UPF I.P.

SARAF

RSU. DR. HASAN SADIKIN NAMA : Ny. Mastat NO. RPM 1 5 0 7 0 4 5 9

BANDUNG UMUR : 62 thn SUB. UPF Neuro Angsana
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesa, Pemeriksaan Jasmani, Pemeriksaan Psikis, Laboratorium, Radiologi, dll. Diagnosa Kerja, Pengobatan, Perjalanan
penyakit, Penyulit, Konsultasi, Durante operationem, Tindakan, Hasil PA dan nomornya. Keadaan waktu pulang, diagnosa akhir,
Prognosa, Pengobatan untuk di rumah, Saran )

Alamat : Ciparay, Bandung

Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
MRS Tgl : 07 April 2015 Pulang : 15 April 2015

I. ANAMNESIS
KU : Penurunan Kesadaran

RPS :
Sejak 1 hari SMRS, pasien dilaporkan keluarga mendadak menurun kesadarannya saat tiduran. Pasien menjadi lebih banyak
tertidur, masih membuka mata dan menjawab pertanyaan namun tertidur kembali setelahnya. Nyeri kepala (-) Muntah(-), kejang
(-). Keluhan lemah anngota gerak sebelah (+). Anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Keluhan lemah anggota
gerak kiri sudah dirasakan sejak 20 hari SMRS, tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Keluhan baal sesisi tubuh,
bicara rero dan mulut mencong (+) sejak 20 hari yang lalu. Keluhan pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging, pusing
berputar, telinga berdenging dan baal seputar mulut tidak diketahui. Makan dan minum tersedak (-). Karena keluhannya Pasien
langsung dibawa keRSHS .

RPD :
R/ stroke sebelumnya (+) 20 hari yang lalu, mendadak kaki dan tangan kiri tidak dapat digerakkan sama sekali, bicara rero/mulut
mencong (+). Pasien tidak berobat ke dokter.
R/ hipertensi (+) diketahui 3 bulan yang lalu, TD tertinggi 190/100, dengan tekanan darah rata-rata 130/?. Minum obat
amlodipine 1x10mg, kontrol teratur
R/penyakit Jantung/ penyakit ginjal/DM/kolesterol meningkat / asam urat meningkat tidak diketahui
R/Batuk lebih dari 2 minggu/ panas badan lama/KP/keringat malam/Kontak KP disangkal
R/ trauma kepala (-)
R/ nyeri kepala Sebelumnya (-)
R/ Perubahan tingkah laku (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Somnolen; TD : 130/70 mmHg ; N = HR : 80x/mnt,; R : 20 x/mnt ; S : 38,6

STATUS INTERNA
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5 + 1 cmH2O, KGB tak teraba membesar, bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
C/ batas kiri : 1 jari lateral LMCS, batas kanan: LSD, BJ S1 S2, reguler, murmur (-)
P/ sonor, VBS ki=ka, ronkhi -/- , wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, H/L tak teraba, BU (+) N
Extremitas : Edema -/- , sianosis -/-

STATUS NEUROLOGIS
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
Fc : papil ODS batas tegas a/v 1/3 perdarahan (-) eksudat (-)
GBM : Kesan Deviasi Conjugate ke kanan
NVII : Kesan parese kiri sentral dengan nyeri
NXII : sdn
Motorik : dengan nyeri kesan Kiri tertinggal
Sens/Veg/FL : sulit dinilai/cath/sdn

1
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : -/+ RR : -/ - (Palmomental)

ASGM : Penurunan kesadaran (+) nyeri kepala (-) babinski (+) : PIS
Siriraj Skor : 2,5x1+2x0+2x0+0,1x70-3x0-12= -3,5 : PIS

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah 07 April 2015

Hb 15,5
Ht 44
Leukosit 13.900
Trombosit 275.000
Eritrosit 4.000.000
Na 135
Kalium 4,1
Ureum 34
Kreatinin 0,52
GDS 170

Ro. Thorax : Pneumonia kanan, Bronkopneumonia kiri, Kardiomegali tanpa bendungan paru

EKG : Irama Sinus rhythm, Axis Normal, HR = 84x/mnt axis normal, P wave 0.08, 0,1 mv, PR Interval 0,16, QRS kompleks 0,08, Q
Patologis (-), ST Segmen Isoelektrik, T Inverted (-). LVH (+). DK/ EKG: Sinus rhythm, LVH

CT Scan
Infark serebri di daerah cortical subcortical lobus frontotemporoparietalis kiri.
Atrofi serebri senilis

2
IV. DIAGNOSIS KERJA
Stroke ulang ke 2 sama sisi ec. Infark KE sistem karotis kanan FR kelainan jantung ?
Hipertensi stage 1dalam terapi
HHD
Aspirasi Pneumonia
V. TERAPI
Bedrest Semi Fowler 30 derajat, NGT, Kateter
O2 3L/min
IVFD 2A 1500cc/24 jam
Diet Cair 1500kkal/NGT/hari
Inf Mannitol 200-150-150cc/8jam
ASA 1x81mg/NGT
Amlodipine 1x10mg/NGT
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Levofloxacin 1x750mg IV
Cek INR baseline dan FR Vaskuler
Warfarin tunda
Konsul Kardio di ruangan

