KKP KELAS II PEKANBARU 2011

Petugas Entry Data :

Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B1 Yang melapor Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B1 Yang melapor Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC
9 PEMBERIAN SSCC

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 889 1134 992 670 701 637 393 17 0 62 73 688
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 889 1134 992 670 701 637 393 17 0 62 73 688
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org 889 1134 992 670 701 637 393 17 0 62 73
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 889 1134 992 670 701 637 393 17 0 62 73

5 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 705 1250 1045 696 712 657 418 17 0 62 73
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A1.2 b. Buffer Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A2 Cont. diperiksa Cont 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A2.1 a. Perimeter Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A2.2 b. Buffer Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A4.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A5.2 b. Buffer Area % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.D Pemakaian Larvasida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.E Tindakan Fogging Ha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B Tikus tertangkap Ekor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

9 07/28/2017
WILKER Tanjung Buton KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
1,B1 Yang melapor Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 334 205 217 153
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
2,B1 Yang melapor Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 164 134 192 0 193 0 0 229 284 205 217 153
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

10 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org 3600 2800 2800 0 2500 0
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org 3600 2800 2800 2600 2500 0 3100 11931 14168 7332 7332 9409
5.2.B1 Yang Terpantau Org 3600 2800 2800 2600 2500 0 3100 11931 14168 7332 7332 9409
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 3600 2800 2800 2600 2500 0 3100 11931 14168 7332 7332 9409
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org 5231 3200 3000 2800 2500 0 3200 10989 13084 6542 6542 8281
6,B1 Yang Terpantau Org 5231 3200 3000 2800 2500 0 3200 10989 13084 6542 6542 8281
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 5231 3200 3000 2800 2500 0 3200 10989 13084 6542 6542 8281
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 6 14 13 19 19 0 0 9 13 28 20 16
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 6 12 11 15 15 0 0 94 11 10 10
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20,A + 20 Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B ) Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 9 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT ( 3 = 3,A
Kpl/Pswt 7
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B + 4,C +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 = 7,A + Lembar
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,A + 8Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 ) Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 30 - 30 30 30 30 30 31 31 30 29 31

15 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 196 - 196 66 196 90 196 111 112 273 273 219
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 - 0 0 0 5 0 0 7.6 26.3 7.69 7.69
1.A3.2 Buffer % 0 - 0 78 6 0 0 5.5 11.1 10 11.11 5.55
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 - 0 0 0 1.92 0 0 2.38 4.66 2.272 2.24
1.A4.2 Buffer % 0 - 0 1.2 6 0 0 1.4 4.2 1.3 2.18 1.57
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr
1.D Pemakaian Larvasida Kg - - - 1.5 1.5 1.5 ~ 0 0 1.5
1.E Tindakan Fogging Ha - - - 0 0 5 ~ 1.5 5 10
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Pswt Prkp 60 60 100 100 60 50 50 ~ 50 50
2,B Tikus tertangkap Ekor - 1 4 3 2 1 1 1 ~ 1 2
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 59 59 42 21 59
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor - 11.8 11.8 3.8 3.8 2.6 3 3 2.4 4.2 3
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor - 15 40 30 5 ~ ~ ~ 6 0
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

16 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 4 4 5 5 5 4 1 3 5 5 4
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya rendah Lokasi 4 4 5 5 5 4 1 3 5 5 4
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya tinggi Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 4 4 5 5 5 4 1 3 5 5 4
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 3 4 6 6 0 6 ~ 5 5 6
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6.B2 + Sampel 5 4 6 6 0 4 6 ~ 15 5 6
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Makan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi - - - 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 17 17 15 15 15 3 15 4 8 30 28 16
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

18 07/28/2017
WILKER SUNGAI DUKU KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
1,B1 Yang melapor Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
2,B1 Yang melapor Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 209 283 252 222 290 191 8 198 156 0 143 120
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

19 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org - 11787 11058 9398 8835 9862 10089 6573 8372 5775 6963 5654
5.1.B1 Yang Terpantau Org - 11787 11058 9398 8835 9862 10089 6573 8372 5775 6963 5654
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org - 11787 11058 9398 8835 9862 10089 6573 8372 5775 6963 5654
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org - 10944 11339 9339 8121 10115 9553 6296 7507 5793 6553 5397
6,B1 Yang Terpantau Org - 10944 11339 9339 8121 10115 9553 6296 7507 5793 6553 5397
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org - 10944 11339 9339 8121 10115 9553 6296 7507 5793 6553 5397
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 1 1 1 3 6 4 0 1 4 0 9 2
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 3 7 10 10 5 5 0 5 7 0 10
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 6 14 6 6 0 0 0 1 0 0 2 2
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 6 14 6 6 0 0 0 1 0 0 2 2
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 6 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 120 122 120 106 107 104 107 108 106 92 108 110

