PANITIA PPI

Ketua : Waroh
Wakil : Evi
Seketaris : Henni Handayani
Anggota :
1. Gesti Retno Wulandari
2. Suranti
3. Usman
4. Roy
5. Gunawan
6. Arum
7. Rudy Evan Manalu
 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit UGD

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Poli Klinik

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Laboratorium

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Instalansi Farmasi

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Medical Record

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Radiologi

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Security

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Hemodialysa

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Kamar Operasi

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit ICU dan HCU

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Keperawatan Anak

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Kebidanan dan Ruang Bersalin

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit NICU-PICU

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Logistik Medik dan Non Medik

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit Keperwatan Umum Lantai 5

TGL NAMA TTD

 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Unit keperawatan Umum lantai 6

TGL NAMA TTD
 PROGRAM KERJA PELATIHAN CUCI TANGAN

Manajemen

tgl Nama TTD

PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT PURI MEDIKA

JAKARTA
2017
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................ i

Daftar Isi ......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 3

A. Latar Belakang ............................................................................. 3
B. Tujuan ......................................................................................... 4
C. Dasar Hukum ............................................................................... 5
D. Sasaran ........................................................................................ 5
E. Cakupan Kegiatan ....................................................................... 6

BAB II ISI ...................................................................................................... 7

A. Pengertian ................................................................................... 7
B. Bahan bahan Untuk Cuci Tangan ............................................ 7
C. Indikasi Kebersihan Tangan ....................................................... 8
D. Five Moment Hand Hygiene (5 saat cuci tangan) ...................... 8
E. Persiapan Sebelum Melakukan Handwash dan Handrub ........... 9
F. Handwash (Cuci tangan dan sabun) ........................................... 11
G. Handrub (Mencuci tangan dengan bahan berbabasis alkohol).......... 12
H. Hal-hal yang perlu diingat saat membersihkan tangan ................ 14
I. Dokumentasi .............................................................................. 14

BABIII PENUTUP ........................................................................................ 15

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Infeksi di rumah sakit atau infeksi nosokomial merupakan persoalan serius yang
menjadi penyebab langsung maupun tidak langsung kematian pasien. Walaupun beberapa
kejadian infeksi nosokomial tidak menyebabkan kematian pasien, namun menyebabkan pasien
dirawat lebih lama akibatnya pasien harus membayar lebih mahal. Infeksi nosokomial yang
dikenal dengan Healthcare Associated Infections (HAIs) dapat terjadi melalui penularan dari
pasien kepada petugas, dari pasien ke pasien lain, dari pasien kepada pengunjung atau keluarga
maupun dari petugas kepada pasien.
Berdasarkan data badan kesehatan dunia, WHO, infeksi yang terjadi akibat interaksi
yang berlangsung di rumah sakit (nosokomial) merupakan salah satu penyebab utama
tingginya angka kesakitan dan kematian di dunia. Data tahun 2005 menunjukan, infeksi
nosocomial menyebabkan 1,4 juta orang di seluruh dunia meninggal. Sementara itu, sekitar 10
persen pasien rawat inap di rumah sakit di seluruh dunia mengalami infeksi nosokomial/infeksi
rumah sakit. Di Indonesia, berdasarkan penelitian pada tahun 2004 yang dilakukan di 11 rumah
sakit di Jakarta, menunjukan 9,8 persen pasien rawat inap terinfeksi nosokomial. Untuk itu
diperlukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menekan angka infeksi rumah
sakit tersebut, yaitu dengan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas pelayanan
kesehatan dalam melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi. Strategi yang digunakan
adalah peningkatan kemampuan petugas kesehatan dengan metode Standar Precautions /
Kewaspadaan Standar yang diterapkan pada semua orang (pasien, petugas atau pengunjung)
yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa menghiraukan mereka terinfeksi atau tidak
serta kewaspadaan berdasarkan penularan yang diperuntukkan bagi pasien rawat inap dengan
menunjukkan gejala, terinfeksi dengan kuman yang bersifat pathogen.
Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan semua unsur, mulai dari unsur
pimpinan sampai kepada staf. Peran pimpinan yang diharapkan adalah menyiapkan sistem,
sarana dan prasarana penunjang lainnya, sedangkan peran staf adalah sebagai pelaksana
langsung dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. Salah satu tahap kewaspadaan standar yang efektif dalam pencegahan dan
 pengendalian infeksi adalah hand hygiene (kebersihan tangan), karena kegagalan dalam
menjaga kebersihan tangan adalah penyebab utama infeksi nosokomial dan mengakibatkan
penyebaran mikroorganisme multi resisten di fasilitas pelayanan kesehatan. Menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan adalah metode paling mudah dan efektif dalam
pencegahan infeksi nosokomial.
Sebagai wujud nyata pencegahan dan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit,
RS Puri Medika mengembangkan kegiatan Kebersihan Tangan bagi seluruh staf baik yang
bersentuhan langsung dengan pasien ataupun tidak, mahasiswa, pasien, keluarga pasien dan
pengunjung. kegiatan ini terus didengungkan dan diedukasikan secara berkesinambungan, baik
melalui poster, leaflet, penyuluhan/edukasi pada komunitas maupun individu. Dengan harapan
bahwa kebersihan tangan/cuci tangan ini menjadi budaya sehari-hari yang melekat dalam
pelayanan yang berlangsung di rumah sakit, yang tujuan akhirnya menekan angka infeksi di
rumah sakit dan menjadikan mutu pelayanan di rumah sakit meningkat dan keselamatan pasien
terjamin.
Panduan kebersihan tangan ini dibuat agar pelaksanaannya di lapangan dapat terstandar
dan berjalan dengan baik secara berkesinambungan baik implementasi dan monitoring
evaluasinya. Kerjasama antar setiap unsur di lingkungan RS Puri Medika sangat diperlukan
untuk mendukung berjalannya kegiatan ini, sebagai langkah peningkatan mutu pelayanan yang
berbasis keselamatan pasien.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan di RS Puri Medika .

Tujuan Khusus
1. Sebagai panduan pelaksanaan pelayanan kesehatan agar mendapatkan metode yang sama
dan seragam pada penerapan cuci tangan setiap pegawai, staf, keluarga pasien, dan
pengunjung di RS Puri Medika.
2. Sebagai panduan bagi Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Puri Medika dalam
memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan program cuci tangan ini.
 3. Mengajak dan menggerakkan seluruh sumber daya manusia di RS Puri Medika untuk
melaksanakan program cuci tangan ini.
4. Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial/HAIs di RS Puri Medika dengan semua
efek yang ditimbulkannya.

C. Dasar Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan upaya
peningkatan kesehatan, pelayanan kesehtan promotif, kesehatan preventif, dan pelayanan
kesehatan curative.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang
Rumah Sakit.
3. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya Departemen Kesehatan 2007. WHO Guidelines on Hand
Hygiene in Health Care Provide health-care workers (HCWs).

D. Sasaran
Direksi RS Puri Medika
Komite Medik
Semua kepala SMF dan anggotanya
Pejabat structural dan fungsional
Semua staf di lingkungan RS Puri Medika
Semua pasien RS Puri Medika
Semua pengunjung RS Puri Medika
E. Cakupan Kegiatan
Kegiatan yang masuk dalam panduan ini adalah semua kegiatan cuci tangan yang memiliki 2
jenis kegiatan yaitu:
1. Handwash (cuci tangan dengan sabun dan air mengalir )
2. Handscrub (cuci tangan dengan bahan berbasis alcohol)
 BAB II
ISI

A. Pengertian
1. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan adalah tindakan/praktek membersihkan tangan dengan cara mencuci
tangan guna menghilangkan semua kotoran dan debris serta menghambat atau membunuh
mikroorganisme pada kulit.
2. Cuci tangan dengan sabun (Handwash)
Handwash adalah suatu tindakan membersihkan tangan dengan sabun antiseptic dan air
mengalir untuk mengurangi perkembangan flora patologis di kulit tangan tanpa
mengganggu aktifitas flora normal di kulit tangan. Cuci tangan dengan sabun
membersihkan area/spectrum yang cukup luas dan bekerja sedikit lambat (WHO).
3. Cuci tangan dengan alcohol (Handscrub)
Handrub adalah suatu tindakan membersihkan tangan dengan bahan berbahan alcohol
tanpa menggunakan air mengalir untuk mengurangi perkembangan flora patologis dikulit
tangan tanpa mengganggu aktifitas flora normal kulit tangan, kegitan handrub juga
memilik area/spectrum yang luas dan bekerja lebih cepat (WHO).

