CAPITULO #5 MICOSIS SUPERFICIALES

1. Introduccin
Los hongos estn constituidos por clulas con una estructura de clula eucariota con el material genetico
distribuido en un nucleo y con una membrana celular rgida. Se dividen en dos grupos los mohos (hongos
filamentosos) y las levaduras. Los mohos estan constituidos por filamentos multinucleados denominados
hifas que se reproducen continuamente por sus extremos y con frecuencia se arborizan. Las levaduras se
reproducen por gemacin y ocasionalmente pueden formar filamentos o pseudohifas.
Para el diagnstico de las infecciones fngicas superficiales se utilizan una serie de mtodos que sirven para
confirmar el diagnstico clnico y que incluyen: 1) examen clnico y con luz de Wood, 2) examen directo y 3)
cultivo.
El examen clnico nos permite ver la existencia de pequeas lesiones descamativas en los mrgenes de
la lesin cutnea, en ocasiones es posible observar pstulas foliculares en los mrgenes de la lesin. A
nivel del cuero cabelludo suelen observarse reas de alopecia donde el pelo se puede desprender con
facilidad. El examen con luz de Wood confiere a las reas afectas una fluorescencia verdosa o rojo
coral.
El examen directo con KOH consiste en la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uas, su
incubacin con hidrxido potsico al 10-30% y su posterior visualizacin en el microscopio, lo que
permite observar la existencia de hifas septadas (dermatofitosis), formas levaduriformes o pseudohifas
(candidiasis) que son suficientes para confirmar el diagnstico.
El cultivo se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde
las caractersticas de las colonias aisladas, tanto en su morfologa, color y su examen microscpico
permite la determinacin del agente etiolgico.
2. Infecciones fngicas superficiales, dermatofitosis:
Los hongos dermatofticos son aquellos que tienen capacidad para colonizar los tejidos queratinizados. Las
infecciones cutneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis, son muy frecuentes estn
producidas por los dermatofitos. Los dermatofitos se clasifican en 3 gneros, los microsporum, tricofiton y
epidermofiton, tambin se clasifican en relacin a cual es su medio ecolgico ms importante en dermatofitos
geoflicos ( que viven predominantemente en el suelo), zoofilicos (infectan bsicamente a las estructuras
queratinosas de los animales) y antropoflicos (infectan predominantemente a la especie humana). Esta
clasificacin epidemiolgica es til pues nos va a permitir intuir el origen de una infeccin dada.
Los organismos geoflicos solo afectan a los humanos espordicamente y cuando lo hacen generalmente se
manifiestan clnicamente como una dermatomicosis inflamatoria. Los organismos zooflicos pueden
trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, y son frecuentes en zonas rurales y en los sujetos
que tienen animales domsticos. Los hongos zoofilicos aislados con mayor frecuencia son el Mycrosporum
canis y el Tricophyton mentagrophytes var mentagrophytes, que son huspedes naturales de los animales
domsticos (gatos, perros, roedores) o de granja (conejos). Estos hongos son capaces de infectar al hombre y
frecuentemente producen una infeccin inflamatoria.
Los hongos antropofliocos estn adaptados al hombre. Suelen producir infecciones crnicas, especialmente
en los pies e ingle, transmitindose bien por contacto directo o a travs de fomites. Los hongos dentro de este
grupo incluyen el Trycophytumn rubrum, Trycophyton mentagrophytes var interdigitale, tricophyton
violaceum, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum.
Para el desarrollo desarrollo de una infeccin fngica superficial es necesario entrar en contacto con el
organismo etiolgico, tras el contacto de este organismo con la piel es necesario para su inoculacin la
existencia de un traumatismo y la presencia de un aumento de la hidratacin y de la maceracin cutnea. Este
medio adecuado es muy importante para el desarrollo de la infeccin. La oclusin cutnea con material no
poroso, aumenta la temperatura e hidratacin cutnea y altera la funcin barrera de la piel. Existe un periodo
de incubacin en el cual el dermatofito crece en el estrato crneo sin signos clnicos de infeccin. Una vez la
infeccin esta establecida en el estrato crneo, hay dos factores que determinan el tamao y la duracin de la
lesin y son la velocidad de crecimiento del organismo y la velocidad de recambio epidrmico. La velocidad
de crecimiento del hongo debe ser equivalente o exceder la del crecimiento epidrmico o de otra manera el
hongo ser eliminado en corto tiempo.