24 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 566 576 554 392 391 368 425 495 393 459 396 397
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1.A3.2 Buffer % 2.7 4.5 4.5 2.08 3.1 10.8 1.03 2.06 3.12 4 8.36 2.08
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1.A4.2 Buffer % 0.6 1.2 1.6 0.53 0.8 0.29 0.2 0.42 0.8 0.6 7.6 0.53
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr
1.D Pemakaian Larvasida Kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 0 0 0 6
1.E Tindakan Fogging Ha 6 0 0 6 0 1.5 5 1.5
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp 120 120 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2,B Tikus tertangkap Ekor 1 0 3 2 0 1 2 2 2 3 2 3
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 12 17 22 13 19
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 5.4 - 2 - 7.2 4.2 2.4 4.8 3.4 4.8 3 3
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 7 5 15 44 7 ~ 2.3 1 0.72 0
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi - 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4 4
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6 Sampel 12 12 12 12 12 12 12 12 15 15 12 8
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 12 12 12 12 10 10 15 15 15 15 15 15
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

27 07/28/2017
WILKER SIAK KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
1,B1 Yang melapor Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
2,B1 Yang melapor Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 14 21 21 22 7 13 13 14 35 0 15 26
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

28 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 2 5 5 2 1 0 1 6 4 0 4 1
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 0 3 3 2 5 3 0 1 3 0 3 4
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 0 18 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 0 13 0 0 0 0 0 0 4 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 6 5 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 100 100

33 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 485 495 483 483 479 422 522 522 524 508 725 712
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0
1.A3.2 Buffer % 14 20 8 4 6 6 8 4 2 4 1.17 7.5
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
1.A4.2 Buffer % 27 3.3 1.8 0.9 0.92 3.3 1.1 0.5 2 0.6 1.17 1.73
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr
1.D Pemakaian Larvasida Kg - 1.5 0 1.5 1,5 0 1.5 0 1.5
1.E Tindakan Fogging Ha - 0 0 0 0 5 0 5 10
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp - 60 100 100 100 100 100 100 100 100 100 80
2,B Tikus tertangkap Ekor - 1 1 2 3 2 1 2 1 2 3 1
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 20 25
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor - - 8.8 - 3.8 5,8 4.8 5.4 6.8 4 8.8 5.8
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 33 15 31 142 ~ ~ ~ ~
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi - 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6Sampel 5 12 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 5 12 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 10 10 10 12 13 3 14 10 10 8 10 10
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

36 07/28/2017
WILKER Buatan KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 2 6 7 0 7 0 3 1 3 1 4 4
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 2 6 7 0 7 0 3 1 14 22 22 27
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B1 Yang melapor Kpl 14 17 25 0 36 0 26 23 14 22 22 27
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 14 17 25 0 36 0 26 23 14 22 22 27
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 16 23 32 0 43 0 29 24 17 23 26 27
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl 2 6 7 0 7 0 3 1 3 1 4 4
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 2 6 7 0 7 0 3 1 3 1 4 4
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 2 6 7 0 7 0 3 1 3 1 4 4
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl
2,B1 Yang melapor Kpl 14 17 25 0 36 0 26 23 14 22 26 27
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 14 17 25 0 36 0 26 23 14 22 26 27
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

37 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org -
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org -
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 17 50 42 0 26 0 13 0 26 24 32 33
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 17 50 42 0 26 0 0 0 26 24 32 33
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 7 2 2 0 1 0 1 1 0 0 20 1
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

39 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 0 2 0 0 0 0 0 3 0 5 0
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 4 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 54 54 55 16 55 54 54 51 55 55 55 55

42 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 136 36 145 144 133 133 134 174 151 153 159 158
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0
1.A3.2 Buffer % 5.1 4.54 2.12 4.25 2.1 21 4.3 6.3 4.2 2.1 4.23 2.12
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9.09 0
1.A4.2 Buffer % 5.7 2.3 0.74 1.5 0.08 0,8 1.6 1.8 4.2 0.7 1.35 0.69
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr
1.D Pemakaian Larvasida Kg - 1.5 1.5 1,5 0 0 0 0 7
1.E Tindakan Fogging Ha - 0 0 0 0 5 1.5 5 1.5
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp - 60 60 60 100 60 60 56 53 50 50 50
2,B Tikus tertangkap Ekor - 1 1 2 3 2 1 2 1 1 2 2
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 11 13 41 12 11
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 5.2 2.2 2.6 0 8.2 2.2 2 2.2 2 2 2 2.4
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor - 4 62 8 5 ~ ~ ~ ~
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

43 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi - 4 4 5 4 5 4 5 4 4 4 4
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 4 4 5 4 5 4 5 4 4 4 4
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6Sampel - - - - - - -
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

44 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 16 23 31 29 14 27 16 8 11 21 26 27
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