VI. Follow up dan Tindak lanjut

Tgl/hari Rawat Pemeriksaaan Tindakan

07-08 Rawat:2-3 S = Th/
april Onset: 3-4 O= Bedrest Semi Fowler 30
2015 Kesadaran :Kontak kurang adekuat derajat, NGT, Kateter
TD : 150/90 N = HR = 90x/mnt O2 3L/min
RR : 22 x/mnt ; S : 37,5C IVFD 2A 1500cc/24 jam
Diet Cair
STATUS NEUROLOGIS 1500kkal/NGT/hari
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-) Inf Mannitol 200-150-
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ 150cc/8jam
GBM : Kesan Deviasi Conjugate ke kanan ASA 1x81mg/NGT
NVII : Kesan parese kiri sentral dengan nyeri Amlodipine 1x10mg/NGT
NXII : sdn Ceftriaxone 2x1 gr IV
Motorik : dengan nyeri kesan Kiri tertinggal Metronidazole 3x500mg
Sens/Veg/FL : sulit dinilai/cath/sdn IV
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+) Levofloxacin 1x750mg IV
RP : -/+ RR : -/ - (Palmomental) Citicoline 2x500mg
Cek INR baseline dan FR
Vaskuler
Dk/ R/ Echocardiography
Stroke ulang ke 2 sama sisi ec. Infark KE
sistem karotis kanan FR kelainan jantung ?
Hipertensi stage 1dalam terapi

Hasil Lab:
Kolesterol Total:219
LDL: 173
HDL: 42
Trigliserida:123
GDP: 194
G2PP: 294
Asam urat:6,2
Rawat:4-7
3
09-12 Onset: 5-8 S =
April O= Th/
2015 Kesadaran : CM Bedrest Semi Fowler 30
TD : 140/90 N = HR = 88x/mnt derajat, NGT, Kateter
RR : 22 x/mnt ; S : 37,0C O2 3L/min
IVFD 2A 1500cc/24 jam
STATUS NEUROLOGIS Diet Cair
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-) 1500kkal/NGT/hari
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ ASA 1x81mg/NGT
GBM : Deviasi Conjugate ke kanan Amlodipine 1x10mg/NGT
NVII : parese kiri sentral Ceftriaxone 2x1 gr IV
NXII : parese kiri sentral Metronidazole 3x500mg
Motorik : 5/0 IV
5/0 Levofloxacin 1x750mg IV
Sens/Veg/FL : sulit dinilai/cath/sdn Citicoline 2x500mg
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+) Simvastatin 0-0-
RP : -/+ RR : -/ - (Palmomental) 10mg/NGT
Allopurinol 1x100mg/NGT
R/USG Karotis
Hasil Echocardiography (10 april 2015)
Concentric LVH
Normokinetik
Normal LV systolic function, LVEF 73%
Normal valves
Normal RV Contractility
SEC (-), Trombus (-)

Hasil Jawaban Konsul Penyakit dalam:

Dk/ DM tipe 2 Th/
Th/ Insulin basal lantus 0-0-0-6U SC Mobilisasi duduk pasif,
Rawat:8- NGT
10 S =
13-15 O2 3L/min
Onset: 9- O=
April IVFD Nacl 1500cc/24 jam
11 Kesadaran : CM
2015 Diet Cair
TD : 130/90 N = HR = 88x/mnt
1500kkal/NGT/hari
RR : 22 x/mnt ; S : 37,0C
ASA 1x81mg/NGT
Amlodipine 1x10mg/NGT
STATUS NEUROLOGIS
Ceftriaxone 2x1 gr IV
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
Metronidazole 3x500mg
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
IV
GBM : Deviasi Conjugate ke kanan
Levofloxacin 1x750mg IV
NVII : parese kiri sentral
NXII : parese kiri sentral Simvastatin 0-0-
Motorik : 5/0 10mg/NGT
5/0 Allopurinol 1x100mg/NGT
Sens/Veg/FL : sulit dinilai/cath/sdn Insulin basal lantus 0-0-0-
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+) 6U SC
RP : -/+ RR : -/ - (Palmomental) BLPL

Dk/ Tetap

Hasil USG Karotis:

Terdapat plak stenotik pada bulbus karotis kanan.

4
VII. DIAGNOSA AKHIR
Stroke ulang ke 2 sama sisi ec. Infark TE sistem karotis kanan FR Hipertensi, DM
Hipertensi stage 1dalam terapi
HHD
Aspirasi Pneumonia
DM tipe 2

VIII. TERAPI dan KONSULTASI

ASA 1x81mg/NGT
Amlodipine 0-0-10mg/NGT
Simvastatin 0-0-20mg/NGT
Allopurinol 1x100mg/NGT
Insulin basal lantus 0-0-0-6U SC
Kurangi konsumsi makan makanan tinggi garam
Kontrol dan minum obat teratur

IX. Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad malam
.

Tanda tangan Dokter Pengawas Tanda tangan Dokter Pemegang Pasien

a.n

(dr. Nani Kurniani SpS (K)) (dr. Frans Jobeth M)