POMR (Problem Oriented Medical Record) Stase Interna RS Bhayangkara Kediri Sri Wahyuni/ 201520401011130

Summary of Initial Planning

Clue and Cue Problem List
Database Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas: Tn. P/46 Tn.P/46 th Dyspepsia Gastritis akut dd Endoskopi MRS Keluhan Mengurangi
thn/Buruh Nyeri organik Duodenitis Biopsi IVFD RL 20 objektiv pasien konsumsi kopi,
tani/Ngadiluweh, epigastrial lambung tpm makanan pedas
Kediri Nyeri seperti Foto thorax Diet makanan Serta
ditusuk-tusuk, lunak menyarankan
KU: Nyeri ulu hati tembus Sucralfat 2 gr pola makan
belakang 2x1 ac yang teratur,
RPS: Sifatnya Lansoprazole 30 sedikit-sedikit
- Nyeri ulu hati hilang timbul, mg 2x1 (10 tapi sering
sejak hari minggu terutama saat hari)
( 9 hari), muncul makan pedas,
mendadak saat kecut, atau
bangun tidur, telat makan
nyerinya seperti Nausea/Vomit
ditusuk-tusuk, (-)
tembus belakang, Bloating (+)
sifatnya hilang
Perih (+)
timbul, kembung,
Heart burn (-)
begah, kadang
Diberi makan
terasa perih,
terasa begah
- Setelah makan
perut terasa begah, Kadang
kadang disertai disertai
keringat dingin, keringat
berdebar dan nyeri dingin,
dada sejak 3 hari berdebar, dan
yll nyeri dada
- Mual/muntah Sesak/nyeri
disangkal dada saat
- Dada rasa terbakar aktivitas (-)
dan sesak Dengan
antasida
 disangkal membaik
- Nyeri dada saat Panas badan
aktivitas disangkal (-)
- Nyeri muncul Rokok (+),
terutama setelah Kopi (+),
makan pedas, Jamu2an (+)
kecut, atau telat Melena (-)
makan setelah Anemia (-)
aktivitas yang Ikterik (-)
melelahkan Murphy sign
- Panas (-) (-)
- Pusing (+)
- Belum BAB sejak
MRS
- Tidak pernah BAB
hitam seperti aspal
- BAK terakhir tadi
pagi, warna putih,
tidak nyeri ataupun
anyang2an
- Sudah minum
promag SMRS
membaik
kemudian muncul
lagi

RPD:
- Belum pernah
mengalami hal
serupa sebelumnya
- Malaria
- Jantung (-)
- HT (-)
- DM (-)
- Maag

RPK: (-)
RPSos:
- Merokok (+)
selama 10 tahun
0-2 batang per hari
- Kopi (+)
- Jamu2an (+)
- Alkohol (-)

Pmx Status
Generalis

TTV
Tensi: 120/80mmHg
Nadi: 90x/min
Suhu: 17x/min
RR: 36,9oC

K/L: A(-/-), I(-/-),

D(-/-), Cyn (-/-),
KGB: perbesaran (-
), trakea di tengah

Thorax
Inspeksi: ret (-),
iktus kordis (-)
Perkusi: sonor
Palpasi: iktus cordis
(-)
Auskultasi: Ves, Wh
(-), Rh (-), S1S2
tunggal, gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: Asites (-),
massa (-)
Perkusi: Timpani,
NKCVA (-)
Palpasi: Supel,
Nyeri tekan di
epigastrium (+),
Hepar dan lien tidak
teraba, murphy sign
(-)
Auskultasi: BU(+)N

Extremitas
Hangat, merah,
kering, CRT<2,
edem (-/-)

Pmx Penunjang
DL
RBC: 4,89
Hb:15,6
HCT: 46,2
MCV:94
MCH:31,8
MCHC:33,7
PLT:347
WBC:11,4
NEU:68,0
LYM:21,8
MON:3,5
EOS:6,1
BAS: 0,6
LED:61
EKG: RBBB