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Rev Lab Clin.

2015;8(2):82---91

Revista del Laboratorio Clnico

www.elsevier.es/LabClin

REVISIN

Fibrosis qustica: deteccin bioqumica y diagnstico


molecular
Tegra Barreiro Martnez a,c, y Jos Luis Marn Soria b,c

a
Servicio de Anlisis Clnicos, Hospital Universitario de Santiago de Compostela Santiago de Compostela, A Coruna, Espana
b
Seccin Errores Congnitos del Metabolismo, Laboratorio de Cribado Neonatal, Servicio de Bioqumica y Gentica Molecular,
Hospital Clinic, Barcelona, Espana
c
Comisin de Diagnstico Perinatal, Sociedad Espanola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC)

Recibido el 24 de marzo de 2015; aceptado el 17 de abril de 2015


Disponible en Internet el 17 de junio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La brosis qustica es la enfermedad de herencia autosmica recesiva grave ms
Fibrosis qustica; frecuente en poblacin caucsica. Su prevalencia en los pases de Europa occidental es de un
Diagnstico caso de cada 2.000 a 6.000 recin nacidos vivos. Los pacientes desarrollan una enfermedad
molecular; pulmonar crnica y progresiva, que es la causa ms frecuente de la morbimortalidad. En el 85%
Cribado neonatal, de los casos existe, adems, insuciencia pancretica. Son frecuentes las alteraciones hepa-
Gen CFTR tobiliares y genitourinarias, la azoospermia, aunque la enfermedad pulmonar y la insuciencia
pancretica son las que determinan la gravedad del proceso. Es una enfermedad gentica cau-
sada por defectos en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), en
el que se han descrito hasta la fecha ms de 1.900 mutaciones. El diagnstico de la enfermedad
es fundamentalmente clnico y la conrmacin se realiza mediante la deteccin de niveles altos
de cloro en sudor y la identicacin de mutaciones en el gen CFTR.
2015 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Cystic brosis: biochemical detection and molecular diagnosis


Cystic brosis;
Molecular diagnosis; Abstract Cystic brosis is the most severe common autosomal recessive disease in caucasian
Newborn screening, population. Its prevalence in countries of Western Europe is one case in 2.000-6.000 live births.
CFTR gene Patients develop a chronic, progressive lung disease, which is the most common cause of mor-
bidity and mortality. In 85% of cases there is also pancreatic insufciency. Hepatobiliary and
genitourinary disorders and azoospermia are frequent, although lung symptoms and pancreatic

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: tegra.barreiro.martinez@sergas.es (T. Barreiro Martnez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.labcli.2015.04.002
1888-4008/ 2015 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Fibrosis qustica 83

insufciency determine the severity of the disease. It is a genetic disease caused by defects in
the CFTR gene (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). To date more than 1900
mutations have been reported. Diagnosis of the disease is essentially clinical and conrmation
is made by the detection of high levels of sweat chloride and the identication of mutations in
the CFTR gene.
2015 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin enfermedad bien denida clnica y bioqumicamente, con