Las infecciones dermatofticas o tias se clasifican fundamentalmente segn su topografa, as se clasifican en
tia capitis, barba, corporis, cruris, pedis, manum y tia ungueal.
2.1. TIA CAPITIS La tia capitis es una infeccin dermatofitica del cuero cabelludo y del pelo asociado;
esta causada por una gran variedad de especies del genero Microsporum y tricofiton. las especies
epidermofiton no se han relacionado con esta enfermedad.
Epidemiologa: la incidencia real se desconoce siendo ms frecuente en el medio rural y especialmente en
nios de entre 4 y 14 aos. El origen de la infeccin puede ser geofilica, zoofilica o antropofilica. Los
organismos antropofilicos mantienen su virulencia en las transmisiones de persona a persona. Puede estar
producida por cualquier especie de Microsporum o tricofiton excepto el Tricofitum cincentricum y el E.
Flocosum.
Existen 4 formas clnicas de tia del cuero cabelludo: No inflamatoria, inflamatoria, comedonica y fvica.
La forma no inflamatoria esta producida ms frecuentemente por el M. Canis. Las lesiones
inicialmente son pequeas ppulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las lesiones crecen
centrfugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesin suele ser descamativa sin
acompaarse de inflamacin acompaante. Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la
epidermis. Slo un 2-3% de los casos desarrolla un Querion -que representan la respuesta inmune
celular a la infeccin por el organismo- caracterizndose por el desarrollo de reas abscesificadas,
inflamatorias, mal olientes y purulentas alrededor del folculo piloso.
La forma inflamatoriase acompaa de signos inflamatorios ms importantes. Generalmente estas
infecciones estn causadas por organismo zoofilicos (vgr M. Canis) o geoflicos. Clnicamente se
pueden observar lesiones de foliculitis pustulosa, o formacin de querion. Estas lesiones se acompaan
ms frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en las lesiones y pueden asociar linfadenopatia.
Generalmente curan dejando una alopecia cicatricial.
La forma comednica generalmente est causada por organismos endotrix tales como el T tonsuran o
T violaceum. Dado que el pelo es muy frgil se rompe al nivel de la piel lo que da el aspecto de
comedn a las lesiones.
La forma fvica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infeccin mictica,
crnica, del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formacin de costras amarillentos dentro de los
folculos pilosos y que ocasionalmente da lugar a alopecia cicatricial. El agente etiolgico ms comn
es el T Schoenleinii. En los estadios iniciales las hifas invaden el folculo y dilatan el orificio folicular
observndose la formacin de la escutila formada por restos de queratina y de hifas alrededor del
folculo piloso.
La confirmacin del diagnostico de las tias del cuero cabelludo, al igual que en las otras formas de
dermatofitosis, debe realizarse mediante el examen de luz de Wood, el examen con KOH y el cultivo. El
diagnostico diferencial de las tias del cuero cabelludo debe realizarse con la dermatitis seborreica, la
dermatitis atpica y la psoriasis. Cuando la alopecia es ms importante debe tambin realizarse el diagnostico
diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania, la sfilis secundaria o la pseudopelada (Tabla I).
La tia capitis debe ser tratada con antifungicos orales como la griseofulvina (dosis de 1 gr/da en la forma
microcristalina) o terbinafina (dosis de 250 mg/da). En los nios se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 30
mg/kg/da que debe ser mantenida hasta que se consigue curacin clnica y s negativizan los cultivos.
2.2. TIA BARBA: esta es una infeccin fngica limitada a la zona de la barba o del bigote, se observa casi
exclusivamente en varones del mbito rural generalmente causada por rganos zooflicos, las lesiones pueden
ser inflamatorias a tipo querion, o no inflamatorias superficiales y circinadas.
2.3. TIA CORPORIS: la tia corporis incluye todas las infecciones dermatofiticas de la piel glabrosa con
excepcin de ciertas localizaciones como la ingle, palmas y plantas, la tia corporis tambin se conoce bajo
el trmino de "herpes circinado". Pueden estar producidas por dermatofitos de cualquier genero. La forma
clnica ms frecuente de presentacin es la forma anular en la que se observa un borde activo, eritematoso y
en ocasiones vesicular. Mientras que el centro de la lesin presenta curacin. La confirmacin diagnostica
debe realizarse mediante la observacin de las escamas con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones
aisladas puede realizarse mediante aplicacin de antifngicos tpicos y sistmicos en los casos ms extensos.