45 07/28/2017
WILKER SELAT PANJANG KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 16 20 0 0 20 0 3 20 63 20 20 40
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 16 20 0 0 20 0 3 20 63 20 20 40
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 239 205 0 0 332 296 238 230 277 251 193 225
1,B1 Yang melapor Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 255 245 0 0 352 296 241 250 340 271 213 225
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl 16 20 0 0 20 0 3 20 63 20 20 40
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 16 20 0 0 20 0 3 20 63 20 20 40
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 16 20 0 0 20 0 3 20 63 20 20 40
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl
2,B1 Yang melapor Kpl 239 205 0 0 332 296 238 230 277 251 193 225
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 239 205 0 0 332 296 238 230 277 251 193 225
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

46 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 1380 725 0 0 846 925 669 678 546 769
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 1380 725 0 0 846 925 669 678 546 769
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org 9276 8650 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
5.1.B1 Yang Terpantau Org 9276 8650 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 9276 8650 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

47 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 1254 634 0 0 846 925 669 678 546 769
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 1254 634 0 0 846 925 669 678 546 769
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org 8562 10521 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
6,B1 Yang Terpantau Org 8562 10521 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 8562 10521 0 0 6857 7850 25067 21069 21152 21152
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org 109 165 0 0 185 176 171 176 176 173 173
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 109 165 0 0 185 176 171 176 176 173 173
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org 109 165 0 0 185 176 171 176 176 173 173
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 109 165 0 0 185 176 171 176 176 173 173
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 27 21 12 24 29 15 80 27 77 40 20 40
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 31 27 25 9 25 26 32 36 23 33 11 36
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

49 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 0 12 6 6 6 0 0 0 0 0 0 0
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

50 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 10 20 0 0 0 0 0 0 6 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3 20 0
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 30 30 30 30 46 30 30 20 136 60 100 60

51 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 105 97 99 109 89 449 99 94 447 214 719 215
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 30 0 0 0 0 10 0 0
1.A3.2 Buffer % 0 0 0 10 30 1,66 0 20 0.83 20 2.2 7.5
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 13.9 0 0 0 0 0 0 0
1.A4.2 Buffer % 0 0 31 2.8 5.7 50 31 3.70 0.25 7.5 3.69 1.73
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr
1.D Pemakaian Larvasida Kg -
1.E Tindakan Fogging Ha - -
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp - 60 60 60 80 100 60 100 60 60 60 60
2,B Tikus tertangkap Ekor - 2 3 2 2 2 1 2 4 4 5 3
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor - 38 25 0 20 23 2.6 4.8 6.2 5.8 4.8 13.8
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor - 42 62 33 42 17.90 ~ 124
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

52 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 3 3 3 3 3 2 2 5 4 4 4 4
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6Sampel 3 3 4 6 3 4 4 5 8 8 4 8
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 3 3 4 6 3 4 4 5 8 8 4 8
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 15 15 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

54 07/28/2017
WILKER KAMPUNG DALAM KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 50 47 68 42 97 65 51 63 63 62 60 71
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 50 47 68 42 97 65 51 63 63 62 60 71
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl
1,B1 Yang melapor Kpl 399 448 566 552 519 513 734 445 277 468 473 577
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 399 448 566 552 519 513 734 445 277 468 473 577
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 449 495 637 377 867 472 734 445 340 468 473 577
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl 50 47 68 42 97 65 51 63 63 62 60 71
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 50 47 68 42 97 65 51 63 63 62 60 71
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 50 47 68 42 97 65 51 63 63 62 60 71
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 399 448 566 552 519 513 734 445 277 468 473 577
2,B1 Yang melapor Kpl 399 448 566 552 519 513 734 445 277 468 473 577
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 399 448 566 552 519 513 734 445 277 468 473 577
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

55 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org 482 473 533 615 599 626
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org

56 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 482 473 533 615 599 626
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 482 473 533 615 599 626
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org 491 473 533 615 599 626 654 688 649 745 606
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 491 473 533 615 599 626 654 688 649 745 606
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org 482 473 533 615 599 626 654 688 649 745 606
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 491 473 533 615 599 626 654 688 649 745 606
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 68 60 91 59 123 52 67 61 77 66 78 70
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

57 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 45 35 47 35 82 63 30 39 23 33 45
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

58 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 6 56 12 6 12 5 0 0 0 0 0
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 6 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3 0 7 0 0 0 0 20 0 43 0 0
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 0 25 3 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 142 138 140 137 138 138 138 138 136 116 116 138

60 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 555 427 421 438 445 449 441 440 447 382 390 471
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 5.88 0 0 0 0 0 0 0 0 6.25 0
1.A3.2 Buffer % 4.06 3.31 2.43 1.6 0.83 1.66 0.83 0.83 0.83 2 3 1.67
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 2.85 0 0 0 0 0 0 0 0 1.85 0
1.A4.2 Buffer % 1.15 1.02 0.81 0.51 0.25 50 0.36 0.25 0.25 0.59 0.89 0.49
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.D Pemakaian Larvasida Kg 0 1.5 1.5 1.5 1.5 0 0 0 0 0 1.5
1.E Tindakan Fogging Ha 0 6 0 0 6 0 0 6 1.5 6 6
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp 120 120 120 120 80 120 110 100 100 80 75 60
2,B Tikus tertangkap Ekor 9 7 2 2 2 2 3 3 0 2 2 0
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 40 20
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 2.2 - 31 41 36 4.6 4.8 4.8 2.4 5.2 4
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 79 30 40 47 63 354 0
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) - - -
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6Sampel - - -
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