morbimortalidad importante, tiene un tratamiento ecaz,
La brosis qustica (FQ), descrita en 1938 como brosis aunque no curativo, que mejora claramente su evolucin.
qustica del pncreas y posteriormente denominada Existe adems un marcador bioqumico, la tripsina inmu-
mucoviscidosis, es una de las enfermedades de herencia norreactiva en sangre (TIR), de bajo coste y sensibilidad y
autosmica recesiva ms frecuentes en la raza caucsica, especicidad aceptables. Por ello, en la actualidad todas
con una incidencia estimada entre 1/2.000 y 1/6.000 nacidos las Comunidades Autnomas tienen incluida esta enferme-
vivos. En Espana disponemos de datos obtenidos por algunas dad en sus programas de cribado neonatal siendo una de las
Comunidades Autnomas que tienen desde hace anos esta siete enfermedades incluidas en la cartera bsica comn de
enfermedad en su programa de cribado neonatal y la inci- servicios del Sistema Nacional de Salud.
dencia detectada oscila entre 1/4.500 en Castilla y Len1
hasta 1/6.5002 en Cataluna.
La enfermedad se caracteriza por una acumulacin exce- Fisiopatologa
siva de moco espeso y viscoso en el epitelio del sistema
respiratorio y del tracto digestivo. Casi todos los pacientes La alteracin del transporte de electrolitos, particularmente
desarrollan una enfermedad crnica y progresiva del aparato de iones cloruro, es la principal anomala en la FQ. En 1948,
respiratorio, que es la causa ms frecuente de la morbimor- el Dr. Paul di Sant Agnese, descubri la excesiva concentra-
talidad. En el 85% de los casos existe disfuncin pancretica cin de sal en el sudor de varios ninos afectados de FQ. Con
(exocrina o endocrina). Aunque tambin son frecuentes las este hallazgo contribuy a que Gibson y Cooke6 disenaran un
alteraciones hepatobiliares y genitourinarias, con azoosper- test para medir, de forma estandarizada, la concentracin
mia obstructiva en los varones, la insuciencia pancretica y de iones en el sudor, prueba que en la actualidad contina
la enfermedad pulmonar son las que determinan la gravedad siendo la de referencia en el diagnstico de la FQ.
del proceso as como su pronstico3 . En los anos 80, Knowles7 demostr que la anomala en la
La FQ es una enfermedad gentica causada por defectos composicin del sudor se debe a un defecto en la secrecin
en el gen regulador de la conductabilidad transmembrana del cloro, activada por AMPc, a nivel del conducto excretor
(Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator de la glndula sudorpara. El ujo alterado de iones cloruro
---CFTR---), ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. El gen afecta adems al ujo de los iones sodio y el agua que les
codica una protena transmembrana de 1.480 aminocidos acompana, provocando como resultado nal la formacin
que es un canal de iones cloruro (Cl ) y que, adems, acta de secreciones anormalmente espesas y deshidratadas en
como regulador de diversos canales inicos. diversos rganos. La formacin de estas secreciones da lugar
Durante los 30 ltimos anos se ha duplicado la esperanza a la obstruccin de los conductos del pncreas, glndulas
de vida de las personas con FQ. En los anos 90, en el Reino salivares, epiddimo, intestino, bronquios y bronquiolos.
Unido, se pronostic que la esperanza de vida media para A travs de la membrana basal de la clula epitelial de
una cohorte de lactantes con FQ sera de alrededor de los las vas respiratorias de un individuo sano, se produce la
40 anos4 . Gran parte de este aumento se atribuy a las entrada de iones sodio y agua de forma pasiva y de iones
mejoras en el tratamiento. y se argument que las inter- cloruro en contra de gradiente electroqumico, gracias a
venciones teraputicas administradas antes de la aparicin que es cotransportado a travs de la bomba sodio-potasio
de los signos o los sntomas podan presentar un benecio (g. 1). En la membrana apical de la clula epitelial, los
mayor a largo plazo. Como resultado surgi la hiptesis de iones cloruro salen a favor de gradiente cuando se abren
que el diagnstico presintomtico, mediante el cribado neo- los canales de cloro. Simultneamente, sale agua, que con-
natal y la aplicacin de tratamiento precoz, poda prevenir tribuye a mantener la uidez de la secrecin. En la misma
o reducir el dano pulmonar irreversible y optimizar el estado membrana apical existen tambin canales para el sodio, que
nutricional, mejorando as la calidad de vida en las personas permiten su entrada a favor de gradiente electroqumico y
con FQ. que se cierran cuando se produce la secrecin de cloro.
La FQ constituye un problema de salud importante y, en En la FQ el canal CFTR, o est ausente o no responde a
opinin de la mayora de los autores, cumple desde hace los estmulos hormonales siolgicos, de modo que el ujo
anos los criterios generalmente aceptados para ser incluida de cloro queda bloqueado y con ello tambin se reduce
en los programas de cribado neonatal5 ; ya que es una el ujo de agua al exterior. Paralelamente, aumenta la
84 T. Barreiro Martnez, J.L. Marn Soria

TM1 TM2

CI
Oligosacridos

Medio extracelular

Membrana celular

NBD1 NBD2
NH2 Dominio R COOH

Medio intracelular

Figura 1 Esquema de la estructura de la protena CFTR. Se representan dos dominios transmembrana TM1 y TM2, lugares de unin
a ATP (Nucleotide Binding Domain) NBD1 y NBD2 y el dominio de regulacin R.

reabsorcin de sodio (y agua) a travs de la membrana api- probabilidades de que los hijos sean sanos (un 50% porta-
cal. El resultado nal es que la secrecin se deshidrata. dores) y un 25% de que estn afectados de FQ.
Actualmente se acepta que son las secreciones espesas
las causantes de la insuciencia pancretica, de la infertili-
dad del 90% de los varones enfermos, de las obstrucciones El gen CFTR
de los bronquios y las infecciones respiratorias crnicas8,9 .
Esta alteracin a nivel pulmonar origina un aumento El gen CFTR (MIM# 602421) se localiza en la posicin q31.2
de la viscosidad de las secreciones, obstruccin de las del brazo largo del cromosoma 710,12 . Se extiende a lo largo
vas areas y alteracin del aclaramiento mucociliar, facili- de 250 kb y da lugar a un trnscrito que mide 6.100 nucle-
tando la colonizacin bacteriana y liberacin de mediadores tidos de los cuales 4.440 (distribuidos en 27 exones) son la
proinamatorios en las vas areas. Estos pacientes son sus- secuencia codicante de la protena CFTR. La informacin
ceptibles de desarrollar infeccin crnica por una serie de de ese RNA es traducida a una glicoprotena transmembrana
patgenos caractersticos, siendo el ms importante de ellos de 1.480 aminocidos con un peso molecular de aproxima-
la Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). La afectacin damente 170 kDa.
progresiva del aparato respiratorio dar lugar a la aparicin Se expresa en clulas epiteliales de tejidos exocrinos,
de bronquiectasias, destruccin del parnquima pulmonar, como pulmones, pncreas, glndulas sudorparas, intestino,
aparicin de insuciencia respiratoria progresiva, hiperten- epiddimo y conductos deferentes.
sin pulmonar y, en ltima instancia, la muerte. La protena CFTR tiene dos dominios transmembrana,
cada uno de ellos formado por seis regiones hidrfobas que
estn ancladas en la bicapa lipdica de la membrana celular
(g. 1). Tienen 2 sitios de unin a ATP y un dominio regulador
Gentica
(dominio R), que contiene mltiples lugares para la fosfori-
lacin por una protena quinasa A. Su funcin principal es
La FQ (MIM#219700) es una enfermedad causada por muta-
la de actuar como canal de cloro estimulado por AMPc13 ,
ciones en el gen CFTR10,11 , en el que se han descrito hasta
adems de inuir en la actividad de otros canales y en la
la fecha ms de 1.900 variantes.
regulacin de otras protenas (g. 2).

