KESEHATAN DAERAH MILITER I / BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT TINGKAT II PUTRI HIJAU

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEGIATAN KEROHANIAN

Identitas Pasien : Identitas Wali (anak/istri/suami/...............):

1. Nama pasien : 6. Nama :
2. Tgl Lhr : 7. Tgl Lhr :
3. No. RM : 8. Jenis Kelamin :
4. Jenis Kelamin : 9. Alamat :
3. Alamat :

Permintaan Agama :

1. Agama/ Kepercayaan yang pasien minta :

2. Bentuk Layanan Kegiatan Kerohanian yang diminta :
3. Hari/ tanggal/ Jam Layanan Kegiatan Kerohanian :
4. Koordinasi dengan tim terkait :
5. Hasil Koordinasi/ teknis pelaksanaan :

DOA bersama diruangan dengan di dampingi/ tanpa pemuka agama RS/ Pribadi

Pelaksanaan kegiatan kerohanian di tempat ibadah yang telah disiapkan oleh Rumkit TK II Putri
Hijau.

Medan, .........................................

Kepala ruangan/ Petugas Pasien/Keluarga

(..................................................) (..........................................)