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,,11-9 'O
J.t
2002

_El Hospital Pblico en Chile

GOBIERNO DECHILE
MINISTERIO D E SALUD
n HOSPrrAL PUBUCO EN CHILE
Publicacin del Ministerio de Salud
Mos 200 I - 2002

La recopilacin y edicin de este libro


estuvo a cargo de los Drs. Carlos Montoya
Aguiiar e Ignacio Astorga Jorquera.

Se agradece la colaboracin en
funciones de secretaria a las Sras. Jacqueline
Carvajal, Mariela Contreras, Nelda Galindo,
Lorena Gallegos y Sr. Daniel Castillo.

PUBUC HOSPrrALS IN CHILE


A publication of the Ministry of Health,
Govemment of Chile

Editors: Drs. Carlos Montoya - Aguilar


and Ignacio Astorga - Jorquera

Diciembre de 2002.

Impresin: Ed~orial Atenas


Tiraje: 1.000 ejemplares

El Ministerio de Salud autoriza la


reproduccin total o parcial de los captulos
siempre que se cne la fuente.
3

IIndice
,----....

-J 11.
111.
PREfACIO
l OS HOSPITALES PBLICOS EN CHI LE
7
13
' 61 DR CARLOS MONTOYAAGUILAR

'---" IV CONSIDERACIONES PARA LA PlANIFICACiN HOSPITAlARIA ACTUAL DEL SISTEMA


NACIONAL DE SERVICIOS DE 5.AlUO 19
~ DR. IGNACIO ASTORGA JORQUERA
'-Jl A REDES CENTRADAS EN lA. ATENCIN DE f'fRSONAS H
1 RED ELECTIVA
'"" 2 RED DE URGENCIA

~ REDES DE ALTA COMPLEJIDAD


]
B. REDES DE SOPORTE H
1. M'O'fO DIAGNOSTICO - TERAPEUnCO
2. f.PCNO INDUSTRiAL
.r ] APOYO ADMIN ISTRATIVO

-1 C. MODELO DE GESTlON DEL ESTABLECIMIENTO


1
2.
ORGANIZACiN DE LOS PROCESOS DE ATENCIN
GESTION ClINICA
J6

.~ V
]. OPTIMIZACiN DE RECURSOS PROOUcrMJS

BREVE HJSTORLA. DE LOS HOSPITAlES CHILENOS


SR. ALVARO PRIETO UNOHOLM
SI

~
A AMtRICA PRECOLOMBINA SI
8. LO CONOCIDO SI
C. CONCLUSiN 70
V1 . EL HOSPITAL EN SU RELACIN CON LA ATENCIN PRIMARIA 13
SR.UAN ILAMCA MENOOZA
A INTRODUCCiN 7J
B LA RElACiN HOSPITAL ATENON PRIMARIA 74
C. RESTl'BlECIENDO LA RED PARA UNA MEJOR ATENON 77

V11. ATENCIN DE NIVEL SECUNDARlO: CONSULTORIO RESOLlJTrvO


DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS as
DR. ESTEBAN PARROCHIA BEGUIN
A LA ATENCIN PR~RESlVA DEL PACIENTE 85
B UN CONSULTORIO INTEGRAL Y RESOLUTNO DE MEDICINA INTERNA B7

""
C. RESULTADOS DEL CONSULTORIO INTEGRAL
D LA ATENC iN AMBULATORIA Y LA HOSPITALIZACIN DOMICILIARlA.

VIII. UNIDAD QE ATENCIN DOMICILIARIA: RUKA CARE 95


DRA. MARIA IBACETA UZANA
EU. MARIA ISABEL AAANEDA ESPINACE
INTRODUCCIN
A.
B. MATERIAL Y MTODO
1. Recurws Hur1'W1os
""
2. ~FSlOO'l
] Oranzaofl del Trabap de la Undld
e RESULTADOS 100
D. COSTOS DEL PROYECTO 10 1
E. COMENTARlO 102
\.--: f. CONCLUSIONES 106

;J)
'-9
4 El 111 , 1111 Pliblico CII 0IiJe

IX. SERVICIO DE ClRUGIA N'1BUlATORIA CDT SERVICIO DE >ALUD SUR ORJENTE 109
DR. BENjAMlN $ILBERMAN GARlZMAN
..
A.

C.
INTRODUCCIN
PlANIFICACIN DE LA UNIDAD DE ClRUGIA MAYOR .A.MBULATORIA
VENTAjAS y DESVENTAjAS DE U.CMA
""""
'"
,- ,
1. Vent1fas
2~
D. RECURSOS F COS '12
1.

,. 2. Equipamiento
RECURSOS HUMANOS
F .ACTMOADES EfECP...IAOAS
G. COSTOS Of'ERPCIONALES
"'
11.
'lB
H. fLUJOG RAMA DEL f>IQENTE
,. PROPUESTA PAAA El FvruflO DE LA UNIDAO DE CIRUGA MAYOR AMBULATORIA "'"'
X. IMPlEMENTACiN DE UN MODELO DE GESTiN DE ENFERMERA EN SERVICIOS
HOSPITAlARJOS ' 21
ClAUDIO ROBLES TAPIA
A. INTROOUCCIN 12' ,

c.
MfTOOOlOGIA
RESULTADOS
' 23
' 29
O DISCUSIN Y CONClUSIONES "O

XI. USO Y PERSPECTIVAS DEl SISTEMA DE INFORMACiN GERENCIAL


EN lOS HOSPITAlES CHILENOS 135
DR. CARLOS MQNTOYA ACUIlAR
DRA SANDRA MADRID flORES
SR. JOSE MIGUEL SNCHEZ SUGUEO
.
A. "PROCESO
EJEMPLOS DEL PROCESO
1. Ejemplo W I . HosprtaI Hermnda MMtm
136
14'
2 Ejemplo N 2 : ~ l..ut1; Ivo M~enN

lOl. EVAlUACiN PR<XRN1A DE PRESTACIONES COMPLEJAS 1994 - 200 I 153


SRA CECILIA jARPA ZUNIGA.

.
A..PRESTACIONES CARDtOQUIRURGICAS CON CIRCUI.KlN EXTfVrrCOfI.PREA(CEC).
PRESTACIONES COMPlEJAS NEUROQUIRRGICAS
IS'
1S6
c. INSUAOENCJA RENAL CRNICA
1. T_ " ' -
2. ~ ~ OIHs Corrtinui
IS.

,.
D. TRASPlANTES HEPTICOS
PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJAS EN EL MEA ONCOL6GlCA
1. Radioterapa del aocer (er.ico utemo
16'
' 6<

,..
L I'rovIsin de Qu~ InI'd. N\Ie\'OS Protocolos.
~T~M~u45eil
, ~decnerde Mam
PROGRAMAATENON INTEGRAl Al PACIENTE FISURAOO ' 69
G. PROGRAMA ESCOUOStS ' 71
H. PFlOGfW1A ATENCIN DE URGENCIA.AL P-"OENTE GRAN QUEMAOO y
POlITRAUMA1lZAOO In
1. PROGRAMA VlH SlIlo\ '74
J. PROGRAMA flSROSIS QUiS"nCA 17'
XIII . PROGRAMA DE OPORTyNIDAD EN LA ATENCIN PERIODO 1996 - 200 I In
SRA. C ECILIA jARPA ZUNIGA _
JOSE MIGUEL SANCHEZ BUGUENO
"- ANTECEDENTES 177
OBJETl'oOS DEL PROGRAMA
C. EVALUACIN DEL P!\OGfW1A
'79

,.
D. PROPUESTA DE CRECIMIENTO DEL PROGRAMA '"
lB'
CONCLUSIONES lB'
XI'/. REVISIONES BIBLIOGRfiCAS '89
DR. CARLOS MONTOYA AGUltAR

..
A. INVESTlGAON DE ACTMOADfS y RESULTADOS HOSPITALARlOS
IN\lESTIGACIONES KERCA DE LA ORGANIZACIN INTRAHOSPITAI..ARlA
C. IfWESTlG.AQ6N DE REQUEflJ MI ENTOS y RENDIM IENTOS DE RECURSOS HOSPITAl..AAJOS
O LNVt:STIGACIONES ACERCA DEL CONTEXTO HQSPITAlARJO:
INFLUENCIAS SOBRE LA EQUIDAD. LA CALIDAD. LOS COSTOS y LOS PRECIOS.
20'
206
.
lB'
"
5

,
1 Contents

11. Foreword 11

, 111. Public hospitals In Chile


Dr. Carlos Montoya Aguilar
13

IV Considerations for hospital planning in the present situation of the National Health 19
5ervices System
Dr. Ignacio Astorga Jorquera

V. A brief history of the Chilean Hospitals 51


Nchrtect .AJvaro Prieto lindholm

Vl. The relationship of me hospital with primary eare 73


Mr. Juan llabaca Mendoza

Vll. Secondary level cf eare: the intema! medione dini<. of San Juan de Dios Hospital 85
Dr. Esteban Parrochia Beguin
VlII. Home care unit of Temuco Regional Hospital: Ruka Care 95
Dra. Maria !baceta lizana
EU. Maria Isabel Araneda Espinace

IX. Ambulatory $urgery Service of the Oiagnostic and Therapeutic Center of the 109
Metropolitan South East Health Service
Dr. Benjamn Silberman Gartzman

X. Implementation o a Hospital Nursing managernent model 121


Mr. Claudia Robles Tapia

XI. The use and prospeas of the Management Information System in Chilean Hospitals 135
Dr. Carlos Montoya Aguilar
Dra. Sandra Madrid f lores
Mr. Jos Miguel Snchez

XII. Evaluation of the support for high-cost interventions 153


Mme. Cecilia Jarpa Ziga

XIII. Opportune care programo 1996-200 l 1n


Mme. Cecilia Jarpa Ziga
Mr. Jos Miguel Snchez Bugueo

XIV Selected intemational bibliography on hospital research 189


Dr. Carlos Montoya ~uilar
i. Research on hospitals actvities and results.
ji . Research en the intemal organization of hospitals.
iii. Research on needs and yields of hospital resources.
iiii Research on the context of hospitals: influence en equity. quality, costs and prices.

11. Prefacio

Qu se hace en los hospitales pblicos de Chile? Cmo se hace)


