DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
JABATAN SEKARANG:
1.
Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011-Sekarang
2.
Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011-Sekarang
3.
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4.
Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum NasionalKomite Medik PERSI Th.
2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1.
Pengurus Pusat ARSADA 2010 -Sekarang
2.
Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 -2012
PENDIDIKAN:
1.
Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2.
Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
"
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
"
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
"
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
"
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
"
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
"
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
"
Dibentuk dengan
tujuan
untuk
menyelenggarakan
tata
kelola
klinis
(clinical
governance)
yang
baik
agar
mutu
pelayanan
medis
&
keselamatan
pasien
lebih
terjamin
dan
terlindungi.
"
Merupakan
organisasi
non
struktural
yang
dibentuk
di
rumah
sakit
oleh
direktur
"
Bukan
merupakan
wadah
perwakilan
dari
staf
medis.
Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
"
Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
stafstaf medismedis
Wewenang Komite Medik :
a.
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)
b.
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
c.
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)
d.
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rinciankewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
e.
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f.
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelanjutan
g.g.
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h.
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
"
Komite medik berhak memperoleh insentif
"
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan
Mutu
Pelayanan
Medik
Menjaga
Etik
&
Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL
"
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yangmelakukan pelayanan medis adalah kredible.
"
TUJUAN KHUSUS :
"
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.
"
Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
"
Kredensial
adalah
proses
evaluasi
terhadap
staf
medik
untuk
menentukan
kelayakan
diberikan
kewenangan
klinis
(clinical
privilege)
"
Rekredensial
adalah
proses
re-evaluasi
terhadap
staf
medis
yang
telah
memiliki
kewenangan
klinis
(clinical
privilege)
untuk
menentukan
kelayakan
pemberian
kewenangan
klinis
tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
"
Walaupun seorang staf medis telahmendapatkan brevet spesialis dari kolegiumkedokteran namun
rumah sakit wajibmelakukan verifikasi dan menetapkankewenangan klinis untuk melakukan
pelayananmedis.
"
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokterenangan ang
lingkup
spesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komitemedik tentang
kompetensi untuk melakukantiap pelayanan medis.
"
Seorang staf medis dapat saja dicabutkewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
"
Menyusun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seorang staf medis yang
memintakewenangan klinis.
"
Menyusun instrumen
"
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dankewenangan klinis.
"
Pedoman penilaian kompentensi klinis
"
Formulir yang diperlukan
"
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
g
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakitharus mempunyai penugasan klinis dari
direkturrumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktudengan cara membuat permohonan
kepada direkturrumah sakit.
PENGKAJIAN
"
Kompetensi sesuai standar kompetensi
kognitif, afektif, psikomotor.
"
Kompetensi fisik
"
Kompetensi mental
"
Perilaku etis
"
Berkas -berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
"
Instrumen
"
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
"
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
"
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
"
Staf medis mengajukan permohonankewenangan klinis kepada direktur denganmengisi formulir
daftar rincian klinis yang telahdisediakan komite medik dilengkapi bahanbahan
pendukung.
"
Berkas permohonan dari staf medis olehdirektur disampaikan ke komite medik
"
Dalam melakukan kajian sub komitek edensial dapat membentuk panel at
"
Menyusun
daftar
kewenangan
klinis
dengan
meminta
masukan
dari
setiap
kelompok
staf
medis.
"
Mengkaji
kewenangan
klinis
bagi
pemohon
dengan
menggunakan
daftar
rincian
kewenangan
klinis.
"
Mengkaji
ulang
daftar
rincian
klinis
bagi
staf
medis
secara
periodik.
"
Rekomendasi
pemberian
kewenangan
klinis
dilakukan
oleh
komite
medik
berdasarkan
masukan
dari
sub
komite
kredensial.
"
Sub
komite
kredensial
melakukan
rekredensial
bagi
setiap
staf
medis
yang
mengajukan
permohonan
pada
saat
berakhirnya
masa
berlaku
surat
penugasan
klinis.
REKOMENDASI :
"
Kewenangan
klinis
berakhir
bila
surat
penugasan
klinis
habis
masa
berlakunya
atau
dicabut
oleh
direktur.
"
Masa
berlakunya
kewenangan
klinis
selama
2
(dua)
tahun
/
sesuai
ketentuan
rumah
sakit
"
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan
klinis
(clinical
appointment)
seorang
staf
medis
tidak
berwenang
lagimelakukan
pelayanan
medis
di
rumah
sakit
tersebuttersebut..
