Anda di halaman 1dari 187

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT


Bandung, September 2013
Curiculum Vitae

Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT


Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:

1.
Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011-Sekarang
2.
Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011-Sekarang
3.
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4.
Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum NasionalKomite Medik PERSI Th.
2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :

1.
Pengurus Pusat ARSADA 2010 -Sekarang
2.
Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 -2012
PENDIDIKAN:

1.
Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2.
Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
"
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
"
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
"
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
"
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
"
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
"
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK

"
Dibentuk dengan
tujuan
untuk
menyelenggarakan
tata
kelola
klinis
(clinical
governance)
yang
baik
agar
mutu
pelayanan
medis
&
keselamatan
pasien
lebih
terjamin
dan
terlindungi.

"
Merupakan
organisasi
non
struktural
yang
dibentuk
di
rumah
sakit
oleh
direktur

"
Bukan
merupakan
wadah
perwakilan
dari
staf
medis.
Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit

Susunan Organisasi & Keanggotaan

Susunan organisasi komite medik :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :

a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi

"
Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :

a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
stafstaf medismedis
Wewenang Komite Medik :

a.
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)
b.
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
c.
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)
d.
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rinciankewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
e.
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f.
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelanjutan
g.g.
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

h.
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan

"
Komite medik berhak memperoleh insentif

"
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial

Meningkatkan
Mutu
Pelayanan
Medik
Menjaga
Etik
&
Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL

"
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yangmelakukan pelayanan medis adalah kredible.

"
TUJUAN KHUSUS :

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesionaldan akuntable.


2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiapstaf medis sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran yangditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinisbagi setiap staf medis.
bagi ap

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.


KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL

"
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

"
Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
"
Kredensial
adalah
proses
evaluasi
terhadap
staf
medik
untuk
menentukan
kelayakan
diberikan
kewenangan
klinis
(clinical
privilege)

"
Rekredensial
adalah
proses
re-evaluasi
terhadap
staf
medis
yang
telah
memiliki
kewenangan
klinis
(clinical
privilege)
untuk
menentukan
kelayakan
pemberian
kewenangan
klinis
tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL

"
Walaupun seorang staf medis telahmendapatkan brevet spesialis dari kolegiumkedokteran namun
rumah sakit wajibmelakukan verifikasi dan menetapkankewenangan klinis untuk melakukan
pelayananmedis.

Dua alasan utama :


Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang

"
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokterenangan ang

lingkup
spesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komitemedik tentang
kompetensi untuk melakukantiap pelayanan medis.

"
Seorang staf medis dapat saja dicabutkewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL

"
Menyusun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seorang staf medis yang
memintakewenangan klinis.

"
Menyusun instrumen

"
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dankewenangan klinis.

"
Pedoman penilaian kompentensi klinis

"
Formulir yang diperlukan

"
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan

rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang

kewenangan klinis staf medis.

g
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakitharus mempunyai penugasan klinis dari
direkturrumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktudengan cara membuat permohonan
kepada direkturrumah sakit.
PENGKAJIAN

"
Kompetensi sesuai standar kompetensi
kognitif, afektif, psikomotor.

"
Kompetensi fisik

"
Kompetensi mental

"
Perilaku etis

"
Berkas -berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

"
Instrumen

"
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis

"
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum

"
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

"
Staf medis mengajukan permohonankewenangan klinis kepada direktur denganmengisi formulir
daftar rincian klinis yang telahdisediakan komite medik dilengkapi bahanbahan
pendukung.

"
Berkas permohonan dari staf medis olehdirektur disampaikan ke komite medik

"
Dalam melakukan kajian sub komitek edensial dapat membentuk panel at

kredensial dapat membentuk panel ataupanitia ADHOC


DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :

"
Menyusun
daftar
kewenangan
klinis
dengan
meminta
masukan
dari
setiap
kelompok
staf
medis.

"
Mengkaji
kewenangan
klinis
bagi
pemohon
dengan
menggunakan
daftar
rincian
kewenangan
klinis.

"
Mengkaji
ulang
daftar
rincian
klinis
bagi
staf
medis
secara
periodik.