62 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 118 107 140 142 136 110 157 126 140 153 138 114
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

63 07/28/2017
WILKER SUNGAI DUKU KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl
1,B1 Yang melapor Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl
2,B1 Yang melapor Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 96 85 112 101 96 100 102 103 110 92 96 123
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 96 85 112 101 96 100 102 103 110 92 96 123
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt

64 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 877 732 900 749 890 913 820 787 1167 1071 1047 960
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 877 732 900 749 890 913 820 787 1167 1071 1047 960
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 96 85 113 94 98 97 100 98 100 91 103 126
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 96 85 113 94 98 97 100 98 100 91 103 126
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt
4,B1 Yang melapor Pswt 875 730 896 747 987 917 836 794 1174 1072 1050 962
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 875 730 896 747 987 917 836 794 1174 1072 1050 962
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 5341 5019 6203 6089 6338 5905 7767 5411 6620 5746 6874 7627
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 5341 5019 6203 6089 6338 5905 7767 5411 6620 5746 6874 7627
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 101564 87332 95971 91202 93778 97513 102985 81162 102839 100444 100314 302209
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 101564 87332 95971 91202 93778 97513 102985 81162 102839 100444 100314 302209
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 4657 5752 6318 6291 6373 7355 6809 5493 7203 5843 6051 9169
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 4657 5752 6318 6291 6373 7355 6809 5493 7203 5843 6051 9169
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 100141 88766 96928 9380 93251 101362 101090 83164 105975 102993 99335 103301
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 100141 88766 96928 9380 93251 101362 101090 83164 105975 102993 99335 103301
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

66 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

67 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 889 1134 43 7 115 0 31 55 92 0 77 72
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

68 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 110 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT (Kpl/Pswt
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 74 0 86 93 103 67 29 33 92 65 0
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7 0 0 7 4 8 6 7 4 3 2
7,A Ke Dalam Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 128 128 142 128 133 117 119 130 130 130 130 130

69 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 436 436 446 426 491 450 485 550 538 600 719 562
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5 2.5 0 0
1.A3.2 Buffer % 1.13 4.54 1.96 0 3.3 1,5 2.5 2.2 3.33 4.4 2.2 2.2
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0.59 0.6 2 0
1.A4.2 Buffer % 0.33 1.67 1.3 0 0.83 0,32 0.56 0.5 0.81 1.2 3.69 0.7
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.D Pemakaian Larvasida Kg 0 1.5 1.5 0 1.5 1,5 0 0 0 1.5 10 1.5
1.E Tindakan Fogging Ha 0 10 - 0 0 10 0 0 0 0 0 10
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp 100 100 100 100 80 100 100 100 100 100 80 80
2,B Tikus tertangkap Ekor 1 1 1 2 2 2 2 6 4 3 2 3
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 9 - 51 41 28 7.2 4.8 5.2 4.4 5.2 5.4
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 44 449 494 455 0 ~ 353 0 0 0
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

70 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 24 24 22 22 18 16 15 17 17 17 15
6.A1 TPM yang sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6 Sampel 92 59 63 87 68 62 62 54 79 66 62 54
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

71 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

72 07/28/2017
REKAP KEGIATAN KKP KELAS II PEKANBARU 2011
Petugas Entry Data :
Nomor HP.
KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

