1. PENGERTIAN
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan
Dekubitus adalah suatu daerah kerusakan selular yang terlokalisasi, baik akibat tekanan langsung pada kulit,
sehingga menyebabkan iskemia tekanan, maupun akibat kekuatan gesekan sehingga menyebabkan stress mekanik
1. ETIOLOGI
1. Factor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menyebabkan seperti DM, status gizi,
anemia, penyakit-penyakit neurologic dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, serta keadaan hidrasi.
2. Factor ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
Ex : Kekuatan gesekan
Efek dari kekuatan gesekan adalah terganggunya mikrosirkulasi lokal melalui penggantian, distorsi, atau
terpotongnya pembuluh darah pada saat lapisan-lapisan kulit bergesekan (Chow et al, 1976). Sebagai contoh, pasien
merosot turun dari tempat tidur yang miring di sebabkan karena teknik mengangkat yang kurang baik ;mikrosirkulasi
lokal terganggu, dan pembuluh darah mengalami ditorsi atau terpotong pada saat lapisan kulit bergerak secara relatif
di antara mereka.
1. Stadium satu
1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan
tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
3. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
4. Stadium dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial,
1. Stadium tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam,
tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
1. Stadium empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
1. Imobilitas
Pentingnya imobilitas dalam perkembangan dekubitus, baik melalui paralisis, anestesia, nyeri, maupun melalui
sedasi, tidak dapat teralu dititik beratkan. Faktor eksaserbasi lainnya termasuk inkontinensial, malnutrisi, dan
hilangnya fungsi sensoris akibat paraplegia atau hemiparesis. Sebagai contoh, akibat paralisis, traksi, anestesia,
1. Inkontenensia
Terdapat hubungan yang kuat antara inkontinensia dan dekubitus (Exton-Smith, 1987 ). Urin dapat menyebabkan
maserasi dan ekskoriasi kulit, serta abrasi superfisial akibat gesekan menjadi jauh lebih mudah terjadi. Sebagai
1. Malnutrisi
Malnutrisi tidak secara langsung menyebabkan dekubitus, tetapi malnutrisi merupakan faktor eksaserbasi yang
sangat penting di dalam perkembangan dekubitus (Agarwal et al, 1985). Sebagai contohnya, defisiensi zat makanan
1. Usia
3. Stress emosional
4. Merokok
5. Temperature kulit
1. PATOFISIOLOGI
2. Immobil / terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum
akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler
3. Selain factor tegangan, ada factor lain yaitu: factor terengngnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada
4. Factor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan
1. PATHWAYS
Intoleransi aktivitas
buruk
Iskemik setempat
Hiperemi
Kemerahan
1. KLASIFIK
Nyeri akut Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
ASI DAN
STADIU
M ULKUS
DEKUBITUS
1. Klasifikasi
Berdasarkan waktu yang di perlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari
1. Tipe norm
Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5 derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan
akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan,
1. Tipe arteriosklerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1 derajat celcius antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini
memnunjukan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk terjadinya dekubitus
di samping factor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.
1. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
1. Stadium
1. Dekubitus derajat I
1. Dekubitus derajat II
1. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula di sertai jaringan nekrotik.
Adanya dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka
kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik sabbing, yaitu ditekan dan di gosok pelan-pelan
menggunakan kassa steril atau kain bersih yang di basahidengan air steril atau Nacl 09%. Sedangkan luka basah
dan mudah berdarah di bersihkan dengan teknik irigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada
bisa di ganti dengan air matang) atau Nacl 0,9%. Jika memungkinkan bisa di rendam selama 10 menit dalam larutan
kalium (PK) 1:10.000 (1 gram bubuk PK di larutkan dalam 10 liter air), atau di kompres larutan kalium pemanganat
Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi karena dapat merusak fibrilast yang sangat
penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bakhan menimbulkan luka disekitarnya. Jika di
butuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah feracylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak
1. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian (assesment)
Identitas pasien dan keluarga, pola sensori, pemeriksaan fisik (status kesehatan umum, pemeriksaa head to toe,
1. Intervensi
I. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan,
kriteria hasil :
2. Menunjukan penurunan tekanan antar permukaan diatas ulkus sampai kurang dari 32 mmHg.
Intervensi :
1. Berikan dorangan mobilitas ke tingkat yang paling tinggi. Berikan alat seperti pagar tempat tidur dibagian atas kepala
1. Bila klien tidak dapat berbalik sendiri, ubah posisinya 2 jam. Gunakan puturan jarum jam (turn clock) untuk
menunjukan posisi yang tepat untuk setiap perubahan posisi seluruh tubuh (maklebust,1990).
R : Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan yang telah
1. Buat perpindahan minor dalam posisi tubuh antara perubahan posisi tubuh (smith,1990).
R : Perpindahan minor berat badan membantu reperfusi area yang tertekan (smith,1990).
1. Periksa tonjolan tulang setiap kali mengubah posisi. Bila area kemerahan tidak hilang dalam 30 menit setelah
1. Baringkan klien pada posisi meninggi kearah lateral 30 derajat. Jangan gunakan posisi flowers tinggi (AHCPR, 1992:
Seiler.1986.).