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
"
Mitra bestari adalah orang-orang yang
berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
"
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
"
Terdiri dari para dokter spesialis
"
Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yangbersangkutan
"
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagiandari kewajiban etika dokter, karenanya imbaljasa
sebagai mitra bestari berupa pemberiansatuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
"
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari
"
Seorang yang mempunyai pandanganwawasan luas terhadap keilmuan sebagaimitra bestari, peran
dan kapasitasnya tidakhanya terbatas pada masalah kredentialingdan privileging, tetapi juga dalam
halpenjagaan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin profesi penegakan disiplinprofesi.
"
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar
"
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, yang bersangkutanharus melalui
proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.
"
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidakdiperlukan surat ijin praktek (SIP) di RumahSakit tersebut.
"
Rumah sakit dapat membuat daftar mitrabestari sesuai dengan jumlah yangdibutuhkannya, untuk
kemudian pada saat
"
White Paper Rumah Sakit adalah suatugambaran batasan tentang kriteria kompetensikemampuan
minimal yang dimiliki dikuasaiseorang dokter, untuk dapat memenuhipersyaratan kewenangan klinis
dalam suatulingkup praktek atau prosedur.
"
Dalam hal White Paper yang menyangkutbeberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
White Paper tersebut harus mendapatpengesahan persetujuan kesepakatan darisemua mitra bestari
peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
No
Rincian Kewenangan klinis
Permohonan
Kemampuan Klinis
1234
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1234
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10
Pharingitis
11
Rhi ii
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
CATATAN :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis
Lampiran : 1 Berkas
: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
......................
Hormat kami,
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT CUT NYAK DHIEN LANGSA NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential hypertension
4. Secondary hypertension
5. Pulmonary hypertension
6. Infeksi Saluran napas atas.
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
9. Infeksi saluran kencing ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Rhinitis
13. Tonsilitis
14. Food Alergi
15. Acut Bronchitis
16. Malaria
17. Dysentry bacilli
18. Cholera
19. Pertussis
20. Influenza
21. Morbilli
22. Mumps
23. Tindakan Resusitasi Jantung Paru
24. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
25. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
26. Penanganan Pasien dengan Syok
27. Menjahit luka ringan sampai sedang
28. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
29. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
30. Penanganan awal luka bakar
31. Penanganan kejang
32. Penanganan kejang 410
33. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
34. Penanganan awal trauma kepala
35. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
DR(Cand)dr.Yusuf.MM
Direktur
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis
Klinis
No
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
2.
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. &
sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
No
gg/g
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
.....................................................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
: / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
.....................
Pemohon,
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
Permohonan
Disetujui
Kemampuan klinis
Kemampuan Klinis
No
6
7
8
9
10
10
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20..........: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
CONTOH
SPESIALIS THT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
No
Perichondritis
3
Otitis Eksterna
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
Interpretasi EKG
Kardioversi
4
6
10
44
.....................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
4
6
10
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
i bl i di i hi
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
.....................................................
CONTOH
PATOLOGI KLINIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
No
Tumor Payudara
Mastitis
Mama Displasia
Galaktokel
Penyakit Fibrokistik
Karsinoma Intraduktal
4
10
KGB Aksilla
11
Tiroiditis
12
13
No
31
Lesi
/
Tumor
Rongga
Mulut
32
Tumor
Jinak
Rongga
Mulut
33
Tumor
Ganas
Bibir
4
34
Tumor
Ganas
Mukosa
Pipi
35
Tumor
Ganas
Lidah
36
Tumor
Ganas
Rongga
Mulut
37
Tumor
Ganas
Ginggiva
38
Tumor
Ganas
Mandibula
4
39
Tumor
Ganas
Palatum
Durum
40
Khemoterapy
41
Tumor
Tiroid
42
Tumor
Kulit
Melanoma
43
Tumor
Kulit
Non
Melanoma
44
Tumor
Jaringan
Lunak
45
Tumor
Sistem
Limfe
46
Biopsi
Insisi
4
47
Biopsi
Ekstirpasi
4
48
Biopsi
Eksisi
4
49
Mastektomi
Radikal
4
50
Mastektomi
Radikal
Modifikasi
4
51
Breast
Conserving
Therapy
4
52
Mastektomi
Radikal
+
Rekonstruksi
4
53
Rekonstruksi