KARANTINA & SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

1 KEDATANGAN KAPAL ( 1 = 1,A + 1,B ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A Dari Luar Negeri ( 1,A = 1,A1 + 1,A3 ) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1 Yang melapor (1,A1 = 1,A1,1 + 1,A,2) Kpl 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
1,A1,1 Dari daerah terjangkit (1,A1,1 = 1,A1,1a + 1,A1,1b) Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,1b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A1,2 Dari daerah tidak terjangkit (1,A1,2 = 1,A1,2a + 1,A1,2b) Kpl 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
1,A1,2a Free Pratique / Radio Pratique Sertifikat 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
1,A1,2b Pelanggaran UU Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
1,A3 Yang tidak melapor ( 1,A3 = 1,A2 - 1,A1 ) Kpl
1,B Dari Dalam Negeri ( 1,B = 1,B1 + 1,B3 ) Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
1,B1 Yang melapor Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
1,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Kanpel Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
1,B3 Yang tidak melapor ( 1,B3 = 1,B2 - 1,B1 ) Kpl
2 KEBERANGKATAN KAPAL ( PHC ) : ( 2 = 2,A + 2,B ) Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087
2,A Ke Luar Negeri ( 2,A = 2,A1 + 2,A3 ) Kpl
2,A1 Yang melapor ( 2,A1 = 2,A1,a + 2,A1,b ) Kpl
2,A1,a Daerah Terjangkit Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Kpl 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
2,A2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 68 73 75 42 124 65 74 84 162 83 84 115
2,A3 Yang tidak melapor ( 2,A3 = 2,A2 - 2,A1 ) Kpl
2,B Ke Dalam Negeri ( 2,B = 2,B1 + 2,B3 ) Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
2,B1 Yang melapor Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
2,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Kpl 1107 1201 1134 621 1752 972 734 1160 1251 1264 1087 1128
2,B3 Yang tidak melapor ( 2,B3 = 2,B2 - 2,B1 ) Kpl
3 KEDATANGAN PESAWAT ( 3 = 3,A + 3,B ) Pswt
3,A Dari Luar Negeri ( 3,A = 3,A1 + 3,A3 ) Pswt
3,A1 Yang melapor ( 3,A1 = 3,A1,a + 3,A1,b ) Pswt 96 85 112 101 96 100 102 103 110 92 96
3,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 96 85 112 101 96 100 102 103 110 92 96
3,A2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 96 85 112 101 96 100 102 103 110 92 96
3,A3 Yang tidak melapor ( 3,A3 = 3,A2 - 3,A1 ) Pswt
3,A4 Pemeriksaan GENDEC Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,A5 Tindakan Karantina Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,B Dari Dalam Negeri ( 3,B = 3,B1 + 3,B3 ) Pswt 877 732 900 749 890 913 820 787 1167 1071 1047

73 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
3,B1 Yang melapor Pswt 877 732 900 749 890 913 820 787 1167 1071 1047
3,B2 Menurut Konfirmasi Adbandara/Angkasa Pura Pswt 877 732 900 749 890 913 820 787 1167 1071 1047
3,B3 Yang tidak melapor ( 3,B3 = 3,B2 - 3,B1 ) Pswt
4 KEBERANGKATAN PESAWAT ( 4 = 4,A + 4,B ) Pswt
4,A Ke Luar Negeri ( 4,A = 4,A1 + 4,A3 ) Pswt
4,A1 Yang melapor ( 4,A1 = 4,A1,a + 4,A1,b ) Pswt 96 85 113 94 98 97 100 98 100 91 103
4,A1,a Daerah Terjangkit Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Pswt 96 85 113 94 98 97 100 98 100 91 103
4,A2 Menurut Konfirmasi Adbandar/Angkasa Pura Pswt 96 85 113 94 98 97 100 98 100 91 103
4,A3 Yang tidak melapor ( 4,A3 = 4,A2 - 4,A1 ) Pswt
4,B Ke Dalam Negeri ( 4,B = 4,B1 + 4,B3 ) Pswt 875 730 896 747 987 917 836 794 1174 1072 1050
4,B1 Yang melapor Pswt 875 730 896 747 987 917 836 794 1174 1072 1050
4,B2 Menurut Konfirmasi Adpel Pswt 875 730 896 747 987 917 836 794 1174 1072 1050
4,B3 Yang tidak melapor ( 4,B3 = 4,B2 - 4,B1 ) Pswt

5.1 PENUMPANG KAPAL DATANG ( 5 = 5.1.A + 5.1.B) Org

5.1.A Dari Luar Negeri ( 5.1.A = 5.1.A1 + 5.1.A3 ) Org
5.1.A1 Yang Terpantau ( 5.1.A1 = 5.1.A1,a + 5.1.A1,b ) Org
5.1.A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.A3 Yang tidak terpantau ( 5.1.A3 = 5.1.A2 - 5.1.A1 ) Org
5.1.B Dari Dalam Negeri ( 5,B = 5,B1 + 5,B3 ) Org
5.1.B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.1.B3 Yang tidak terpantau ( 5.1.B3 = 5.1.B2 - 5.1.B1 ) Org
5.2 PENUMPANG PESAWAT YANG DATANG ( 5.2 = 5.2.A + 5.2.B) Org
5.2.A Dari Luar Negeri ( 5.2.A = 5.2.A1 + 5.2.A3 ) Org
5.2.A1 Yang Terpantau ( 5.2.A1 = 5.2.A1,a + 5.2.A1b ) Org
5.2.A1a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2.A1b Daerah Tidak Terjangkit Org 5341 5019 6203 6089 6338 5905 7767 5411 6620 5746 6874
5.2.A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 5341 5019 6203 6089 6338 5905 7767 5411 6620 5746 6874
5.2.A3 Yang tidak terpantau ( 5.2.A3 = 5.2.A2 - 5.2.A1 ) Org
5.2.B Dari Dalam Negeri ( 5.2.B = 5.2.B1 + 5.2.B3 ) Org
5.2.B1 Yang Terpantau Org 101564 87332 95971 91202 93778 97513 1E+05 81162 102839 100444 100314
5.2.B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 101564 87332 95971 91202 93778 97513 1E+05 81162 102839 100444 100314
5.2.B3 Yang tidak terpantau ( 5.2.B3 = 5.2.B2 - 5.2.B1 ) Org
6.1 PENUMPANG KAPAL YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