Patrn de herencia de la FQ Mutaciones en el gen CFTR

Es una enfermedad monognica con herencia autosmica Hasta la fecha, se han descrito cerca de 2.000 muta-
recesiva. Se maniesta cuando se han heredado dos copias ciones del gen CFTR que afectan de distinta forma a la
mutadas del gen CFTR (una de cada progenitor). Los indi- estructura y la funcionalidad de la protena, reduciendo o
viduos que tienen una copia normal y otra mutada, son incluso impidiendo el transporte de electrolitos a travs
portadores de la enfermedad. En el caso de que ambos de la membrana de las clulas epiteliales de los tejidos
progenitores sean portadores sanos, existe un 75% de en los que se expresa este gen. Estas mutaciones estn
Fibrosis qustica 85

Moco Moco
Na+
Fluido periciliar
CI Na+
H2O Membrana apical

Membrana apical

CFTR NaC
CFTR NaC
CI

Inhibicin

K+ K+ 2CI
K+ K+ 2CI K+ Na+
ATPasa K+ Na+ ATPasa
Membrana basal

Membrana basal
H2O CI Na+
H2O / CI
CI CI K+
Na+ K+

Figura 2 El transporte de electrolitos en el epitelio de las vas respiratorias. Esquema del canal CFTR en una persona sana (imagen
de la izquierda) y del defecto de la secrecin de iones cloro con aumento de reabsorcin de sodio y de agua en el epitelio respiratorio
de un paciente con FQ (imagen de la derecha).

recogidas en la Cystic Fibrosis Mutation Batabase (CFMDB,


Tabla 1 Distribucin de los tipos de mutaciones en el gen
http://www.genet.sickkids.on.ca/app). Las mutaciones se
CFTR
distribuyen por todo el gen CFTR y la mayora de las cau-
santes de la enfermedad son mutaciones puntuales en las Tipo de mutacin Total de Frecuencia
que solo se ve afectado un nucletido. De las mutaciones mutaciones (%)
encontradas se estima que un 40,2% son missense (muta- descritas
ciones donde el cambio de base produce un codn que (marzo
codica otro aminocido); un 15,9% son mutaciones fra- 2015)
meshift (desplazamiento en el marco de lectura); un 11,7% Error de sentido 792 39,7
son mutaciones de splicing (mutaciones que afectan al pro- Con cambio de la pauta 313 15,7
cesamiento del ARN); un 8,3% son mutaciones nonsense de lectura
(mutaciones que dan lugar a un codn de terminacin); y un Afectan al 228 11,4
2,0% son deleciones/inserciones con o sin cambio de pauta procesamiento de ARN
de lectura. Adems, un 14,3% de las variantes descritas son Sin sentido 165 8,3
polimorsmos, mientras que se desconoce las consecuencias Inserciones/deleciones 39 1,9
funcionales del 3,0% de las mismas (tabla 1). sin cambio de pauta
Grandes inserciones o 52 2,6
deleciones
Clasicacin funcional de las mutaciones en CFTR Promotor 15 0,7
Dependiendo del efecto a nivel de la protena, las mutacio- Polimorsmos 269 13,5
nes del gen CFTR pueden dividirse en cinco clases14 : Desconocida 122 6,1
Fuente: Cystic Fibrosis Mutation Database (http://www.genet.
sickkids.on.ca/app).
- Clase I: mutaciones que provocan la ausencia total de pro-
tena CFTR. Son mutaciones nonsense, frameshift o de
splicing, que producen protenas truncadas o transcritos Las mutaciones de clase I, II y III se consideran mutaciones
inestables que son rpidamente degradados. graves y cursan con insuciencia pancretica, mientras que
- Clase II: mutaciones que generan protenas que no se las mutaciones de clase IV y V son mutaciones ms leves, que
pliegan adecuadamente, no consiguen madurar y son suelen asociarse en parte con la mejor funcin pulmonar,
degradadas sin alcanzar la membrana plasmtica. estado nutricional, suciencia pancretica y colonizacin
- Clase III: mutaciones que alteran la regulacin (aper- por Pseudomonas ms tarda (tabla 2). En un paciente con
tura/cierre) del canal CFTR. Es el caso de algunas dos mutaciones en el gen CFTR primar el fenotipo causado
mutaciones missense, que afectan a la unin de ATP en por la mutacin ms leve.
el dominio regulador. Ciertos genotipos FQ estn relacionados con formas cl-
- Clase IV: mutaciones que provocan una conduccin an- nicas ms benignas, pero el valor pronstico del genotipo
mala del ujo de iones cloruro a travs del canal CFTR. FQ respecto a la supervivencia no ha sido todava clara-
Estas mutaciones son de tipo missense y se localizan en mente establecido. El fenotipo en un individuo afecto de FQ
los dominios transmembrana. resulta de la interaccin compleja entre el genotipo CFTR,
- Clase V: mutaciones que producen como resultado canti- la inuencia de genes modicadores y la exposicin a dife-
dades residuales de protena CFTR funcional. rentes agentes ambientales. Es por ello que la clasicacin
86 T. Barreiro Martnez, J.L. Marn Soria

