LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny N
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bulakamba
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 12 Juni 2017
Tanggal Periksa : 15 Juni 2017

B. Anamnesis (IGD)
1. Keluhan Utama : Sulit menelan sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS pasien mengeluh sulit menelan. Sulit menelan
dirasakan terus menerus setiap hari. Keluhan sulit makan disertai
dengan rasa terbakar di dada yang menjalar ke leher. Pasien juga
mengeluh adanya BAB hitam sebanyak 2x sehari.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan mual.
Mulutnya terasa asam dan nyeri di ulu hati sehingga pasien merasa
tidak nafsu makan. Keluhan juga disertai dengan batuk yang hilang
timbul.
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan keluhan semakin
memberat di sertai lemas dan sesak nafas yang tidak dipengaruhi
aktivitas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dengan keluhan yang sama (-), alergi (-), diabetes
mellitus (-), hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu dan terkontrol
(180/100), dan pengbatan OAT (+) selama 2 minggu SMRS, riwayat
pernah dirawat (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat darah tinggi (+), diabetes mellitus, penyakit jantung dan alergi
disangkal
1. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien bekerja sebagai IRT. Pasien tinggal di lokasi padat
penduduk. Pasien tidak merokok, meminum jamu ataupun obat.
A. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan sediri)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi rate : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
3. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam
keputihan, distribusi merata dan tidak mudah rontok, deformitas (-),
krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema,
bulu mata kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-),
conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tlang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus (-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 3 mmHg)
Thorax Anterior :
Inspeksi : Bentuk normochest simetris,
retraksi ICS (+) tampak sesak, otot bantu pernapasan lain (-
), bekas luka (-) deformitas (-), ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil
(-), ekspansi pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis
teraba di ICS V linea aksilaris anterior sinistra, ukuran 1
cm, reguler, dan kuat angkat
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas
paru hepar di ICS VI, batas kanan jantung di ICS IV
linea parasternalis dextra, apeks jantung di ICS V linea
aksilaris anterior sinistra, dan pinggang jantung di ICS IV
parasternalis sinistra
Auskutasi : vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-,
fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 2 reguler, Murmur (-
), Gallop (-)
Thorax Posterior :
Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis,
lordosis, kifosis, tidak ada bekas luka dan jejas
Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+ Ronkhi halus basal paru +/+
Wheezing -/- fremitus vocal (+)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar soefl, bekas luka (-) benjolam
(-) pelebaran pembuluh darah (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
ukuran hepar normal
Palpasi : Nyeri tekan superfisial dan profunda (-),
palpasi hepar, lien, dan ginjal tidak ada pembesaran, Shifting
dulnes (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema ekstremitas inferior -/-

B. Resume
Pasien perempuan berusia 17 tahun datang ke IGD dengan keluhan
nausea dan vmitus sebanyak 10x isi makanan kadang cairan sejak 5 hari
SMRS. Keluhan disertai febris, malaise, nyeri epigastrium. Pasien
mengaku tidak menstruasi sejak bulan Mei, namun pasien tidak ingat
kapan HPHT nya. Riwayat berhubungan seksual (+).
Berdasarkan pemeriksaan fisik umum, didapatkan pasien tampak
sesak dan sakit sedang dengan kesadaran composmentis. Dari pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, pulsasi
84x/menit, raspirasi rate 22x/menit, dan suhu 36,7C. Pemeriksaan
generalis ditemukan conjungtiva anemis +/+, nyeri tekan epigastrium..
Pemeriksaan lain dalam batas normal. Hasil pemeriksaan lab tanggal 1 Juli
didapatkan Hb 9,4 ; Ht 28 ; Trmbsit 305 ; Leuksit 7,2 . Hasil pemeriksaan
lab tanggal 3 Juli didapatkan Hb 7,4 ; Ht 23 ; Trmbsit 275 ; Leuksit 6,8.

C. Diagnosa Banding (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)

G1P0A0 primivara
Anemia
Gastropati

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (1 Juli 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,4 12,6 15,5

Hematokrit 28 36 48

Trombosit 305 150 400

Leukosit 7,2 4 -10

MCV 59,2 82 98
 MCH 20 >= 27

MCHC 33,7 32 36

Eritrosit 4,71 3,8 5,4

RDW CV 18,7 11,6 14,6

RDW SD 39,1 29 46

Basofil 1 01

Eosinofil 3 24

Netrofil Batang 0 35

Netrofil Segmen 68 50 80

Limfosit 25 25 40

Monosit 8 28

GDS Stick 1 95 < 150

Kimia Klinik (01 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Na 131,6 136-145

K 4,15 3,5-5,1

Cl 100,3 98-106

Darah Rutin (3 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 7,4 12,6 15,5

 Hematokrit 23 36 48

Trombosit 275 150 400

Leukosit 6,8 4 -10

MCV 60,4 82 98

MCH 19,4 >= 27

MCHC 32,2 32 36

Eritrosit 3,81 3,8 5,4

RDW CV 16,6 11,6 14,6

RDW SD 39,9 29 46

Basofil 0 01

Eosinofil 3 24

Netrofil Batang 0 35

Netrofil Segmen 61 50 80

Limfosit 27 25 40

Monosit 9 28

Tes Kehamilan +

E. Diagnosis Kerja (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)

G1P0A0 primivara dengan Anemia
F. Penatalaksanaan (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)
Pro PRC 200cc/24 jam
RL 150/24 jam
Omeprazole 1x 40mg
 Ondancentron 3x 8mg (iv)
Santagesik 1x1gr (jika suhu axila >38 drajat celcius)

G. Prognosis
Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Funtionam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

PEMBAHASAN
Berdasarkan pemeriksaan yang sudah dilakukan, didapatkan diagnosis G1P0A
dengan anemia. Diagnosis tersebut berdasarkan :
Anamnesis :
Anamnesis didapatkan pasien mengeluh mual muntah yang dirasakan sejak 5
hari SMRS, riwayat tidak menstruasi dan riwayat berhubungan seksual.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik umum didapatkan pasien tampak sakit sedang. Pemeriksaan
mata conjungtiva anemis +/+, pemeriksaan abdmen terdapat nyeri tekan
epigastrium. Pemeriksaan lain dalam batas nrmal.

Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin (Hb/Ht/Tr/L/diffcount (tgl 1/7/2017) : 9,4/28/305/7,2/1/3/0/68/25/8)
Darah rutin (Hb/Ht/Tr/L/diffcount (tgl 3/7/2017) : 7,4/23/275/6,8/0/3/0/61/27/9)
Tes Kehamilan (+)

Tatalaksan dan Terapi yang diberikan :

Pro prc 200/24 jam
RL 150 cc/24 jam
NaCl post transfusi
Ondancentron 3x 8mg (iv)
Asam Folat 1x1 tab

Pemberian PRC 200/24 jam dimaksudkan untuk terapi anemia agar dapat
memenuhi kebutuhan perfusi jaringan, ondancentron digunakan untuk
menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine yang akan beerikatan
dengan chemoreseptor triggee zone di saluran cerna sehingga mengurangi mual
dan muntah mengurangi efek obat-obatan yang dapat mengiritasi lambung. Asam
flat digunakan untuk pembentukan sel darah merah dan darah putih dalam
sumsum tulang.