74 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
6.2 PENUMPANG PESAWAT YANG BERANGKAT ( 6 = 6,A + 6,B ) Org
6,A Ke Luar Negeri ( 6,A = 6,A1 + 6,A3 ) Org
6,A1 Yang Terpantau ( 6,A1 = 6,A1,a + 6,A1,b ) Org
6,A1,a Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,A1,b Daerah Tidak Terjangkit Org 4657 5752 6318 6291 6373 7355 6809 5493 7203 5843 6051
6,A2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 4657 5752 6318 6291 6373 7355 6809 5493 7203 5843 6051
6,A3 Yang tidak terpantau ( 6,A3 = 6,A2 - 6,A1 ) Org
6,B Ke Dalam Negeri ( 6,B = 6,B1 + 6,B3 ) Org
6,B1 Yang Terpantau Org 100141 88766 96928 9380 93251 1E+05 1E+05 83164 105975 102993 99335
6,B2 Menurut Konfirmasi Adpel / Adbandara Org 100141 88766 96928 9380 93251 1E+05 1E+05 83164 105975 102993 99335
6,B3 Yang tidak terpantau ( 6,B3 = 6,B2 - 6,B1 ) Org
7.1 ANAK BUAH KAPAL (ABK) Org
7,A ABK / Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B ABK / Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.2 CREW PESAWAT Org
7,A Crew datang dari Luar Negeri :(7,A = 7,A1 + 7,A2 ) Org
7,A1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,A2 Daearah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Crew berangkat ke Luar Negeri : ( 7,C = 7,B1 + 7,B2 ) Org
7,B1 Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B2 Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PEMBERIAN SSCEC 111 103 124 88 180 73 80 105 138 141 128 130
9 PEMBERIAN SSCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 PEMBERIAN HEALTH ALERT CARD ( 22 = 22.A + 22.B ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINSEKSI ( 11 = 11,A + 11,B ) Lembar 0
11,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

75 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
12 PEMBERIAN SERTIFIKAT DESINFEKSI ( 12 = 12,A + 12,B ) Lembar
12,A Pesawat Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12,B Kapal Laut Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PEMBERIAN SERTIFIKAT FUMIGASI ( lain-2 ) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PEMBERIAN ONE MONTH EXTENTION DC/DEC Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 PEMBERIAN SAILING PERMIT Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PEMBERIAN BUKU KESEHATAN KAPAL Kpl 85 86 96 56 137 97 62 94 94 94 78 126
17 PEMERIKSAAN OMKA : ( 17 = 17,A + 17,B + 17,C + 17,D ) Jenis
17,A Obat - obatan ( 17,A = 17,A,1 + 17,A,2 ) Jenis
17,A,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,A,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B Makanan / Minuman ( 17,B = 17,B,1 + 17,B,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,B,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C Kosmetika ( 17,C = 17,C,1 + 17,C,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,C,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D Alat - Alat Kesehatan ( 17,D = 17,D,1 + 17,D,2 ) Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,1 Tdk Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17,D,2 Kadaluwarsa Jenis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEMBERIAN SERTIFIKAT LAIK OMKA ( 19 = 19,A + 19,B ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A OMKA Eskport / Data KKP ( 18,A = 18,A1 + 18,A2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A1 Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,A2 Tdk Sesuai syarat kesehatan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B OMKA Import / Data KKP ( 18,B = 18,B1 + 18,B2 ) Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18,B1 Sesuai syarat kesehaData KKP Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B2 Di Re-eksport / dimusnahkan Lbr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP : ( 19 = 19,A + 19,B + 19,C ) Org
19,A Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,B ABK/Crew / Penumpang Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19,C Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK NON KKP ( 20 = 20, Org
20,A Penyakit Menular ( 20,A = 20,A1 s/d 20,A13 ) Org
20,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

