SINDROME FEBRIL

Se recomienda el podcast Pediatric Fever de MedPod 101 descargable en Itunes o en el link.

http://feeds.feedburner.com/medicinepod101
Tambien se recomiendan las NICE Clinical Guidelines de Feverish illnes in children.
http://guidance.nice.org.uk/CG47/quickrefguide/pdf/English

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

Definición:
- Fiebre: Es el reacondiciona/ fisiológico de los mecanismos que normalmente regulan la T°
corporal en el hipotálamo lo que lleva a una elevación de la T°.
o Rectal ≥38°C.
o Axilar ≥37.5°C.
o Timpánica ≥37.7°C (diferencia de 2-3°C).
- Fiebre sin foco: Inicio agudo de fiebre en un niño en el que no se encuentra una causa
evidente después de una historia y EF cuidadosos, 5 – 10%.
- Fiebre de origen desconocido: enf de al menos 3 weeks de evolución en la cual la T° es
>38.3°C la >ría de los días y no se conoce el Dx después de 1 week de evaluación intensa.
- Fiebre prolongada: Un episodio en que la fiebre dura más de lo esperado para la
enfermedad. Ej: > 10 días en infección viral del TRS. > 3 semanas para mononucleosis. Un
episodio en el que inicialmente la fiebre era el principal problema y después es de bajo
grado.
- Fiebre recurrente: Una sola enfermedad en la cual la fiebre y otros Sx aparecen y
desaparecen (algunas veces en rln con la suspensión de AB).
o Infecciones febriles repetidas y no rlnadas del mismo org o sist.
o Enf múltiples que ocurren a intervalos irregulares, que afectan diferentes org o
sist, en las cuales la fiebre es un componente principal.
- Fiebre periódica: Episodios recurrentes de una enf en la cual la fiebre es un Sx cardinal, y
los Sx asociados son similares y predecibles, la duración es de días a weeks, con intervalos
de weeks-meses de bienestar.
- Hipertermia: Es la falla de los mecanismos de enfria/ corporal para disipar la producción
excesiva de calor por drogas o enfermedad.
- Bacteremia oculta: Cuando se encuentran bacterias patógenas en la sangre de un niño
febril sin foco aparente de infección y sin signos de sepsis.
- Infección bacteriana seria: Son las secuelas de la bacteremia oculta e incluyen meningitis,
sepsis, infección osteoarticular, infección urinaria, neumonía o enteritis.

Categorizar: El patrón de la fiebre, signos y síntomas que la acompañan, exposición ambiental,

genética.

Epidemiología:
- Es la ppal causa de consulta en niños y la 2da de hospitalización.
- Puede ser 2ria a una infección autolimitada o una que amenace la vida.
- La duración de la fiebre no predice la seriedad de la enf.
- Agentes causantes de bacteremia oculta:
o Hib, neumococo, salmonella, meningococo, SA, SGB: + común de 0-3 meses, HSV:
en el 1° mes.
 - La fiebre sin signos de localización se presenta en un 5-10% de los niños y aumenta el
riesgo de infección bacteriana seria en un 2-7%.
- Más frecuente en el grupo de 3 a 36 meses.
- Incidencia de infección bacteriana seria:
o 1er mes: 12% y en niños con exámenes normales y T° <39.5°C es del 5%.
o 2°-3° mes: 6-9%
Fisiopatología: Agente infeccioso + toxina + complejo inmune + inflamacion→ ↑ macrófagos/ cels
endoteliales → pirógenos endógenos IL-1, FNT-α, PGE-2, → se eleva el termorregulador y produce
VASOCONSTRICCION, ESCALOFRIOS, ↑ TASA METABOLICA, CAMBIOS COMPORTAMIENTO.

