Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Disusun Oleh :
DESSTY INTAN PERMATA SARI
SN161028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2017
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

I. KONSEP DASAR STROKE NON HAEMORAGIK


A. Pengertian
Menurut Chang (2010), Serangan otak merupakan istilah kontemporer
untuk stroke atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada
gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi
pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh
darah otak.
Menurut Williams (2008), Stroke merupakan gangguan mendadak
pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang
mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen
dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan
otak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik
(primary hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic
strokes).
Menurut Padila (2012), Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak
yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat
pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir
ke otak dan tempat lain di tubuh.
Menurut Arif Muttaqin (2008), Stroke non hemoragik merupakan
proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral
biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Jadi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke
non hemoragik adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang
disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu
seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus
B. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi
akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.


Manifestasi klinis (tanda dan gejala) dari stroke menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah sebagai berikut:
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
control volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara): ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang
terutama ekspresif atau reseptif.
3. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi
persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual spasial dan kehilangan
sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang
menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program
rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan control motorik dan postural.

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah


otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan
bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
Mengalami Hemiparese sebelah
hemiparese kanan kiri tubuh
Perilaku lambat dan Penilaian buruk
hati-hati Mempunyai
Kelainan lapan kerentanan terhadap sisi
pandang kanan kontralateral sehingga
Disfagia global memungkinkan terjatuh ke
Afasia sisi yang berlawanan
Mudah frustasi tersebut

C. Etiologi
Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:

1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).


Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah
besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya
trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah
(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle
sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap
proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat
menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi
aorta thorasik, arteritis).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak
dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan
suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori,
bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

1. Aterosklerosis
2. Infeksi
3. Obat-obatan
4. Hipotensi

D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan,
dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a
otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar
daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak
fatal jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi
abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit
serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat,
dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia
serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan
parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan
perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah
yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari
60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada
perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999
dalam Muttaqin, 2008).

E. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah


tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus

F. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian
ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang
b. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


STROKE NON HAEMORAGIK
A. Pengkajian

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat
adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK . Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara
usus menghilang.
e. Makanan/cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan
tenggorokan serta dysphagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori
pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-
kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
a. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut
biasanya status mental klien mengalami perubahan.

b. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.

c. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer
yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis
superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.
Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior
(area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat
mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat
ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
d. Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika
kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau
fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustrasi dalam
program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin
diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit
katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi,
dendam, dan kurang kerja sama.

e. Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh,
penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese kanan,
perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang
sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustrasi.

8. Pengkajian Saraf Kranial


Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam
area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan
satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

9. Pengkajian Sistem Motorik


Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena
UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu
sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang
berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

10. Pengkajian Sistem Sensorik


Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan
untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual.

11. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis


a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi
gerakan tangan, tubuh sampai kaki. Periksa tonus otot dan
kekuatan. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien
biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak
memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan
skala 0 4
b. Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada
meningitis) dilakukan pemeriksaan :
1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada Kaku kuduk positif (+)
2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan
tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak
terangkat. Kemudian kepala klien di fleksikan kedada
secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi
panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai
lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai
bawah pada sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk
sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi
lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia ekstensi lutut
pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan
menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus.
B. Diagnose dan Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi


Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan Circulation Status Peripheral Sensation Management (Manajemen
serebral b.d Tissue prefusion: cerebral sensasi perifer)
penurunan aliran Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
darah ke otak 1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan: 2. Monitor adanya paratese
2. Tekanan systole dan diastole dalam 3. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi
rentang yang diharapkan kulit jika ada lesi atau laserasi
3. Tidak ada ortostatik hipertensi 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
4. Tidak ada tanda-tanda peningkatan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 punggung
mmHg) 6. Monitor kemampuan BAB
5. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif 7. Kolaborasi pemberian analgetik
yang ditandai dengan: 8. Monitor adanya tromboplebitis
6. Berkomunikasi dengan jelas sesuai 9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
dengan kemampuan sensasi.
7. Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan
orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan dengan benar
10.Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Hambatan NOC NIC
mobilitas fisik b.d Joint Movement: active Exercise Therapy : Ambulation
kerusakan Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelum atau sesudah
neuromuskular Self Care : ADLs latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
Kriteria Hasil: rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
1. Aktifitas fisik klien meningkat 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
2. Mengerti tujuan dari peningkatan saat berjalan dan cegah terhadap cedera
mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
3. Memverbalisasikan perasaan dalam tentang teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
perpindahan 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
4. Memperagakan penggunaan alat ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
5. Bantu untuk mobilisasi (walker) 7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