R : Posisi ini menghilangkan tekanan diatas trokhanter dan sakrum secara simultan. Posisi flowers tinggi
R : Alat pengurang tekanan dapat meningkatkan interval waktu antara perubahan posisi yang seharusnya
(maklebust,1986).
1. Jangan gunakan busa berbentuk donat atau cincin karet (AHCPR 1992).
R : Alat ini menekan sistem pembuluh darah disekitarnya, meningkatkan area iskemia (Ek,1985).
R : Penelitian menunjukan bahwatumit sangat rentan untuk mengalami kerusakan karena tingginya konsentrasi berat
badan yang ditahan dibandingkan dengan permukaan yang relatif kecil (maklebust, 1986).
II. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar luka pada fekal/drainase
urine.
Kriteria Hasil :
Intervensi
1. Ajarkan pentingnya kebersihan kulit yang baik. Gunakan emolin bila kulit kering, tetapi jangan biarkan kulit basah
R : kulit kering rentang terhadap lecet dan infeksi. Emolin berlebih dapat menimbulkan maserasi( keller, 1990)
R : kontak urin edan feses dapat menyebabkan maserasi kulit. Feses mungkin lebih uleserogenik dari pada urin,
1. Pertimbangkan penggunaan balutan oklusif pada permukaan luka yang bersih, tetapi jangan pada luka yang dalam
R : balutan oklusif melindungi permukaan luka dari urin dan feses, tetapi dapat menahan bakteri pada luka dalam.
R : mencuci tangan yang tak tepat. Oleh pemberi perawatan merupakan sumber infeksi primer dari transmisi infeksi
mikroorganisme. Pembilasan membantu mengangkat debris nekrotik dan mengurangi jumlah bakteri. Luka ketebalan
parsial terinfeksi dapat berkembang menjadi sepsis luka dengan peningkatan nekrosis, yang pada akhirnya menjadi
1. Gunakan sarung tangan yang baru untuk setiap penggantian balutan pada klien dengan luka dekubtus multipel
(AHCPR,1992)
R : Setiap ulkus dapat terkontaminasi oleh organisme yang berbeda, tindakan ini dapat membantu mencegah insfeksi
silang.
1. Pantau terhadap tanda infeksi luka lokal, misalnya drainage purulen dan selulitis.
III. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
Kriteria hasil
Klien akan:
c) Berpartisipasi dalam dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
Rasional : prinsip prinsip pencegahan luka dekubitus meliputi mengurangi atau merotasi tekanan pada jaringan
lunak.bila tekanan jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler(kurang dari 32 mmHg),akan terjadi oklusi kapiler dan
a) Dorong latihan rentang gerak (ROM) dan mobilitas menahan beban berat badan bila mungkin.
Rasional : Latihan dan mobilitas dapat meningkatkan aliran darah ke semua area.
b) Tingkatkan mobilitas optimal(AHCPR,1992) (Rujuk ke rencana perawatan kerusakan mobilitas untuk informasi
lanjut).
c) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin (lebih rendah dari 30 derajat) dan sanggah kaki dengan papan kaki
(AHCPR,1992).
Rasional : Tindakan ini membantu mencegah gesekan,tekanan yang terjadi bila dua perbatasan lapisan jaringan
bergerak berlawanan.Bila tonjolan tulang menggeser melewati jaringan subkuta,kapiler subepidermal dapat menjadi
Rasional : gatch lutut dapat meningkatkan pengumpula darah dan menurunkan sirkulasi pada ekstremitas bawah.
e) Gunakan blok busa atau bantal busa untuk memberikan efek jembatan untuk menyangga tubuh diatas dan
dibawah area resiko tinggi atau area luka,mencegah area yang sakit dari bersentuhan dengan permukaan tempat
tidur,jangan memakai busa berbentuk donat atau cincin yang dapat kembungkan(ACHPR,1992: Crewe,1987).
Rasional : tindakan ini membantu mendistribusikan tekanan pada area yang lebih besar.
f) Ganti atau kurangi tekanan pada permukaan kulit dengan alat seperti dibawah ini:
Matras udara.
Sepatu bot vaskular atau bantal dibawah betis untuk menyangga tumit dari permukaan tempat tidur.
Rasional : matras busa adalah untuk kenyamanan;umumnya ,alat ini tidak memberikan penghilan tekanan yang
adekuat.matras udara khusus nya dan tempat tidur udara mendistribusikan ulang berat badan bahkan seluruh
g) Kerahkan personel yang cukup untuk mengangkat klien dari tempat tidur atau kursi tanda menggeser atau
menarik permukaan kulit,gunakan lengan panjang atau stoking untuk mengurangi friksi pada siku dan tumit.