GUIAS NICE

Los niños tienen mal sist termorregulador por lo que puede ser por factores del ambiente.
EF:
• T°:
o 1 mes a 5 años tomarla axilar o timpánica.
o <1 mes siempre axilar.
o No se debe tomar de rutina oral ni rectal de 0-5 años.
• Meningococo: rash que no desaparece a digitoP con 1 o + de las siguientes:
o Niño que se ve enfermo.
o Purpura: lesiones >2 mm.
o Llenado capilar ≥3 seg.
o Rigidez de nuca.
o Dar inmediata/ penicilina o CFP 3ra.
• Meningitis:
o Rigidez de nuca.
o Fontanela abombada.
o Disminución del nivel de conciencia.
o Estatus epiléptico.
• Encefalitis por HSV:
o Signos neurológicos focales.
o Convulsiones focales.
o Disminución del nivel de conciencia.
• Neumonía:
o Taquipnea.
o Crépitos.
o Aleteo nasal.
o Retracciones.
o Cianosis.
o SaO2 ≤95%.
• ITU:
o Vómito.
o Alteración de la alimentación.
o Letargia.
o Irritabilidad.
o Dolor o hipersensibilidad abdominal.
o Polaquiuria o disuria.
 o Orina fétida o hematuria.
• Artritis séptica/osteomielitis:
o Edema de extremidad o articulación.
o No uso de una extremidad.
o No soporta W en una extremidad.
• Enf de Kawasaki: fiebre >5 días y al menos 4 de los siguientes
o Inyección conjuntival bilateral.
o Alteración en las memb mucosas del TRS: eritema faríngeo, labios resecos, lengua
en fresa.
o Cambio en las extremidades periféricas: edema, eritema o descamación.
o Rash polimorfo.
o Linfadenopatía cervical.
Exámenes:
• AIOS (Acute Illness Observation Scale)
o Calidad del llanto.
o Reacción a la estimulación por los padres.
o Variación en el estado de alerta.
o Color.
o Hidratación.
o Respuesta a estímulos sociales.

• Criterios de Rochester: Establecen bajo riesgo Niño sin apariencia tóxica. Se usan > en
<3m.
o Sano previamente.
o De término.
o No recibió antibióticos perinatales.
o Sin tratamiento para hiperbilirrubinemia.
o No ha recibido ni estaba recibiendo antibióticos.
o Sin hospitalizaciones previas.
o Sin enfermedad crónica.
o Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, osteoarticular u oído.
o Leucocitos: 5.000 - 15.000.
o Bandas: < 1.500.
o < 10 WBC/HPF.
o < 5 WBC en heces.
o LCR normal.
o Sin riesgo sociocultural.

• Como la prevalencia de las infecciones bacterianas es baja pero la morbilidad potencial es

muy alta, la meta de las estrategias de manejo es identificar y tratar solo aquellos
pacientes con riesgo de IBS y evitar tratamientos innecesarios en los niños de bajo riesgo.

Clasificación:
- <3 meses (<2 m): lactante febril, riesgo alto de bacteremia oculta.
o Es el grupo en el que la evaluación de la apariencia clínica tiene menos capacidad
predictiva por lo que siempre se deben tomar exámenes de laboratorio.
o La apariencia tóxica de entrada indica alto riesgo.
o Todo neonato con fiebre es de alto riesgo, los <2 weeks pueden no tener fiebre o
tener hipotermia como signo de infección seria.
o Tto:
§ Con apariencia tóxica: hospitalizar.
• Hemocultivos, urocultivo, punción lumbar, antibióticos parenterales.
§ Sin apariencia tóxica: manejo ambulatorio.
• HLG/hemocultivo.
• CO/urocultivo.
• Punción lumbar.
• Ceftriaxona 50 mg/kg IM.
• Control en 24 horas.
• <1 mes con lab normal y apariencia normal se trata intrahospitalario
con AB IV por el momento hasta que todos los cultivos sean -.
§ Ampicilina/ceftriaxona si sospecho listeria que se presenta como sepsis en las
1ras 2 weeks o como meningitis de 2 weeks a 2 meses.
§ CFP 3ra o meropenem sospecha de meningitis por BG-.
§ Vancomicina: SAMR, meningitis por neumococo.