Qu esfuerzos se realizan por aumentar su efectividad para mejorar y
satisfacer a los pacientes? Por mejorar su eficiencia en el gasto y la
suficiencia de sus recursos? Por mantener un trabajo en armona de
sus miles de funcionarios?
Responder estas preguntas, al menos en parte y hasta donde es
posible hacerlo hoy da, es la razn de nacer de este libro. Decimos
"nacer", porque esperamos que sea un elemento vivo, que se desa-
rrolle y reaparezca peridicamente enriquecido y ms completo.
El Hosp~al chileno y su administracin han ido cambiando. Apare-
cieron en el siglo X IX grandes hospitales urbanos, financiados por la
Beneficencia y gestionados por juntas de notables, en cooperacin
con rdenes religiosas y algunos mdicos. El financiamiento estaba ali-
viado por el bajo costo del personal, incluido el de los mdicos, que
vivan de su prctica privada; y tambin por la simplicidad relativa de las
tcnicas en uso.
Como en todas partes, la filantropa y la misin religiosa, aunque
importantes, dejaron de bastar y el Estado debi subvencionar a los
hosp~les de manera creciente. Por ello fue natural que, en 1952, la
Beneficencia se fusionara con el conjunto de reparticiones estatales
que se ocupaban de la salud y se incorporaran as los hospitales al
Servicio Nacional de Salud. (Ley 10383). Tampoco pudieron los m-
dicos seguir haciend o fi lantropa y se dict el Estatuto del Mdico Fun-
cionario, (Ley 10223) complementado con la Ley del Colegio Mdico
(N 9263)
El Servicio Nacional de Salud se desarroll, con problemas, pero
con una carta de navegacin racional y promisoria, hasta la crisis pol-
tica y econmica de los aos setenta. Como parte del llamado "ajuste
8 El Hospital PlbUco en Chile I
estructural", el gobiemo redujo drsticamente los recursos reales y
monetarios de los hospitales y los intervin o poltica y
administrativamente. Pocos aos despus transform la estructura del
financiamiento. trasladando la carga econmica a los usuarios median-
te la generalizacin y alza de cotizaciones deducidas de los salarios. la
medida dividi tajantemente a la poblacin en dos estratos: aquellos
con sueldos y cotizaciones ms elevadas fueron captados por compa-
as de seguros privados y dieron origen al rpido crecimiento de hos-
pitales privados, crecimiento que sigue hasta nuestros das. la mayora
restante ha seguido usando los hospitales pblicos, sostenidos parcial-
mente por las bajas cotizaciones de los salarios bajos y, parcialmente,
por el presupuesto fiscal. Este sostn financiero - al cual se agreg en
1990-95 la inyeccin de recursos prestados por los bancos intemacio-
nales y el gobiemo alemn- no ha sido suficiente para afrontar el costo
incrementado del personal y el equipamiento, as como el costo de
una cierta ineficiencia administrativa y de una falta de claro liderazgo
del sector pblico de la salud. El hecho ha generado endeudamiento,
insuficiencia de las atenciones prestadas, xodo de profesionales, en
coexistencia con una continuada presin hacia la reduccin de gastos.
todo ello complicado hasta hace muy poco por la'falta de una informa-
cin adecuada acerca de los costos y necesidades reales de los esta-
blecimientos.
Frente a este devenir. hay una constante que perdura por casi un
siglo. El gran Hospital Pblico. que naci mucho antes que los peque-
os hospitales y los Consukorios Perifricos. es y tiene la imagen de
una potencia frente al pblico y al gobiemo. En l se ha desarrollado la
Medicina chilena. es decir. la enseanza y la investigacin cientfica; ah
se han agrupado las eminencias mdicas. pasadas y presentes. A los
hospitales de las metrpolis se han agregado otros grandes hospitales
en las regiones. en relacin de mutua dependencia docente-asistencial.
En tomo a ellos se articularon los subsistemas regionales o locales que
se llamaron Areas Hospitalarias en el SNS. formados en conjunto con
los Consukorios y los Hospitales pequeos y postas. Recin comienza
a decaer esta estatura. pero ha de tenerse en cuenta. al tiempo que el
concepto de "red" o subsistema local de establecimientos de salud.
coordinados por una Direccin de Servicios. se reafinma cada vez ms.
9
Cules son, entonces, los objetivos de este libro?

En primer lugar, intercambiar las experiencias concretas, cuantifi-


cadas, de nuestros hospitales. Los autores de cada captulo comunican
el estado del arte, entre nosotros, de avances como el financiamiento
ordenado de las patologas complejas que se tratan cada vez ms en
los hospitales pblicos; como la ciruga mayor ambulatoria; como la
hospitalizacin domiciliaria; como el sistema de informacin gerencial
hospitalaria; como la gestin de enfermera; como el enlace entre los
hospitales y la atencin continua en niveles menos especializados, etc.
Cada captulo est presentado desde un punto de vista personal y
entre ellos surgen contrapuntos y perspectivas temporales que contri-
buyen a la riqueza del libro. Tambin se presentan experiencias de
otros pases, seleccionadas por su carcter objetivo y provocador de
comparaciones instructivas.
En segundo lugar, mostrar temas en los cuales se requiere u~erior
monito reo, evaluacin e investigacin.
Y, tercero, contribuir a la formulacin de una poltica hospitalaria,
dentro del marco de una poltica de salud y atencin de salud.
Finalmente, deseamos agradecer el esfuerzo desinteresado de los
autores y editores, as como a la Sociedad Chilena de Salubridad, de la
cual proviene la idea original y la organizacin de este trabajo .
Al mismo tiempo, invitamos a colaborar en una segunda edicin a
todos aquellos que tienen experiencias o evaluaciones objetivas de los
diversos aspectos del trabajo hospitalario, tanto clnico, como de apo-
yo tcnico-cientfico. como de carcter epidemiolgico y social.

Dr. Osvald rtaza Barrios


Min' ro de Salud

11

11. Foreword

What goes on in the public hospitals of Chile? How are things


done in order to increase their effectiveness for the benefrt: of patients?
In order to improve their economic efficiency and the sufficiency of
their resources l Or in order to sustain lhe coordination of the thousands
who work in them?
To provide an answer to these questions, at least in part and within
our present possibilities, is the reason for the birth of this book. "Birth,
because we have conceived it as a living being that should develop and
reappear periodically in an updated and more complete shape.
Hospitals, in Chile, as everywhere, have changed, suffered, and
progressed along with the history of the country. But for almost one
century, the large public hospitals, all of them bom before the small
hospitals and the peripheral clinics, have retained the image of being a
real power in the eyes of the public and of the govemment. T hey have
hosted the national development of medical science, namely, teaching
and research; our medical pioneers and professors, past and present,
have worked there. The hospital s of the larger cities have been followed
by regional hospitals, in a mutual relationship of manpower development
and care of the population. Around them the district health systems
were built, incorporating the smaller hospitals, the clinics and the rural
posts. It is only now that t heir relative importance is in some senses
questioned, but their significance is still there, more and more within
the context of the local health care networks.

Which, then, is the purpose of this book?

First, to communicate concrete experiences, quantified as far as


possible, which take place in our hospitals. The authors of each chapter
12 El P6bIIco eD CbiIe

tell us about the state 01 the art among us, 01 the advances in subjects
such as the orderly financing 01 complex and expensive interventions,
which are provided in growing numbers in the public hospitals; or
about major ambulatory surgery; or about hospitalization in the
community; or hospital inlormation lor management; or the
management 01 nursing activities; or the links between hospital and
primary care; or the overvew 01 hospital development and perspectives
in Chile. The book also includes some bibliographical notes, selected
lor their provocative and objective nature.
Second, it is an objective ofthe book to suggest subjects that require
lurther monitoring, evaluation and research; and, third, to make a
contribution towards the lormulation 01 hospital policy within the
lramework 01 the national health and health care policy.
Lastly, we thank the authors and editors lor their generous efforts
and we also pnesent our thanks to the Chilean Public Health Association,
which inspired the idea 01 writing the book.
At the same time, we invite the collaboration , in a second edition ,
01 all who can communicate experiences or objective evaluations 01
the different lacets 01 hospital work, be they clinical , technological ,
economic, epidemiological or social.

Minister
..
13

III. Los Hospitales Pblicos


en Chile
Dr. Cario); ,\1011/0:"''' tgurlar '

Si hay algn tema en que exi ste acuerdo , es en la importancia de


los hospitales. 'Son instituciones histricamente significativas en sus
aspectos sociales, econmicos, cientficos, educativos , urbansticos y
comunitarios.
Ya antes de 1990, la democracia chilena se propuso el rescate
de las estructuras hospitalarias pblicas, profundamente daadas por
la falta de inversin del perodo precedente. Se fortaleci la tecnolo -
ga al crearse los Centros de Diagnstico y Teraputicos y se han
protegido o desarro llado funciones como la atencin de urgencia, la
atencin prehospitalaria, la red uccin de listas de espera y la solu-
cin de patologas complejas.
Por otra parte, y a pesar de que ellos representan el 6 I % del
gasto del sector pblico de salud y el 80% del gasto del sistema de
Servicios de Salud, los hospitales estn todava subrepresentados ante
el nivel central y en la poltica nacional de salud. Ha faltado planifica-
cin y ha sido dbil la normalizacin de su organizacin y fu nciona-
miento y la racionalizacin de los modos de asignacin de recursos
financieros , humanos y tecnolgicos. Con excepcin de los profe-
sionales de la urgencia, las remunerac iones siguen siendo injusta-
mente bajas, por lo cual contina el xodo de personal calificado.
* Profesor Tiwlar de Hay una marcada desigualdad geogrfica. Preocupa el hecho de que
Salud Pblico UnNersidod los hospitales no se han reintegrado plenamente a los subsistemas
de Chile: Presidente de la regionales y locales de atencin que les corresponden y salvo ex-
Sociedad Chileno de
Salubridad 1999 - 2001 : cepciones no han asumido responsabilidad por la salud de la pobla-
Asesor Deportamenro de cin que tericamente les estara asignada. Esto se debe a la munici -
Estudios, Divisrn de palizacin del nivel primario de atencin, iniciada en 198 1, que ha
Planificacin y
Presupuesto, Ministerio confundido las responsabil idades y debilitado la integracin entre los
de Salud. niveles; tambin han influido insuficiencias de la gestin.
14 El Hospital Pliblko en Chile I
Un factor negativo fundamental ha sido. en los ltimos aos. la
incertidumbre acerca del destino de los hospitales pblicos. Se ha
visto venir una acentuacin progresiva de la polti ca de
autofinanciamiento y un debilitamiento de la responsabilidad yauto-
ridad del Ministerio en cuando a la orientacin y al buen funciona-
miento de los hospitales respecto a la atencin de las necesidades de
la poblacin beneficiaria. En los documentos de la Comisin de Re-
forma. de fines del ao 2000. se propugna la autonoma de los hos-
pitales orientada hacia la competencia por vender determinados ser-
vicios en el mercado y as financiarse.
En estas circunstancias. reviste especial importancia la declara-
cin de la Ministra de Salud Dra. Michelle Bachelet. del I 8 de junio
del 200 I . comentada en la sesin cientfica de la Sociedad Chilena
de Salubridad. del 26 del mismo mes. en que afirma: "No estamos
hablando de empresas autnomas del Estado ... no es autonoma
fuera de la red". En Salud Pblica entendemos que los hospitales
pblicos no pueden concebirse sino en funcin del sistema de aten-
cin. lo cual es muy distinto de pensarlos como unidades
desvinculadas. actuando en un mercado en que los objetivos indivi-
duales de cada establecimiento consisten en subsistir y en obtener
resultad os econmicos antes que de salud. Menos an puede con-
cebirse su privatizacin. Lo que se requiere es reintegrar a los hospi-
tales con el nivel primario de atencin. tanto en lo asistencial y admi-
nistrativo como en la docencia. la investigacin y la accin social.
Significa tambin reconocer que los establecimientos hospitalarios.
grandes y pequeos. tambin dan atencin de nivel primario y de-
ben instalar las respectivas conexiones. Mantener a los hospitales
aislados. facilita la incertidumbre a que se alude ms arriba.
Un principio esencial de los sistemas nacionales de salud es la cen-
tralizacin normativa y de polticas con descentralizacin ejecutiva o de
gestin local. La Ministra ha dicho: "Estamos hablando de dotar .. de
mayor autonoma efectivamente a los directivos". Entendemos que se
refiere a las Direcciones de Servicios de Salud y a las Direcciones de los
establecimientos. cada uno en su mbito. Se tratara de una "gestin
descentralizada eficaz". Al mismo tiempo se debe fortalecer la autoridad
sanitaria nacional. como garanta indispensable de la unidad del sistema y
de la ejecucin de la poltica de salud que se formule. incluido el modelo
15
de atencin integral. Todo esto debe converger.
La gestin descentralizada eficaz no slo requiere de atribuciones
reglamentarias: stas existen en gran parte. En la sesin aludida de la
Sociedad de Salubridad los participantes se refirieron a la rotacin de-
masiado frecuente de los Directores de Hospital. al sacrificio econ-
mico que esta funcin implica y a la necesidad de profesionalizarla.
Profesionalizacin significa que los mdicos (u otros profesionales) di-
rectores. subdirectores y jefes de servicios adquieran los conocimien-
tos y habilidades pertinentes y suficientes a travs de una fomnacin
sistemtica. continua y evaluada; y que accedan a sus cargos por con-
curso pblico de antecedentes. repetible peridicamente. como ya se
hace para las jefaturas de servicios clnicos.
Una capacidad importante es la de planificar. programar. presu-
puestar y evaluar las actividades del hospital. Esto incluye. obviamente.
la formulacin de objetivos y metas. La Ministra afimn: "Se establece-
r metas anuales a contar del ao 2002. que se formal izarn a travs
de compromisos ... sujetos a evaluacin". Se t rata de una capacidad
que debe ser ejercida de modo consciente y pertinente en cada nivel
del sistema. siempre dirigida hacia las tres EEE (equidad. efectividad y
eficiencia) y apoyada en la epidemiologa comunitaria y hospitalaria.
Debe incorporar a las tareas del hospital la prevencin y la promocin.
El nivel central debe proveer el marco apropiado mediante la planifica-
cin del parque hospitalario de todo el pas. planificacin que debe
tomar en cuenta la planificacin terr~orial y el concepto de "gnu pos
hospitalarios" en las grandes ciudades.
Fundamentales son la politica (nacional) y la administracin (local)
del personal. Incluye: detemninar y mantener al da las dotaciones; fijar
remuneraciones justas; disear carreras funcionarias estimulantes que
aseguren la cobertura de la atencin primaria y secundaria con especia-
listas bsicos. as como la cobertura suficiente y equitativa del pas con las
especialidades clsicas y derivadas. Tambin incluye la participacin real
en la toma de decisiones y un buen uso de las calificaciones.
Los directivos tambin deben manejar bien la infraestnuctura fisica.
el mantenimiento de la misma. la adquisicin de insumos mdicos y
bsicos. el nivel de inventarios y los contratos de servicios extemos.
La buena administracin necesita que se definan en cada estableci-
miento las unidades estnucturales que generan actividades especficas y
16 El HOIIJIitaII'IIIIIco en Chile I
que para ello cuentan con recur.;os y una organizacin determinada.
Son los "centros de costo y responsabilidad". Los directivos, tanto clni-
cos como administrativos, deben dirigir, discutir y analizar conjuntamen-
te, la informacin peridica acerca de dichos centros, a fin de evaluar sus
actividades, la composicin y costo de los recur.;os que utilizan, su ren-
dimiento, sus resultados y sus aportes a los programas bsicos.
El mecanismo para ello (sistema de informacin gerencial - SIG)
existe y se aplica en el pas; pero sus resultados no se utilizan plena-
mente. Uno de los productos de tal sistema es la informacin sobre el
costo real de las actividades; este valioso dato ha sido ignorado en la
prctica. Al respecto, la Ministra ha declarado: " Se establecern ... cen-
tros de responsabilidad en ... hospitales ... Estamos trabajando para que
lo que pedimos a los hospitales lo puedan hacer con recur.;os que
permitan efectivamente que ello se implemente".
Se estn recogiendo las experiencias y propuestas de fortaleci-
miento de la gestin clnica, es decir, del manejo de los problemas de
los pacientes. Este es un vasto enfoque que incluye los siguientes m-
todos y prcticas:
El trabajo multidisciplinario en equipo.
La atencin progresiva del paciente, centrada en el paciente.
La armonizacin de la atencin directa, "cara a cara", con las ope-
raciones logsticas.
La auditora clnica y la evaluacin del personal profesional por sus
pares.
El uso de normas tcnicas y administrativas para la calidad.
El uso de la programacin y evaluacin hospitalaria.
La participacin informada en la conduccin del establecimiento.
en la toma de decisiones a travs de Comits, Consejos, y otras
instancias regulares.
El manejo racional de las listas de espera, incluidas las corres-
pondientes a patologas complejas, basado en la identificacin,
evaluacin y correccin de los cuellos de botella que los originan
o agravan .
La coordinacin de las funciones asistencial, docente y de investi-
gacin; en especial, debe investigarse la organizacin hospitalaria.
las actividades y resultados, la utilizacin y los requerimientos de
recursos y la influencia de factores externos.
17
La poltica del sector debe lograr que el hospital haga bien lo que
debe hacer, utilizando sus recursos con efectividad y eficiencia. Hay
que aprovechar la infraestructura y la disponibilidad del personal de
horario completo en los grandes hospitales; esto requiere que existan
las horas mdicas suficientes y que estn bien distribuidas. Una mane-
ra de cumplir dicho requerimiento es organizar un ciclo de destinacin
de mdicos urbanos con horario compartido entre consultorios y hos-
ptales - base. As podrn "los hosptales responder a las urgencias las
24 horas del da en fo rma ms adecuada, y los requerimientos de
especialistas y de cirugas, 12 horas diarias", como plante la Ministra
( I 8 de junio de 200 I ).
Las camas deben ser redistribuidas entre los servicios segn ne-
cesidad , privilegiando la atencin del paciente en situacin crtica. La
utilizacin de los hospitales est mejorando - con beneficio para los
pacientes - mediante la ciruga mayor ambulatoria y la hospitaliza-
cin domiciliaria de pacientes agudos. Tambin se racionaliza el uso
de las capacidades a travs del pas al organizar polos de desarrollo
tecnolgico para cirugas complejas, para laboratorios (Bancos de
Sangre y otros) y para imagenologa. Junto con optimizar la utiliza-
cin, debe mejorarse continuamente la calidad tcnica y humana de
la atencin, a travs de la gestin clnica, de crculos de calidad, y de
la informacin al pblico.
La poltica social debe lograr que otros hagan lo que NO es fun -
cin privativa del hosptal hacer. Ello implica en primer lugar fortalecer
el nivel de atencin de salud de primera lnea. Es igualmente impor-
tante en el mediano y largo plazo desanrollar el apoyo de asistencia
social y cuidados bsicos en la comunidad y en establecimientos u ho-
gares de larga estada. Agrguese a esto la atencin domiciliaria con
cuidados paliativos. La hospitalizacin parcial - diuma o de fines de
semana - apunta en la misma direccin.

