RAHASIA

CONFIDENTIAL

No. Rekam Medis:

Nama Pasien:
Jenis Kelamin: L P
Tgl Lahir:
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP(Medikal bedah)

Tiba Di Ruangan : Tanggal................... Jam........

Sumber informasi : Pasien Klg/Orang lain Hub dengan pasien.........................
Cara Masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Strecher
Asal pasien : IGD Admission Kamar Bersalin
: Kamar Operasi Lain-lain
Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP):................................................................(Nama & Tanda tangan)
(Diisi Oleh Perawat )
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
I. Anamnesis
Subjective
1. Keluhan Utama :..

2. Riwayat Penyakit Sekarang :.........

3. Riwayat Penyakit Dahulu :........

.4 Riwayat Penyakit Keluarga : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

5. Riwayat Penggunaan obat : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

6. Riwayat Alergi Tidak ada Ada, Sebutkan....................................................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1. Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
3. GCS E .............. M ............... V ................
4. Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt BB ..Kg ?
5. Pemeriksaan :

Status Mental Psikiatri ( diisi oleh psikiater )

1. Mood Afek :
2. Persepsi :
3. Proses Pikir :
4. Isi Pikir :
5. Reality Testing Abilitiy :
 6. Daya Ingat :

80. RWI.24/rev.00/05.2016

III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi,dll)

Assesment
IV. Diagnosa :

V. Diagnosa Banding :

Planning
VI. Penatalaksanaan/ Perencanaan Pelayanan : (Terapi,pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi,dll)
a. Terapi

b. Pemeriksaan lanjutan

c. Edukasi
Penyakit :

Komplikasi :

Terapi :

Prognosa :
 Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal
Jam

ASSESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh PPJP)

I. Anamnesis
### Keluhan Utama
Subjective

### Riwayat penyakit sekarang

### Riwayat penyakit dahulu

### Riwayat penyakit keluarga Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### Riwayat pemakaian obat Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### Riwayat alergi Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1 Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2 Kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
### 3 GCS E .............. M ............... V ................
### 4 Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt
### 5 BB : ..............Kg Tinggi badan : .........Cm Lingkar kepala : ........C Lingkar perut : .............Cm
### 6 Pemeriksaan ( Fokus pada sistem yang terganggu )

### 7 Aspek pengkajian

a. Kenyamanan :
Nyeri Tidak ada Ada,Skor Nyeri ...........

b. Pola kehidupan sehari-hari :

1) Pola aktifitas (makan, minum, mandi,eliminasi, berpakaian,berpindah)
Makan/minum Mandiri Bantuan orang lain
Mandi Mandiri Bantuan orang lain
Eliminasi Mandiri Bantuan orang lain
Berpakaian Mandiri Bantuan orang lain
Berpindah Mandiri Bantuan orang lain
2) Pola nutrisi Frekwensi makan:...x/hr Jenis makanan................ Porsi makan......P
3) Pola Tidur : Lama tidur..............Jam/hr Tidak ada gangguan Insomnia
4) Pola Eliminasi:
BAK Tidak ada kelainan Warna...............
Disuria Anuria Poliuri Retensi urine
BAB Tidak ada kelainan Warna............... Konsistensi.........
 Diare................x/hr Konstipasi Lain-lain
C. Seksual/reproduksi
1) Wanita :
Menstruasi : Pertama, usia....th, siklus........hari
Menopause : Belum Sudah, menstruasi terakhir :................
Hamil : Tidak Ya, HPHT :.......................................
Penggunaan alat kontrasepsi Ya, sebutkan.......................................
Pemasalahan seksual/reproduksi.................................................................................................