B. Bahan-bahan untuk cuci tangan

Beberapa bahan yang biasa digunakan untuk cuci tangan adalah:
1. Bahan alcohol untuk Handscrub adalah bahan berupa alcohol gel, cairan, dan sabun yang
digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri.
2. Sabun antimikroba adalah sabun yang berisi bahan antiseptic yang berfungsi untuk
menekan pertumbuhan mikroorganisme dan harus dibilas dengan air untuk
mengoptimalkan kerjanya.
3. Tissue cuci tangan sebagai pengganti handuk

C. Indikasi Kebersihan Tangan

1. Segera : setelah tiba di tempat kerja
2. Sebelum :
a. Kontak langsung dengan pasien
 b. Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan invasif (pemberian
suntikan intra vaskuler)
c. Menyediakan/mempersiapkan obat-obatan
d. Mempersiapkan makanan
e. Memberi makan pasien
f. Meninggalkan rumah sakit
3. Di antara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan terkontaminasi,
untuk menghindari kontaminasi silang
4. Setelah :
a. Kontak dengan pasien
b. Melepas sarung tangan
c. Melepas alat pelindung diri
d. Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksuda luka dan peralatanyang
diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh,ekskresi
e. menggunakan toilet, menyentuh/melap hidung dengan tangan.
D. Five Moment Hand Hygiene ( 5 saat cuci tangan)
Waktu untuk kebersihan tangan di pelayanan yang bersentuhan langsung dengan pasien
mengacu padaFive Moment Hand Hygiene sesuai ketentuan WHO adalah sebagai berikut:
1. Sebelum kontak dengan tubuh pasien
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
E. Persiapan sebelum melakukan Handwash dan Handrub
Sebelum melakukan tindakan handwash dan handrub diharuskan melakukan hal-hal yang
direkomendasikan oleh WHO dibawah ini:
1. Pastikan kuku tangan pendek, karena kuku yang panjang akan menjadi tempat
persembunyian mikroorganisme dan bakteri
2. Jangan menggunakan cat kuku atau aksesoris lain yang bisa menghalangi kuku
3. Lepaskan semua aksesoris (gelang, jam tangan, cincin,dll) sebelum melakukan cuci tangan

F. Handwash (cuci tangan dengan sabun)

Mencuci tangan dengan air mengalir, dan menggunakan sabun antiseptic ini membutuhkan
waktu 40-60 detik.
Indikasi Handwash
Indikasi dilakukan handwash (cuci tangan dengan sabun) adalah
1. Bila tangan tampak kotor
2. Bila tangan berminyak
3. Setelah menggunakan handscone
4. Setelah 5 10 kali handscrub
Teknik membersihkan tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan seperti dibawah
ini :
1. Basahi tangan dengan air
2. Tuangkan sabun 3-5 cc untuk menyabuni seluruh permukaan tangan
3. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
4. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
7. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
8. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan
sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air
10. Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai atau tissu sampai benar-benar
kering
11. Gunakan handuk sekali pakai atau tissu untuk menutup keran air
12. Dan tangan Anda sudah bersih
 CARA MENCUCI TANGAN
DENGAN SABUN DAN AIR MENGALIR
Lamanya seluruh prosedur : 40 60 detik

Diadaptasi dari WHO guideline on hand hygiene in health care First Global Patient Safety
Challenge, World Health Organisation 2009
G. Handscrub (mencuci tangan dengan bahan berbasis alcohol)
Mencuci tangan dengan bahan yang berbasis alcohol ini gerakannya sama dengan handwash
hanya berbeda pada waktu pelaksaannya, handrub ini memerlukan waktu 20-30 detik.