19

IV. Consideraciones para la


OE 8,.; planificacin hospitalaria
~
o
o o actual del Sistema Nacional
"<G-
$
c.~\'\! r':f>~ "
1--
~
-;1
~'i)K
"",~~~ 't-V ;'"
de Servicios de Salud
\ r<J ;:C'
q..'" / Dr. IKlw<'io ',t(lrt:tI.llJrqll(' ra ~

, '~~~ada fase de la historia sanitaria de nuestro pas ha tenido un obje-


tivo propio. Es as como en la creacin del SNS en 1952 el objetivo
central fue incrementar la cobertura de atencin de los problemas de
salud prioritarios de la poca que estaban constituidos por los mater-
no infantiles, infecciosos y de carencia nutricional. Ello tuvo como efecto
un fu erte proceso de inversin en nuevos establecimientos de salud
tanto del nivel primario como hospitalario, configurndose en ese pe-
rodo el esquema de establecimientos hospitalarios que conocemos
hoy da. la reforma de los 80 se enmarc en un proceso mas global
que buscaba redefenir el rol del Estado en materias sociales, promo-
viendo la incorporacin de los privados en la gestin de salud, e igual-
mente potenciando el proceso de descentralizacin de la gestin del
sistema, a travs de la creacin de los Servicios de Salud y la municipa-
lizacin de la atencin primaria. Una de las consecuencias de esta po-
ltica fue una drstica reduccin de la inversin, que tuvo como efecto
un franco deterioro de la infraestructura y equipamiento de salud. En
los 90, el objetivo inicial fue la rehabilitacin del sistema pblico, lo que
se asoci a importantes incrementos en recursos para infraestructura,
equipamiento y mejora del nivel de renta de los funcionarios,
Uno de los ejes que materializ este proceso de fortalecimiento del
sector pblico, fue el programa de inversiones que se ejecut a travs
de inversin sectorial y crdtos (Banco Mundial, BID y Km), que en
conjunto se tradujeron en una inversin de MM$470.000. en la dcada,
lere Depto. de Sin perjuicio de que el volumen de recursos de inversin en infra-
Inversones y Desorm'lo estructura y equipamiento nunca ha sobrepasado mas del 4% del pre-
de la Red AsIStencial. supuesto sectorial, su anlisis y regulacin es vital, ya que como conse-
Divisin de Planificacin
y Presupuesto. cuencia de las inversiones se da un incremento sostenido del gasto
Mimsteno de Salud. recurrente.
20 El Hospital Plbllco en Chile I
Estos elementos generan el contexto para plantear preguntas
que hoy estn en el centro del debate de la reforma: Por qu el
mayor gasto no se ha asociado a un incremento similar de la pro-
duccin de actividades necesarias? Qu cambios se deben intro -
ducir para mejorar el nivel de eficiencia del sector pblico de salud?
Mas all de pretender resolver de manera completa estos pro -
blemas, en el presente artculo se exponen diversas propuestas
que hoy estn siendo empleadas en los proyectos de inve rsin y
de plan ificacin de la red de atencin que tienen como objetivo
compatibilizar oportunidad , calidad y eficiencia , en la satisfaccin
de las demandas de atencin de la poblacin.
Nuestro diagnstico parte de un contexto donde los grandes pro-
yectos de inversin de los 90 se encontraban ya definidos o ejecuta-
dos y se estaba iniciando un nuevo ciclo de inversiones caracterizado
por un fuerte protagonismo de las regiones (exista como meta presi-
dencial inicial que al menos el 40% de las inversiones fuera decidida a
nivel regional); se llevaron a cabo entre los aos 1997 y 1999 los Es-
tudios de Red Asistencial en cada una de las regiones del pas. A travs
de estos estudios se evalu la snuacin del Sistema de Salud desde una
ptica productiva, pemnitiendo establecer un diagnstico acerca de
grandes problemas de la red , tanto en aspectos de gestin como de
recursos. Posteriormente, a travs del desarrollo de algunas de sus
propuestas y de la incorporacin de nuevos insumos, ha sido posible
configurar un escenario de problemas que pemniten por una parte
entender las causas de las ineficiencias del sistema y, por otra, estable-
cer las recomendaciones para su correccin.

A continuacin se describen esquemticamente los problemas


identificados:

l. Los principales problemas del sistema de salud se asocian al


cambio epidemiolgico y demogrfico de la poblacin chilena,
caracterizada por:
a. Estancamiento en el crecimiento de los grupos de menor edad .
b. Disminucin sostenida de los partos.
e. Incremento explosivo de la demanda en los grupos adulto y
adu~o mayor.
21
2. Dada la existencia de un sistema mixto de salud, los perodos
de expansin del sistema privado se asociaron a una reducci n
de la demanda hacia el sistema pblico, especialmente los gru-
pos maternal e infantil. Inicialmente hubo una reducci n de la
poblacin beneficiaria del sistema pbl ico . En el sedor pblico
se han disminuido drsticamente el nmero de partos atendi-
dos . por el efecto sumatorio de un fenmeno poblacional y de
sustitucin por parte de los privados. Despus de I 997. se ha
producido un fe nmeno de reflujo de personas desde el siste-
ma ISAPRE a FONASA.
3. El efecto asistencial de estos fenmenos se traduce en:
a. Dfic~ de atencin de especialidad ambulatoria (Oftalmologa.
Otorrinolaringologa. Traumatologa. entre los principales) y ciru-
ga mayor.
b. Dficit de recursos hospitalarios de alta complejidad. asocia-
dos principalmente a intervenciones quirrgicas y manejo in-
tensivo .
c. Superv~ de recursos en atencin matemo infantil. excepto
neonatologa.
d. Supervit de recurso cama en hospitales de baja complejidad.
los que presentan una disminucin sostenida de la demanda de
admisiones.
4. En el fu ncionamiento de la red los principales problemas son:
a. Competencia tcnica en algunos hospitales especialmente en
ciudades intermedias.
b. Falta de o rganizacin que perm~ una atencin de urgencia
exped~ .
c. En lo electivo hay un manejo insuficiente de los procesos de
derivacin y contraderivacin .

La principal leccin ha sido que si se busca compatibilizar cobertu -


ra. eficiencia y calidad, el proceso de planificacin e inversin debe
basarse en un anlisis operacional del sistema de salud. partiendo de la
caracterizacin de las necesidades y demandas de la poblacin. eva-
luando y adecuando el modelo de organizacin para la prestacin de
servicios y finalmente estableciendo y resolviendo las brechas de re-
cursos necesarios para responder a la poblacin .
22 El HospIIaIl'Iibllco en Chile I
Algunas lecciones particulares referidas a los enfoque utilizados
para analizar los problemas y establecer los procesos de interven -
cin son:
1) Se debe considerar la red en que se inserta el establecimiento,
que contempla las derivaciones que recibe como las que efecta,
debiendo para ello establecer los niveles de competencia o
complementacin que tiene con otros establecimientos de la mis-
ma rea.
2) Se debe considerar el establecimiento de manera integral , sin per-
juicio de que el proyecto sea ejecutado por etapas.
3) Es indispensable asociar el proceso de planificacin con una revi-
sin y actualizacin de los modelos de gestin del establecimien-
to, de manera de ejecutar una reingeniera de procesos en todos
los mbitos de la gestn, buscando compatibilizar cobertura, cali-
dad y eficiencia.