2) Laki-laki
Sirkumsisi Tidak Ya. Gangguan prostast Tidak Ya
Permasalahan seksual/reproduksi.................................................................................................

d. Spiritual dan sosial

1) Agama Islam Protestan Katolik Hindu Budha
2) Pekerjaan PNS/TNI/POLRI Swasta PENSIUN Lain -lain
3) Tinggal bersama
Suami/istri Orang tua Anak Teman Sendiri/lain2
4) Pendidikan SD SMP SMA Akademi Sarjana

e. Integumen/ jaringan penutup permukaan:

1) Warna Pucat Sianosis Normal Lain lain
2) Turgor Baik Sedang Buruk
3) Kelainan kulit Rash Ptechie Purpura Ekimosis
Vesikula Bullae Ulkus Krusta
4) Kriteria risiko dekubitus > 65 thn Obesitas Immobilisasi
Rawat PICU/NICU/ICU Paraplegi Inkontinensia Peny kronis.........

f. Proteksi
1) Status mental Orientasi Agitasi Menyerang Kooperatif Tdk ada respon
Disorientasi Orang Waktu Tempat Lettargi
Kejang, tipe.............
2) Status Psiko Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Lain lain.........................
3) Penggunaan restrain Tidak Ya, alasan Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain

g. Pengkajian risiko jatuh

Jawaban
Pengkajian/ Pertanyaan
Score
Kesulitan Disorientasi Disorientasi
Status Mental 0 Baik 1 menerima 2 waktu dan 4 waktu, tempat
perintah tempat dan orang
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir 0 Tidak pernah 4 Tidak pernah
Status Penglihatan 0 Baik 2 Kurang 4 Buta
Terpasang peralatan IV Cath, O2,Ngt dll 0 Tanpa alat 1 1 alat 4 > 1 alat
Cara Berjalan dan keseimbangan 0 Normal 2 Alat bantu 4 Tdk bisa berjalan
1 - 2 obat
Konsumsi obat obatan anesthesi, antihipertesi, sejak 3 jenis obat sejak
antihistamin, anti kejang. obat penenang, diuretik, 0 Tdk konsumsi obat 2 seminggu 4 1 minggu s.d saat
benzodiazepin, psikotropika. smp saat ini ini

Penyakit Predisposisi : stroke, hipertensi /hipotensi,

1 -2 penyakit > 3 penyakit
vertigo, hipo/hiperglikemi, fraktur, parkinson, 0 Tidak ada 2 4
osteoporosis, post op< 24 jam, geriatrik predisposisi predisposisi

Score Total :
Catatan :
0-5 : Risiko rendah 6 - 13 : Risiko sedang > / = 14 : Risiko tinggi

III. Skrining Gizi (MST)

a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
 Score Jika Ya
Tdk ada 0 1 1-5 Kg
Tidak tahu 2 2 6-10 Kg
Ya 3 11-15Kg
Jika Ya, 4 > 15 Kg
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1
Total Score ...............
c. Apakah pasien dengan diagnosis khusus? ( DM, Kemoterapi,HD, Geriatri, penurunan immunitas/lain2)
Tidak Ya Sebutkan

Bila score 3 dan atau pasien dengan diagnose khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh dietisien

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien Nama dan TTD...................................... Tgl/Jam.............

ASSESMEN GIZI
1 Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining oleh perawat, kondisi pasien termasuk katagori :
Risiko ringan (Nilai MST 0)
Risiko sedang ( Nilai MST 1-2)
Risiko berat ( Nilai MST 3 )
2 Pasien mempunyai kondisi khusus :
Ya
Tidak
3 Alergi makanan :
Telur Ya Tidak Udang Ya Tidak
Susu sapi & produk Ya Tidak Ikan Ya Tidak
lainnya
Kacang kedelai/ Ya Tidak Hazelnut/ Ya Tidak
kacang tanah Almond
Gluten/gandum Ya Tidak Lainnya : ................................................

4 Preskripsi Diet awal :

Makanan umum Diet khusus

5 Tindak Lanjut
Perlu asuhan gizi
Belum perlu asuhan gizi

Diisi oleh Ahli Gizi Tanda tangan ahli gizi

Tanggal
Jam Nama :..............................................................