Rasional : teknik pemindahan yang tepat menggurangi kekuatan friksi yang dapat menggores atau melecetkan
kulit.
h) Instruksikan klien yang sedang duduk untuk mengangkat tubuhnya sendiri dengan menggunakan tangan kursi
setiap 10 menit, bila mungkin , atau bantu klien untuk berdiri dari kursi setiap 10 sampai 20 menit,tergantung faktor
Rasional : tuberositas iskhialadalah area utama untuk terjadinya luka dekubitus .bantalan udara memberikan
k) Inspeksi area lain terhadap resiko terjadinya dekubitus pada tiap perubahan posis :
Telinga
Siku
Oksipital
Trokhanter
Tumit
Iskia
Sakrum
Skapula
Skrotum
Rasional : klien dengan satu luka dekubitus lebih beresiko terjadinya luka dekubitus yang lain.
1. Observasi terhadap eritema dan kepucatan ,dan palpasi area sekitar trhadap kehangatan dan pelunakan jaringan
Rasional : klien mobilisasi dapat mengalami kerusakan sensasi, yang menggangu kemampuan mencerap nyeri
1. Ajarkan klien dan anggota keluarga untuk sering mengamati kulit .tunjukan klien cara menggunakan cermin untuk
Rasional : inspeksi kulit teratur memungkinkan deteksi dini kerusakan.keterlibatan klien meningkatkan tanggung
Rasional : pentahapan merupakan alat komunikasi yang menunjukan kedalaman anatomi dari keterlibatan jaringan.
1. Kurangi atau hilangkan faktor yang menunjang perluasan luka dekubitus yang telah ada :
1. Cuci diarea disekitar ulkus dengan perlahan menggunakan sabun ringan, bilas secara menyeluruh untuk
Rasional : masase kuat menusuk dan merobek pembuluh darah.memasase area kemerahan dapat menyebabakan
Tutup area dengan barier wafer hidroaktif dan rekatkan dengan plester mikroskop 2,5 cm;biarkan selama 4-
5 hari.
1. Susun rencana untuk luka dekubitus dengan menggunakan prinsip penyeembuhan luka basah,sebagai berikut:
Rasional : bila luka semi tersumbat dan permukaan luka masih basah,sel sel epidermal bermigrasi lebih cepat di
atas permukaan
Rasional : lepuh mengindiksaikan luka dekubitus tahap 2;cairan yang terdapat dalam lepuh memberikan lingkungan
1. Bilas dasar ulkus dengan larutan salin steril.bila luka terinfeksi lakukan irigasi kuat
Rasional : irigasi dengan larutan normal salin dapat membantu membuang sel sel mati dan mengurangi jumlah
bakteri.irigasi kuat jangan diguanakan pada luka yang mempunyai jaringan granulasi dan epitalium baru.
1. Konsul dengan ahli bedah atau spesialis luka untuk melkukan debridemen jaringan nekrotik secara mekanik atau
bedah.
Rasional : ulkus nekrotik tidak akan sembuh sampai jaringan nekrotik dibuang.
1. Balut luka dekubitus dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka ( misal nya
kontraindikasi pada uka dekubitus,karena alat ini meningkatkan kebutuhan oksigen pada jaringan sudah mengalami
stress.
1. Konsul dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka dekubitus dalam atau terinfeksi.
Rasional : konsultasi dengan ahli dapat dibutuhkan untuk intervensi yang lebih spesifik.
IV. Resiko terhadap inefektif terdahap regimen terapetik berhubungan dengan ketidakcukupan
Kriteria Hasil :
Kriteria untuk diagnosa keperawatan ini menunjukan kriteria hasil yang berkaitan dengan perencanaan
Intervensi :
1. Nutrisi adekuat
2. Mobilitas
R : instruksikan spesifik ini membantu klien dan keluarga belajar untuk meningkatakan penyembuhan dan mencegah
infeksi.
1. Tanya anggota keluarga untuk menentukan besarnya bantuan yang mereka butuhkan dalam merawat klien
(maklebust,1991)
R : pengkajian ini diperlukan untuk menentukan apakah keluarga dapat memberikan perawatan dan bantuan yang
diperlukan.
1. Tentukan peralatan dan bahan yang diperlukan (mis, alat penghilang tekanan,bantalan kursi roda, balutan,).konsul
dengan pelayan sosial, bila perlu, untuk bantuan dalam mendapatkan peralatan dan bahan yang diperlukan.
1. Bila diperlukan , rujuk klien dan keluarga kepelayanan kesehatan dirumah untuk pengkajian terus-menerus dan
R : pengkajian dan penyuluhan berkelanjutan mungkin diperlukan untuk menyokong perawatan tingkat kompleks.
1. Dorong pemberian keperawatan yang ada untuk berbagai tugas keperawatan klien
R : keletihan peran dan kejenuhan dapat terjadi bila sesorang menyediakan seluruh waktunya untuk memberikan
perawatan. Istirahat sejenak atau bantuan dapat membantu mencegah situasi ini.
2.Tekankan pentingnya keperawatan luka dan mempertahankan nutrisi adekuat dirumah ( rujuk kediagnosa
keperawatan kerusakan integritas jaringan pada rencana keperawatan ini dan rencana keparatan perubahan nutrisi
R : strategi yang telah dilakukan harus dilanjutkan dirumah untuk terjadinya pemulihan lengkap.