Tabla 2 Correlacin genotipo-fenotipo


Clase Defecto Tipos de mutaciones Ejemplo Efecto sobre el fenotipo
I Defecto en la sntesis Nonsense p.Gly542* Insuciencia pancretica grave
de protena CFTR Frameshift p.Arg553* Afectacin respiratoria grave
Splicing p.Trp1282* Test del sudor positivo (elevado)
c.489 + 1G > T
p.Phe316Leufs*12
p.Lys1177Serfs*15
c.1585-1G > A
II Defecto en el Missense Deleciones p.Phe508del Insuciencia pancretica grave
procesamiento de de aminocidos p.Ile507del Afectacin respiratoria grave
protena CFTR p.Asn1303Lys Test del sudor positivo (elevado)
p.Ser549Asn
p.Gly85Glu
III Defecto en la Missense p.Gly551Asp Insuciencia pancretica grave
regulacin del canal p.Arg560Thr Afectacin respiratoria grave
CFTR Test del sudor positivo (elevado)
IV Defecto en la Missense p.Arg117His Suciencia pancretica leve
conduccin de iones p.Arg334Trp Afectacin respiratoria grave o
en el canal CFTR p.Arg347Pro moderada
Test del sudor lmite
V Sntesis reducida de Missense c.621 + IG > T Suciencia pancretica leve
protena CFTR Splicing alternativo c.3718-2477C > T Afectacin respiratoria grave o
funcional c.2657 + 5G > A moderada
p.Ala455Glu Test del sudor lmite o elevado

correcta en la membrana celular, quedando retenida en el


Genotipo aparato de Golgi, y es destruida por el proteasoma. Es una
CFTR
mutacin de clase II.
Genes Factores
Adems de la mutacin p.Phe508del, en la mayora de las
modificadores ambientales poblaciones existen otras mutaciones frecuentes, cada una
de ellas alcanzando frecuencias de aproximadamente 1-2%,
como son p.Gly542* (c.1624G > T), p.Gly551Asp (c.652G > A),
FENOTIPO p.Arg553* (c.1657C > T), p.Trp1282* (c.3846G > A) y
p.Asn1303Lys (c.3909C > G. Existen mutaciones especcas
de ciertas poblaciones que en ellas alcanzan frecuencias
Expresin del gen Relacin del
CFTR en diferentes canal CFTR con
superiores al 30%. En la mayora de las poblaciones, todas
tejidos otros canales esas mutaciones combinadas cubren aproximadamente el
Otros
inicos 75-85% de todos los alelos mutados. El grupo restante de
factores alelos mutados en una poblacin particular comprende
mutaciones muy poco frecuentes, algunas de ellas solo se
encuentran en una nica familia (tabla 3).
Figura 3 Factores que determinan el genotipo de los enfer-
mos.
Clnica
mencionada ofrece solamente informacin para grupos de
enfermos y no a nivel individual, donde solo proporciona La FQ en los primeros anos de su identicacin como
informacin de riesgo (g. 3). enfermedad se asoci a un cuadro clnico de malnutricin,
diarrea crnica, bronquiectasias, lesiones de brosis y quis-
Distribucin de las mutaciones en CFTR tes pancreticos, hallados en las necropsias de los pacientes
La distribucin de las mutaciones en el gen CFTR diere fallecidos.
entre las diferentes poblaciones. La mutacin ms frecuente La afectacin pulmonar es la causa ms importante de
es la p.Phe508del (c.1521 1523delCTT, segn la nueva discapacidad grave y muerte prematura en las personas con
nomenclatura estandarizada siguiendo las recomendacio- FQ. Los pulmones de los pacientes son, al nacimiento, histo-
nes de la Human Genome Variation Society, www.hgvs.org). lgicamente normales, sin embargo los estudios realizados
Alrededor del 70% de los alelos FQ a nivel mundial contie- en muestras de lavados broncoalveolares de lactantes, diag-
nen esta mutacin. Consiste en la prdida de un codn que nosticados mediante programas de cribado neonatal, han
lleva a la ausencia de una fenilalanina en la posicin 508 de demostrado que en muchos de ellos, incluso asintomticos,
la protena. Esta protena alterada no alcanza su ubicacin hay ya evidencias de infeccin e inamacin.
Fibrosis qustica 87

