RUJUKAN PASIEN EMERGENCY Disahkan oleh Kepala

No. Kode :
Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/3
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa ditangani di
puskesmas dapat segera dirujuk untuk mendapatkan pelayanan lebih
lanjut
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien emergency
dari proses stabilisasi sampai dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Pelaksanaan rujukan pasien emergency dari proses stabilisasi sampai
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Ruang Lingkup
4. Definisi Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan pasien
gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di fasilitas kesehatan
saat ini dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku yaitu dengan
menstabilkan pasien terlebih dahulu.
5. Prosedur a. Petugas IGD menerima pasien
b. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
c. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan cek A B
C(Airway Breathing Circulation).
d. Petugas memeriksa vital sign pasien
e. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
f. Dokter jaga memeriksa pasien , melakukan pemeriksaan fisik
g. Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
h. Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk menstabilkan
pasien dengan advice pemberian obat obatan emergency dahulu
ataupun alat bantu pernafasan,pemberian cairan infus
i. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat ,perlu
penanganan segera.
j. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan
medis
k. Dokter membuatkan surat rujukan
l. Sambil menunggu pasien stabil,petugas IGD memberitahukan
kepada petugas ambulance untuk menyiapkan ambulance
m. Petugas IGD menelepon rs rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke rs tersebut.
n. Petugas IGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk
pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan
6. Diagram Alir
Periksa kesadaran Periksa vital sign dan
Petugas psn,anamnesa, allo anamnesa konsul ke dokter jaga
menerima psn
 Petugas menghubungi petugas Jelaskan bahwa psn perlu Bila ada tanda kegawatan,
ambulance dan tlp rs utk dirujuk, ttd surat persetujuan psn, pemberian obat
konfirmasi kesediaan tempat rujuk,, buat surat rujukan emergency , alat bantu
pernapasan, infus

Petugas merujuk psn dg

ambulance yg lengkap
dg peralatan yg
dibutuhkan

7. Referensi
8. Dokumen Rekam medis
Terkait Buku catatan register pasien
Form rujukan pasien
Form informed consent
9. Distribusi Pendaftaran,
IGD

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas IGD menerima pasien?
2 Apakah Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS?

3 Apakah Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,apabila tidak

sadar langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasen dan
cek A (Airway),B (Breathing),C ( Circulation?
4 Apakah Petugas memeriksa vital sign pasien?
5 Apakah Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga?
6 Apakah Dokter jaga memerksa pasien , melakukan
pemeriksaan fisik?
7 Apakah Dokter menemukan tanda tanda kegawatan?
8 Apakah Dokter memberian advice kepada petugas igd untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu pernafasan,
pemberian cairan infus?
9 Apakah Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi
pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien
yang gawat ,perlu penanganan segera?
10 Apakah Dokter memberikan form informed consent untuk
ditanda tangani keluarga pasien tentang persetujuan
rujuk dan dilakukan tindakan medis?
11 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan?
12 Apakah Sambil menunggu pasien stabil,petugas IGD
memberitahukan kepada petugas ambulance untuk
menyIapkan ambulance?
13 Apakah Petugas IGD menelepon rs rujukan menanyakan
apakah ada tempat kosong untuk pasien tersebut
untuk dikirim ke rs tersebut?
14 Apakah Petugas IGD dengan membawa perlengkapan
emergency merujuk pasien dengan ambulance ke
rumah sakit rujukan?

CR : %.
Selomerto,..

Pelaksana / Auditor

(..)
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/4
UPTD Puskesmas
Agus Setijorini,SKM
Kradenan I
NIP.197108131997032006