MANEJO SEGÚN LA EDAD

0-2 weeks 1. Tamizaje completo para sepsis y hospitalización hasta que esté
afebril.
2. Ampicilina y gentamicina, considerar vancomicina, aciclovir,
cefotaxime (meningitis).
2-4 weeks 1. Tamizaje completo para sepsis y hospitalización.
2. Ceftriaxona (si tamizaje de orina y LCR negativos) o
ampicilina/gentamicina (sospecha de ITU), ampicilina/ceftriaxona (si
pleocitosis de LCR, + gentamicina si sospecho bacilo G-), considerar
aciclovir.
3. Sólo 24 h de hospitalización a menos que haya pleocitosis de LCR,
fiebre persistente o métodos de cultivo lentos. Para dar de alta se
debe dar una 2da dosis de ceftriaxona y deben tener cultivos
negativos y mejoría del estado clínico.
4-8 weeks 1. Tamizaje completo para sepsis y todos los criterios negativos:
ambulatorio, considerar DU de ceftriaxona.
2. Tamizaje completo para sepsis y al – un criterio +:
a. LCR sin pleocitosis: hospitalizar 24 h + ceftriaxona empírica.
b. CO +: hospitalizar 24 h esperando otros cultivos + ampicilina/
gentamicina.
c. LCR con pleocitosis: hospitalizar 48 h +
ampicilina/ceftriaxona, considerar vancomicina y/o
aminoglicosido según el gram.
8-12 weeks 1. Tamizaje completo para sepsis y todos los criterios negativos:
ambulatorio, considerar DU de ceftriaxona.
2. Tamizaje completo para sepsis y al – un criterio +:
 d. LCR sin pleocitosis: hospitalizar 24 h + ceftriaxona empírica.
e. CO +: hospitalizar 24 h esperando otros cultivos + ampicilina/
gentamicina.
a. LCR con pleocitosis: hospitalizar 48 h + ceftriaxona,
considerar ampicilina, vancomicina y/o aminoglicosido según
el gram.

- 3-36 meses (2-24 m): riesgo alto de bacteremia oculta.