Tabla 3 Distribucin de las mutaciones de CFTR en las poblaciones con mayor prevalencia
Nombre de la mutacin Exn/intrn Frecuencia (%) Poblacin con la mayor prevalencia
p.Phe508del 11 28.948 66
p.Gly542* 12 1.062 2,4 Espanola
p.Gly551Asp 12 717 1,6 Inglesa
p.Asn1303Lys 24 589 1,3 Italiana
p.Trp1282* 23 536 1,2 Judo-askenazi
p.Arg553* 12 322 0,7 Alemana
c. 489 + 1G > T 4 315 0,7 Canadiense-francesa
c. 1585-1G > A 12 284 0,6 Italiana
p.Arg117His 4 133 0,3
p.Arg1162* 22 125 0,3 Italiana
p.Arg347Pro 8 106 0,2
c.3718-2477C > T i 22 104 0,2
p.Ile507del 11 93 0,2
p.Leu88Ilefs* 22 3 78 10-30%* Norte de Finlandia
p.Gly85Glu 3 67
p.Ala455Glu 10 62
p.Phe316Leufs* 12 8 57
c.2657 + 5G > A i16 54 Espanola
p.Lys1177Serfs* 15 22 54
p.Ard334Trp 8 53
c.1766 + 1G > A i 13 53
c.579 + 1G > T i5 49 Canadiense-francesa
p.Lys684Serfs* 38 14 40 Italiana
p.Leu1258Phefs* 7 23 38 6-17%* Suza, amish
p.Ser549Asn 12 30
p.Lys684Asnfs* 38 14 29
p.Trp79Leufs* 32 3 87,5%* Juda-georgiana
p.Met1101Lys 20 69%* Huteritas
p.Tyr122* 4 48%* Francesa, Isla Reunin
c.1766 + 5G > T i 13 30% China, taiwanesa
c.2988 + 1G > A i 18 11% Afroamericana
Datos obtenidos de CF-Genetic Analysis Consortium. La frecuencia est basada en el screening de 43.849 cromosomas FQ. Las mutaciones
se han encontrado en pacientes de origen caucsico, excepto en los as indicado. Para algunas de las mutaciones con mayor prevalencia
en una determinada poblacin se indica la localizacin geogrca (o grupo tnico).
* : muestra la frecuencia relativa aproximada (expresada en %) para aquellas mutaciones que han sido descritas en grupos pequenos

de pacientes o solo en las poblaciones indicadas.

Manifestaciones clnicas pulmonares respiratorias3 . Las lesiones pulmonares evolucionan hacia la


insuciencia respiratoria y hacia el cor pulmonale, que son
Las manifestaciones pulmonares consisten, en general, en las causas de muerte ms frecuentes en los pacientes con
tos y respiracin sibilante crnicas asociadas a infecciones FQ si no reciben un trasplante pulmonar9 .
pulmonares crnicas o recidivantes. Si el diagnstico es pre-
coz y se instaura el tratamiento apropiado los pacientes
pueden permanecer asintomticos durante muchos anos. Manifestaciones clnicas gastrointestinales
No obstante durante la adolescencia o durante los prime-
ros anos de la tercera dcada, la mayora de los pacientes La insuciencia pancretica produce mala absorcin de
desarrollan una tos persistente, asociada, generalmente, al grasa y protenas y conduce a la malnutricin y a un des-
comienzo de la infeccin crnica por P. aeruginosa. arrollo insuciente de los ninos con retardo en la ganancia de
A este inicio de sintomatologa clnica persistente se aso- peso y estatura. Se suele manifestar en las primeras etapas
cian las bronquiectasias y el empeoramiento de la funcin de la vida y puede ser progresiva.
respiratoria con un patrn obstructivo, que podr exa- La afectacin hepatobiliar es frecuente en los pacientes
cerbarse ante infecciones virales con aumento de la tos, adultos y, en estos, es la segunda causa de mortalidad ms
aumento de la expectoracin habitual, hemoptisis, anore- comn, despus de la enfermedad pulmonar. Pueden existir
xia y disminucin de la capacidad para el ejercicio fsico. colestasis crnica, inamacin, brosis e incluso cirrosis.
Con el paso del tiempo la afectacin aguda y crnica del El leo meconial aparece en el 10-20% de los recin naci-
parnquima pulmonar produce una lesin del tejido, bro- dos como primera manifestacin de la enfermedad15 . Es casi
sis extensa y cambios en la mecnica del pulmn y de las vas siempre una manifestacin precoz de la brosis qustica.
88 T. Barreiro Martnez, J.L. Marn Soria