76 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
20,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B Penyakit tdk menular ( 20,B = 20,B1 + 20,B2 + 20,B3 + 20,B4 ) Org
20,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 SISTEM KEWASPADAAN DINI KLB ( 21 = 21,A + 21,B ) Kasus
21,A Penyakit Karantina Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21,B Penyakit Potensial Wabah Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 PEMANTAUAN KEDATANGAN ORANG SAKIT ( 22 = 22,A + 22,B Org
22,A Dari Daerah Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22,B Dari Daerah Tidak Terjangkit Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UPAYA KESEHATAN PELABUHAN
1.1 KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP ( 1 = 1,A + 1,B ) Org 901 1285 1021 700 834 642 424 46 55 95 113 725
Karyawan Pelabuhan (PNS, Swasta, Buruh Pelabuhan) Org
ABK/Crew / Penumpang Org
Bukan Karyawan Pelabuhan/Bandara (Pengantar/Penjemput) Org 901 1285 1021 700 834 642 424 46 55 95 113 725
1.2 JENIS PENYAKIT KUNJUNGAN POLIKLINIK KKP
1.2.A Penyakit Menular ( 1,A = 1,A1 s/d 1,A13 ) Org
1,A1 Karantina, potensial wabah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A2 Malaria Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A3 Demam Berdarah Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A4 TBC Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A5 Diare Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A6 ISPA Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A7 HIV/AIDS Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A8 Campak Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A9 Polio Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A22 Difteri Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A11 Pertusis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A12 Tetanus Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,A13 Hepatitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2.b Penyakit tdk menular ( 1,B = 1,B1 + 1,B2 + 1,B3 + 1,B4 ) Org
1,B1 Jantung Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B2 Hypertensi Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B3 Akibat kecelakaan kerja Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1,B4 Lain-lain Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

77 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Org 151 110 0 0 0 0 0 4 25 2 0 21
3 PEMERIKSAAN OBAT & PERALATAN P3K DI KAPAL/PESAWAT Kpl/Pswt
(3 0 0 22 14 79 31 21 34 63 67 52 36
3,A Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Kapal Kpl 0 0 22 14 79 31 21 34 63 67 52 36
3,B Pemeriksaan Obat & Peralatan P3K di Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK DASAR ( 4 = 4,A + 4,B +Sample
4,A Darah Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,B Urine Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,C Sputum Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,D Rectal Swab Sample 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT MEDIK Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PEMBERIAN IJIN ANGKUT ORANG SAKIT Org 74 45 101 93 103 0 29 30 33 30 29 37
7 SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 7 =Lembar
7 0 7 7 4 8 0 7 2 4 2 9 5
7,A Ke Dalam Negeri 0 7 7 4 8 0 7 2 4 2 9 5
7,B Ke Luar Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SURAT IJIN MASUK JENAZAH/ABU JENAZAH/KERANGKA ( 8 = 8,
Lembar
8,A Dari Dalam Negeri Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Dari Luar Negeri : ( 8,B = 8,B1 + 8,B2 ) Lembar
8,B1 Dari Daerah Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B2 Dari Daerah Tidak Terjangkit Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PEMAKAIAN AMBULANS DILUAR TINDAKAN KARANTINA Kali 0 0 0 0 3 0 2 2 2 1 2 2
10 PEMBERIAN VAKSINASI ( 10 = 10,A, + 10,B ) Org
10a Penerbitan Buku ICV ( 10a = 10,A + 10,C ) 705 1250 1045 696 712 657 418 17 0 62 113 688
10,A Dengan Buku ICV : ( 10 = 10,A1 + 10,A2 + 10,A3 + 10,A4 ) Buku
10,A1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,A4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B Tanpa Buku ICV ( 10 = 10,B1 + 10,B2 + 10,B3 + 10,B4 ) Org
10,B1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B3 Meningitis Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,B4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C Penerbitan ICV legalisasi Vaksin ( 10 = 10,C1 + 10,C2 + 10,C3 + 10,C4 Org
10,C1 Yellow Fever Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C2 Cholera / Chotypa Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C3 Meningitis Org 0 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10,C4 Typhoid Org 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN
1 PENGAMATAN DAN PEMBERANTASAN NYAMUK
1.A Nyamuk Aede Aegypti
1.A1 Bangunan diperiksa Rmh 579 547 592 522 584 548 553 553 563 559 646 624

78 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1.A1.1 a. Perimeter Area %
1.A1.2 b. Buffer Area %
1.A2 Cont. diperiksa Cont 2479 2167 2344 2058 2224 2012 2302 2386 2264 2597 3085 2734
1.A2.1 a. Perimeter Area %
1.A2.2 b. Buffer Area %
1.A3 House Indek ( HI ):
1.A3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A4 Container Indek ( CI ):
1.A4.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A4.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.A5 Breteau Indek (BI)
1.A5.1 a. Perimeter Area %
1.A5.2 b. Buffer Area %
1.B Nyamuk Anopheles
1.B1 Survei Larva: Dipper Indeks
1.B1.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B1.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2 Man Hour Density (MHD)
1.B2.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B2.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3 Man Bitting Rate (MBR)
1.B3.1 Perimeter % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.B3.2 Buffer % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.C Pemakaian Insektisida Ltr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.D Pemakaian Larvasida Kg 0 0 6 4.5 10,5 10,5 0 0 0 0 0 7.5
1.E Tindakan Fogging Ha 0 0 0 0 0 32 0 0 42 3.5 41 59
2 PEMBERANTASAN TIKUS PINJAL
2,A Jumlah Pemasangan Perangkap x Freq di Bangunan / Kpl / Prkp 340 520 600 600 640 680 590 606 563 490 515 480
2,B Tikus tertangkap Ekor 11 12 12 16 13 14 13 18 13 15 17 13
2,C Pemasangan rat guard Bh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,D Index Pinjal Ratio 0
2,E Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2,F Pemakaian Rodentisida Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PENGENDALIAN LALAT 116 108 235 683 186 173 211 169 176 136 194 203
3,A Tingkat kepadatan lalat Ekor 11.2 7 6.66 4.89 31,8 4.09 4.29 4.49 14 5.47 5.34
3,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGENDALIAN KECOA
4,A Survei kehidupan kecoa Ekor 86 690 746 502
4,B Tindakan Penyemprotan M2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