3 Defisit perawatan NOC NIC


diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Menyediakan kesehatan mulut (oral hygiene)
mandi,berpakaian diharapkan kebutuhan mandiri klien
makan, toileting terpenuhi, dengan kriteria hasil: 2. Memfasilitasi pasien untuk mandi di atas di
berhubungan 1. Pasien mampu memenuhi ADLnya secara tempat tidur
dengan mandiri 3. Memfasilitasi kebersihan toilet pasien
kelemahan fisik (mengganti drypers pasien)
2. Mampu mempertahankan kebersihan dan
kerapian secara mandiri 4. Tempatkan pasien dalam posisi yang nyaman
3. Mampu untuk merawat mulut dan gigi 5. Mengganti pakaian dan laken pasien setelah
secara mandiri memandikan pasien
4. Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri
secara mandiri

5. Resiko Jatuh NOC NIC


berhubungan Trauma risk for Fall Prevention
dengan Injury risk for Mengidentifikasikan defisit kognitif atau fisik
penurunan Kriteria hasil pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
kemampuan otot, 1. Keseimbangan: kemampuan untuk dalam lingkungan tertentu.
kelemahan otot mempertahankan ekuilibrium Mengidentifikasikan perilaku dan faktor yang
atau perubahan 2. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot mempengaruhi resiko jatuh
ketajaman untuk bekerja sama secara volunter untuk Mengidentifikasikan karakteristik lingkungan
penglihatan melakukan gerakan yang bertujuan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
3. Perilaku pencegahan jatuh: tindakan (misalnya lantai licin. tangga terbuka dan lain-
individu atau pemberi asuhan untuk lain)
meminimalkan faktor resiko yang dapat Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
memicu jatuh dilingkungan individu Mendorong pasien untuk mengunakan tongkat
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh atau alat pembantu berjalan
5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau
jatuh pengetahuan keselamatan anak fisik brankar selama transfer pasien
6. Pengetahuan: kemanan pribadi Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
Memantau kemampuan untuk mentransfer dari
tempat tidur ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer
pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur,
toilet, dan sebagainya
Menyediakan tempat tidurkasur dengan tepi yang
erat untuk memudahkan transfer
Gunakan rel sisi ranjang yang sesuai dengan
tinggi utnuk mencegah jatuh dari temoat tidur,
sesuai kebutuhan
Memberikan pasien tergantung dengan sarana
bantuanpemanggilan (misalnya bel,atau cahaya
panggilan) ketika penjaga tidak ada
Menyediakan pegangan angan terlihat memegang
tiang
Tanda-tanda psting untuk mengingatkan staf
bahwa pasien yang beresiko tinggi untuk jauh
Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan
lainnya untuk meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap jatuh :
(misalnya hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)