Tambin puede asociarse a un retraso de la expulsin transitorias de esta enzima. Debido a que en la primera
neonatal de meconio o a un sndrome del tapn semana de vida, cuando se toman la mayora de las mues-
meconial16,17 . Una gran parte de los recin nacidos con este tras sanguneas a los recin nacidos, la especicidad de una
trastorno de la motilidad intestinal cursan con niveles nor- nica TIR elevada es baja, se han desarrollaron protocolos
males en suero de TIR comportndose como falsos negativos basados en una segunda prueba de TIR con anlisis posterio-
del cribado bioqumico de la FQ. res del DNA y/o test del sudor para reducir los casos falsos
negativos y los diagnsticos falsos positivos asociados con la
elevacin de la TIR20 (g. 4). En base a estos protocolos, se
Manifestaciones clnicas genitourinarias
informaron sensibilidades de entre 85 y 90% (que convencio-
nalmente se calculan con la exclusin de lactantes con leo
Los varones con FQ suelen ser estriles debido tanto a la
meconial).
ausencia congnita bilateral de los conductos deferentes
En la actualidad el algoritmo de diagnstico ms aplicado
como a la atroa de los mismos16 , producindose azoosper-
es el TIR-DNA18,21 , que consiste en buscar las mutaciones
mia y disminucin del volumen eyaculado.
genticas en el ADN del recin nacido tras el hallazgo de la
En las mujeres la deciencia en la fertilidad est afectada
concentracin de TIR elevada. Este mtodo es rpido y no
por la presencia de un moco espeso en el tracto genital16 .
crea ansiedad en las familias, pero su coste es elevado y se
Algunas ninas pueden desarrollar amenorrea e infertilidad.
detectan muchos portadores de una mutacin gentica.
Sin embargo, las mujeres con FQ pueden concebir y tener
En algunas Comunidades Autnomas se realiza el algoritmo
hijos sanos, siendo los riesgos maternos y fetales depen-
en dos pasos: TIR-TIR-DNA. Tras la primera TIR elevada se
dientes de la gravedad de la enfermedad pulmonar y de sus
solicita una segunda muestra que debe extraerse entre los
complicaciones.
21 y 30 das de vida, si la TIR de esta segunda muestra es
elevada se realiza el estudio de mutaciones genticas. Esta
Diagnstico metodologa tambin tiene algunos inconvenientes, el ms
importante es la ansiedad provocada a las familias tras la
Las recomendaciones actuales segn la Cystic Fibrosis solicitud de una segunda muestra y que tendrn que esperar
Foundation (CFF) para el diagnstico de FQ son una com- varios das para conocer el resultado. Este protocolo exige
binacin de sospecha clnica, pruebas bioqumicas y estudio un gran tacto en la informacin a las familias. En ambos
gentico18 . Los criterios para el diagnstico de la FQ inclu- casos debe concluirse con la realizacin del test del sudor.
yen la existencia de al menos una caractersticas fenotpica,
antecedentes familiares o un resultado de cribado neonatal
positivo. Por otro lado, es necesario evidenciar la disfuncin Diagnstico molecular
de CFTR, ya sea por un valor de test de sudor positivo en dos
ocasiones o una diferencia de potencial nasal anormal. Debido a la existencia de mutaciones frecuentes y espe-
ccas de poblacin en el gen CFTR la mayora de los
laboratorios utilizan pruebas dirigidas a la deteccin de
Diagnstico clnico
mutaciones especcas que permiten detectarlas de forma
simultnea. Las pruebas de este tipo disponibles en el
Examen del cloro en sudor (test del sudor)
mercado detectan entre el 75-90% de las mutaciones que
Este test fue desarrollado en 1959 por Gibson y Cooke6 , y
producen enfermedad y que se observan en alelos de enfer-
sigue siendo una prueba fundamental en el diagnstico de
mos con FQ en la mayora de las poblaciones.
la FQ. Para realizarlo, se estimula localmente la sudoracin
La deteccin completa de mutaciones en las regiones
con pilocarpina y se determina la concentracin de Cl en
analizadas solo se consigue mediante la secuenciacin com-
el sudor.
pleta del gen, tarea lenta y costosa. Para la identicacin
Segn los criterios clsicos para el diagnstico de la
de las mutaciones no detectadas mediante las pruebas diri-
enfermedad, basados en este test, se considera un valor
gidas a la deteccin de mutaciones especcas se recurre a
positivo una concentracin de Cl superior a 60 mmol/L.
mtodos de rastreo de mutaciones22 , como son las tcnicas
Es infrecuente encontrar concentraciones de Cl entre 30
de polimorsmo de conformacin de cadena sencilla (Single
y 59 mmol/L en ninos sin FQ por lo que estos valores deben
Stranded Conformation Polymorphism), electroforesis en
considerarse sospechosos y exigen repetir el test y con-
gel con gradiente de desnaturalizacin (Denaturing Gradient
rmar o descartar la enfermedad por otros mtodos. Por
Gel Electrophoresis), cromatografa lquida de desnatura-
debajo de 30 mmol/L de Cl el test se considera normal.
lizacin a alta resolucin (Denaturing High Performance
Liquid Chromatography) y, ms recientemente, la fusin
Cribado neonatal de la FQ de alta resolucin (High Resolution Melting). Mediante las
tcnicas de rastreo de mutaciones se busca secuenciar ni-
Concentracin srica de tripsina inmunorreactiva (TIR) camente las regiones relevantes del gen que muestran un
La medicin de la TIR se realiza desde principios de los comportamiento anormal en una de estas pruebas y poder
anos setenta19 . Los niveles de TIR en suero se elevan en as conrmar y caracterizar la identidad de la mutacin real.
las primeras semanas de vida en los recin nacidos con FQ, En los ltimos anos, la aparicin de tcnicas de secuen-
hecho que puede ser debido al bloqueo de los conductos ciacin masiva (Next Generation Sequencing) ha supuesto
pancreticos exocrinos. Sin embargo, un nivel elevado de un gran avance en el diagnstico molecular de la enfermad.
TIR al nacimiento no es especco de la FQ, ya puede haber La Next Generation Sequencing permite obtener millones de
recin nacidos sanos que muestren elevaciones temporales secuencias de ADN a una velocidad sin precedentes y a un
Fibrosis qustica 89