La aplicacin de este conjunto de elementos se traduce en dos


niveles de intervencin. El primero est representado por el conjunto
de establecimientos y el otro por cada establecimiento individual.
Operacionalmente las preguntas son:
Cul es modelo que permite velar por la equidad , oportunidad,
eficiencia y calidad en el conjunto de establecimientos?
Cul es el modelo que permite velar por la equidad, oportuni-
dad, eficiencia y calidad en cada establecimiento?

A nivel de la red

Conceptualmente, el modelo de red se basa en la constatacin de


que los requerimientos de atencin de las personas son variables segn
sexo y edad , no existiendo ningn establecimiento capaz de brindar el
100% de las prestaciones requeridas por la poblacin. Por ello, la aten-
cin debe organizarse en base a problemas que utilizan recursos comu-
nes, que necesariamente involucrar a diversos establecimientos.
El criterio bsico de organizacin de la red surge de la constatacin
de que los pro blemas de salud tienen como patrn (perfi l
epidemiolgico) una alta frecuencia de problemas posibles de resolver
por mdicos generales o especialistas bsicos y baja frecuencia de pro-
23
blemas complejos que requieren la participacin de especialistas y
medios tecnolgicos sofisticados.
El sistema pblico ha estado estructurado desde su creacin en
base a redes de atencin que consideran la identrficacin de diversos
niveles de atencin organizados de manera jerarquizada.
Este modelo ha demostrado ser capaz de compatibilizar cobertu-
ra asistencial con eficiencia en el uso de recursos y calidad. Ello queda
demostrado en los buenos indicadores de salud del pas, muy superio-
res a los esperados a su nivel de desarrollo econmico.
La definicin operacional de red asistencial que empleamos es:
"Conjunto de establecim ientos de salud complementarios y
funcionalmente organizados segn su nivel de complejidad y que
presentan procesos de derivacin (referencia - contrareferencia)
entre s".
Algunas propiedades relevantes al planificar y gestionar las re-
des son:
Acercar la atencin a las personas de acuerdo a la factibi lidad tc-
nica o econmica de contar con la atencin en los puntos ms
cercanos a la comunidad de la red.
Trabajo complementario versus competitivo entre establecimien-
tos.
Continuidad de la atencin de las personas.
Optimizacin de recu rsos productivos de la red.

En trminos estrictos esta definicin de red se centra en la aten-


cin y flujo de las personas atendidas. Sin embargo, se ha aplicado
el concepto de red a todas las funciones de soporte a la funcin
asistencial. con el objetivo de tener presente que dentro de una
red asistencial. funciones como banco de sangre. laboratorio . este -
rilizacin , etc. , pueden ser resueltas a trav s de sistemas centrali-
zados que aseguran que cada centro cuente con los insumos o
productos necesarios para la funcin asistencial sin que necesaria-
mente estos sean producidos localmente.
En este sentido por red de soporte se entender la "provisin de
las funciones de apoyo diagnstico y teraputico por una organizacin
externa al establecimiento. la que puede estar dando servicio a una o
ms unidades de la red".
24 El ""'P''' PIbko en QIiIe
A nivel de los establecimientos

Finalmente es a nivel de cada establecimiento donde se llevan a


cabo las funciones de produccin directa, por lo que es indispensable
la revisin de los grandes criterios de su organizacin como la aplica-
cin de modelos especificos de gestin.
Es as como se identifican diversos niveles de anlisis que com -
prenden, primero, la organizacin general del establecimiento en re-
lacin a sus funciones principales. En segundo lugar se consideran los
principales procesos de gestin efectuados en los establecimientos y,
finalmente, se incorporan criterios de optimizacin de recursos a apli-
car en todo proyecto de inversin .

A partir de este marco de anlisis se ha estructurado este art-


culo que considera los elementos a considerar en los estudios de
preinversin hospitalaria y en el estudio y diseo de las redes de
atencin:
Redes centradas en la atencin de personas.
Redes de soporte.
Modelos de organizacin y gestin de los establecimientos.

A. Redes centradas en la atencin de personas

La atencin de las personas en los sistemas de salud siempre se


hace en red, ya que ningn establecimiento es capaz de otorgar la
totalidad de las prestaciones requeridas.
Para entender los procesos que se llevan a cabo en la red asistencial
es indispensable conceptuar sobre sus componentes, discriminando
primero entre nodos e interfases.
Por nodos se entiende a los establecimientos donde se efectan
las prestaciones.
Por interfases se entiende a los procesos de derivacin y
contraderivacin entre los establecimientos.
El anlisis y gestin de las redes es pertinente independiente de si
la persona es usuaria del sistema pblico o privado. La gran diferencia
en ambos casos es la gestin de la interfase , ya que mientras para los
beneficiarios pblicos en la modalidad institucional la derivacin entre
25
los diversos establecimientos es gestionada por los prestadores y de-
pender finalmente de los recursos disponibles y su nivel de organiza-
cin , para los beneficiarios privados o pblicos en modalidad libre elec-
cin, su flujo por la red depender de su capacidad de pago e infonma-
cin sobre los prestadores.
Para ambos casos el tema de restriccin de recursos y organiza-
cin de la red son variables relevantes para su normal funcionamiento .
H istricamente el modelo pbl ico explicita una estructura
planetaria, quedndose en una aproximacin eminentemente estruc-
tura' con una funcionalidad nominal, es decir que supone que el flujo
se da desde la Posta - Consultorio-H4-H3-H2-H l.
En la prctica se verifica la existencia de dos grandes tipo de flujo de
las personas. que depende del grado de urgencia que requiere su aten-
cin y que en estricto rigor debera asociarse al compromiso vital de las
personas. Sin pe~uicio de que en la prctica los nodos de la red (estable-
cimientos) pueden ser los mismos. consideramos pertinente identificar
dos patrones de funcionamiento: Red de Urgencia y Red Electiva, que
se presentan en la siguiente figura.

Figura 1: Modelo Funcional de la Red Asistencial

Modelo Funcional
26 El Hospital I'Iblico eo Chile

1. Red Electiva

la red electiva es utilizada en pacientes que presentan problemas


de salud que no exigen resolucin inmediata e impostergable, para
diferenciarla de la atencin de urgencia.
El carcter electivo considera la programacin de la atencin. De-
pendiendo del volumen de la demanda, la oferta de atencin puede
ser excesiva, adecuada o insuficiente, lo que debera poder asociarse a
un ajuste de los recursos de produccin o a una estrategia de
priorizacin cuando la demanda sobrepase la oferta.
En este modelo se da la posibilidad de rechazo o espera entre las
diversas interfases. Por ello es indispensable la existencia de una orga-
nizacin que vele por la gestin eficiente de esta interfase que permita
la readecuacin de recursos productivos entre los nodos y la priorizacin
de los flujos.
Cabe sealar que en esta modal idad de atencin se dan, al
interior del subsector pblico, las mayores inequ idades a nivel
nacional , entendiendo por inequ idad el menor acceso a las pres-
taciones de especialidad como consulta y ciruga mayor. A modo
de ejemplo se puede sealar que mientras en la IV Regin cada
usuario del sistema pblico recibe 0,37 consultas de especialidad
por ao en la I Regin esta cifra llega a 0 ,72. La mayor diferencia
se o bse rva en las cirugas electivas, donde los usuarios de la Re-
gin Metropolitana presentan 44 cirugas cada 1000 usuari os y
los de la VI Regi n solo I I .
Los nodos que la componen son: atencin primaria, atencin de
especialidad y hospitalizacin electva. Como modelo se busca la exis-
tencia de una atencin progresiva desde la atencin primaria hacia la
especialidad ambulatoria y finalmente hospitalizacin electva.
Nuestro modelo de salud pblica identifica que en la atencin
primaria es posible resolver la mayor proporcin de los problemas
de salud de la poblacin , teniendo adems presente que los estable-
cimientos de este nivel de atencin son los de mayo r distribucin
territorial a nivel nacional y se encuentran en general ms prximos
a la comunidad.
Desde el punto de vista de los estudios de preinversin hospitala-
ria es necesario conocer esta red, ya que en el modelamiento de los
27
al
futuros hospitales, la restriccin de recursos se asocia por una parte
n de deman da y por otra a la
desconocimiento del verdadero volume
necesidad de potenciar la gestin de la red como un tocio.
En este contexto, la gestin de las interfas es cobra vital importan-
cia, por lo que sern descritas a continuacin:

a) Comunidad - Atencin Primaria


De acuerdo al modelo de atencin pblico chileno, la atencin
primaria const~uye el nivel ms prxim o a la comunidad y que debe
de la
llegar a ser el ms resolutivo, buscando evitar el desplazamiento
poblacin a otras modalidades de atencin de mayor costo y no nece-
sariamente mas resolutivas.
A partir del ao 2000, la atencin primaria presenta una estra-
de la
tegia destinada a increm entar cobertu ra poblacional a travs
n,
extensin de la red de centros de salud y del horario de atenci
n de person as que trabaja n,
de manera de dar cabi da a la atenci
aba entre 8:00 y
que vean limitado su acceso cuando solo funcion
17:00 hrs.
Para entender los procesos de atencin en el siguiente esquema
n
se presenta el flujo de demanda de consulta aplicado a la atenci
pnmana.

Figura 2: Modelo de Flujo de Demanda de Consulta

Flujo de Dem anda de Cons ulta


Recha zo

Solicit ud Consu lta

Hora di.
o diferid a

Inasis tencia I
28 E1H tal Pliblko en Chile

Este flujo se inicia con la solicitud de atencin por parte de la


poblacin, para ello existen en la actualidad dos mecanismos, uno
que es la demanda espontnea a un establecimiento primario y la
otra es la solicitud de hora a travs del telfono.
Como resultado de este proceso , esta solicitud puede
traducirse en:
- Una hora de atencin para el mismo da
- Una hora de atencin diferida para el siguiente da
- Ausencia de altemativas, que significa un rechazo, que actual-
mente est siendo medido como un indicador de calidad.

Una vez asignada la hora, la persona puede concurrir o no a la


atencin. Esta ltima situacin rep resenta en promedio un 10% de
la agenda de consultas, donde personas citadas no concurren a la
atencin.
En un escenario donde la oferta de atencin est equilibrada con
la demanda, no se generan grandes conflictos; sin embargo con gran
frecuencia la limitacin de recursos obliga a establecer sistemas de se-
leccin de personas que solicitan atencin. Los sistemas de seleccin
utilizados son:
- Segn orden de llegada
- Segn criterios de seleccin (menores de un ao o mayores
de 65)
- Sistema de triage o preseleccin de consultantes

Una estrategia utilizada en establecimientos o situaciones de alta


demanda ha sido la de "alto rendimiento", donde se incrementa el
nmero de pacientes atendidos por hora de consulta.
La planificacin de esta atencin est ntimamente ligada a los me-
canismos de gestin utilizados, para ello es indispensable conocer y
gestionar esta demanda de atencin no satisfecha, dando la posibilidad
de incorporar criterios de priorizacin.