"
Rekomendasi
pemberian
kewenangan
klinis
dilakukan
oleh
komite
medik
berdasarkan
masukan
dari
sub
komite
kredensial.

"
Sub
komite
kredensial
melakukan
rekredensial
bagi
setiap
staf
medis
yang
mengajukan
permohonan
pada
saat
berakhirnya
masa
berlaku
surat
penugasan
klinis.
REKOMENDASI :

Kewenangan klinis di lanjutkan


Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

"
Kewenangan
klinis
berakhir
bila
surat
penugasan
klinis
habis
masa
berlakunya
atau
dicabut
oleh
direktur.

"
Masa
berlakunya
kewenangan
klinis
selama
2
(dua)
tahun
/
sesuai
ketentuan
rumah
sakit

"
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan
klinis
(clinical
appointment)
seorang
staf
medis
tidak
berwenang
lagimelakukan
pelayanan
medis
di
rumah
sakit
tersebuttersebut..
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI

"
Mitra bestari adalah orang-orang yang
berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.

"
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus

kompetensi seorang dokter, harus


berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI

"
Terdiri dari para dokter spesialis

"
Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yangbersangkutan

"
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagiandari kewajiban etika dokter, karenanya imbaljasa
sebagai mitra bestari berupa pemberiansatuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI

"
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

"
Seorang yang mempunyai pandanganwawasan luas terhadap keilmuan sebagaimitra bestari, peran
dan kapasitasnya tidakhanya terbatas pada masalah kredentialingdan privileging, tetapi juga dalam
halpenjagaan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin profesi penegakan disiplinprofesi.

"
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar

tidak perlu tertinggi guru besar.


MITRA BESTARI

"
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, yang bersangkutanharus melalui
proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.

"
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidakdiperlukan surat ijin praktek (SIP) di RumahSakit tersebut.

"
Rumah sakit dapat membuat daftar mitrabestari sesuai dengan jumlah yangdibutuhkannya, untuk
kemudian pada saat

dibutuhkannya, untuk kemudian pada saatdibutuhkan perannya, komite medik dapatmembuat


panitia adhoc yang terdiri dari mitrabestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTARMITRABESTARI
NO. NAMA SPESIALISASI TANDATANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT

"
White Paper Rumah Sakit adalah suatugambaran batasan tentang kriteria kompetensikemampuan
minimal yang dimiliki dikuasaiseorang dokter, untuk dapat memenuhipersyaratan kewenangan klinis
dalam suatulingkup praktek atau prosedur.

"
Dalam hal White Paper yang menyangkutbeberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat

White Paper tersebut harus mendapatpengesahan persetujuan kesepakatan darisemua mitra bestari
peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan


Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu


* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :


LULUSAN : TAHUN LULUS :

No
Rincian Kewenangan klinis
Permohonan
Kemampuan Klinis
1234
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1234
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhi ii

11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis


Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu

secara mandiri hingga tuntas


No Rincian Kewenangan klinis
Permohonan
Keterampilan Klinis
1234
Disetujui
Keterampilan Klinis
1234
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2
Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3
Penanganan awal
daruratan pada jantung
kegawat
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6
Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7
Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10
Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka

12 dan fraktur tertutup 12 dan fraktur tertutup


KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.


b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :

1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis
Lampiran : 1 Berkas
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :

1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu


Nomor : / KM-RSMK / ./ 20.
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
: / KM-RSMK / ./ 20.
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di


Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk

dapat memproses surat penugasan klinis.


Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

......................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT CUT NYAK DHIEN LANGSA NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No Rincian kewenangan klinis

1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential hypertension
4. Secondary hypertension
5. Pulmonary hypertension
6. Infeksi Saluran napas atas.
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
9. Infeksi saluran kencing ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Rhinitis
13. Tonsilitis
14. Food Alergi
15. Acut Bronchitis
16. Malaria
17. Dysentry bacilli
18. Cholera
19. Pertussis
20. Influenza
21. Morbilli
22. Mumps
23. Tindakan Resusitasi Jantung Paru
24. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
25. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
26. Penanganan Pasien dengan Syok
27. Menjahit luka ringan sampai sedang
28. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
29. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
30. Penanganan awal luka bakar
31. Penanganan kejang
32. Penanganan kejang 410
33. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
34. Penanganan awal trauma kepala
35. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

Disetujui kewenangan klinis


NO Kewenangan klinis
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas.
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Rhinitis
13 Tonsilitis
14 Food Alergi
15 Acut Bronchitis
16 Malaria
17 Dysentry bacilli
18 Cholera
19 Pertussis
20 Influenza
21 Morbilli
22 Mumps
23 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
24 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
25 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
26 Penanganan Pasien dengan Syok
27 Menjahit luka ringan sampai sedang
28 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
29 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
30 Penanganan awal luka bakar
31 Penanganan kejang
32 Penanganan kejang 410
33 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
34 Penanganan awal trauma kepala
35 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

Disetujui kemampuan klinis


NO Tingkat kemampuan klinis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui keterampilan Klinis


No Tingkat keterampilan klinis
Rumah Sakit Cut Nyak Dhien Langsa

DR(Cand)dr.Yusuf.MM
Direktur
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis

Klinis

No

Tindakan Resusitasi Jantung Paru


Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
Penanganan kejang 410
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2 Keputusan Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : Ketua Perkumpulan Nomor :
..tentang Pem..tentang Pemberlakuan berlakuan

2.
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. &
sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................

No Rincian Kewenangan Klinis


Disetujui Kemampuan Klinis
1234
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

n at emam uan 1 : engenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

n at emam uan 2 : am u membuat diagnosis klinis

n at emam uan 3 : am u men a os s n s memberi terapi. pendahuluan T


TTTTi
iiiingk
gkgkgkgkat K
KKKKemamp
ppppuan 4 : M
MMMMamp
pppu mend
ddi
iiagn
gngnosi
iis k
kkl
lli
iini
iis,
,, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hinggatuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

No

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung


4

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

gg/g
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

a e era an 1 Memiliki pengetahuan teoritis.

a e era an 2 Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini

a e era an 3 enerapkan dibawah supervisiT


TTTTin
inininingk
gkgkgkgkat
tttt K
KKKKet
tttteramp
mpmpmpmpil
ililililan 4 :
:::: M
MMampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS

DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
: / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan

rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit


sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu


* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SKPensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :


LULUSAN : TAHUN LULUS:

Permohonan

Disetujui

Kemampuan klinis

Kemampuan Klinis

No

Rincian kewenangan klinis

6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
Disetujui
Keterampilan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :

1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20..........: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan


klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :

1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :

1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :

* Coret yang dianggap tidak perlu


Nomor : / ........ / ./ 20.
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis danrincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
: / ........ / ./ 20.
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis danrincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................

Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai


staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk

dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis


iali

spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT

SPESIALIS THT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................

No Rincian Kewenangan Klinis


Disetujui Kemampuan Klinis
1234
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 3
4 Tumor Laring 2
5 Ca Naso Pharing 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

Benda Asing dibagian THT

Perichondritis

3
Otitis Eksterna

4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis

Interpretasi EKG

Kardioversi

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

4
6

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

Pengelolaan penyakit rematologi

10

Pengelolaan penyakit hematology onkologi

44

11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4


12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengelolaan syok sepsis 4
14 Pengelolaan syok kardiogenik 4
15 Pengelolaan syok hipervolemik 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan


Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan Klinis
1234
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
4 Pemasangan CVP 4
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

4
6

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

Pengelolaan penyakit rematologi

Pengelolaan Penyakit Geriatri

Pengelolaan syok septik

10

Pengelolaan syok kardiogenik

10 Pengelolaan syok kardiogenik 4


11 Pengelolaan syok hipovolemik 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
14 Interpretasi EKG 4
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaan pasien di ICU 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1234
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis


1234
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATERS 4
5 TMJ 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1234
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

i bl i di i hi

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis


1234
PROSEDUR
1 BNO IVP v
2 COLON IN LOOP v
3 CYSTOGRAFI v
4 URETROCYSTOGRAFI v
5 FISTULOGRAFI v
6 MAAG DUODENUM v
7 ESOFAGOGRAFI v

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis


Disetujui
Keterampilan Klinis
1234
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi v
2 Menunjang fungsi vital tubuh v
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak v
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme v
5 Mengatasi nyeri akut v
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel v
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan v

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

PATOLOGI KLINIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui


Kemampuan Klinis
1234
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
4
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil
pemeriksaan lab patologi klinik
4
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu

secara mandiri hingga tuntas

secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui


Keterampilan Klinis
1234
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
4
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
Keterampilan Klinis
1234
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat
dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
4
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan
tenaga laboratorium
4
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga
laboratorium
4
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
4
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan
laboratorium
4
11 11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan Menyesuaikan sarana dan prasarana
serta pelayanan
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
44
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan
pengembangan laboratorium
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

No Rincian Kewenangan Klinis


Disetujui
Keterampilan
Klinis
1234
1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

Disetujui Keterampilan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

Tumor Payudara

Mastitis

Mama Displasia

Galaktokel

Penyakit Fibrokistik

Karsinoma Intraduktal
4

Karsinoma Duktal Invasif

Karsinoma Lobular Invasif

Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

10

KGB Aksilla

11

Tiroiditis

12

Adenoma Tiroid / Paratiroid

13

Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4


14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4
Disetujui Keterampilan Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

31

Lesi
/
Tumor
Rongga
Mulut

32

Tumor
Jinak
Rongga
Mulut

33

Tumor
Ganas
Bibir

4
34

Tumor
Ganas
Mukosa
Pipi

35

Tumor
Ganas
Lidah

36

Tumor
Ganas
Rongga
Mulut

37

Tumor
Ganas
Ginggiva

38

Tumor
Ganas
Mandibula
4

39

Tumor
Ganas
Palatum
Durum

40

Khemoterapy

41

Tumor
Tiroid

42

Tumor
Kulit
Melanoma

43

Tumor
Kulit
Non
Melanoma

44

Tumor
Jaringan
Lunak

45

Tumor
Sistem
Limfe

46
Biopsi
Insisi
4
47
Biopsi
Ekstirpasi
4
48
Biopsi
Eksisi
4
49
Mastektomi
Radikal
4
50
Mastektomi
Radikal
Modifikasi
4
51
Breast
Conserving
Therapy
4
52
Mastektomi
Radikal
+
Rekonstruksi
4
53
Rekonstruksi
Defak
Payudara
4
54
Khemoterapi
Kanker
Payudara
4
55
Terapi
Hormonal
Kanker
Payudara
4
56
Terapi
Paliatir
Kanker
Payudara
4
57
Isthmolobektomi
Tiroid
4
58
Tiroidektomi
Subtotal
4
59
Tiroidektomi
Near
Total
4
60
Tiroidektomi
Total
(Komplit)
4
61
Diseksi
Leher
Radikal
4
62
Diseksi
Leher
Modifikasi
Radikal
4
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Keterampilan Klinis
1234
63
Eksisi
Luar
Tumor
Ganas
Kulit
&
Rekonstruksi
4
64
Parotidektomi
Super
Ficial
4
65
Parotidektomi
Total
4
66
Mandibulektomi
Parsial
+
Rekonstruksi
4
67
Mandibulektomi
Total
+
Rekonstruksi
4
68
Operasi
Commando
4
69
Glosektomi
Partial
4
70
Glosektomi
Total
4
71
Glosektomi
Radikal
4
72
Eksisi
Luas
Tumor
Ganas
Jaringan
Lunak
4
73
Eksisi
Group
Otot
/
Eksisi
Kompartemen
4
74
Diseksi
inguinal
/
Axilla
Radikal
4
75
Eksisi
Luas
Tumor
Rongga
Mulut
+
Rekontruksi
4
76
Khemoterapy
Kanker
Jaringan
Lunak
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkaat Kee eraterampilan 1 : Memiliki


pengetahuan teoritisi pengetahuan teoritis.