MASALAH KEPERAWATAN ( ASSESMEN )

Mandi/makan/toileting/berpakaia
Perubahan Perfusi Ggn pemenuhan ADL : n
Cerebral Pola nafas tidak efektif
Perifer Cemas
Nyeri akut/kronis Ggn Bersihan jalan nafas
Intoleransi aktifitas Ggn Pertukaran gas
Fatique/kelelahan Ggn eliminasi urine/alvi
Hipertermi Ggn integritas kulit/jaringan
Ggn mobilitas fisik Kurang pengetahuan
Kelebihan volume cairan Resiko infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan Ggn keseimbangan cairan
Proses Berduka Gangguan komunikasi
Isolasi Sosial Verbal
Risiko jatuh

Diagnosa / Masalah Keperawatan Lainnya

 CATATAN PENTING

Diisi oleh Perawat Penanggung Jawab Pasien Tanda tangan PPJP

Tanggal
Jam Nama :...........................................................
 RAHASIA
CONFIDENTIAL

No. Rekam Medis:

Nama Pasien:
Jenis Kelamin: L P
Tgl Lahir:

(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP( Kebidanan)

Tiba Di Ruangan : Tanggal................... Jam........

Sumber informasi : Pasien Klg/Orang lain Hub dengan pasien.........................
Cara Masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Strecher
Asal pasien : IGD Admission Kamar Bersalin
: Kamar Operasi Lain-lain
Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP):................................................................(Nama & Tanda tangan)
(Diisi Oleh Perawat )
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
I. Anamnesis
Subjective
1. Keluhan Utama :..

2. Riwayat Penyakit Sekarang :.........

3. Riwayat Penyakit Dahulu :........

.4 Riwayat Penyakit Keluarga : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

5. Riwayat Penggunaan obat : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

6. Riwayat Alergi Tidak ada Ada, Sebutkan....................................................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1. Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
3. GCS E .............. M ............... V ................
4. Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt BB ..Kg ?
5. Pemeriksaan :

Status Mental Psikiatri ( diisi oleh psikiater )

1. Mood Afek :
2. Persepsi :
3. Proses Pikir :
4. Isi Pikir :
5. Reality Testing Abilitiy :
 6. Daya Ingat :

80. RWI.24/rev.00/05.2016

III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi,dll)

Assesment
IV. Diagnosa :

V. Diagnosa Banding :

Planning
VI. Penatalaksanaan/ Perencanaan Pelayanan : (Terapi,pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi,dll)
a. Terapi

b. Pemeriksaan lanjutan

c. Edukasi
Penyakit :

Komplikasi :

Terapi :

Prognosis :
 Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal
Jam Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh PPJP)

I. Anamnesis
### 1. Keluhan Utama
Subjective

### 2. Riwayat penyakit sekarang

### 2. Riwayat penyakit dahulu

### 3. Riwayat penyakit keluarga Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### 4. Riwayat pemakaian obat Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### 5. Riwayat alergi Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1 Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2 Kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
### 3 GCS E .............. M ............... V ................
### 4 Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt
### 5 BB : ..............Kg Tinggi badan : .........Cm Lingkar kepala : ........C Lingkar perut : .............Cm
### 6 Pemeriksaan ( Fokus pada sistem yang terganggu )

### 7 Aspek pengkajian

a. Kenyamanan :
Nyeri Tidak ada Ada,Skor Nyeri ...........

b. Pola kehidupan sehari-hari :

1) Pola aktifitas (makan, minum, mandi,eliminasi, berpakaian,berpindah)
Makan/minum Mandiri Bantuan orang lain
Mandi Mandiri Bantuan orang lain
Eliminasi Mandiri Bantuan orang lain
Berpakaian Mandiri Bantuan orang lain
Berpindah Mandiri Bantuan orang lain
2) Pola nutrisi Frekwensi makan:...x/hr Jenis makanan................ Porsi makan......P
3) Pola Tidur : Lama tidur..............Jam/hr Tidak ada gangguan Insomnia
4) Pola Eliminasi:
BAK Tidak ada kelainan Warna...............
Disuria Anuria Poliuri Retensi urine
BAB Tidak ada kelainan Warna............... Konsistensi.........
Diare................x/hr Konstipasi Lain-lain
 c. Spiritual dan sosial
1) Agama Islam Protestan Katolik Hindu Budha
2) Pekerjaan PNS/TNI/POLRI Swasta PENSIUN Lain -lain
3) Tinggal bersama
Suami/istri Orang tua Anak Teman Sendiri/lain2
4) Pendidikan SD SMP SMA Akademi Sarjana

d. Integumen/ jaringan penutup permukaan:

1) Warna Pucat Sianosis Normal Lain lain
2) Turgor Baik Sedang Buruk
3) Kelainan kulit Rash Ptechie Purpura Ekimosis
Vesikula Bullae Ulkus Krusta

e. Proteksi
1) Status mental Orientasi Agitasi Menyerang Kooperatif Tdk ada respon
Disorientasi Orang Waktu Tempat Lettargi
Kejang, tipe.............
2) Status Psiko Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Lain lain.........................
3) Penggunaan restrain Tidak Ya, alasan Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain

f. Pengkajian risiko jatuh

Jawaban
Pengkajian/ Pertanyaan
Score

Kesulitan Disorientasi Disorientasi

Status Mental 0 Baik 1 menerima 2 waktu dan 4 waktu, tempat
perintah tempat dan orang

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir 0 Tidak pernah 4 Tidak pernah

Status Penglihatan 0 Baik 2 Kurang 4 Buta
Terpasang peralatan IV Cath, O2,Ngt dll 0 Tanpa alat 1 1 alat 4 > 1 alat
Cara Berjalan dan keseimbangan 0 Normal 2 Alat bantu 4 Tdk bisa berjalan
1 - 2 obat
Konsumsi obat obatan anesthesi, antihipertesi, sejak 3 jenis obat sejak
antihistamin, anti kejang. obat penenang, diuretik, 0 Tdk konsumsi obat 2 seminggu 4 1 minggu s.d saat
benzodiazepin, psikotropika. smp saat ini ini

Penyakit Predisposisi : stroke, hipertensi /hipotensi,

vertigo, hipo/hiperglikemi, fraktur, parkinson, 0 Tidak ada 2 1 -2 penyakit 4 > 3 penyakit
predisposisi predisposisi
osteoporosis, post op< 24 jam, geriatrik

Score Total :
Catatan :
0-5 : Risiko rendah 6 - 13 : Risiko sedang > / = 14 : Risiko tinggi

III. Skrining Gizi (MST)

a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
Score Jika Ya
Tdk ada 0 1 1-5 Kg
Tidak tahu 2 2 6-10 Kg
Ya 3 11-15Kg
Jika Ya, 4 > 15 Kg

b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

Tidak 0
Ya 1
Total Score ...............

c. Apakah pasien dengan diagnosis khusus? ( DM, Kemoterapi,HD, Geriatri, penurunan immunitas/lain2)
Tidak Ya Sebutkan
 Bila score 3 dan atau pasien dengan diagnose khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh dietisien

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien Nama dan TTD...................................... Tgl/Jam.............

ASSESMEN KEBIDANAN

Masuk kamar bersalin : Tanggal.......................Jam.................. Gravida......Para.......Abortus.....

I. Anamnesis : anak hidup........
a Tanda - tanda persalinan
Mules2/kontraksiMulai tanggal............ Jam.........
Keluar lendir/darah Tidak Ada, sejak tanggal..........Jam..........
Keluar air Tidak Ada, sejak tanggal..........Jam..........
HPHT..................................... Taksiran partus................................
Gerakan janin terakhir dirasakan : Tanggal......................Jam...................
b Pemeriksaan ante natal
Tdk teratur Teratur Dokter:......................... Bidan...................
c Penyakit selama kehamilan Anemia DM Hipertensi TBC
Hepatitis Lain lain
d Riwayat immunisasi TT I TT II TT III Tdk pernah

e Komplikasi kehamilan sebelumnya HAP HPP Pre eklampsi

Eklampsia Lain lain
f Kebiasaan ibu waktu hamil
Obat yang diminum Vitamin Jamu Lain-lain
Merokok Tidak Ya
Lain lain, sebutkan.......................................................................................................................................

II. Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan persalinan : Gravida.................Para................Abortus.............Anak hidup...............

Tahun
NO persalinan Tempat Usia Penolong Penyulit Anak
persalinan kehamilan
L/P PB / BB Keadaan

III. Pemeriksaan Kebidanan

TFU..........cm, Taksiran berat janin...........gr, Letak.................Presentasi.......................Penurunan.....................
Kontraksi..............., His......x/mnt, Kekuatan......................lama.......dtk, gerak janin : ada/ tidak
BJJ :...............x/mnt Teratur Tidak teratur
Varices vagina Tidak Ada................................ Blood slym.........................
Kiste Bartholini Tidak Ada................................
Portio :......................................................Pembukaan serviks..............Cm
Ketuban: ........................................Presentasi: .............................Hodge: .......................

IV. Pemeriksaan penunjang

CTG Tidak dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................
USG Tidak dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................
LAB Tidak dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................
EKG Tidak dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................
Pem panggul Tidak dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................
Inspeculo Tdk dilakukan Dilakukan, hasil.......................................................................

Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal
 Jam Nama : .

ASSESMEN GIZI
1 Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining oleh perawat, kondisi pasien termasuk katagori :
Risiko ringan (Nilai MST 0)
Risiko sedang ( Nilai MST 1-2)
Risiko berat ( Nilai MST 3 )
2 Pasien mempunyai kondisi khusus :
Ya
Tidak

3 Alergi makanan :
Telur Ya Tidak Udang Ya Tidak
Susu sapi & produk Ya Tidak Ikan Ya Tidak
lainnya
Kacang kedelai/ Ya Tidak Hazelnut/ Ya Tidak
kacang tanah Almond
Gluten/gandum Ya Tidak Lainnya : ................................................

4 Preskripsi Diet awal :

Makanan umum Diet khusus

5 Tindak Lanjut
Perlu asuhan gizi
Belum perlu asuhan gizi

Diisi oleh Ahli Gizi Tanda tangan ahli gizi

Tanggal
Jam Nama :..............................................................

MASALAH KEPERAWATAN ( ASSESMEN )

Mandi/makan/toileting/berpakaia
Perubahan Perfusi Ggn pemenuhan ADL : n
Cerebral Pola nafas tidak efektif
Perifer Cemas
Nyeri akut/kronis Ggn Bersihan jalan nafas
Intoleransi aktifitas Ggn Pertukaran gas
Fatique/kelelahan Ggn eliminasi urine/alvi
Hipertermi Ggn integritas kulit/jaringan
Ggn mobilitas fisik Kurang pengetahuan
Kelebihan volume cairan Resiko infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan Ggn keseimbangan cairan
Proses Berduka Gangguan komunikasi
Isolasi Sosial Verbal
Risiko jatuh

Diagnosa / Masalah Keperawatan Lainnya

CATATAN PENTING
 Diisi oleh Perawat Penanggung Jawab Pasien Tanda tangan PPJP
Tanggal
Jam Nama :...........................................................
 RAHASIA
CONFIDENTIAL

No. Rekam Medis:

Nama Pasien:
Jenis Kelamin: L P
Tgl Lahir:

(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP(Pediatrik dan Neonatus)

Tiba Di Ruangan : Tanggal................... Jam........

Sumber informasi : Pasien Klg/Orang lain Hub dengan pasien.........................
Cara Masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Strecher
Asal pasien : IGD Admission Kamar Bersalin
: Kamar Operasi Lain-lain
Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP):................................................................(Nama & Tanda tangan)
(Diisi Oleh Perawat )
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
I. Anamnesis
Subjective
1. Keluhan Utama :..