6. Ketidakseimbang NOC NIC


an nutrisi kurang Nutritional Status Nutrition Management
dari kebutuhan Nutritional Status : food and fluid intake Kaji adanya alergi makanan
tubuh Nutritional Status : nutrient intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
berhubungan Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan Intake Fe
ketidakmampuan Kriteria Hasil : Anjurka pasien untuk meningkatkan protein dan
untuk mencerna 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai vitamin C
makanan, tujuan Berikan substansi gula
penurunan fungsi 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Yakiknkan diet yang dimakan mengandung
nervus hipoglosus 3. Mampu mengidentifikasikan kebutuhan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi Berikan makanan yang terpilih (sudah
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi Ajarkan pasien bagaimana cara membuat catatan
pengecapan dari menelan makanan harian
6. Tidak terjadi penurunan berat badanyang Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhan
7. Hambatan NOC NIC
komunikasi Anxiety self control Communication Enhancement : Speech Defisit
verbal b.d Coping Gunakan penerjemah, jika diperlukan
penurunan fungsi Sensori/function: hearing & vision Beri satu kalimat sederhana satiap kali bertemu,
otot facial/oral Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi
1. Komunikasi : penerimaan, intrepretasi dan wicara
ekspresipesan, lisan, tulisan dan non cerbal Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
meningkat perlahan dan untuk mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara: Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi pesan verbal dan atau non verbal Berdiri di depan pasien ketika berbicara
yang bermakna Gunakan kartu baca,kertas,pensil,bahasa
3. Kmunikasi resptif(kesulitan mendengar) : tubuh,gambar,daftar kosakata,bahasa
penerimaan komunikasi dan interpretasi asing,computer,dan lain-lain untuk memfasilitasi
pesan verbal dan non verbal komunikasi dua arah yang optimal
4. Gerakan terkoordinasikan : mampu Ajarkan bicara dengan esophagus, jika
mengkoordinasi gerakan dalam diperlukan
menggunakan bahasa isyarat Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk penggunaan alat bantu bicara
memperoleh, mengatur, dan menggunakan Berika pujian positive, jika diperlukan
informasi Anjurkan pada pertemuan kelompok
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan Anjrkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
kecemasan terhadap ketidakmampuan memberikan stimulus komunikasi
berbicara Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi (bahasa isyarat)

8. Gangguan Menelan NOC NIC


berhubungan dengan Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions
penurunan fungsi Ketidakefektifan pola menyusui Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk,
nervus vagus atau Status menelan: tindakan pribadi refleks muntah, dan kemampuan menelan
hilangnya refluks untuk mencegah pengeluaran cairan Monitor status paru,
muntah dan partikel padat ke dalam paru menjaga/mempertahankanjalan napas
Status menelan: fase esofagus: Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin
penyaluran cairan atau partikel padat Jauhkan manset trakea meningkat
dari faring ke lambung Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
Status menelan: fase oral: persiapan, Menyuapkan makanan dalam jumlah
penahanan, dan pergerakan cairan kecil/sedikit
atau partikel padat ke arah posterior Periksa penempatan tabung NG atau gastrostomy
mulut sebelum menyusui
Status menelan: fase faring penyaluran Periksa tabung NG atau grastostomy sisa
cairan atau partikel padat dari mulut sebelum makan
ke esofagus Hindari makan, jika residu tinggi temat
Kriteria hasil: "pewarna" dalam tabung pengisi NG
1. Dapat mempertahankan makanan dalam Hindari cairan atau menggunakan zat pengental
mulut Penawaran makanan atau cairan yang dapat
2. kemampuan menelan adekuat dengan dibentuk menjadi bolus sebelum menelan
reflek menelan Potong makanan menjadi potongan-potongan
3. Mampu mengontrol mual dan muntal kecil
4. Imobilitas kensekuensi: fisiologis Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab
5. Pengetahuan tentang prosedur Istirahat atau menghancurkan pil sebelum
pengobatan pemberian
Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45
menit setelah makan
DAFTAR PUSTAKA

Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik


Keperawatan. Jakarta: EGC.
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
volume 2 Penerbit Jakarta: EGC
Hartina.2015.Laporan Pendahuluan Stroke Haemoragik.
Kaharu, Atika.2015. Laporan Pendahuluan Stroke Non Haemoragik.
(Online) Available:
https://www.academia.edu./17079805/LP_STROKE_NON_HAE
MORAGIK (diakses pada tanggal 26 oktober 2015 pukul 20.00
Wita)
Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
Dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2014. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi 2012 2014. Jakarta: EGC
Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA NIC NOC.
Yogyakarta: Mediaction
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA NIC NOC Edisi revisi
jilid 3. Yogyakarta: Mediaction
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Price, SA dan Wilson, 2006. Patofisiologi: Konsep klinis proses-
proses penyakit ed. 6 vol.1. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth . Jakarta : E G C.
Tarwoto, 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem
Persyarafan . Jakarta: Sagung Seto.
William, Lippicont . 2008 . Nursing: Memahami Berbagai Macam
Penyakit . Jakarta: Indeks.
Yanti, Fardi. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Dengan Stroke Non
Haemoragik (SNH). (Online) Available :
https://www.academia.edu/10077081/LAPORAN_PENDAHULU
AN_KLIEN_DENGAN_STROKE_NON_HAEMORAGIK_SNH

Anda mungkin juga menyukai