Defak
Payudara
4
54
Khemoterapi
Kanker
Payudara
4
55
Terapi
Hormonal
Kanker
Payudara
4
56
Terapi
Paliatir
Kanker
Payudara
4
57
Isthmolobektomi
Tiroid
4
58
Tiroidektomi
Subtotal
4
59
Tiroidektomi
Near
Total
4
60
Tiroidektomi
Total
(Komplit)
4
61
Diseksi
Leher
Radikal
4
62
Diseksi
Leher
Modifikasi
Radikal
4
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Keterampilan Klinis
1234
63
Eksisi
Luar
Tumor
Ganas
Kulit
&
Rekonstruksi
4
64
Parotidektomi
Super
Ficial
4
65
Parotidektomi
Total
4
66
Mandibulektomi
Parsial
+
Rekonstruksi
4
67
Mandibulektomi
Total
+
Rekonstruksi
4
68
Operasi
Commando
4
69
Glosektomi
Partial
4
70
Glosektomi
Total
4
71
Glosektomi
Radikal
4
72
Eksisi
Luas
Tumor
Ganas
Jaringan
Lunak
4
73
Eksisi
Group
Otot
/
Eksisi
Kompartemen
4
74
Diseksi
inguinal
/
Axilla
Radikal
4
75
Eksisi
Luas
Tumor
Rongga
Mulut
+
Rekontruksi
4
76
Khemoterapy
Kanker
Jaringan
Lunak
4
t an 2 Pernah melihat tdide trasikan keterampilan inia e era an 3 enerapkan dibawah supervisiT
TTTTin
inininingk
gkgkgkgkat
tttt K
KKKKet
tttteramp
mpmpmpmpil
ililililan 4 :
:::
:M
MMampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
6
: Orif fraktur around wristjoint
: Fiksasi eksterna
10
: Fiksasi eksterna
11
12
13
: Arthrodesis + orif
14
Humerus : Orif
4
15 : Fiksasi eksterna 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
19 : Fiksasi eksterna 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
31 : Fiksasi eksterna 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4
Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
34
35
36
Stabilisasi posterior
Stabilisasi anterior
41
42
43
Debridement
44
45
46
: Elbow Anthroplasty
: Shoulder Arthroplasty
49
Repair muscle
50
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Pemeriksaan ANC
Keluarga Berencana
Patologi Kehamilan
5
Patologi Persalinan
KET
Kista Ovarium
Kelainan Endokrin
Prolaps Uteri
10
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4
.....................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No
Hemorroidektomy classic
Kolesistektomi Open
10
11
.....................................................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
ANAK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
10
Peng
gggelolaan/konsultasipasienpreoperasi
11
Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin
12
PenyakitHematologidanOnkologi
No
Pen
elolaanpenyakittropikdaninjeksi
Peng
ggobatanpenyakitginjal-hipertensi
4
Pen
akitpulmonologi
Pkitti
eny
yyagastrohepaolog
Pen
elolaanpenyakitkardiovaskuler
Pen
elolaans
okseptik
Peng
gggelolaansy
yyokkardiogenik
Pen
elolaansyokhipovolemik
9
Pen
elolaanintoksikasi
Disetujui Kemampuan
Klinis
44444
12PenyakitHematologidanOnkologi2
No Rincian Kewenangan Klinis
Disetujui Keterampilan Klinis
1234
1 PldiICUengeolaanpasien4
2 ResusitasiJantParu
4
ung
.....................................................
CONTOH
SARAF
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO........................................NO.........................................
No
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
Kewenangan Klinis
Permohonan
Kemampuan Klinik
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
4
Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
No
1. Pungsi Lumbal
2. Myelografi
Kewenangan Klinis
Permohonan
Keterampilan Klinik
1234
4
4
4
4
3
3
.....
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO..................................................................................
No
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
No
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.................................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
No
10
11
12
13
14
15
16
17
17
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
1
2
3
4
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. &
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
No
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy y
Pemeriksaan LGS
Infra Merah
Electrical Stimulation
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
...........................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No
4
4
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas
No
2
3
Disetujui
Keterampilan Klinis
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
.....................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
No
Darmatitis
Disetujui
Kemampuan Klinis
1
4
4
4
4
4
4
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
4
4
.......................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO..................................................................................
No
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
3:
4:
Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinik
234
...........................................
CONTOH
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua :
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. &
sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH
NO.............................................................NO..............................................................
No
Operasi Hidrocele
Disetujui
Keterampilan Klinik
15
15
Opperasi Orchidectomy y
Operasi Cystocele
Operasi Nefrektomy
Operasi Hypospadia
Operasi Cystostomy
Operasi Cystectomy
..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat