KAJIAN AWAL YANG MEMUAT Disahkan oleh Kepala

INFORMASI YANG HARUS Puskesmas Selomerto

DIPEROLEH SELAMA PROSES 1
PENGKAJIAN
No. Kode :
Terbitan :
UPTD No. Revisi :
PUSKESMAS
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Dr.SUMANTO
Berlaku
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
Halaman : 1/2

1. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu

mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan
informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien
Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3. Ruang Lingkup Rawat Jalan,
Rawat Inap,
IGD
4. Definisi Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum
nya dilakukan
h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
i. Petugas melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis
l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan
rekam medis
n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
 6. Diagram Alir
Pasien masuk, Anamnesa, Perawat menyerahkan
cocokan pengukuran vital RM ke dokter
identitas dg RM sign, catat ke RM pemeriksa

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

Catat hasil melakukan menayakan ulang
pemeriksaan pemeriksaan fisik identitas dan
fisik di RM mencocokananamnesa
sesuai pemeriksaan
perawat

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Rekam medis
Terkait
9. Distribusi Poli Umum,
Poli Gigi,
Poli KIA,
IGD,
Kamar Obat,
Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien
4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat
ini
5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
yang sebelum nya dilakukan
8 Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah
9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien
10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengn rekam medis
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis
di rekam medis
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis
CR : %.
Selomerto,..

Pelaksana / Auditor

(..)
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN

No. Dokumen

SOP No.Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman
1/2
UPTD
Puskesmas Agus Setijorini,SKM
Kradenan I NIP.197108131997032006

1. Definisi Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien

2,Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan

mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan - Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk

mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang
dihadapi pasien
- Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang
lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal
yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian

4. Referensi

5 Alat dan Alat : ATK

Bahan

6.Langkah - 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Langkah 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini .
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah.
9. Petugas melakukan vital sign pada pasien.
10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis.
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan
dengan rekam medis.
14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam
medis.
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

Petugas memanggil
pasien dan
mencocokkan
identitas pasien
dengan Rekam medik
Petugas melakukan
anamnesa dan vital sign
kemudian mencacat ke RM

Dokter pemeriksa
Petugas menyerahkan
menayakan ulang
rekam medis ke dokter
identitas dan
pemeriksa
mencocokan anamnesa
sesuai pemeriksaan

Dokter mencatat
Dokter pemeriksa
melakukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan fisik fisik di rekam medis
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN

DAFTAR No.Dokumen
TILIK
No.Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman
1/2
UPTD
Puskesmas Agus Setijorini,SKM
Kradenan I NIP.197108131997032006

Tidak
No Langkah Kegiatan ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut ?
2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk ?
3 Apakah petugas menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien ?
4 Apakah petugas menanyakan keluhan yg
dirasakan pasien saat ini .?
5 Apakah petugas menanyakan berapa lama
keluhan dirasakan ?
6 Apakah petugas menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya ?
7 Apakah petugas menanyakan riwayat makanan
dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan ?
8 Apakah petugas menanyakan adakah riwayat
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien dalam satu rumah ?
9 Apakah petugas melakukan vital sign pada
pasien?
10 Apakah petugas petugas menanyakan mengenai
riwayat alergi obat ?
11 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign
ke rekam medis.
12 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa ?
13 Apakah dokter pemeriksa menanyakan identitas
pasien sesuaikan dengan rekam medis ?
14 Apakah dokter pemeriksa menanyakan ulang dari
anamnesa yg tertulis di rekam medis ?
15 Apakah dokter pemeriksa melakukan
pemeriksaan fisik ?
16 Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik
di rekam medis ?

CR:%

..,

Observer Tindakan

________________

NIP.