an 1 Memilik.Tingkat Ke era il 2 : P h lih t, atau didemost ik k til ini

t an 2 Pernah melihat tdide trasikan keterampilan inia e era an 3 enerapkan dibawah supervisiT
TTTTin
inininingk
gkgkgkgkat
tttt K
KKKKet
tttteramp
mpmpmpmpil
ililililan 4 :
:::
:M
MMampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis

Shoulder dislocation, closed & open reduction

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)

Elbow : dislocation, closed & open reduction

: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )

Wrist : Dislocation, closed & open reduction

6
: Orif fraktur around wristjoint

: Fiksasi eksterna

: Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif

10

: Fiksasi eksterna

11

: Closed / open reduction + eksternal support

12

: Close reduction + internal fiksasi

13

: Arthrodesis + orif

14

Humerus : Orif

4
15 : Fiksasi eksterna 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
19 : Fiksasi eksterna 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
31 : Fiksasi eksterna 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4
Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis

34

Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif

35

: Closed reduction & eksternal support

36

: Closed reduction & internal fiksasi

Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)

Stabilisasi posterior

Stabilisasi anterior

Debridement pada spine

41

Repair tendon pada ekstremitas atas

42

Repair tendon pada ekstremitas bawah


4

43

Debridement

44

Arthroplasty : Total hip Arthroplasty

45

: Hemi hip Arthroplasty

46

: Total knee Arthroplasty

: Elbow Anthroplasty

: Shoulder Arthroplasty

49

Repair muscle

50

Ski f ( STSG FTSG)

50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4


51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

5
Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis

No

Rincian Kewenangan Klinis

Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

Tumor Jinak Payudara

Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut (App non perforasi)

Appendisitis Perforasi (app Perforasi)


4

Hemorroidektomy classic

Kolesistektomi Open

Insisi Abces (Drainage + Debridement)

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4


12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS

DOKTER SPESIALIS
ANAK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

10

Peng
gggelolaan/konsultasipasienpreoperasi

11

Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin

12

PenyakitHematologidanOnkologi

Rincian Kewenangan Klinis

No

Pen
elolaanpenyakittropikdaninjeksi

Peng
ggobatanpenyakitginjal-hipertensi
4

Pen
akitpulmonologi

Pkitti

eny
yyagastrohepaolog

Pen
elolaanpenyakitkardiovaskuler

Pen
elolaans
okseptik

Peng
gggelolaansy
yyokkardiogenik

Pen
elolaansyokhipovolemik

9
Pen
elolaanintoksikasi

Disetujui Kemampuan
Klinis

44444

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

12PenyakitHematologidanOnkologi2
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Keterampilan Klinis
1234
1 PldiICUengeolaanpasien4
2 ResusitasiJantParu
4

ung

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

SARAF
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO........................................NO.........................................

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

10

11

12

13

14
15

16

17

18

18

Kewenangan Klinis

Pengelolaan Penyakit Stroke


Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi
Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi
Pengelolaan Neuroonkologi
Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya
Pengelolaan Ganggunan Gerak
Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot
Pengelolaan Neurogeriatri
Pengelolaan Neurobehavior
Pengelolaan Neuroimmunology
Pengelolaan Neurotologi
Pengelolaan Gangguan Tidur
Pengelolaan Neuropediatri
Pengelolaan Neurooftalmologi
Pengelolaan Neurotoksikologi
Pengelolaan Neurorestorasi
Pengelolaan Neurointensive / Emergency
Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

Permohonan

Kemampuan Klinik
1

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

3
4

3
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

No

1. Pungsi Lumbal
2. Myelografi

3. Injeksi Intra Artikuler


4. Injeksi Botox
5. Elektroensefalografi
6. Elektroneuromiografi

Kewenangan Klinis

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan
Keterampilan Klinik
1234
4
4
4
4
3
3

Direktur Utama Rumah Sakit

.....
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO..................................................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK


DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi


Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah

Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi


Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif

Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

Disetujui Kemampuan Klinik


1

3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit


Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara
mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis


Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
Pemantauan hemodiamik secara invasive

Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah


Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan


menggunakan modalitas invasif
Pengelolaan alat pacu jantung
Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

Disetujui Keterampilan Klinik


1

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi

Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK


Dr. ......................................