2.4. TIA CRURIS: Es una infeccin dermatofitica que afecta la zona inguinal incluyendo los genitales,
regin pubica y regin perianal. Afecta predominantemente a varones, especialmente en los meses de verano
y en ambientes clidos. Es frecuente que los varones con esta forma de dermatofitosis tengan una infeccin
en otra localizacin que sirva como reservorio de la tia cruris, siendo la ms frecuente la tia pedis.
Clnicamente las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observa una placa bien delimitada de bordes
elevados compuesta por mltiples ppulas y vesculas en la periferia.
2.5. TIA PEDIS Y TIA MANUM: la tia pedis es la infeccin dermatofitica de los pies. La tia manum
es la infeccin dermatofitica de la regin palmar y interdigital. Las tias que afectan a palmas y plantas con
frecuencia tienen un curso crnico que probablemente est influenciado por la ausencia de glndulas sebceas
cuya secrecin contiene sustancias fungiestticas. La tia pedis puede presentarse clnicamente en 4 formas
clnicas: forma crnica intertriginosa, forma papulo escamosa, la forma vesicular o vesiculo ampollosa y la
forma ulcerada. El diagnostico debe incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La tia
pedis puede ser transmitida por contacto con escamas infectadas en duchas o piscinas as como tambin en los
vestidos. La forma de tia pedis interdigital es la ms frecuente y se manifiesta clnicamente con lesiones
fisuradas, descamativas y con frecuencia maceradas afectando al espacio interdigital entre el 4 y 5 dedo.
Con relativa frecuencia los pacientes con tia pedis pueden desarrollar lesiones inflamatorias a distancia -
reacciones "ide" o dermatofitides- que se caracterizan por ser lesiones eczematosas, vesiculosas que afectan
especialmente a la cara lateral de los dedos de manos y regin palmar, siendo el cultivo de estas lesiones
negativas. Estas reacciones inflamatorias a distancia representan reacciones de hipersensibilidad a la infeccin
fngica. Es posible observar reacciones inflamatorias a distancia en en las fases iniciales de la instauracin de
un tratamiento antifngico de una infeccin de cualquier localizacin, especialmente si la infeccin fngica
es de larga evolucin o se acompaa de una reaccin inflamatoria local importante.
2.6.TIA UNGUEAL Y ONICOMICOSIS: la tia ungueal se define clnicamente como una infeccin
dermatoftica de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cualquier infeccin de la ua causada por
cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos no dermatofticos. El organismos aislado ms frecuente es el
Trycophyton rubrum. Tienen una prevalencia relativamente alta, afectando al 3-8% de la poblacin adulta. Su
incidencia aumenta con la edad avanzada, en los pacientes inmunodeprimidos, en zonas de clima clido y con
la utilizacin de zapatos que produzcan oclusin. Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de las
enfermedades ungueales. Las infecciones dermatofticas pueden presentarse clnicamente en 4 formas (Tabla
II)

La forma ms frecuente es la
forma distal subungueal y se inicia por la invasin del estrato crneo del hiponiquio y del lecho ungueal distal,
posteriormente la infeccin afecta proximalmente para afectar la cara ventral de la ua. Inicialmente las
lesiones se inicial como una coloracin blanquecina amarillenta en el borde libre de la ua y a medida de que
la infeccin progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separacin de la
lmina ungueal del lecho. La existencia de restos ungueales y detritus tambin sirve para la sobreinfeccin
oportunistica por bacterias y levaduras. La forma proximal se observa en pacientes inmunodeprimidos y su
desarrollo ha de hacer buscar una inmunosupresin. Cuando se sospecha una infeccin fngica ungueal debe
confirmarse el diagnostico antes de iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante en esta forma de
infeccin ya que por una parte solo un 50% de las distrofias ungueales son debidas a infecciones fngicas y
por otra parte el tratamiento es largo, de coste elevado y no est exento de efectos laterales. Los mejores
mtodos para confirmar el diagnstico de onicomicosis son la realizacin del KOH o una biopsia ungueal ya
que los cultivos pueden ser positivos solo en un 30-50% de los casos. Debe asimismo realizarse diagnstico
diferencial con otras patologas ungueales incluyendo infecciones bacterianas ungueales, psoriasis,
onicogrifosis, liquen plano, etc.