2. Riwayat Penyakit Sekarang :.........

3. Riwayat Penyakit Dahulu :........

.4 Riwayat Penyakit Keluarga : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

5. Riwayat Penggunaan obat : Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

6. Riwayat Alergi Tidak ada Ada, Sebutkan....................................................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1. Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
3. GCS E .............. M ............... V ................
4. Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt BB ..Kg ?
5. Pemeriksaan :
 80. RWI.24/rev.00/05.2016

III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi,dll)

Assesment
IV. Diagnosa :

V. Diagnosa Banding :

Planning
VI. Penatalaksanaan/ Perencanaan Pelayanan : (Terapi,pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi,dll)
a. Terapi

b. Pemeriksaan lanjutan

c. Edukasi
Penyakit :

Komplikasi :

Terapi :

Prognosis :
 Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal
Jam Nama : .

ASSESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh PPJP)

I. Anamnesis
### Keluhan Utama
Subjective

### Riwayat penyakit sekarang

### Riwayat penyakit dahulu

### Riwayat penyakit keluarga Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### Riwayat pemakaian obat Tdk ada Ada, Sebutkan.........................
### Riwayat alergi Tdk ada Ada, Sebutkan.........................

II. Pemeriksaan Fisik

Objective
1 Keadaan umum Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang
Sakit berat
2 Kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolen
Sopor Coma
### 3 GCS E .............. M ............... V ................
### 4 Tanda Vital TD.......mmHg Suhu......C Nadi........x/mnt RR..........x/mnt
### 5 BB : ..............Kg Tinggi badan : .........Cm Lingkar kepala : ........CmLingkar perut : .............Cm
### 6 Pemeriksaan ( Fokus pada sistem yang terganggu )

### 7 Aspek pengkajian

a. Kenyamanan :
Nyeri Tidak ada Ada,Skor Nyeri ...........

b. Pola kehidupan sehari-hari :

1)Pola aktifitas (makan, minum, mandi,eliminasi, berpakaian,berpindah)
Makan/minum Mandiri Bantuan orang lain
Mandi Mandiri Bantuan orang lain
Eliminasi Mandiri Bantuan orang lain
Berpakaian Mandiri Bantuan orang lain
Berpindah Mandiri Bantuan orang lain
2) Pola nutrisi Frekwensi makan:...x/hr Jenis makanan................ Porsi makan.......P
3) Pola Tidur : Lama tidur..............Jam/hr Tidak ada gangguan Insomnia
4) Pola Eliminasi:
BAK Tidak ada kelainan Warna...............
Disuria Anuria Poliuri Retensi urine
BAB Tidak ada kelainan Warna............... Konsistensi...........
 Diare................x/hr Konstipasi Lain-lain

c. Agama Islam Protestan Katolik Hindu Budha

d. Integumen/ jaringan penutup permukaan:

1) Warna Pucat Sianosis Normal Lain lain
2) Turgor Baik Sedang Buruk
3) Kelainan kulit Rash Ptechie Purpura Ekimosis
Vesikula Bullae Ulkus Krusta

e. Proteksi
1) Status mental Orientasi Agitasi Menyerang Kooperatif Tdk ada respon
Disorientasi Orang Waktu Tempat Lettargi
Kejang, tipe.............
2) Status Psiko Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Lain lain.........................
3) Penggunaan restrain Tidak Ya, alasan Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain

g. Pengkajian risiko jatuh

Jawaban
Pengkajian/ Pertanyaan
Score
Usia 1 13 Thn 2 7-13 thn 3 3 - 7 thn 4 3 tahun
Jenis Kelamin 1 Perempuan 2 Laki -laki

Diagno sis Ggn prilaku/

Diagnosis 1 2 3 Perubahan 4 Ggn Neurologi
lain psikiatrik oksigenisasi

Orientasi
Gangguan Kognitif 1 2 Lupa akan keterbatasan 3 Disorientasi
baik
Dpt
Lingkungan 1 2 Tidur di TT 3 Alat bantu 4 Riwayat jatuh
berjalan
Respon terhadap : Pembedahan 1 Post op 48jam 2 24-48 jam 3 dlm 24 jam
Medikametosa 1 Tidak ada 2 1 jenis obat 3 1 obat
Score Total :
Catatan :
Semua pasien dirawat di ruang intensif dan anak balita dikatagorikan pasien berisiko jatuh
Bila Score 12 Risiko Tinggi
Bila Score 7 - 11 Risiko rendah