No

10

11

12

13

14
15

16

17

17

Rincian Kewenangan Klinis


Asesmen Fungsi Sensori
Asesmen Fleksibilitas & LGS

Asesmen Kekuatan Otot

Asesmen Kontrol Postur

Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak


Asesmen Pola Jalan

Asesmen Fungsi Lokomotor


Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
Asesmen Gangguan Komunikasi
Asesmen Fungsi Luhur
Asesmen Fungsi Eksekusi
Asesmen Fungsi Menelan
Asesmen Aktivitas Sehari-hari

Asesmen Fungsi Bladder


Asesmen Neurogenic Bowel
Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
Peresepan & Check Out Prosthesis

Peresepan & Check Out Prosthesis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
1
2
3
4
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK


Dr. ..................................

No

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

Rincian Kewenangan Klinis

Lingkup Gerak Sendi


Manual Muscle Test

Low Back Pain

Cervical Syndrome
Osreo Arthitis

Rheumatoid Arthritis

Gouty Arthritis
Frozen Shoulder

Carpal Tunnel Syndrome


Tendinitis

Cedera Olah Raga


Kontraktur Sendi

Plantar Fasciitis

Bells Palsy
Post Stroke

Fibromyalgia
Tubair Ocelusion

Torticolis

Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy y
Pemeriksaan LGS

Manual Muscle Test

Infra Merah

Electrical Stimulation

Shrort Wave Diathermy


Ultrasonic Diathermy
Nebulizer

Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual

Injeksi Intra Arthriculer

Disetujui Keterampilan Klinis


1

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi

4
4

Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas

No

2
3

Rincian Kewenangan Klinis

Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,


analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
Pleurodesis

Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen


Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
Tindakan Biopsi Pleura
Tindakan Bronkoskopi
Terapi oksigen LPAP
Manajemen jalan nafas
Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

Disetujui

Keterampilan Klinis
1

4
4

4
4
4
4
4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini


Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Darmatitis

Infeksi bakteri pada kulit


Infeksi virus pada kulit
Kosmetik

Infeksi jamur pada kulit


Infeksi parasit pada kulit
Infeksi menular seksual

Disetujui

Kemampuan Klinis
1

4
4
4

4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis


1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
22 Tumor jinak pada kulit Tumor jinak pada kulit

4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini


Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
MATA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO..................................................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA


Dr. ......................................

No

Rincian Kewenangan Klinis


Disetujui Kemampuan Klinik
1234
Peradangan mata luar
Peradangan mata dalam
Peradangan retina, syaraf optic
Kelainan Refraksi
Strabismus
Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina
Uveitis anterior posterior
Choroid detach ment, Ablasio Retina,
Neuritis opticus, infeksi toxsis
Glaukoma
Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
Rekontruksi Okuli
Tumor Okuli
v

Katarak dan komplikasinya

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik

Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
3:
4:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis


1 Trauma Eksternal
2 Laksimal obstruksi
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiulum interna dan eksterna
5 Operasi Katarak
6 Operasi Biposterior mata
7 Rekontruksi Berat

234

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS


DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................


ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH
NO.............................................................NO..............................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI


Dr. ...........................................

No

Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4


Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
Pemeriksaan Ca Prostat
Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
Pemeriksaan Tumor Testis
Pemeriksaan Tumor Ginjal
Pemeriksaan Infertilitas Pria
Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
Pemeriksaan Ca Penis
Operasi Batu Ginjal Open
Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
Operasi Varicocele
v

Operasi Hidrocele

Disetujui
Keterampilan Klinik

15

15

Opperasi Orchidectomy y

Operasi Tumor Ginjal

Operasi Cystocele

Operasi Rekontruksi ureter

Operasi Nefrektomy

Operasi Sectio Alto / Litotripsi

Operasi Hypospadia

Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum


Operasi Nefrostomy

Operasi Cystostomy

Operasi Cystectomy

Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Anda mungkin juga menyukai