o Con apariencia tóxica: hospitalizar.
§ Estudio para sepsis, antibióticos parenterales.
o Sin apariencia tóxica:
§ T° ≥39°C:
• CO
o Hombres < 6 meses
o Mujeres < 1 año
• Coprocultivo: si hematoquezia, moco o ≥5 GB.
• Rx de tórax: si disnea, taquipnea, crépitos, hipoventilación.
• Hemocultivos:
o Todo niño con temperatura ≥39°C.
o Temperatura ≥39°C y hemograma con ≥15.000 GB.
• Antipirético.
• Control en 24-48 horas:
o Hemocultivo positivo:
§ Neumococo y fiebre persistente: hospitalizar.
§ Todos los demás: hospitalizar.
o Urocultivo positivo:
§ Hospitalizar: febril o de apariencia tóxica.
§ Ambulatorio: afebril.
o AB si GB ≥15000.
§ T° <39°C:
• No realizar pruebas Dx.
• No dar antibióticos.
• Antipirético.
• Consultar si fiebre >48 horas o deterioro clínico.
- >36 meses (>24 m): poco riesgo de bacteremia oculta.
Tto:
- Manejo extrahospitalario sin AB.
- Intrahospitalario:
o Ampicilina + gentamicina.
o Ampicilina + cefotaxime.
- Antipiréticos:
o No previenen convulsiones febriles y no se deben utilizar con este propósito.
o No se deben dar de rutina en un niño con fiebre con el único fin de quitar la fiebre.
o No dar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo pero considere usar el agente
alternativo si el niño no responde al 1ro.
o Considerarlos en niños que no se ven bien.
 GUÍAS DE LA NICE
VERDE AMARILLO ROJO
RIESGO Bajo Intermedio Alto
COLOR Normal Palidez reportada por los Pálido, moteado, cenizo
padres o cianótico.
ACTIVIDAD • Responde a • No responde a • No responde a
estímulos sociales estímulos sociales estímulos sociales
• Alegre, sonríe • No sonríe • El médico lo ve
• Permanece des- • Se despierta sola/ con enfermo
pierto o se despier- estimulación • No se despierta o si
ta rápida/ prolongada lo hace no se
• Sin llanto o con • Actividad disminuida mantiene despierto
llanto normal y • Llanto débil,
fuerte continuo o tono alto
RESPIRACIÓN • Aleteo nasal • Quejido
• Taquipnea: 6-12 m • Taquipnea >60/min
≥50/min, >12 m • Retracciones mode-
≥40/min radas a severas
• SaO2 ≤95% sin O2
• Crépitos
HIDRATACIÓN Piel y ojos normales, • Mucosas secas Disminución del turgor
mucosas hidratadas • Alimentación de la piel
inadecuada
• Llenado capilar ≥3 seg
• Bajo gasto urinario
OTRAS Ningún Sx amarillo ni • Fiebre ≥5 días • 0-3 meses con T°
rojo • Edema de extremida- ≥38°C
des o articulaciones • 3-6 meses con T°
• No uso o no cargar W ≥39°C
en una extremidad • Rash que no desa-
• Masa nueva >2 mm parece a digitoP =
púrpura
• Rigidez de nuca
• Signos neurológicos
focales
• Vómito bilioso
• Fontanela abombada
• Estatus epiléptico:
>15 min o 2 episo-
dios sin recuperación
del estado de con-
ciencia.
• Convulsiones focales
EVALUACION Manejo en casa con Evaluación cara-cara Evaluación urgente cara-
REMOTA indicaciones correctas cara en las próximas 2
 horas
MÉDICO GRAL Manejo en casa con Darle a los padres una red Remitir urgente/ al
indicaciones correctas de apoyo o remitir al pediatra
pediatra
PEDIATRA • CO y urocultivo. Hacer a menos que sea Hacer:
3 meses a 5 • Evaluar signos de innecesario: • Hemocultivo
años neumonía. • CO y urocultivo • HLG
• No hacer de rutina • HLG • CO y urocultivo
RX ni exámenes de • Hemocultivo • PCR
sangre. • PCR Considerar los siguientes
Si no se llega a un Dx Hacer RX si hay fiebre según la clínica:
manejar el niño en casa >39°C y GB >20 x 109/L. • PL en niño de
con instrucciones ade- Considerar PL si es <1 cualquier edad
cuadas. año. • RX
Considerar hospitaliza- • Electrolitos
ción; si no es necesaria • Gases arteriales
pero no se ha llegado a Considerar hospitaliza-
un Dx, dar red de apoyo a ción; si no es necesaria
los padres. pero no se ha llegado a
un Dx, dar red de apoyo
a los padres.
PEDIATRA Observe y monitoree: T°, FC, FR
<3 meses Hacer:
• HLG.
• PCR.
• Hemocultivo.
• CO y urocultivo.
• RX tórax si hay Sx resp.
• Coprocultivo si hay diarrea.
Hospitalizar, hacer PL y empezar AB si:
• <1 mes.
• 1-3 meses con mala apariencia.
• 1–3 meses + GB <5 ó >15 x 109/Lt.
Siempre que sea posible hacer la PL antes de iniciar AB.

Red de apoyo: signos y Sx de alarma orales/escritos y cómo acceder a los servicios de salud, cita de
control y unión con otros profesionales de la salud para asegurar acceso directo en caso de ser
necesario.

USMLE

A 5-month- old patient presents with fever. The temperature is 39C, and the mother states that
the patient is less active and has a decreased appetite. On physical examination no focus of
infection can be found.