Surabaya, 6 Juli 2017

Kepada Yth,
Bapak Rektor Universitas
di Tempat

Hal : Permohonan Memilih Kelompok ......... UKT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
Jurusan : ............................
Fakultas : ............................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bisa menetapkan Saya sebagai penerima
Uang Kuliah Tunggal (UKT) kelompok ........ Rp..........................., karena tergolong Mahasiswa
yang orang tua tidak mampu.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan fotocopy sbb:
1. Foto Calon Mahasiswa yang bersangkuatan
2. Surat Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (SPT PBB)
3. Surat STNK
4. Foto Rumah (Sisi depan, lantai, atap)
5. Struk Pembayaran PLN bulan terakhir
6. Struk Pembayaran PDAM bulan terakhir
7. Surat Keterangan Penghasilan Orang tua dari tempat kerja
8. Kartu Keluarga

Selanjutnya Saya bersedia di Verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui Surabaya, 6 Juli 2017

Orang Tua Mahasiswa, Hormat Saya,

...................................... ........................................