A TIR al B
nacimiento
> Cut - Off

Nueva Anlisis de
muestra mutaciones
para TIR en CFTR

< Cut - Off > Cut - Off 1/2 No


mutaciones mutaciones

Stop Cribado Neonatal


Postivo Stop

Test del
sudor

Cl > 60 mmol//L Cl 30 - 60 mmol//L Cl < 30 mmol//L

Diagnstico de FQ improbable.
No concluyente.
FQ Falso positivo en
Remisin a Unidad FQ
Especializada. Cribado neonatal
-Pruebas funcionales
-Estudio gentico
Remisin a Unidad -Otro diagnstico
FQ Especializada.
-Evaluacin clnica.
-Estudio Gentico.
-Seguimiento

Figura 4 Uno de los protocolos de actuacin en el diagnstico de la FQ propuestos en la European best practice guidelines for
cystic brosis neonatal screening. Fuente: Castellani et al.21 .

coste cada vez ms reducido, con lo que se prev que en un emitirse de forma comprensible tanto para el clnico como
futuro pueda desplazar a los mtodos moleculares clsicos. para el paciente.
Para el clnico, en ocasiones, puede resultar complicada
la interpretacin de los resultados de gentica molecular y
la integracin de estos en el proceso diagnstico. El diagns- Tratamiento
tico se basa ante todo en la presentacin clnica, y se apoya
en la evaluacin de la funcin de CFTR (test del sudor) y el No existe, de momento, una terapia curativa para la FQ. El
anlisis gentico. Ninguna de estas caractersticas es su- tratamiento de esta enfermedad est basado en tres pilares
ciente por s misma para hacer un diagnstico de FQ. Las fundamentales que son:
asociaciones genotipo/fenotipo son tiles en la realizacin
de estudios epidemiolgicos, pero el genotipo FQ no puede 1. Conseguir una nutricin adecuada.
predecir con exactitud el resultado de forma individual, por 2. Utilizar medicamentos que luchen contra la infeccin e
lo que su uso en el pronstico de un enfermo de FQ no est inamacin respiratoria.
recomendado. La comunicacin entre el clnico y el labora- 3. Realizar con regularidad la terapia fsica consistente en
torio de gentica es de vital importancia y el informe debe sioterapia respiratoria, ejercicios de fortalecimiento de
90 T. Barreiro Martnez, J.L. Marn Soria

