Anda di halaman 1dari 5

PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


5.2.1/RM/11 0 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
SPO
15 November 2011
15 April 2010 dr. Widayanti
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan dan tindakan kedokteran

Tujuan Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan
baik dan benar
Kebijakan Keputusan Direktur NOMOR : 02.02/B/RSKU/SK-02/IV/2010 tentang
pemberlakuan informed consent Rumah sakit khusus bedah karima utama
surakarta.
Prosedur 1. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan
operasi
- Pemberi Informasi, diisi nama yang memberikan informasi
- Penerima informasi/Pemberi Persetujuan, diisi nama yang memberikan
persetujuan (pihak pasien atau keluarga pasien)
2. Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh dokter yang merawat/
dokter yang memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat, dan diberi tanda oleh
pasien.
- Diagnosa (WD/Working Diagnosis& DD/Differencia Diagnosis), diisi
diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding)
- Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
- Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
- Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
- Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
- Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
- Resiko dan komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila pasien tidak
mentaati perintah dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup
- Prognosis, diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan
- Alternatif, resiko, diisi tindakan lain jika ada
- Perkiraan Biaya, diisi perkiraan biaya perawatan
- Kemungkinan perluasan tindakan, diisi apabila ada penyakit penyerta yang
mungkin ada tindakan medis
- Lain lain, missal, tambah darah, dll
PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


5.2.1/RM/1110 0 2/2
Tanggal Terbit
SPO 15 November 20115
April 2010
Prosedur 3. Persetujuan Tindakan Kedokteran, diisi oleh pasien/ keluarga pasien
- Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin;
alamat, diisi identitas pasien/ keluarga pasien.
- Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan
- Terhadap, nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien
- Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menerima informed consent
- Tanda tangan, yang menyatakan; saksi diisi tanda tangan yang
menerima informasi, saksi dari keluarga pasien dan saksi dari rumah
sakit.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. HCU
5. Instalasi Kamar Bedah
PENULISAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


5.2.2/RM/11 0 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
SPO
15 November 2011
15 April 2010 dr. Widayanti
Pengertian Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan dan tindakan kedokteran

Tujuan Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan
baik dan benar
Kebijakan Keputusan Direktur NOMOR : 02.02/B/RSKU/SK-02/IV/2010 tentang
pemberlakuan informed consent Rumah sakit khusus bedah karima utama
surakarta.
Prosedur 1. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan
operasi
- Pemberi Informasi, diisi nama yang memberikan informasi
- Penerima informasi/Pemberi Persetujuan, diisi nama yang memberikan
persetujuan (pihak pasien atau keluarga pasien)
3. Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh
dokter yang merawat/ dokter yang memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat,
dan diberi tanda oleh pasien.
- Diagnosa (WD/Working Diagnosis& DD/Differencia Diagnosis), diisi
diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding)
- Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
- Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
- Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
- Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
- Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
- Resiko dan komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila pasien tidak
mentaati perintah dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup
- Prognosis, diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan
- Alternatif, resiko, diisi tindakan lain jika ada
- Perkiraan Biaya, diisi perkiraan biaya perawatan
- Kemungkinan perluasan tindakan, diisi apabila ada penyakit penyerta yang
mungkin ada tindakan medis
- Lain lain, missal, tambah darah, dll
PENULISAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


5.2.2/RM/1110 0 2/2
Tanggal Terbit
SPO 15 November 20115
April 2010
Prosedur 3. Penolakan Tindakan Kedokteran, diisi oleh pasien/
keluarga pasien
- Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin;
alamat, diisi identitas pasien/ keluarga pasien.
- Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan
- Terhadap, nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien
- Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menerima informed consent
- Tanda tangan, yang menyatakan; saksi diisi tanda tangan yang
menerima informasi, saksi dari keluarga pasien dan saksi dari rumah
sakit.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
.2 Instalasi Rawat Inap
.3 Instalasi Rawat Jalan
.4 HCU
.5 Instalasi Kamar Bedah