b) Atencin Primaria - Atencin De Especialidad


Cuando el establecimiento de atencin primaria no cuenta con los
recursos para resolver el problema de salud de la persona, ella es
referida a un centro de atencin de especialidad, que puede ser un
29
Consultorio de Especialidades (CAE), un Centro de Referencia (CRS)
o un Centro D iagnstico y Teraputico (CDT).
Al igual que lo sealado para la atencin primaria, se aplica el
esquema de anlisis planteado anteriormente 01er Figura 2). El ci-
clo se inicia con la emisin de la interconsulta en la Atencin Prima-
ria. La gestin entre el establecimiento emisor y el que lo recibe
presenta una gran variabil idad. Por una parte hay modelos donde
desde la atencin primaria se maneja parte importante de la agen-
da de los centros de atencin de especialidad y otros donde el
md ico tratante de la atencin primaria entrega la interconsulta al
paciente, quien debe gestionar personalmente la obtencin de un
cupo de atencin.
Esta solicitud de atencin puede traducirse en la asignacin de
una hora de atencin o ausencia de respuesta (rechazo). De ma-
nera anloga a la APS, por el hecho de contar con una hora asigna-
da no se da que necesariamente la persona asista a la atencin . Es
frecuente o bservar que a mayor t iempo entre la elaboracin de la
interco nsulta y la fecha de atencin, se da una mayor desercin de
los pacientes. De acuerdo a observaciones del C DT del Hospital
Barros Luco el I 8% de los pacientes citados no con curren a la
consulta. La mayor parte de los pacientes que no concurren son
pacientes citados a control.
Por contraparte, se estima que una vez establecido el diagnstico
y efectuado el tratamiento los pacientes deben retomar a la atencin
primaria para continuar su tratamiento . Este proceso es posible identi-
ficarlo claramente en las prestaciones de tipo quirrgico; sin embargo
en las de tipo mdico es frecuente observar la tendencia a que los
pacientes se queden a nivel de atencin especializada para continuar
con su medicacin.
Otra situacin que es relevante en la relacin atencin primaria y
atencin de especialidad , se relaciona con 105 exmenes de laboratorio
e imagenologa brindados a pacientes derivados desde la atencin pri-
maria. Es frecuente que la derivacin no se deba a motivos de capacidad
mdica, sino a la disponibilidad de medios diagnsticos y teraputicos.
Otra consideracin es el excesivo nmero de controles en rela-
ci n a las consultas nuevas, y la pertinencia de que estos pacientes
permanezcan en control.
30 El H 'tal Pblico en Chile

c) Consulta De Especialidad - Hospitalizacin


Los pacientes que son derivados desde la atencin de especiali-
dad para ser hospitalizados de manera electiva, se asocian mayor-
mente con intervenciones quirrgicas electivas. De acuerdo a lo se-
alado por jefes de servicio clnico, ha disminuido el nmero de pa-
cientes hospitalizados de manera electiva para efectuar procedimien-
tos diagnsticos y teraputicos que actualmente pueden ser efectua-
dos de manera ambulatoria.
Al igual que en lo descrito anteriormente para la atencin pri-
maria y de especialidad , en este fiujo de at encin la so licitud de
derivacin puede resultar en otorgacin de cupo para hospitaliza-
cin o en rechazo , lo que se entiende habitualmente como lista de
espera, trmino utilizado especialmente en ciruga.
De igual manera a lo analizado para los otros niveles de aten-
cin, en esta transicin tambin se da la falta de utilizacin de cupos
asignados, que se traduce en una subutilizacin de recursos progra-
mados; un ejemplo de el lo es la suspensin de operaciones electivas
por falta de asistencia del paciente.
La principal in novacin en el mbito electivo se relaciona con
el desarrol lo cre ciente de tecnologa asociada al manejo ambula-
torio de diversas patologas que habitualmente se hacan en base
a la hospitalizacin de los pacientes . El principal modelo es el de
la ciruga mayor ambulatoria, que ha demostrado se capaz de evitar
entre un 20 y 50% de las hospitalizaciones para ci ruga mayor.
De aplicars e de manera masiva este modelo, el recurso cama
dejara de ser el factor restrictivo para ampl iar la atencin ( 1).
A manera de sntesis, los aspectos crticos a considerar en el anli-
sis , planifi cacin y gestin de la red electiva son:

Se debe conocer toda la demanda de atencin, sea sta resuelta o


no. En este sentido se debe contar con registros de rechazo en
todas las interfases. Adems de los aspectos cuantitativos, se debe
caracterizar el perfil de la demanda para as establecer las adecuacio-
nes tcnicas necesarias para manejar el mayor volumen de proble-
mas en la atencin primaria.
Se debe contar con mecanismos de gestin que permitan reducir la
subutilizacin de recursos por falta de asistencia de los pacientes.
31
Se debe contar con mecanismos de priorizacin y optimizacin
de recursos cuando la demanda sobrepase la oferta estndar.
Optimizacin de los recursos de la red, considerando la deriva-
cin de los pacientes a un establecimiento que cuente con capaci -
dad disponible
Incorporacin de nuevos recursos o compra de servicios cuando
no sea posible reso lver la demanda optimizando el establecimien-
to y la red .

2. Red De Urgencia
La Red de Urgencia tiene como objetivo brindar atencin a perso-
nas que presentan cuadros graves cuya resolucin no puede ser pos-
tergada. Para ello dispone de un conjunto de recursos las 24 horas del
da durante todo el ao de manera que la poblacin cuente siempre
con una "puerta abierta" a sus requerimientos.

Los componentes de esta red son:


- Atencin Primaria:
- SAPU : Servicio de Atencin Primaria de Urgencia
- Sistema de Atencin Prehospitalaria
- Unidad de Emergencia Hospitalaria
- Camas de hospitalizacin de agudos
- Unidad de Paciente C rtico

Cada componente tiene un rol especfico y complementario con


el siguiente, el mayor desafo lo representa su articulacin, que exige
flujos expeditos entre las diversas unidades, siendo el mayor riesgo el
trabajo paralelo entre ellas, lo que puede llevar a la duplicacin de los
recursos y por ende a su sub utilizacin como sistema.
A continuacin se describe el rol y mbito de competencia de
cada componente de la red de urgencia del Sistema Nacional de Ser-
vicios de Salud:
Atencin Primaria: debe tener capacidad de resolver los proble-
mas de morbilidad general e identificar los requerimientos de de-
(I) VerCQP. IX rivacin a otro nivel de atencin.
Un Servicio de
CIruga Mayor Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU): de manera
AmbularoriQJI. similar a la Atencin Primaria, tiene competencia para resolver pro-
32 El H tal PbIko en Chile

blemas de morbilidad general e igualmente manejo agudo de pa-


cientes con compromiso vital.
Sistema de Atencin Prehospitalaria: este sistema est orientado
a atender a personas que presentan problemas graves de salud
fuera de los establecimientos asistenciales. Los elementos propios
de este sistema son : comunicaciones, sistemas de transporte y
regulacin. En general constituye la instancia privilegiada de articu-
lacin de la red.
Unidad de Emergencia Hospitalaria: const~uyen la principal puer-
ta de entrada a los hospitales. la capacidad para resolver proble-
mas graves de las personas depende de la complejidad de los es-
tablecimientos.
Camas de hospitalizacin de agudos: ellas representan el princi-
pal eslabn despus de la UEH . En general estn destinadas a pa-
cientes en fase de diagnstico o recuperacin.
Unidad de Paciente Crtico: constituye el eslabn final de la aten-
cin de las personas; est compuesta por la Unidad de Tratamien-
to Intennnedio (UTI) y la de Cuidado Intensivo (UCI). Ellas estn
destinadas a pacientes con diversos grados de compromiso vital
que requieren mon~oreo y soporte.
Dado el compromiso vital de las personas que utilizan esta red,
la adecuada articulacin es vital. la propuesta bsica del modelo es la
potenciacin de los Centros Reguladores del Sist ema Prehospitalario
(SAMU 13 1) a nivel de cada regin del pas, que puedan paulatina-
mente incorporar funciones de articulacin de recursos en la siguiente
gradiente:
l . Recepcin y priorizacin de llamados de asistencia desde la co-
munidad, teniendo como respuesta el despacho de mviles de
atencin.
2. Traslado de paciente con compromiso vital entre establecimientos
3. Coordinacin de recursos escasos en la red. tales como camas
intensivas o exmenes
4. Apoyo tcnico de interconsulta de especialista de urgencia a travs
de videoconferencia o telfono
Actualmente los modelos de Centros Reguladores tienen como
objetivo dar respuesta a los nmeros I y 2 a nivel regional. Sin
embargo si se busca compatibilizar oportunidad y calidad con equi-
33
dad y eficiencia es indispensable plantearse la maduracin del mo-
delo en su capacidad de manejar como un conjunto integrado los
problemas mas complejos, para lo cual los centros reguladores son
la plataforma bsica a utilizar.

3. Redes De Alta Complejidad


Sin perjuicio que la atencin de estos problemas de salud se su-
perpone en las redes electiva y de urgencia, se ha intencionado su
tratamiento como una red especfica dado que el diseo de ellas impli-
ca que la atencin de este grupo de patologas no estar disponible en
todo el pas sino concentrado terr~o rialmente.
En este grupo a las siguientes prestaciones, sin perjuicio que pu-
dieran agregarse otras:
Neurociruga
Cardiologa/Cardiociruga
Trauma
Oncologa
Trasplantes (Renal; Heptico; Otros)

Dado que estas prestaciones no se distribuyen de manera homog-


nea en el pas, es indispensable organizar redes que aseguren el acceso
equ~tivo desde cualquier punto de la red. Probablemente ste es el
mayor desafio ya que con frecuencia se observa que la poblacin que
vive en el rea de influencia del centro tiene un mayor acceso que aque-
llos ms distantes. Un ejemplo de ello se da en cardiociruga del adu~o ,
donde los beneficiarios que viven en ciudades donde se cuenta con un
centro cardioquirrgico presentan una mayor tasa de cirugas que aque-
llos que viven lejanos a estos centros. Como ejemplo se puede sealar
que la tasa de Cardiociruga en el S.s. Via del Mar Quillota es casi seis
veces mas a~ que la que reciben los beneficiarios del S.s. O'Higgins.
Los puntos relevantes para la red de atencin de prestaciones
complejas son:

Planificacin
Al planificar estas redes se debe tener presente que se trata de
prestaciones de alto costo y baja frecuencia, por lo que se requiere de
equipos altamente entrenados para tener resu~dos adecuados.
34 El NIIIIw en Otile

Los modelos que compatibilizan resultados tcnicos y financieros


son aquellos que consideran la concentracin de este tipo de presta-
ciones en un nmero reducido de centros. Sin embargo en este pro-
ceso de planificacin se debe discriminar entre prestaciones que es
posible concentrar sin que ello implique riesgo para la salud de la po-
blacin en especial la que vive en seores donde no estar presente
el servicio con calidad y eficiencia. Para ello se debe establecer la mez-
cla entre prestaciones electivas y de urgencia que requiere el modelo.
Un ejemplo de ello es la Neurociruga, que a la fecha es el modelo
ms desarrollado en esta materia. Su propuesta de desarrollo consi-
dera la extensin de atencin neuroquinrgica de urgencia a todo el
territorio nacional, dado que su disponibilidad (24/365) es esencial para
algunos pacientes. Para las prestaciones electivas se ha propuesto un
modelo jerarquizado donde stas se encuentran concentradas en un
nmero limitado de centros.

Gestin
No basta con efeuar un diseo adecuado del modelo, ya que en
la puesta en marcha y explotacin ser indispensable hacer ajustes que
permitan velar de manera permanente por la continuidad de la aten-
cin, teniendo especial preocupacin por los beneficiarios que habitan
en ciudades o Servicios de Salud que no cuentan con la atencin de la
especialidad.
El tema de la gestin de estas redes no se encuentra resue~o , ya
que con seguridad para algunas de ellas ser necesaria la partcipacin
de instancias de regulacin nacional hoy inexistentes en el sistema.