la musculatura del trax para prevenir deformidades, as Terapia con chaperonas reparadoras o estabilizadoras de
como la prctica de algn deporte23 . protenas
Las chaperonas son protenas presentes en todas las clulas
cuya funcin es la de unirse a otras protenas recin forma-
Tratamiento de la afectacin del aparato das y ayudar a su plegamiento, ensamblaje y transporte a la
respiratorio parte de la clula donde estas nuevas protenas realizan su
funcin. Tambin se investiga con molculas que ayudaran
La sioterapia respiratoria y el tratamiento antimicrobiano a la protena CFTR a mejorar su funcin como canal de iones
son las dos piedras angulares del tratamiento. Los avances Cl-26 .
y mejoras en el empleo de los antibiticos son los que han
tenido un peso mayor en el aumento de la supervivencia de Conicto de intereses
los pacientes en las ltimas dcadas.
Ante el primer signo de afectacin pulmonar, se reco- Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
mienda iniciar la sioterapia respiratoria. En los casos de
obstruccin reversible de la va area respiratoria, pueden
administrarse broncodilatadores y corticoides en aerosol. La Bibliografa
oxigenoterapia est indicada en los pacientes con insucien-
cia pulmonar grave e hipoxemia. La ventilacin con presin 1. Tellera JJ, Alonso MJ, Tellera JL, Alonso MJ. Cribado neonatal
positiva no invasiva con mascarilla facial o nasal tambin de la brosis qustica. An Esp Pediatr. 2002;57:5.
puede resultar beneciosa en los casos avanzados de insu- 2. Gartner S, Cobos N, Casals T, L. MJ, all e. Despistaje neonatal
para la brosis qustica. Se han cumplido las espectativas? IX
ciencia respiratoria.
Congreso Nacional de brosis qustica; 15-17 noviembre; Tene-
Los antibiticos inhalados mejoran la funcin pulmonar
rife2007.
y disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria, en el caso 3. Boucher RC. Fibrosis qustica. En: Harrison-Braunwald, editor.
de infecciones por Pseudomonas19 . Principios de Medicina Interna. 15. ed Madrid: Harrison-
Los corticoides orales estn indicados en los lactantes Braunwald McGraw-Hill Companies, Inc.; 1999. p. 1743---7.
con bronquiolitis prolongada y en los pacientes con bron- 4. Elborn JS, Shale DJ, Britton JR. Cystic brosis: current sur-
coespasmo rebelde, aspergilosis broncopulmonar alrgica y vival and population estimates to the year 2000. Thorax.
complicaciones inamatorias (p. ej., artritis, vasculitis). 1991;46:881---5.
5. Sims EJ, Mugford M, Clark A, Aitken D, McCormick J, Mehta
G, et al. Economic implications of newborn screening for cys-
tic brosis: a cost of illness retrospective cohort study. Lancet.
Tratamiento de la afectacin del aparato digestivo 2007;369:1187---95.
6. Gibson L, Cooke R. A test for concentration of electrolytes in
El tratamiento ms generalizado es la administracin de sweat in cystic brosis of the pancreas utilising pilocarpine elec-
enzimas pancreticas (para mejorar la absorcin de los ali- trophoresis. Pediatrics. 1959;23:545---9.
mentos), suplementos alimentarios y complejos vitamnicos 7. Knowles MR, Stutts MJ, Spock A, Fischer N, Gatzy JT, Boucher
de aquellas vitaminas que puedan ser decitarias. RC. Abnormal ion permeation through cystic brosis respiratory
Se recomienda una buena hidratacin permanente por epithelium. Science. 1983;221:1067---70.
8. Prez-Aguilar F, Berenguer J. Fibrosis qustica y aparato diges-
va oral para evitar la sequedad de las secreciones, especial-
tivo: consideraciones siopatolgicas, clnicas y teraputicas.
mente en los perodos de diarrea e infecciones intestinales.
Med Clin. 1998;111:508---15.
Se debe de anadir un suplemento de sal durante los perodos 9. Boat TF, WM J, BA L. Cystic brosis. New York: McGraw-Hill;
febriles, cuando aumenta la sudoracin. 1995.
En el caso de que se presente obstruccin intestinal por 10. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, Drumm ML, Melmer G,
leo meconial la obstruccin puede vencerse, en algunas Dean M, et al. Identication of the cystic brosis gene: chromo-
ocasiones, con enemas o puede ser necesaria una interven- some walking and jumping. Science. 1989;245:1059---65.
cin quirrgica. 11. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, Alon N, Rozmahel R,
Grzelczak Z, et al. Identication of the cystic brosis gene:
cloning and characterization of complementary DNA. Science.
1989;245:1066---73.
Terapias futuras en investigacin 12. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, Markiewicz D, Cox TK,
Chakravarti A, et al. Identication of the cystic brosis gene:
Terapia gnica genetic analysis. Science. 1989;245:1073---80.
La terapia gnica consiste en la insercin de un gen 13. Cheng SH, Rich DP, Marshall J, Gregory RJ, Welsh MJ, Smith
funcionalmente normal en una clula husped por medio AE. Phosphorylation of the R domain by cAMP-dependent
de un vector apropiado. La transferencia del gen CFTR nor- protein kinase regulates the CFTR chloride channel. Cell.
mal a clulas epiteliales cultivadas utilizando adenovirus 1991;66:1027---36.
como vectores se consigui a principios de los noventa, pero 14. Welsh MJ, Smith AE. Molecular mechanisms of CFTR chloride
channel dysfunction in cystic brosis. Cell. 1993;73:1251---4.
cuando se ensay en humanos la respuesta inmunolgica del
15. Mushtaq I, Wright VM, Drake DP, Mearns MB, Wood CB. Meconium
husped ante la expresin de protenas virales produjeron ileus secondary to cystic brosis. The East London experience.
efectos adversos inadmisibles24 . En la actualidad se inves- Pediatric surgery international. 1998;13(5-6):365---9.
tiga con nuevos vectores con resultados prometedores en 16. Murray J, Cuckle H, Taylor G, Littlewood J, Hewison J. Screening
cuanto a la seguridad, estabilidad y ecacia en su utilizacin for cystic brosis. Health technology assessment (Winchester,
in vivo25 . England). 1999;3:i---iv, 1-104.
Fibrosis qustica 91

17. Boat TF. Fibrosis quistica. Madrid: Elsevier Espana SA; 2004. 22. Ferec C, Le Marechal C, Audrezet MP, Farinha CM, Amaral MD,
18. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Gallati S, et al. Analysis of genomic CFTR DNA. Journal of cystic
Cutting GR, et al. Guidelines for diagnosis of cystic brosis brosis. 2004;3 Suppl 2:7---10.
in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation 23. Federacin Espanola contra la Fibrosis Qustica. Libro Blanco de
consensus report. The Journal of pediatrics. 2008;153:S4---14. atencin a la Fibrosis Qustica. Madrid Ministerio de Sanidad y
19. Galbe J. Cribado neonatal de metabolopatas congnitas. Consumo; 2002.
Grupo de trabajo de la Asocacin Espanola de Pediatra 24. Sueblinvong V, Weiss DJ. Stem cells and cell therapy approaches
[monografa en internet] [consultado 24 Mar 2015]. Dis- in lung biology and diseases. Translational research: the journal
ponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad of laboratory and clinical medicine. 2010;156:188---205.
hipotiroidismo rec pdf2003 25. Dickey DD, Excoffon KJ, Young KR, Parekh KR, Zabner J.
20. Pollitt RG. Screening for cystic brosis. Seminars in Neonato- Hoechst increases adeno-associated virus-mediated transgene
logy. 1998;3:9---15. expression in airway epithelia by inducing the cytomegalovirus
21. Castellani C, Southern KW, Brownlee K, Dankert Roelse J, promoter. The journal of gene medicine. 2012;14:366---73.
Duff A, Farrell M, et al. European best practice guidelines for 26. Kerem E. Pharmacological induction of CFTR function in patients
cystic brosis neonatal screening. Journal of cystic brosis. with cystic brosis: mutation-specic therapy. Pediatric pulmo-
2009;8:153---73. nology. 2005;40:183---96.