1. Definisi Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan

pasien gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani
di fasilitas kesehatan saat ini dengan memperhatikan ketentuan
yang berlaku yaitu dengan menstabilkan pasien terlebih dahulu.
2.Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa
ditangani di puskesmas dapat segera dirujuk untuk mendapatkan
pelayanan lebih lanjut
3.Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien
emergency dari proses stabilisasi sampai dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Pelaksanaan rujukan pasien emergency dari proses stabilisasi
sampai dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
4.Referensi
5.Alat dan Bahan - Rekam Medis
- Blanko Rujukan
- Blanko Inform Consent
- Ambulan
6.Langkah- - Petugas IGD menerima pasien
Langkah - Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
- Apabila pasien sadar, petugas menganamnesa pasien
apabila tidak sadar, langsung alloanamnesa terhadap
keluarga pasien dan cek A B C(Airway Breathing
Circulation)..
- Petugas memeriksa vital sign pasien
- Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga
- Dokter jaga memeriksa pasien , melakukan pemeriksaan
fisik
- Dokter menemukan tanda tanda kegawatan
- Dokter memberikan advice kepada petugas igd untuk
menstabilkan pasien lebih dulu (pemberian obat
emergency, alat bantu pernafasan,pemberian cairan infus
dll)
- Dokter menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan
pasien yang perlu segera mendapat penanganan medis lebih
lanjut di rumah sakit.
 - Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda
tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis
- Dokter membuatkan surat rujukan.
- Sambil menunggu pasien stabil petugas IGD memberita-
hukan kepada petugas ambulance untuk menyiapkan
ambulance.
- Petugas IGD menelepon RS rujukan menanyakan apakah
ada tempat kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke
RS tersebut.
- Petugas IGD dengan membawa perlengkapan emergency
merujuk pasien dengan ambulance ke rumah sakit rujukan.

Bagan Alur Petugas IGD Petugas memeriksa kesadaran

menerima pasien pasien, anamnesa,
alloanamnesa

Bila ada tanda kegawatan, Petugas memeriksa vital sign

dilakukan pemberian obat dan konsul dokter jaga
emergensi, alat bantu pernafa-
san, infus dll.

Dokter menjelaskan pd
Petugas menghubungi
keluarga ttg kondisi pasien
petugas ambulan dan
dan perlu dirujuk ke RS,
telpon RS untuk
menyerahkan inform consent
konfirmasi tempat
dan membuat surat rujukan

Petugas merujuk pasien

dengan membawa peralatan
emergensi menggunakan
ambulan ke RS
7.Unit Terkait Pendaftaran Rekam Medik

8.Dokumen Terkait Inform concent,

Blanko Rujukan,
Rekam Medis

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diperlakukan

 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

DAFTAR No. Dokumen

TILIK
No.Revisi
Tanggal
Terbit

Halaman 1/2
UPTD
Puskesmas Agus Setijorini,SKM
Kradenan I NIP.197108131997032006

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas IGD menerima pasien ?
2 Apakah petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)?
3 Apakah bila pasien sadar petugas menganamnesa
pasien,dan apabila tidak sadar langsung alloanamnesa
terhadap keluarga pasien dan cek A B C(Airway
Breathing Circulation) ?
4 Apakah petugas memeriksa vital sign pasien ?
5 Apakah petugas mengkonsulkan kepada dokter yang
jaga ?
6 Apakah Dokter jaga memeriksa pasien melakukan
pemeriksaan fisik ?
7 Apakah Dokter menemukan tanda tanda kegawatan ?
8 Apakah Dokter memberikan advice kepada petugas igd
untuk menstabilkan pasien lebih dulu (pemberian obat
emergency, alat bantu pernafasan,pemberian cairan
infus dll) ?
9 Apakah Dokter menjelaskan kepada keluarga pasien
tentang keadaan pasien yang perlu segera mendapat
penanganan medis lebih lanjut di rumah sakit ?
10 Apakah Dokter memberikan form informed consent
untuk ditanda tangani keluarga pasien tentang
persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis ?
11 Apakah Dokter membuatkan surat rujukan ?
12 Apakah sambil menunggu pasien stabil petugas IGD
memberita- hukan kepada petugas ambulance untuk
menyiapkan ambulance ?
13 Apakah petugas IGD menelepon RS rujukan
menanyakan apakah ada tempat kosong untuk pasien
tersebut untuk dikirim ke RS tersebut ?
14 Apakah petugas IGD dengan membawa perlengkapan
emergency merujuk pasien dengan ambulance ke
rumah sakit rujukan ?

CR : %.

.,.

Pelaksana / Auditor

___________________