B. Redes De Soporte

La funcin central de los establecimientos es la atencin de las


personas, sin embargo para poder efeuarla se requiere de las unida-
des de apoyo diagnstico y teraputico. .
De acuerdo a lo sealado en la introduccin del caphulo, el obje-
tivo que se busca es asegurar el acceso al servicio o produo necesa-
rio para efeuar las prestaciones sin que necesariamente la unidad de
produccin se encuentre fisicamente en el establecimiento, velando
necesariamente por la calidad y oportunidad del mismo.
35
Un ejemplo en esta materia lo han constituido los medicamentos,
que originalmente eran elaborados en cada centro asistencial, sin em-
bargo con el tiempo esta funcin ha quedado centrada en laboratorios
externos que abastecen a los establecimientos.
Estas re des tienen como modelo bsico la centralizacin de
procesos que permiten conseguir economas de escala o la
estandarizacin de procesos (especializacin y buenas prcticas de
manufactura) con impacto en los costos de produccin y en el ni-
vel de calidad.
Cabe sealar que a la fecha el modelo se encuentra mas de-
sarrollado a nivel del sistema pblico es el de los Bancos de San-
gre , cuyo modelo bsico considera la concentracin del procesa-
miento de sangre en cuatro centros (Santiago , Val paraso, Con-
cepcin y Antofagasta) a partir de los cuales se efecta la distr ibu-
cin a todo el pas. Las evaluaciones del modelo sealaron que es
el de menor costo de inversin y operacin , perm itiendo abaste-
ce r de manera oportuna y con calidad los requerimientos de pro -
ductos sanguneos.
El aspecto de calidad es muy re levante en este tema ya que se
ha demostrado que la concentracin de la produccin permite la
especial izacin de la organizacin y el establecimiento de buenas
prcticas de manufactura que en modelos atomizados de produc-
cin son casi im posibles de im plementar en todos los punto de
produccin.
A la fecha se ha avanzado en una primera etapa que tiene como
objetivo concentrar a nivel de cada Servicio de Salud el procesamiento
en el Banco de Sangre de mayor tamao.
En el sistema privado hay experiencias donde se ha cambiado el
modelo oe una red de laboratorios por uno donde se cuenta con
una amplia red de toma de muestras y el procesamiento se efecta
de manera centralizada, informando los resultados a travs de me-
dios electrnicos.
La aplicacin de este tipo de modelos depender de la evaluacin
tcnico-econmica, sin embargo todo indica que dado el efecto de
economa de escala y especializacin estos son con seguridad los mo-
delos a aplicar en los prximos aos.
36 El PblIco en Chile

Este modelo se puede aplicar a los siguientes mbitos:

l. Apoyo Diagnstico - Teraputico


Banco de Sangre
Laboratorio
Imagenologa
Anatoma Patolgica
Farmacia
Preparacin de soluciones parenterales (drogasalimentos)

2. Apoyo Industrial
Alimentacin
Esteri lizacin
Lavandera
Movilizacin
Mantenimiento

l. Apoyo Administrativo
Servicio de Orientacin Mdica y Estadstica (SOME)
Recursos H umanos
Albastecimiento
Gestin de Inventario
Informtica

C. Modelo De Organizacin y Gestin Del Establecimiento

Los estudios de preinversin t ienen como objetivo establecer


una propuesta de desarrollo para el establecimiento inserto en una
red , con un conjunto de intervenciones que permitan mejorar la
oportunidad y calidad de la atencin en un contexto de eficiencia en
el uso de los recursos.
Para este anlisis del establecimiento es pertinente revisar tanto
aspectos organizativo - estructurales como gestin propiamente tal, ya
que de ello dependern los resultados que pueda obtener.
Para llevar adelante este proceso se propone hacerlo desde tres
enfoques que resultan complementarios entre si:
3
- Organizacin general erl base a los procesos de atencin
- Gestin Clnica
- Optimizacin de factores productivos

El resu~ado del anlisis del Modelo de Gestin del establecimien-


to aportar infonmacin para el tamao, localizacin y distribucin p-
tima de algunas urlidades.

l. Organizacin General De Los Procesos De Atencin


Los hospitales son estnucturas altamente complejas donde se lle-
van a cabo mltiples procesos de produccin, en Url orden que est
determinado por la demarlda de cuidados del paciente, los que a su
vez se re lacionan con su compromiso vital y nivel de atencin de es-
pecialidad requerido.
U n aspecto bsico para analizar los establecimientos y proponer
medidas de mejoramiento lo constituye la caracterizacin de los flujos
de los pacientes en su interior. De manera similar a lo que sucede en la
red asistencial , dentro de los establecimientos es posible caracterizar
funcionalmente flujos de urgencia y electivos que se asocian
prioritariamente con reas relacionadas con la funcin especfica Yotros
que sirven a ambos tipos de atencin.

Flujos Paciente Intraestablecimiento


38 El Hospital Pblico en Chile I
De acuerdo a lo presentado en el esquema anterior. las puertas de
entrada para las atenciones de urgencia y electiva se encuentran separa-
das; sin embargo al interior las reas de pabellones y unidades de pa-
ciente crtico son comunes. al igual que las camas de hospitalizacin.
En nuestra historia sanitaria la exacerbacin de algunos de estos
modelos ha llevado a desarrollar o proponer modelos puramen-
te electivos (ej. CDT) o puramente de urgencia (Modelo de Pos-
tas de Urgencia).En la prctica nuestros hospitales deben combi-
nar ambos modelos de atencin ya que no es eficiente incremen -
tar hasta tal punto la segmentacin de funciones.
El mayor problema en esta materia. se da en la atencin de emer-
gencia. ya que habitualmente estas unidades en los grandes estableci-
mientos tienden a convertirse en mini-hospitales sobredemandados.
mientras existen en el hospital otras unidades con holguras para incre-
mentar sus volmenes de atencin.
Sin perjuicio de lo pernicioso que es llevar la separacin de las
funciones de atencin electiva y de urgencia a extremos. es
intencionar la agrupacin de los procesos de atencin en torno
patrones comunes como son:
Atencin de Urgencia
Atencin Electiva
Hospitalizacin

a) Atencin De Urgencia
Por atencin de urgencia se entiende aquella que debe ser provis-
ta de manera inmediata o dentro de plzos de tiempo muy breve. ya
que de no ser as el paciente puede fallecer o presentar discapacidad
como consecuencia de la atencin tarda.
Es frecuente observar que una elevada proporcin de las consul-
tas de urgencia es por problemas de baja complejidad. que copan la
capacidad de atencin. Por ello es indispensable contar con sistemas
de priorizacin de pacientes que permitan atender de manera priori-
taria a aquellos que presentan cuadros de mayor gravedad.
Dado que los pacientes graves son derivados a los hospitales.
es indispensable que el sistema de atencin asegure la oportunidad
y continuidad de la atencin . Para ello es recomendable la cercana
fisica de las siguientes unidades:
- Unidad de Emergencia
- Pabellones Quirrgicos (de labor general u obsttrico)
- Unidad de Paciente Crtico (Intensivo -I ntemredio)

Sin perjuicio que estas son las unidades por donde circulan los
pacientes, ellas son apoyadas por los servicios de imagenologa, labo-
ratorio, banco de sangre, por lo que se deben considerar los mecanis-
mos que facilitan el adecuado cumplimiento de la funcin.
Finalmente es indispensable la continuidad de la atencin intra-
establecimiento hacia las camas de agudo de los servicios clnicos, que
deben estar disponibles para recibir a los pacientes que ingresan por
esta va. Cuando falla este flujo de derivacin interna es posible obser-
var dos fenmenos, uno es la hospitalizacin en las unidades de emer-
gencia y el otro es la sobredemanda de las Unidades de Paciente Cr-
tico, con pacientes que clnicamente pueden beneficiarse de una cama
nomral no crtica.

b) Atencin Electiva
El nivel de complejidad del establecimiento detemrinar el tipo de
atencin que brinda. En este caso el primer elemento es asegurar la
continuidad desde la atencin primaria, como parte de la articulacin
de la red.
Los componentes a considerar de manera directa dentro del pro-
ceso de atencin electiva son:
Consulta de Especialidad (CAE; CRS; COT)
Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria (que puede estar en el COT
o en el hospital)
Servicios Clnicos para Hospitalizacin Electiva
Pabelln Quirrgico
Unidad de Paciente Crtico.
En este caso no es tan relevante la contigidad del rea de consulta
con las propiamente hospitalarias como servicios clnicos, pabello-
nes y unidades cr~icas, ya que los pacientes no presentan proble-
mas de compromiso vital.
En este mbito s que es relevante la localizacin de las reas que
presentan un a~o flujo de pacientes ambulatorios como son :
Boxes de atencin y procedimiento
40 El NbIIco en Ole

Toma de muestra (no es necesario que el laboratorio est en


estas reas)'
Imagenologa
Medicina Fsica
Salud Mental
Dilisis

Cabe destacar que dentro del proceso electivo, la principal de-


manda dentro de los Servicios Clnicos es hacia los de tipo quirrgi-
co, ya que dada la tecnologa actualmente disponible, de manera
cada vez menos frecuente es necesario hospitalizar electivamente a
los pacientes para ser estudiados.

c) Hospitalizacin
Tradicionalmente el rea de hospitalizacin ha sido considerado
el centro del hospital, sin embargo en los ltimos aos con la
ambulatorizacin de la atencin, el desarrollo de modelos de hospi-
talizacin domiciliaria y la creacin de las unidades de paciente crti-
co, es pertinente revisar cual es el rol de la atencin hospitalaria.
El actual perfil de egresos, se asocia de manera creciente hacia
personas que dado su compromiso vital, o dolor no puede ser
manejado en domicilio. Ello se ha visto reflejado en la aplicacin de
criterios de hospitalizacin cada vez mas exigentes, lo que ha teni-
do como consecuencia una disminucin sostenida de la du racin
de las hospitalizaciones .
Las reflexiones centrales en este mbito son:
Qu prestaciones reciben los pacientes hosp~al izados que justifi-
quen su intemacin?
Cul es la lgica de organizacin del recurso cama en servi-
cios clnicos?
Considerando que las unidades de paciente crtico constituidas
por las' Unidades de cuidado Intensivo e Intermedio, tienen como
misin manejar a los pacientes que presentan diversos grados de
compromiso vital , los que permanecen en los servicios clnicos
aguardan mayoritariamente la evolucin de sus patologas, con una
visita mdica diaria y bsicamente recibiendo cuidados de enfer-
mera y matronera.
41
Es a partir de la primera reflexin , de donde se han
conceptualizado los modelos de hospitalizacin domiciliaria y ciruga
ambulatoria, que han disminuido de manera creciente la demanda
de camas hospitalarias.
La segunda reflexin se relaciona la lgica de organizacin de las
camas, las que tradicionalmente se han organizado segn las especialida-
des; sin embargo y de manera paradojal, durante ~ hospitalizacin el
recurso que menos contacto tiene con los pacientes es el mdico, sien-
do mucho mas intensa la relacin con el personal de enfermera.
De aqu surge la propuesta que las camas deberan ser organiza-
das de acuerdo a la intensidad de cuidados de enfermera que requie-
ran los pacientes, pasando de un modelo de servicios clnicos a un
pool de camas organizadas en un modelo de cuidados progresivos.

2, Gestin Clnica

En los ltimos aos se ha avanzado fuertemente en instrumentos


y metodologas que permitan acercar a los mdicos clnicos los mayo-
res antecedentes para un adecuado proceso de toma de decisiones.
En esta perspectiva el concepto de gestin clnica asocia al acto clnico
de diagnstico y tratamiento a su impacto en la mejora de los pacien-
tes y los costos asociados a este proceso.

De manera estricta ello permite al equipo clnico cuestionarse:


Estamos tratando a nuestros pacientes de manera homognea
ej. frente a un diagnstico de infeccin del tracto urinario bajo ocupa-
mos el mismo esquema antibitico para la mayora de ellos?
Conceptualmente ello se traduce en Estamos basando nuestras deci -
siones en la evidencia disponible?
Estamos compatibilizando resultados clnicos y econmicos? iAI
menos los mido, optimizando el conjunto de recursos de que dispon-
go para incrementar la cobertura o disponibilidad de prestaciones para
el colectivo de pacientes que solicitan atencin?
La toma de decisiones de los mdicos, que se traduce en indicacin
de medicamentos, exmenes y procedimientos y reposo, es el que en
definitiva pone en marcha la mayor parte de los procesos que finalmen-
te se traducirn en un resultado clnico, de produccin y de gasto.
42 El Hospital PbUco en Chile I
Si no se analiza y optimiza este proceso. los intentos por ajustar los
niveles de gasto pueden ser infructuosos. ya que no estarn conside-
rando la esencia del proceso productivo en salud.
A manera de sntesis. el objetivo de la gestin clnica es compatibi-
lizar resultados clnicos y del sistema a travs de:
- Estandarizacin del diagnstico y tratamiento de diversas patolo-
gas mediante Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia. es de-
cir que efectivamente hayan demostrado ser tiles para las patologas
indicadas.
- Organizacin de un sistema de control de calidad que permita
verificar el cumplimiento de los estndares propuestos. establecer
medidas de ajuste y finalmente revisar la pertinencia de los contenidos
de las guas.
Un ejemplo de este modelo se da en las Infecciones
Intrahospitalarias. donde se cuenta con normas basadas en la eviden-
cia. una organizacin local que verifica y corrige y un sistema nacional
que est acreditando de manera peridica su aplicacin. Otra aplica-
cin del mismo modelo se ha dado en Medicina Transfusional. donde
se pudo bajar la indicacin de sangre total desde un 7% de las transfu-
siones totales en 1997 a un 1% en el 2000. solo con el ajuste de
indicar este producto a los pacientes que se beneficiaban de l. Si se
mira desde una perspectiva econmica. ello evit la transfusin de
26.000 unidades de sangre. las que a un costo promedio de $12.000
significan $312.000.000. Desconocemos cual ru su impacto en reac-
ciones transfusionales evitadas.
Como se puede ver este modelo genera evidentes beneficios
desde m~iples puntos de vista. por lo que su aplicacin a gran esca-
la puede representar uno de los cambios mas radicales en la gestin
salud. donde el responsable de su xito o fracaso ser exclusivamen-
te del equipo mdico.