El tratamiento de las onicomicosis es difcil, pudindose utilizar medicacin tpica o sistmica (Tabla II). Las
medicaciones tpicas son de escasa utililidad. La inclusin de nuevos agentes antifungicos sistmicos como
la terbinafina (250 mg da/3 meses en uas de pie), itraconazol (200 mg/da/3 meses en uas de pie) o
fluconazol (450 mg en dosis nica semanal durante 6 meses) parecen disminuir la duracin del tratamiento
con resultados teraputicos mejores, que oscilan en curaciones micolgicas de entre el 76% (terbinafina) y del
38% (itraconazol), sin embargo las curaciones clnicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%.
En los casos en que no se obtiene la curacin tras la administracin de antimicticos orales pueden combinarse
con la asociacin de tratamientos tpicos y limpieza quirrgica de la ua infectada.

3.Candidiasis
Las candidiasis representan las infeccin producida por hongos levaduriformes del genero Cndida, que
incluye varias especies, siendo la ms conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clnicas
en su presentacin (Tabla III). Las infecciones por cndida generalmente estn limitadas a la piel, uas, tracto
gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistmica a varios rganos. El organismo candida
albicans es un saprfito normal de la mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infeccin
por Candida albicans depende de la interaccin entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de
defensa del husped. Los mecanismos de defensa del husped en las infecciones por cndida dependen de
factores inmunes y no inmunes. Dentro de los no inmunolgicos se incluyen:
1. interaccin con otros miembros de la flora microbiana
2. integridad del estrato crneo,
 3. el proceso de descamacin,
4. la opsonizacin y fagocitosis y
5. Factores sricos.
Los factores inmunolgicos incluyen respuestas inmunitarias humorales y celulares. El desarrollo pues, de
procesos infecciosos producidos por la Candida Albicans son debidas a una disminucin de la capacidad de
resistencia del individuo, ms que al poder patognico del organismo. La infeccin por candida albicans puede
darse en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras patologas como diabetes, obesidad, tratamiento
con antibiticos, medicaciones inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un
tratamiento instaurado para una infeccin por cndida, en un perodo de 2 semanas o la tendencia a recidivas
frecuentes, indican la necesidad de realizar un examen mdico general del paciente para descartar un proceso
sistmico responsable de la mayor facilidad a la infeccin, esto es especialmente importante en los nios en
los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutnea crnica.

3.1. FORMAS CLNICAS DE CANDIDIASIS:Las infecciones por candida son ms frecuentes a nivel oral,
pero tambin pueden desarrollar infecciones genitales en forma de vulvovaginitis o balanopostitis, y pueden
desarrollar lesiones cutneas como la paroniquia, intertrigo, etc.
Las formas clnicas de candidiasis oral son: pseudomembranosa o muguet, atrfica, hiperplsica,
epidrmica y perioral o perleche y la forma mucocutnea crnica. La forma pseudomembranosa o muguet se
caracteriza por el desarrollo de placas blancas a nivel de la mucosa oral que se desprenden fcilmente con el
rascado dejando una superficie hemorrgica. La forma atrfica o glositis candidisica atrfica se caracteriza
por un eritema mucoso marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso de la lengua. La forma
hiperplsica se caracteriza por el desarrollo de placas blanquecinas, hiperqueratsicas, que no se desprenden
con facilidad afectando especialmente a cara lateral de la lengua y la forma epidrmica perioral o perleche se
caracteriza por el desarrollo de placas con ulceraciones superficiales y fisuracin afectando a las comisuras
labiales.
El diagnstico de candidiasis oral debe ser realizado mediante el examen directo de una muestra con hidrxido
potsico al 10%, o bien, mediante la realizacin de cultivo o biopsia, observndose las formas levaduriformes
y pseudohifas. Debe realizarse el diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con lesiones
blanquecinas de la mucosa oral (Tabla IV).