Indikasi Handscrub
Indikasi dilakukan handscrub adalah semua kegiatan yang telah di atur oleh WHO yang masuk
dalam five moment dimana kegiatan into diluar indikasi handwash misalnya:
1. Setelah berinteraksi dengan pasien tanpa melibatkan cairan tubuh pasien (alloanamnesa,
periksaan fisik tanpa melibatkan cairan tubuh pasien,dll)
2. Sebelum masuk dalam lingkungan pasien
3. Setelah keluar dari lingkungan pasien tanpa bersentuhan dengan cairan tubuh pasien

Teknik membersihkan tangan dengan handscrub berbasis alkohol harus dilakukan seperti dibawah
ini :
1. Tuangkan antiseptik berbasis alkohol 3-5 cc pada permukaan tangan yang berada pada
posisi seperti mangkok.
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya
7. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan
sebaliknya
8. Dan tangan Anda sudah bersih
CARA MENCUCI TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL
Lamanya seluruh prosedur : 20 - 30 detik
H. Hal-hal yang perlu diingat saat membersihkan tangan
1. Bila tangan terlihat kotor atau terkontaminasi dengan bahan-bahan protein, tangan harus
dicuci dengan sabun dan air mengalir
2. Setelah bersentuhan dengan kulit yang tidak utuh, darah atau cairan tubuh, tangan harus
dicuci dengan sabun dan air mengalir
3. Bila tangan TIDAK jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, dapat digunakan antiseptik
berbasis alkohol (handrub) untuk dekontaminasi tangan rutin
4. Lakukan mencuci tangan dengan sabun dan air setiap kali setelah 5 - 10 kali aplikasi
handrub.
5. Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan

I. Dokumentasi
Pendokumentasian berupa :
1. Poster langkah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir maupun dengan
handscrub berbasis alkohol
2. Banner dan spanduk himbauan dan langkah cuci tangan.
3. Form audit hand hygiene
4. Form audit fasilitas hand hygiene
5. Foto foto dokumentasi saat dilakukan ketersediaan fasilitas cuci tangan di unit-unit
pelayanan
6. Dokumentasi saat dilakukan edukasi hand hygiene
7. Tampilkan langkah hand hygiene di screen saver komputer
8. Himbauan untuk melakukan briefing hand hygiene, bagi dokter, perawat, pasien dan
pengunjung melalui humas yang dilakukan setiap hari, sehari 3 x setiap pukul 08.00 WIB,
14.00 WIB dan 21.00 WIB.
 BAB III
PENUTUP

Kebersihan tangan merupakan satu langkah kecil yang akan memberikan pengaruh yang
sangat besar dalam proses pelayanan dan peningkatan mutu suatu Rumah Sakit, termasuk sebagai
kunci dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit. Didalam pelaksanaannya
diharapkan semua staf di RS Puri Medika telah terpapar dan mampu mengimplementasikan
dilapangan, dan mampu memberikan contoh/mengedukasi kepada pasien, keluarga pasien, dan para
pengunjung di RS Puri Medika.
Dengan adanya panduan cuci tangan ini semoga langkah dan usaha RS Puri Medika dalam
pencapaian mutu dan kualitas Rumah sakit yang lebih baik akan tercapai. Dalam payung yang
lebih besar dan lebih luas panduan ini ada di dalam pedoman pelaksaan tim pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS Puri Medika.
Semoga panduan ini bermanfaat.
 DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya. 2007
Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit. 2017
WHO: 2009. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety
Challenge Clean Care is Safe Care
PANDUAN PERALATAN KADALUWARSA

RUMAH SAKIT PURI MEDIKA

JAKARTA
2017
 PANDUAN PENGAWASAN PERALATAN KADALUARSA

I. Pengertian
Alat kesehatan yang sudah kadaluarsa adalah alat kesehatan yang sudah melewati masa
kadaluarsa yang dicantumkan oleh pabrik pada kemasan alat kesehatan

II. Ruang Lingkup

Waktu kadaluarsa alat kesehatan merupakan waktu yang menunjukkan saat alat kesehatan
tidak layak lagi digunakan atau berakhirnya batas aktif dari alat kesehatan. Jadi sampai dengan
waktu yang dimaksud, potensi, mutu, dan kemanan alkes dijamin tetap memenuhi syarat.
Alkes akan tetap efektif dan aman untuk kesehatan sampai batas waktu yang ditentukan jika
disimpan pada kondisi yang sesuai, yaitu pada cahaya, suhu, dan kelembaban yang sesuai.
Jika penyimpanannya tidak tepat, maka alkes dapat rusak lebih alkes yang sudah kadaluarsa
tidak boleh digunakan lagi karena beberapa hal:

a. Mutu, dan kemanan alkes kadaluarsa tidak dapat dipertanggungjawabkan.

b. Alkes kadaluarsa dapat ditumbuhi jamur, maka dikhawatirkan akan lebih membahayakan
penyakit, bukan menyembuhkan.