3_ Optimizacin Oe Recursos Productivos

a) Administracin de Personal
En salud. el recurso humano est en el centro del proceso de
produccin ya que son las personas las que generan la atencin.
Financieramente representan el mayor porcentaje del gasto del pre-
43
supuesto de salud y en los ltimos 12 aos ha presentado un creci-
miento sostenido, tanto en nmero como monto de remunera-
cin. Ello ha tenido como efecto un incremento en la proporcin
del presupuesto.
Esta expansin del gasto no se ha refiejado directamente en
una mayor volumen de produccin; sin embargo en el mismo
perodo hemos asistido a una creciente complejizacin del pro-
ceso de atencin. Un ejemplo de ello se puede observar en el
rea de neonatologa. donde en este perodo , se ha ido aceptan-
do pacientes cada vez con menor edad gestacional y con mlti-
ples patologas. Este proceso ha generado importantes cambios ,
con mayor requerim iento de personal , e insumos y tecnologa de
mayor complejidad.
Esta experiencia sirve para obtener lecciones respecto al tema de
recursos humanos:
Previo al dimensionamiento se deben caracterizar los procesos
involucrados en la unidad de manera de establecer las cargas de traba-
jo del personal incorporando tanto aspectos tcnico-administrativos
como de confort. Este anlisis debe hacerse de manera continua du-
rante todo el tiempo de funcionamiento de la unidad de manera de
verificar si existe una demanda continua de trabajo o si sta presenta
variaciones en el da o semana.
la variabilidad de la organizacin del trabajo entre los hospitales
dificulta la generacin de estndares nacionales de rendimiento del
personal y de requerimientos mnimos.
Al comparar los requerimientos establecidos localmente con la
dotacin disponible en la unidad. se podr tener como resultado dfi-
cit. exceso o equilibrio del personal en general o de algn estamento
especfico.
Dado que estamos en un contexto de proyecto de inversin. es
necesario ajustar esta estimacin al modelo de hospital y a las brechas
de produccin. lo que puede generar un nuevo escenario de dficit o
exceso de recursos humanos .
Probablemente uno de los mayores desafios en esta materia es el
ajuste de la oferta de recursos humanos a la demanda de atencin . Tal
como se sealaba al inicio. el sistema pblico presenta un desbalance
entre reas donde la demanda presenta un descenso sostenido con
44 El PIibIIco en Chile

otras donde esta est creciendo fuertemente. Nos referimos a las reas
de atencin obsttrica y del adulto, respectivamente.
En el rea obsttrica el descenso sostenido del nmero de partos
obliga a revisar los modelos y recursos con que se est atendiendo, ya
que la dotacin actual est sobredimensionada respecto a los requeri-
mientos que siguen bajando.
En el rea del adu~o, se genera una situacin inversa. donde esta-
mos en franco dficit de atencin.
Frente a esta situacin es necesario plantearse propuestas de cor-
to, mediano y largo plazo, todas ellas orientadas a resolver este
desbalance, ya que no es aceptable para un hospital tener recursos
subutilizados y solicitar expansin de recursos para reas falentes.
La estrategia principal en esta materia consiste en la capacitacin
del personal y la generacin de recursos polivalentes que puedan
adecuarse a los cambios de la demanda.
Por otra parte nos encontramos con unidades que presentan una
aita variabilidad de la demanda, para las cuales una dotacin promedio
puede ser adecuada para un perodo de demanda promedio, excesiva
para una situacin de baja demanda e insuficiente para una de aita
demanda. Ejemplo de ello son las Unidades de Emergencia y la Unida-
des Crticas (UTI-UCI).
El modelo para esta situacin se basa en establecer dotaciones
mnimas pemnanentes y contratos variables de acuerdo al comporta-
miento de la demanda '.
Otro ejemplo se ha observado en la Campaa de Invierno, don-
de se contrata personal durante los perodos de mayor demanda
para reforzar a los ya existentes, lo que permite enfrentar el incre-
mento de la demanda. Adems al interior de los establecimientos
algunas unidades se reconvierten (ej. Ciruga), para as tener mayor
capacidad de respuesta.

b) Gestin De Recursos Financieros


Dado el marco jurdico que regula a los establecimientos pblicos, la
gestin de los recursos financieros se enmarca dentro del modelo de (1) ~r Captulo XVI
administracin financiera del estado, que establece marcos de gasto. Sin Investigacin sobre
necesidades y
pe~uicio de las limitaciones que presenta el modelo, a nivel de los esta- rendimtento de recurnJS
blecimientos es indispensable desarrollar herramientas de anlisis que hospitalarias.
45
favorezcan el proceso de toma de decisiones. en el sentido de compa-
tibilizar resultados sanitarios y gasto.

En esta perspectiva las herramientas principales se asocian a:


- Costeo de las prestaciones
- Presupuestos asociados a produccin
- Recuperacin de costos

Costeo de las prestaciones


Las prestaciones que efectan los hospitales son facturadas al valor
del arancel FONASA que en trminos estrictos corresponde a una tari-
fa. que puede o no reflejar el costo de las prestaciones en el hospital. En
este sentido es indispensable conocer cuanto le cuesta producir al esta-
blecimiento sus prestaciones de manera de poder establecer la relacin
entre produccin y gasto. Este conocimiento sirve tanto para negociar
con las entidades que financian las pnestaciones como en la fase de estu-
dio. de manera de proyectar el nivel de gasto que debera representar el
cambio en los niveles de produccin'.

Presupuestos asociados a produccin


Un ejemplo de ello es el Programa de Oportunidad de la Atencin
de FONASA. que asocia produccin a pago.
Ya en el presupuesto 2002. una elevada proporcin del gasto est
asociado a la produccin de prestaciones de urgencia. tales como la
hospitalizacin en UCI. atencin prehospitalaria y atencin de urgen-
cia. Estas prestaciones se encuentran incorporadas en el programa de
prestaciones valoradas que alcanza al 30% del presupuesto de los Ser-
vicios de Salud.

Recuperacin de costos
Adems de las atenciones prestadas a bene fi cia ri os de
FONASA. de acuerdo a la encuesta CASEN entre un 10 y un
20% de los egresos hospitalarios corresponden a beneficiarios
(2) Ver Capitulo XI ISAPRE (abiertas y cerradas). de FFAA y de Orden (activos y pasi-
.Uso y perspectivos
vos) y particulares (sin previsin). A este grupo es necesario agre-
del Sistema de
Informacin Gerenoa/ gar el ca pago de los beneficiarios C y D de FONASA. Frente a
en Hospitales. est a situacin uno de los principales desafos se relaciona con la
46 El Hospital Pblico en Chile I
recuperacin de los costos de atencin, observndose frecuen-
temente que el sistema carece de mecanismos eficientes para
recuperar los gastos incurridos.
Esta situacin es aplicable tambin a la recu peracin de costos por
atenciones brindadas a pacientes cubiertas por diversos seguros, como
el de accidentes del trnsito.

c) Infraestructura
Todo proyecto de inversin culmina en un diseo arquitectni-
co. L a estructura detenminar el volumen de los costos recurrentes,
en este sentido a mayor tamao de infraestructura, mayor ser el
volumen del gasto recurrente y de los recursos demandados para
mantener la capacidad instalada. En este sentido actualmente es po-
sible identificar dos tipos de problema que han determinado un ma-
yor tamao de la infraestructura asistencial:
Horario de funcionamiento de boxes y pabellones
Diferenciacin de boxes, pabellones y camas.

H orario de Funcionamiento de boxes y pabellones


En el sistema pblico el nico estamento que cuenta ampliamente
con jornadas parciales de trabajo es el de la Ley 15.076 compuesto
por mdicos, odontlogos y qumico fanmacuticos , el resto del per-
sonal esta en rgimen de turno o con contratos de 44 hrs.
Tradicionalmente, los mdicos concentran su labor en los estable-
cimientos pblicos en la maana, mientras que por la tarde desarrollan
su prctica privada. Ello tiene como consecuencia que por la maana
boxes y pabellones sean utilizados de manera intensiva, mientras que
en la tarde ellos estn subutilizados.
La explicacin de este fenmeno est dado por la estructura
de ingresos de los mdicos, para quienes en promedio los ingresos
percibidos en el sistema pblico representan un 25% de sus ingre-
sos totales'.
Sin embargo el punto de discusin es estamos en condiciones
de desarrollar un programa de inversiones para que boxes y pabe-
llones sean utilizados en promedio 5 a 6 horas al da? Existen meca-
(3) EswdJO del Mercado
nismos de gestin que permitan utilizar de manera mas intensiva los del TrabaJO, DIPLAE,
recursos disponibles? Ministerio de Salud 1996.
47
Diferenciacin de boxes, pabellones y camas.
Otro fenmeno que se observa con frec uencia es la segmenta-
cin fsica de recursos que podran se manejados como un pool indi-
ferenciado. Esta categora se aplica a los boxes, pabellones y camas,
que habitualmente por motivos culturales y de organizacin tradicio-
nal son segmentados entre diversas especialidades, teniendo ello
como consecuencia el problema que en caso de una sobredemanda
de una de las unidades no es compensada con las holguras existen-
tes en otras.
Respecto a estos problemas se ha propuesto trabajar los estudios
de preinversin con los siguientes cr~erios de manera de optimizar el
uso de estos recursos:

( I ) Boxes de atencin
O Uso de 8 horas por da, 250 das al ao
O Utilizacin indiferenciada entre especialidades que tengan re-
querimientos similares

(2) Pabellones Quirrgicos


O Uso de 8 horas por da, 250 das al ao
O Utilizacin indiferenciada entre especialidades que tengan re-
querimientos similares: quedan excluidos los pabellones de traumato-
loga, neurociruga y cardiociruga.

(3) Camas Hospitalarias


O Se propone gestionar las camas como un pool de recursos,
organizadas mas bien segn la demanda de cuidados de enfemnera
que requieran los pacientes, que por la especialidad mdica
n Planificar para un Indice Ocupacional Promedio del 80%
O Se proponen promedios de Das de Estada optimizados

d) Equipamiento
Adems de considerar que el equipamiento requiere de un mo-
delo de gestin especfico que contemple variables como: manteni-
miento preventivo; planificacin de la obsolescencia y disponibilidad
de personal capac~ado, es indispensable incorporar los conceptos de
polifuncion,!lidad y concentracin de equipos.
48 El PIibIico en ChiJe

Por polifuncionalidad se entiende la utilizacin de un determinado


equipamiento por todos sus potenciales clientes, como por ejemplo
los ecgrafos y equipos de radiologa, por ejemplo, angigrafos, de
manera de evitar que cada especialista se apropie de un equipo espe-
cfico y obligue al otro equipo de especialistas a adquirir un equipo
similar para su propio uso .
La concentracin de los equipos en unidades funcionales facilita el
proceso antes descrito, ya que se establece un pool de recursos de
apoyo. Los ejemplos en esta materia se encuentran particularmente
en los equipos de diagnstico, en especial de imagenologa.

e) Insumos
La utilizacin de los insumos debe estar regu lada principalmente
por el modelo de gestin clnica descrito anteriormente, sin embar-
go es posible incorporar otras herramientas que pueden permitir
una gestin mas eficiente de los mismos, evitando o reduciendo pr-
didas por merma u obsolescencia.