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK DAN NEONATUS

I. Riwayat Prenatal Ibu :
a. Usia kehamilan :
b. Masalah selama hamil : Fetus Tidak Ya, sebutkan.......................
Maternal Tidak Ya, sebutkan.......................
c. Penyakit yang pernah diderita ibu: .....................................................................
II. Riwayat Obstetri :
Riwayat kehamilan persalinan : Gravida.................Para................Abortus.............Anak hidup...............
Tahun Tempat Usia
NO persalinan persalinan kehamilan Penolong Penyulit Anak
L/P PB / BB Keadaan

III. Riwayat Persalinan (Pasien/anak ini)

a. Cara persalinan Spontan/ normal VE Forseps SC
b. Air ketuban Jernih Putih krh Hijau encer Hijau kental Volume :
c. APGAR SCORE : ................................
d. Antropometri BB............gr PB..........cm LK........cm LD............cm LP...........cm
IV. Riwayat nutrisi dan tumbuh kembang:
a. ASI ekslusif : Bulan Duduk : Bulan
 b. Susu formula, dimulai umur : Bulan Merangkak : Bulan
c. Makanan tambahan mulai umur : Bulan Berdiri : Bulan
d. Makanan padat mulai umur : Bulan Berjalan : Bulan
Immunisasi dasar (BCG,DPT,Polio,Hepatitis B, Campak) Lengkap Tidak lengkap, sebutkan................

V. Skrining Gizi (Strong Kids)

a. Apakah pasien tampak kurus? Ya 1 Nilai Score
Tidak 0 Risiko rendah: 0
b. Apakah ada penurunan BB selama satu bulan terakhir? Ya 1 Risiko Sedang 1-3
Tidak 0 Risiko Tinggi: 4-5
c. Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut Ya 1
(diare> 4x/hr, muntah>3x/hr) Tidak 0

d. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Ya 2

mengakibatkan risiko malnutrisi?(Lihat daftar) Tidak 0

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien Nama dan TTD...................................... Tgl/Jam...............

ASSESMEN GIZI
1 Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining oleh perawat, kondisi pasien termasuk katagori :
Risiko ringan
Risiko sedang
Risiko berat
2 Pasien mempunyai kondisi khusus :
Ya
Tidak
3 Alergi makanan :
Telur Ya Tidak Udang Ya Tidak
Susu sapi & produk Ya Tidak Ikan Ya Tidak
lainnya
Kacang kedelai/ Ya Tidak Hazelnut/ Ya Tidak
kacang tanah Almond
Gluten/gandum Ya Tidak Lainnya : ................................................
4 Preskripsi Diet awal :
Makanan umum Diet khusus
5 Tindak Lanjut
Perlu asuhan gizi
Belum perlu asuhan gizi

Diisi oleh Ahli Gizi Tanda tangan ahli gizi

Tanggal
Jam Nama :..............................................................

MASALAH KEPERAWATAN ( ASSESMEN )

Mandi/makan/toileting/berpakaia
Perubahan Perfusi Ggn pemenuhan ADL : n
Cerebral Pola nafas tidak efektif
Perifer Cemas
Nyeri akut/kronis Ggn Bersihan jalan nafas
Intoleransi aktifitas Ggn Pertukaran gas
Fatique/kelelahan Ggn eliminasi urine/alvi
Hipertermi Ggn integritas kulit/jaringan
Ggn mobilitas fisik Kurang pengetahuan
Kelebihan volume cairan Resiko infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan Ggn keseimbangan cairan
Proses Berduka Gangguan komunikasi
Isolasi Sosial Verbal
Risiko jatuh
Diagnosa / Masalah Keperawatan Lainnya

CATATAN PENTING

Diisi oleh Perawat Penanggung Jawab Pasien Tanda tangan PPJP

Tanggal
Jam Nama :...........................................................