Pemusnahan/penggantian alkes merupakan kegiatan penyelesaian terhadap alkes yang

tidak terpakai karena kadaluarsa, rusak, ataupun mutunya sudah tidak memenuhi standar.

Pemusnahan/penggantian alkes yang diketahui kadaluarsa ini bermanfaat agar alkes atau
perbekalan farmasi lain yang sudah mencapai tanggal kadaluarsanya tidak digunakan lagi di
lingkungan rumah sakit atau oknum lain yang tidak bertanggungjawab, sehingga tidak
merugikan pasien atau pihak manapun.Juga bermanfaat untuk melindungi masyarakat dari
bahaya yang disebabkan oleh penggunaan alkes atau perbekalan kesehatan yang tidak
memenuhi persyaratan mutu keamanan dan kemanfaatan, selain itu pemusnahan juga
bertujuan untuk menghindari pembiayaan seperti biaya penyimpanan, pemeliharaan,
penjagaan atas alkes atau perbekalan kesehatan lainya yang sudah tidak layak untuk
dipelihara. Pemusnahan/penggantian alkes yang tepat dapat meningkatkan efisiensi dan
efektifitas kinerja, terutama dalam hal biaya penyimpanan, pemeliharaan, penjagaan atas
alkes. Salah satu bagian di dalam organisasi yaitu sistem yang baik dan sesuai dengan
prosedur yang ada, maka terwujudlah peningkatan efisiensi dan kelancaran kinerja. Selain
itu pemusnahan/penggantian alkes juga bertujuan untuk menjaga keselamatan kerja dan
menghindarkan diri dari pengotoran lingkungan.
 Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan dilaksanakan terhadap sediaan farmasi dan
alat kesehatan yang :
a. diproduksi tanpa memenuhi persyaratan yang berlaku
b. telah kadaluwarsa
c. tidak memenuhi syarat untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan
d. dicabut izin edarnya
e. berhubungan dengan tindak pidana di bidang sediaan farmasi dan alat kesehatan.

III. Tatalaksana
Tujuan dari penggunaan dan pemusnahan/penggantian alkes yang diketahui kadaluarsa
adalah
Menghindari beredarnya alkes yang diketahui kadaluarsa di lingkungan rumah sakit,
dengan menarik semua alkes atau perbekalan farmasi lain 3 bulan sebelum tanggal
kadaluarsanya.
Menghindari pemakaian alkes yang diketahui kadaluarsa
Sebagai panduan untuk memusnahkan alkes yang diketahui kadaluarsa.

A. Tata Laksana Identifikasi Alat Kesehatan Kadaluarsa

1. Identifikasi obat/alkes kadaluarsa dilakukan di gudang farmasi, instalasi farmasi dan
setiap ruang perawatan
2. Identifikasi dilakukan sesuai jadwal stok opname setiap bulan oleh petugas instalasi
farmasi bersama petugas dari tiap ruang perawatan
3. Petugas harus membuat daftar obat/alkes yang ditemukan rusak atau kadaluarsa yang
ditandatangani oleh kepala ruangan/Instalasi tersebut pada setiap pelaksanaan identifikasi
4. Obat/alkes yang ditemukan rusak atau kadaluarsa harus ditarik dari ruangan dan dibawa
ke gudang farmasi untuk dimusnahkan oleh instalasi farmasi
5. Obat/alkes yang masa kadaluarsanya kurang dari tiga bulan dikembalikan ke gudang
farmasi untuk diretur ke distributor
6. Obat/alkes yang masa kadaluarsanya kurang dari enam bulan diberi label stiker FEFO
 B. Tata cara pemusnahan obat/alkes rusak atau kadaluarsa
1. Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yang
berkoordinasi dengan Unit kerumahtanggan dalam hal memusnahkannya (penggunaan
incinerator).
2. Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan dilaksanakan dengan memperhatikan
dampak terhadap kesehatan manusia serta upaya pelestarian lingkungan hidup.
3. Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan diketahui dan dilaporkan kepada direktur
rumah sakit.
4. Laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sekurang-kurangnya memuat
keterangan :
a. waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
b. jumlah dan jenis sediaan farmasi dan alat kesehatan
c. nama penanggung jawab pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan;
d. nama satu orang saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan.
5. Laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan ditandatangani oleh penanggung
jawab dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan.

