditemukannyadistresspernafasan(efusipleuraatau
asidosis).1
DBDtanpasyok(derajatIdanII)
Medikamentosa
Antipiretikdapatdiberikan,dianjurkanpemberianparasetamolbukanaspirin.
Diusahakantidakmemberikanobatobatyangtidakdiperlukan(misalnyaantasid,
antiemetik)untukmengurangibebandetoksikasiobatdalamhati.
KortikosteroiddiberikanpadaDBDensefalopati,apabilaterdapatperdarahansaluran
cernakortikosteroidtidakdiberikan.
AntibiotikdiberikanuntukDBDensefalopati.3
Suportif
Mengatasikehilangancairanplasmasebagaiakibatpeningkatanpermeabilitaskapiler
danperdarahan.
Kuncikeberhasilanterletakpadakemampuanuntukmengatasimasaperalihandari
fasedemamkefasesyokdisebuttimeoffeverdiffervesencedenganbaik.
Cairanintravenadiperlukan,apabila(1)anakterusmenerusmuntah,tidakmau
minum,demamtinggi,dehidrasiyangdapatmempercepatterjadinyasyok,(2)nilai
hematokritcenderungmeningkatpadapemeriksaanberkala.3
DBDdisertaisyok(SindromSyokDengue,derajatIIIdanIV)
Penggantianvolumeplasmasegera,cairanintravenalarutanringerlaktat1020
ml/kgbbsecarabolusdiberikandalamwaktu30menit.Apabilasyokbelumteratasi
tetapberikanringerlaktat20ml/kgbbditambahkoloid2030ml/kgbb/jam,maksimal
1500ml/hari.
Pemberiancairan10ml/kgbb/jamtetapdiberikan14jampascasyok.Volumecairan
diturunkanmenjadi7ml/kgbb/jam,selanjutnya5ml,dan3mlapabilatandavitaldan
diuresisbaik.
Jumlahurin1ml/kgbb/jammerupakanindikasibahwasirkulasimembaik.
Padaumumnyacairantidakperludiberikanlagi48jamsetelahsyokteratasi.
Oksigen24l/menitpadaDBDsyok.
KoreksiasidosismetabolikdanelektrolitpadaDBDsyok.
Indikasipemberiandarah:
Terdapatperdarahansecaraklinis
o Setelahpemberiancairankristaloiddankoloid,syokmenetap,hematokritturun,
didugatelahterjadiperdarahan,berikandarahsegar10ml/kgbb
o Apabilakadarhematokrittetap>40vol%,makaberikandarahdalamvolume
kecil
o Plasmasegarbekudansuspensitrombositbergunauntukkoreksigangguan
koagulopatiataukoagulasiintravaskulardesiminata(KID)padasyokberatyang
menimbulkanperdarahanmasif.
o PemberiantransfusisuspensitrombositpadaKIDharusselaludisertaiplasma
segar(berisifaktorkoagulasiyangdiperlukan),untukmencegahperdarahanlebih
hebat.3
Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan
diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi
dalam3bagian,yaitu:3
1. TatalaksanakasustersangkaDBD,termasukkasusDD,DBDderajatIdanDBDderajat
IItanpapeningkatankadarhematokrit.
2. Tatalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat II dengan peningkatan kadar
hematokrit.
3. Tatalaksanakasussindromsyokdengue,termasukDBDderajatIIIdanIV.
Faktorrisikoterjadinyakomplikasi:3
Ensefalopatidengue,dapatterjadipadaDBDdengansyokatupuntanpasyok.
Kelainanginjal,akibatsyokberkepanjangandapatterjadigagalginjalakut.
Edemparu,seringkaliterjadiakibatoverloadingcairan
Kriteriamemulangkanpasien:3
Tidakdemamselama24jamtanpaantipiretik
Nafsumakanmembaik
Secaraklinistampakperbaikan
Hematokritstabil
Tigaharisetelahsyokteratasi
Jumlahtrombosit>50.000/ml
Tidakdijumpaidistrespernapasan
BABV
DAFTARPUSTAKA
1. SoedarmoSSP,GarnaH,HadinegoroSRS,atariHI.InfeksiVirusDengue.In:Buku
AjarInfeksi&PediatriTropis.2nded.2008.p.15580.Jakarta:BadanPenerbitIDAI.
2. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Infeksi Virus: Arbovirus. In: Nelson
Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15th. Vol 1. 2000. p. 1132-5. WB Saunders Company:
Philadelphia, Pennsylvania.
3. PudjiadiAH,HegarB,HandryastutiS,IdrisNS,GandaputraEP,HarmoniatiED.
InfeksiVirusDengue.In:PedomanPelayananMedisIkatanDokterAnakIndonesia.
p.1419.Jakarta:BadanPenerbitIDAI.