MEMBUAT SURAT KETERANGAN Disahkan oleh

DOKTER Kepala Puskesmas

PK / Yanmed
No Kode : /2013 / 001
Terbitan :
PUSKESMAS
WATUMALANG
SPO No. Revisi :
dr. Dian Hayu.N
Tgl. Mulai :
NIP.19780725 200801 2 018
Berlaku :
Halaman : 3 halaman

1. Tujuan : Agar petugas dapat membuat surat keterangan dokter sesuai

dengan prosedur.

2. Kebijakan : Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat Keterangan

Dokter dan memberikan penomoran dengan benar.

Pelaksanaan pembuatan surat keterangan dokter harus mengikuti

langkah-langkah yang tertuang dalam SPO.

3. Definisi : Membuat surat keterangan dokter adalah cara untuk memberikan

informasi tentang hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dokter
dalam sebuah lembar kertas, sebagai bukti keterangan pemeriksaan
dari dokter.

4. Prosedur : 1. Petugas menyiapkan blangko surat keterangan dokter,

2. Petugas mengisi blangko Surat Keterangan dokter yang
disediakan sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,
3. Petugas mencatat dalam buku kendali Surat Keterangan Dokter,
4. Petugas memberikan nomer Surat Keterangan Dokter, yaitu
812/RJ/No Urut/Bulan dalam angka Romawi / Tahun,
 5. Mempersilahkan pasien untuk meminta stempel Puskesmas di
Ruang Kasir
5. Diagram Alir :

Mengisi blangko Surat Keterangan

dokter yang disediakan sesuai dengan
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

Mencatat dalam buku kendali Surat

Keterangan Dokter

Memeberikan nomer Surat Keterangan

Dokter, yaitu 812/RJ/No Urut/Bulan
dalam angka Romawi / Tahun

Mempersilahkan pasien untuk meminta

stempel Puskesmas di Ruang Kasir

6. Referensi : Modul CBT Perawat Puskesmas

7. Dokumen : 1. Register
Terkait 2. Rekam Medik

8. Distribusi : Koordinator IGD, BP Umum

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 MEMBUAT SURAT Disahkan oleh
KETERANGAN DOKTER Kepala Puskesmas
PK / Yanmed
No Kode : /2013 / 001
Terbitan :
DAFTAR
PUSKESMAS No. Revisi :
WATUMALANG
TILIK dr. Dian Hayu.N
Tgl. Mulai :
NIP.19780725 200801 2 018
Berlaku :
Halaman : 2 halaman

Unit : .........
Nama Petugas : .........
Tanggal Pelaksanaan : .........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menyiapkan blangko surat keterangan
dokter,

2. Apakah petugas mengisi blangko Surat Keterangan dokter

yang disediakan sesuai dengan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik,

3. Apakah petugas mencatat dalam buku kendali Surat

Keterangan Dokter,

4. Apakah petugas memberikan nomer Surat Keterangan

Dokter, yaitu 812/RJ/No Urut/Bulan dalam angka Romawi /
Tahun,
5. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk meminta
stempel Puskesmas di Ruang Kasir

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / Auditor

.......................
NIP: ...........................