IV. DOKUMENTASI
1. SPO Pengendalian dan Penarikan Perbekalan Farmasi Yang Rusak Atau Kadaluarsa
2. SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi Yang Rusak Atau Kadaluarsa
3. Format Berita acara pemusnahan
4. Format Daftar obat yang dimusnahkan
KEBIJAKAN PENGAWASAN PERALATAN KADALUWARSA

RUMAH SAKIT PURI MEDIKA

JAKARTA
2017
1. PENDAHULUAN
1.1. Penggunaan produk medis yang kadaluarsa memiliki risiko dan dapat membahayakan. Produk
medis yang kadaluarsa dapat berkurang efektifitasnya atau berisiko karena adanya perubahan
komposisi kimiawi atau penurunan potensi. Pada akhir tahun 1970an, U.S. Food and Drug
Administration (FDA) mulai mengharuskan penulisan tanggal kadaluarsa. Tanggal kadaluarsa pada
produk medis merupakan bagian yang kritikal untuk menentukan apakah produk tersebut aman
untuk digunakan dan akan bekerja sesuai yang diharapkan.

1.2. Kebanyakan material medis (contoh, obat-obatan, cairan, larutan desinfektan, kateter, benang jahit,
dll) telah tercantum tanggal kadaluarsa. Setelah tanggal tersebut pabrik pembuat tidak menjamin
sterilitas, keamanan atau stabilitas dari barang tersebut.

1.3. Persediaan CSSD diberikan tanggal kadaluarsa yang akan digunakan.

2. TUJUAN
2.1. Untuk standarisasi proses identifikasi, pelacakan dan pemeriksaan tanggal kadaluarsa dari
persediaan CSSD, obat-obatan, medical consumables, di semua gudang di unit dan farmasi di RS
Sehat Sejahtera.

2.2. Untuk mengimplementasikan praktik terbaik demi meningkatkan efisiensi, melalui penggunaan yang
tepat dan keamanan pasien.

2.3. Untuk memberikan pedoman yang jelas mengenai penanganan instrumen dan persediaan yang
kadaluarsa.

3. CAKUPAN
Kebijakan ini ditujukan untuk semua staf RS Sehat Sejahtera yang berkaitan dengan penyediaan
perbekalan medik dan yang bekerja dengan pasien dan staff CSSD

4. TANGGUNG JAWAB
4.1. Chief Executive Officer (CEO) bertanggung jawab untuk memastikan pelaksanaan keseluruhan,
pemantauan dan revisi kebijakan ini dan kebijakan-kebijakan yang menghormati hak-hak pasien
berada telah dilakukan, dapat diakses dan dipahami oleh semua staf yang terkait.

4.2. Kepala Divisi terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
semua Manajer Layanan
4.2.1. Diseminasi kebijakan di daerah mereka tanggung jawab
4.2.2. Menerapkan kebijakan ini dalam wilayah tanggung jawab mereka
4.2.3. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk mematuhi kebijakan ini
4.2.4. Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka telah mengikuti pelatihan pada
basis tahunan
4.2.5. Memastikan bahwa semua staf informasi dari kebijakan ini

4.3. Semua manajer juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa internal audit telah dilakukan.

4.4. Kepala Unit yang terkait dengan kebijakan ini bertanggung jawab terhadap implementasi dari
kebijakan ini di dalam ruang lingkup pekerjaan mereka dan memastikan bahwa:
4.4.1. Semua karyawan baru dan lama mempunyai akses dan terinformasi mengenai kebijakan ini
serta kebijakan, SPO dan formulir terkait lainnya
4.4.2. SPO yang berhubungan dengan kebijakan ini dilakukan dan dipantau untuk kepatuhannya.
4.5. Semua staff terkait di dalam ruang lingkup kebijakan ini (farmasi, gudang, pembelian, manajemen
material dan staf lain yang bertanggung jawab terhadap implementasi kebijakan ini harus
memastikan:
4.5.1. Mengerti dan mematuhi kebijakan ini
4.5.2. Akan menggunakan kebijakan ini secara berkesinambungan dengan kebijakan dan SPO
lainnya.
4.5.3. Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini merupakan aksi indisipliner
4.5.4. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan insiden jika ketidakpatuhan telah ditemukan.

5. DEFINISI
5.1. Tanggal Kadaluarsa : adalah tanggal sebelum kualitas dari obat-obatan atau produk medis dapat
diterima untuk penggunaan yang semestinya atau sesuai yang diharapkan.

5.2. Persediaan di Central Sterilization Supply Department (CSSD) merupakan setiap produk di
CSSD yang dimaksudkan untuk penggunaan medis dan keperawatan selain obat-obatan.

5.3. Obat-obatan merupakan obat yang dipilih untuk menyembuhkan berbagai gejala dari penyakit
atau kondisi medis, atau dapat digunakan sebagai obat preventif yang mempunyai manfaat di
masa depan.

5.4. Medical consumable adalah setiap produk yang digunakan untuk tujuan medis selain obat-obatan
, contoh, kateter.

5.5. Multidose Vial : adalah obat yang di kemas dengan maksud agar obat tersebut dapat digunakan
untuk dosis berganda atau digunakan oleh beberapa pasien dan berisi bahan pengawet.

6. PERNYATAAN KEBIJAKAN
6.1. Semua unit di RS Sehat Sejahtera harus mengikuti pedoman standar dalam mengidentifikasi dan
memeriksa tanggal kadaluarsa dari persediaan CSSD, obat-obatan, medical consumables, di semua
gudang di Unit dan farmasi.

6.2. Tanggal kadaluarsa dari produk dapat ditulis seperti berikut: dd/mm/yy atau mm/yy. Jika tanggal
kadaluarsa ditulis dd/mm/yy, maka produk tersebut akan dianggap kadaluarsa pada tanggal
tersebut. Tetapi jika ditulis: mm/yy, maka produk tersebut kadaluarsa pada hari terakhir di bulan
tersebut
6.3. Tanggal kadaluarsa dapat dicetak di label atau distempel di atas botol atau karton; hal ini penting
untuk diketahui dan mematuhi tanggal kadaluarsa tersebut.

6.4. Semua persediaan CSSD, obat-obatan, dan material medis yang diberikan kepada pasien harus
digunakan sebelum tanggal kadaluarsa.

6.5. Pada penerimaan batch baru pada persediaan CSSD, obat-obatan, medical consumable atau bahan
kimia, staf yang terkait harus memeriksa tanggal kadaluarsa pada bagian luar kemasan dari produk
tersebut.

6.6. Semua staf yang berhubungan dengan persediaan CSSD, obat-obatan atau produk medis harus
memeriksa tanggal kadaluarsa dari produk tersebut sebelum mengeluarkan atau menggunakan
produk tersebut.