79 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
4,C Pemakaian Insektisida Ltr/Kg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGAWASAN PENYEDIAAN AIR
5,A Sarana PAB yang diinspeksi ( 5.A = 5.A1 + 5.A2 ) Lokasi 4 26 32 35 34 35 33 30 32 34 34 33
5.A1 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.A2 Sarana PAB yang tingkat resiko pencemarannya t Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,B Pemeriksaan Fisik Air Bersih ( 5.B = 5.B1 + 5.B2 )
5.B1 Hasil Baik Sampel 26 32 35 34 35 33 30 32 34 34 33
5.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,C Pemeriksaan Chemis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.C = 5.C1 + 5.C2 )
5.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,D Pemeriksaan Bakteriologis Air Bersih (Laboratorium) ( 5.D = 5.D1 + 5.D2 )
5.D1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.D2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5,E Pemberian Sertifikat Laik Kesehatan Air Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PENGAMANAN MAKANAN & MINUMAN
6,A TPM yang diinspeksi ( 6.A = 6.A1 + 6.A2 ) 39 24 22 40 36 21 33 35 31 36 22 34
6.A1 TPM yang sehat TPM 39 24 22 40 36 21 33 35 31 36 22 34
6.A2 TPM yang tidak sehat TPM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,B Sample Makanan / Minuman diperiksa : ( 6.B = 6.B1 + 6 Sampel 117 62 76 116 94 103 78 82 107 94 88 81
6.B1 Pemeriksaan Organoleptik ( 6.B1 = 6.B1.1 + 6.B1.2 )
6.B1.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B1.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2 Pemeriksaan Chemis ( 6.B2 = 6.B2.1 + 6.B2.2 )
6.B2.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B2.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3 Pemeriksaan Bakteorologis makanan, usap alat & usap tangan ( 6.B3 = 6.B3.1 + 6.B3.2 )
6.B3.1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.B3.2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6,C Pemberian Sertifikat Laik Bahan Makanan
6,D Grading (Tingkat Mutu) Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D1 Penilaian Tingkat mutu Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D2 Pemberian Plakat Tingkat Mutu Kesehatan Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D3 Pemberian Izin Laik Sehat Jasa Boga/Catering Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6.D4 Pemberian Izin Laik Sehat Restorant/Rumah Mak Lembar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 HYGIENE & SANITASI GEDUNG/BANGUNAN, PERUSAHAAN DAN LINGKUNGAN (GBPL)
7,A Inspeksi sanitasi gedung / bangunan dan perusahaan ( 7.A = 7.A1 + 7.A2 )
7.A1 Hasil Baik Lokasi 6 6 7 7 7 6 7 7 7 7 0
7.A2 Hasil tdk Baik Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,B Pemeriksaan sampel lingkungan (Air / tanah/ ) ( 7.B = 7.B1 + 7.B2 )
7.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

80 07/28/2017
 KEGIATAN SATUAN JAN FEB MART APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
7.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7,C Pemberian Sertifikat Laik Tempat Usaha
7.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA, AIR DAN TANAH
8,A Pemeriksaan pd Titik Sample (Udara) ( 8.A = 8.A1 + 8.A2 )
8.A1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.A2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,B Pemeriksaan pd Titik Sample (air) : ( 8.B = 8.B1 + 8.B2 )
8.B1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.B2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8,C Pemeriksaan pd Titik Sample (Tanah) : ( 8.C = 8.C1 + 8.C2 )
8.C1 Hasil Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.C2 Hasil tdk Baik Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 HYGIENE SANITASI ALAT ANGKUT ( 9 = 9.A + 9.B )
9,A Kapal diperiksa ( 9.A = 9.A1 + 9.A2 )
9.A1 Hasil Baik Kpl 178 184 140 230 208 110 237 140 209 247 138 114
9.A2 Hasil tdk Baik Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.A5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Kapal Kpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9,B Pesawat diperiksa ( 9.B1 = 9.B1 + 9.B2 )
9.B1 Hasil Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B2 Hasil tdk Baik Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B3 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinseksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B4 Pelaksanaan dan Pengawasan Disinfeksi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9.B5 Pelaksanaan dan Pengawasan Fumigasi Pesawat Pswt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PENGAMANAN PESTISIDA
10,A Inspeksi Sanitasi TP3 ( 10.A = 10.A1 + 10.A2 )

81 07/28/2017