La vulvovaginitis candidiasica cursa con flujo vaginal blanquecino intenso y a la exploracin se observan
placas blanquecinas pseudomembranosas adheridas a la pared vaginal semejantes al muguet de la cavidad
oral. La balanopostitis candidiasica consiste en la infeccin del glande por Cndida, clnicamente se observan
lesiones eritematosas cubiertas de una membrana blanquecina con lesiones satlites. El intrtrigo candidiasico
es la infeccin de los pliegues por candida. Suele afectar a personas obesas con factores locales como humedad
y maceracin observndose especialmente en el pliegue submamario, inguinal y axilar. Cuando afecta al
pliegue interdigital recibe la denominacin de "erosio interdigital blastomictica". La dermatitis del paal esta
causada o complicada con frecuencia por la infeccin por cndida, observandose aqu reas eritematosas con
ulceraciones superficiales y es caracterstico la presencia de lesiones satlites. La perionixis candidiasicas son
las infecciones periungueales con intenso dolor, eritema y supuracin blanquecina, que suele afectar a varios
dedos.
3.2.CANDIDIASIS MUCO CUTNEA CRNICA: Es un trmino utilizado para describir un grupo
heterogneo de sndromes clnicos, caracterizados por la infeccin crnica, resistente a tratamientos por
Candida albicans de la piel, uas y orofaringe. La candidiasis muco cutnea crnica presenta una
sintomatologa clnica semejante al muguet, pero de una duracin ms prolongada. El desarrollo de candidiasis
muco cutnea crnica puede ser debido a un defecto en la inmunidad celular o humoral, de herencia
autosmica dominante o recesiva. Existen formas de candidiasis crnicas asociadas a alteraciones endocrinas
y a la presencia de autoanticuerpos.
La candidiasis muco cutnea crnica puede presentarse clnicamente en forma de varios sndromes que pueden
ser familiares o espordicos y estn resumidos en la tabla V. Es llamativa la afectacin oral o del paal
recidivante y resistente a tratamientos en los nios menores de 3 aos. En los pacientes adultos es tambin
llamativa el desarrollo de lesiones granulomatosas en cara, prpados, cuero cabelludo, labios y reas acrales.
La afectacin ungueal es frecuente y se caracteriza por la presencia de uas distrficas, engrosadas y con gran
componente inflamatorios del tejido periungueal. La candidiasis muco cutnea crnica se ha asociado con
diversas condiciones incluyendo endocrinopatias (hipopartiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo) diabetes, cuadros de mal absorcin, timoma y varios defectos inmunolgicos.
4. PITIRIASIS VERSICOLOR: Es una infeccin fungica superficial de la piel causada por el hongo
Pityrosporum, esta es una levadura residente normal de la piel. El desarrollo de la infeccin reprsenta en la
mayora de los casos una alteracin en la situacin del huesped con un cambio en el equilibrio que impide la
proliferacin de la misma. Es ms frecuente en la adolescencia, clnicamente se caracteriza por mculas hipo
o hiperpigmentadas descamativas que afectan principalmente al tronco, dando una descamacin furfurea. La
causa de la hipopigmentacin no esta clara. El diagnostico se realiza por el examen con KOH en donde es
posible observar la presencia de elementos levaduriformes y filamentos. La pitiriasis versicolor puede ser
tratada mediante la aplicacin de antimicticos tpicos. La administracin de ketoconazol a dosis nica de
200 a 400 mg tambin puede ser til.
5.Agentes antimicoticos: Las medicaciones tiles para el tratamiento de las infecciones fngicas superficiales
incluyen los azoles, las alilaminas y la griseofulvina.
1. Azoles: Los azoles son frmacos derivados del imidazol que actan por medio de la inhibicin de la
sntesis del ergosterol afectando la sintensis de la membrana celular. Son frmacos primariamente
fungiestaticos. Existen azoles para utilizacin por va tpica como el miconazol y el cotrimazol y para
su utilizacin por va sistmica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol. El ketoconazol fue
el primer azol que se absorba por va oral pero presenta varias interacciones medicamentosas y no
atraviesa la barrera hematoenceflica. El itraconazol es de caractersticas similares al ketoconazol pero
tiene una menor toxicidad. El fluconazol presenta una mejor absorcin oral y tambin puede utilizarse
por via parenteral, atravesando la barrera hematoenceflica.
2. Alilaminas (Terbinafina): Este es un frmaco fungicida que acta por inhibicin de la epoxidasa de
escualeno en la membrana celular del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilizacin ms fcil
y eficaz que otros medicaciones fungiestaticas
3. Antibiticos: La griseofulvina es un agente fungisttico que inhibe la mitosis celular. Se administra
por via oral se acumula en la queratina de la piel, pelo y uas. Es de accin prolongada por lo que
puede administrar en una sola dosis.