6.7. Tanggal kadaluarsa dari produk harus jelas dan mudah dilihat, jika tidak, staf harus menolak untuk
menerima atau menyimpan produk tersebut.
6.8. Staf harus memeriksa tanggal kadaluarsa dari persediaan CSSD, obat-obatan, dan medical
consumables, satu bulan sekali; produk yang mempunyai tanggal kadaluarsa yang sudah dekat
harus diberi tanda bendera dan disimpan di bagian depan rak agar digunakan terlebih dahulu.
6.8.1. Untuk wadah terbuka dari obat-obatan di area perawatan pasien, staf harus mengikuti tabel
tanggal kadaluarsa yang terlampir (lampiran 1), atau tanggal kadaluarsa dari pabrik. Tanggal
kadaluarsa harus tertulis di label wadah.
6.8.2. Jika obat tersebut dikeluarkan dari kemasan ganda/masal, maka tanggal kadaluarsa harus
ditulis di label sebagai tambahan dari nama dan nomor lot.
6.8.3. Semua barang pada 3 bulan sebelum tanggal kadaluarsa akan dikirim kembali ke farmasi
untuk diproses kepada supplier.
6.8.4. Semua obat-obatan dan produk medis yang kadaluarsa harus dikumpulkan, diberi label
kadaluarsa yang jelas dan disimpan di tempat terpisah untuk pembuangan.
6.8.5. Semua hal lainnya yang berhubungan dengan obat-obatan dan konsumabel medik dapat
mengacu pada kebijakan penyimpanan dan Perbekalan farmasi
6.8.6. Persediaan CSSD:
i. Intrumen / peralatan medik yang akan di sterilkan dengan mesin Autoclave maupun
dengan mesin Sterrad harus menggunakan etiket / tanggal kadaluarsa, yang fungsinya
untuk mengetahui bahwa instrumen / peralatan medik tersebut dalam keadaan steril /
tidak melebihi batas waktu yang telah di tetapkan.
ii. Adapun CSSD Rumah Sakit Sehat Sejahtera menetapkan batas waktu masa
kadaluwarsa sebagai berikut :
Packing wipak disterilkan dengan mesin Autoclave : 1 bulan
Kertas Wrapping paper green disterilkan dengan mesin Autoclave: 6 bulan.
Kemasan yang disterilkan dengan mesin Sterrad : 6 bulan
iii. Semua tersebut diatas berlaku apabila kemasan diperlakukan dengan baik dan
kemasan tidak rusak.
iv. Persediaan CSSD Supply yang sudah dekat atau berada pada tanggal kedaluarsa
harus dikembalikan ke CSSD untuk diproses kembali.

7. PELATIHAN
Semua staf terkait dengan kebijakan ini akan disosialisasikan,

8. PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN

Audit internal akan memantau implementasi dari kebijakan ini paling tidak setahun sekali.

9. REFERENSI
9.1. Taufik Hidayat, Buku Paduan CSSD Modern Rumah Sakit Pusat Pertamina, Jakarta

9.2. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD ) Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik Tahun 2001.
Lampiran 1 - Daftar Tanggal Kadaluwarsa Obat Dalam Wadah Yang Telah Dibuka Di Unit-Unit
Perawatan Pasien (In Patient & Out Patient)

Jenis Detail Tanggal Kedaluwarsa

Obat Oral Botol besar yang tidak perlu 3 bulan sesudah membuka dengan kondisi
berupa Cairan diatur kembali penyimpanan yang baik
(misalnya dibagi-bagi dalam
botol kecil)

Botol besar yang perlu diatur Tanggal kedaluwarsa sesuai rekomendasi pabrik
kembali
(misalnya dibagi-bagi dalam
botol kecil)

Injectables Ampul Segera buang sisanya setelah dipakai

Vial sekali pakai / Single dose Segera buang sisanya setelah dipakai
vials

Vial dosis ganda 30 hari sesudah membuka dengan kondisi

Multiple dose vials penyimpanan yang baik
(ada bahan pengawet)

Insulin 30 hari sesudah membuka dengan kondisi

penyimpanan yang baik

Topicals Creams, ointments, lotions, 3 bulan sesudah membuka dengan kondisi

pastes penyimpanan yang baik

Ophthalmics Drops and ointments 30 hari sesudah membuka dengan kondisi

(ada bahan pengawet) penyimpanan yang baik

Drops and ointments Segera buang sisanya setelah dipakai

(Tidak ada bahan pengawet)

Inhalers Inhaled medical devices as 3 bulan sesudah membuka dengan kondisi

Turbo halers, MDI, Evohalers penyimpanan yang baik

Salbutamol Obat/cairan untuk nebulasi 30 hari sesudah membuka dengan kondisi

penyimpanan yang baik

Nitroglycerin Tablet Sublingual 8 minggu sesudah membuka dengan kondisi

penyimpanan yang baik.

Semprotan Sublingual 3 bulan sesudah membuka dengan kondisi

penyimpanan yang baik

Hal-hal yang harus diperhatikan :

1. Segera buang obat-obat diatas, jika ada tanda kerusakan atau ada perubahan fisik
2. Gunakan tanggal kedaluwarsa pabrik, jika tanggal kedaluwarsa pabrik lebih cepat dari pada tanggal
kedaluwarsa setelah wadah dibuka
3. Lakukan disinfektan pada injection port setiap kali akan mengambil obat dalam flacon/vial
4. Lakukan penyimpanan yang baik, untuk obat yang harus disimpan di lemari es, suhu lemari es di
lakukan monitor