Los modelos a aplicar en esta materia se relacionan con:


Gestin de inventario
D osis Unitaria

Gestin de inventario
Uno de los modelos actualmente en aplicacin en el tema de
gestin de inventario se relaciona con la eliminacin de las grandes
bodegas del hospital y el establecimiento de contratos de abasteci-
miento, donde el proveedor abastece al establecimiento con crite-
rios de oportunidad predefinidos sin necesidad de que este tenga
almacenado grandes volmenes de productos.
En este sentido el modelo considera la' identificacin de stock
mnimo y mximo, con procedimientos de abastecimiento
preestablecidos.

Dosis Unitaria
Los medicamentos constituyen los insumos de mayor consumo
en los hospitales. Un modelo que ha demostrado ser eficaz en el ma-
nejo eficiente de estos recursos se da en farmacia a travs del manejo
49
de las dosis un~arias . Ello significa que los tratamientos requeridos por
los pacientes son preparados en la fanmacia central del hospital y se
despachan a los diversos servicios clnicos para ser utilizados directa-
mente en el paciente. Con ello se evita que cada servicio cuente con
una farmacia propia, donde es ms posible observar problemas de
menma y obsolescencia.

Bibliografa
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Mnisterio de Salud /996
51
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,.:: OE ",0
\ 7- OOCUMEtli~CE'"
.. ,:!

v. Breve de los
~

Hospitales Chilenos
.')"r . Ab'llro Prid o LulllOlm

A. Amrica Precolombina

La atencin o tratamiento de enfermos en Amrica precolombina


estaba vinculada a los ritos mgico-religiosos y, segn evidencias en-
contradas en cermicas, dibujos y otras formas de expresin, la prcti-
ca de la medicina nativa, se encontraba muy desarrollada e incluso, en
algunas culturas autctonas , la ciruga haba alcanzado niveles de eje-
cucin que sorprenden . La existencia de locales o edificios destinados
expresamente al alojamiento de enfermos no es conocida, "debido al
concepto simple que se tena del hospital en el siglo XVI, que encon-
traba su materializacin fcil, natural, en el adobe de barro y paja",
pero es evidente que debi existir reas o zonas con algn tipo de
albergue, en los cuales se aislaba a pacientes que, por su condicin,
representaban un peligro para los dems miembros de la colectividad;
si bien no se puede dar a estas construcciones el carcter de hospita-
les, ellas habran const~uido los ms remotos antecedentes en Amri-
ca, de edificaciones con fines de salud.

B. Lo Conocido

Las rdenes Religiosas, recin fundadas y que acompaaban a las


expediciones m ilitares en la conquista de Amrica, ocuparon tempo-
ralmente, para la atencin de enfermos y heridos, edificios de origen
Arquitecto, nativo y, algunos de ellos, al afianzarse el dominio espaolo portu-
DefxJrtomenro de gus, permanecieron por algn tiempo como casas de salud.
Inversiones y Posteriormente, y durante la Colonia, estas mismas u otras congre-
Desarrollo de la Red
Asistencial, Ministerio gaciones religiosas, dando cumplimiento a sus propias reglas y a lo dicta-
de Salud. do por Espaa establecieron, generalmente anexos a sus conventos o
52 PIIJIIco en ChiJe

en zonas interiores de ellos, sectores destinados a dar albergue y cuida-


do a enfermos, dndoles caracterstcas de aislamiento y facilidades de
higiene, que insinan los primeros pasos hacia edificios destinados pro-
piamente a hospitales en Amrica.
Efectivamente. en 1541, la Real Corona desde Espaa. dicta una
ordenanza que dice: "Encargamos y mandamos a nuestros Virreyes.
Audiencias y Gobemadores que, con especial cuidado en todos los
pueblos. espaoles o indios. de sus provincias y jurisdicciones. se fun-
den hospitales. donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite
la caridad cristiana".
Luego. en 1573. Felipe 11 ordena: "Que cuando se fundase o po-
blase alguna ciudad. villa o lugar. pongan hospitales para pobres yen-
fermos. de enfermedades que no sean contagiosas, junto a las iglesias
y por claustros de ellas y, para los enfermos de enfermedades conta-
giosas. en lugares levantados y en partes que ningn viento daase y.
que pasando por los hospitales. vayan a herir las poblaciones".
En el S XVIII. se produjo en Europa, la primera gran evolucin de
la Arqu~ectura hospitalaria. al adoptarse los criterios usados en los
hospitales tipo casernas militares. de largos pabellones aislados unidos
por pasillos.
En los inicios de la Repblica. la propiedad y administracin de los
hospitales contina. mayoriitariamente. a cargo de congregaciones re-
ligiosas. Incluso en los Estados Unidos. donde el primer hospital pbli-
co se fund en 175 l.
A mediados del s. XIX comienzan a surgir hospitales creados y
sostenidos por Beneficencias o Sociedades laicas de Caridad . aun-
que algunas de las cuales permanecen ligadas a la Iglesia. por lo que
"los hospitales del mundo entero y muy especialmente los chilenos.
eran todava casas de caridad en que el paciente reciba reposo y
comida ms que medicina. La funcin mdica. tal como la concebi-
mos hoy. no exista. y lo poco que en este sentido se haca pasaba a
segundo trmino frente a otros aspectos. tales como los auxilios re -
ligiosos para quien va a morir."
"Los hospitales de esos aos se caracterizan por la insignificancia y
simplicidad del diseo. en lo que a salas y departamentos de enfermos
se refiere. y por la suntuosidad y extensin relativas de la capilla y
comunidad - ubicadas invariablemente como separacin de los enfer-
53
mos entre hombres y mujeres y del personal que los atenda - y por la
postergacin impresionante de los servicios generales: cocina. lavan-
dera. higinicos. etc."
"Hacia fines del siglo X IX se advierte en la arqu~ectura hosp~laria
un nuevo cambio verdaderamente fundamental como consecuencia de
los nuevos descubrimientos de Pasteur: el conocimiento de la infeccin.
del contagio. de la asepsia. y el incremento que desde ese momento
tom la ciruga gracias a la ayuda eficaz de la anestesia que haba sido
descubierta aos antes. junto con revolucionar la medicina. revoluciona-
ron la arqu~ectura de los hospitales."
"Las salas se orientan para lograr sol y buena ventilacin. Aparece
la divisin y el aislamiento; la distincin entre ciruga y medicina; toman
importancia los pabellones de operaciones; el diseo de los servicios
mdicos se complica con salas de exmenes. de curaciones. etc. "
"La medicina recibi a borbotones los beneficios de estos descu-
brimientos: ya los hospitales no eran "antesalas de la muerte" . como
los llam alguien. ni lugares de tortura en los que. por falta de otra
esperanza terrena. deba suministrarse la de la religin. Y vemos en los
diseos cmo la proporcin entre los departamentos mdicos y capi-
lla y comunidad empieza a varar a favor de los primeros."
"Se acusa tambin en los hospitales de este t iempo como con-
secuencia de lo ya dicho y del despuntar de algunos conceptos de
asistencia social. la aparicin de servicios de recepcin y an de
dispensarios . "
Al perfeccionarse la estructura y organizacin de gobiernos re-
publicanos. con la aparicin de entidades e instituciones pblicas
con responsabilidad de la higiene y la salud de los habitantes. se
van creando establecimientos especiales para la atencin de enfer-
mos. habilitndose o construyndose edificios dest inados
especficamente para tal fin.
"La evolucin subsiguiente de la arquitectura hospitalaria. hasta la
introduccin del hospital vertical . tiene slo variaciones de detalle co -
rrespond ientes al desarrollo y perfeccionamiento de las ideas ya apun-
tadas: orientacin. sol . aire . aislamiento. ciruga. etc. Se esbozan las
salas de rayos X y laboratorios; pero la cocina y la lavandera siguen
relegadas a la "mediagua del fondo ". y el personal tiene hab~ciones
de tipo claustral. ..
54 El Hospital Plibllco en Chile

/. CH/LE

La primera peste de la que se tiene conocimiento se registr entre


1554 y 1556, aos en que la poblacin indgena se redujo de 1.100.000
a poco ms de 100.000 sobrevivientes. Han pasado casi 450 aos,
durante los cuales el desarrollo de la Arquitectura hospitalaria en Chile
ha ido replicando cada una de las tipologas aparecidas en igual tiempo
en el Viejo Continente. as se ha tenido establecimientos tipo nave de
iglesia o cruciforme o en pabellones o en peineta, mn patio central,
mono block, etc. ,
"El hospital moderno, monoblock vertical, fue introducido entre
nosostros por el doctor Alejandro del Ro con posterioridad al ao
1934. Antes de esta fecha hay un perodo que, como veremos ms
adelante, abarca desde 1910 a 1927 y que es una transicin que pre-
para - podramos decir- el advenimiento del monoblock, pero que
conceptualmente slo es la culminacin de las pocas anteriores."
"La medicina haba crecido enomiernente en amplitud y prestigici como
consecuencia de los descubrimientos pasteurianos ya enunciados, de la
anestesia, de las nuevas ideas acerca de la inmunidad y el contagio, de la
aparicin de los rayos X, del descubrimiento del radium, de los nuevos
conceptos de la patologa, y aparecan perspectivas nunca vistas. La exten-
sin llev necesariamente a la especializacin y el concepto hipocrtico
unitario cay por tierra ante la divisin del cuerpo humano en especialida-
des aisladas e independientes."
"Resultado de estas ideas fue el hospital de pabellones aislados:
aqu administracin y recepcin; ms all, medicina interna; en otra
parte, ciruga; ac, matemidad; despus, laboratorio, rayos X , etc.; al
fondo, cocina y lavandera, Todo en un hermoso parque surcado de
anchas veredas,"
"De este tipo fueron varios planos de hospitales chilenos, Planos
que encajaban admirablemente bien en los hemrosos parques seo-
riales que en aquellos aos fueron legados o adquiridos con ese obje-
to (Arriarn, Barros Luco), pero que por desgracia nunca se alcanza-
ron a terminar."
"La influencia de don Alejandro del Ro desde 1934 adelante,
cambia la arquitectura hospitalaria chilena. Pero este cambio (l ha-
ba introducido aos antes los hospitales de pabellones separados)
ss
no obedeca slo a una moda ms o menos conveniente , sino que
era el producto de un cambio de conceptos en todo cuanto concer-
na al hospital y a sus funciones. "
"La medicina senta ya la necesidad de la sntesis como una reac-
cin contra la especializacin exagerada. El neo-hipocratismo, es de-
cir, la vuelta a la unidad de la medicina sin desconocer la mu~ipl icidad y
complejidad de sus aspectos, exiga la concentracin de todos los ser-
vicios para facilitar el intercambio de ideas, las interconsu~ y el apro-
vechamiento de los seNicios generales. Por otra parte asuma el hos-
pital un papel activo en la lucha contra la enfermedad -y esto exiga
expedicin, rapidez- y proyectaba audazmente su accin hacia el me-
dio: aparecen los policlnicos de gran desarrollo, se perfeccionan los
laboratorios. La cocina y la lavandera pasan a ocupar un lugar destaca-
do y se organizan en forma tambin diferente."
"El hospital extende su radio de accin y atrae cada vez una ma-
yor clientela. Aparecen los pensionados que hasta I 9 I O prcticamen-
te no existan; se crean los consultorios pre-natales y de control de
nios sanos, es decir, la funcin preventiva."
"El hospital, gracias al monoblock de distribucin y planificacin
funcional que es perfeccionado con posterioridad, afirma su importan-
cia y su papel definitivo, en forma de "centros de salud", entre las
instituciones destinadas al cuidado de la poblacin."
"Una ojeada retrospectiva a los planos y diseos de los Hospitales
chilenos, desde 1543 . fecha en que se fund el primero, hasta 1944,
en que se planean los ~imos, seala 7 pocas bien definidas" (a partir
de esa fecha se puede establecer otras, coincidentes con la creacin
de entidades encargadas de los proyectos y con una mayor especiali-
zacin de los arquitectos):

a) Primera poca: Hospitales de la Conquista


El choque habido en la poca precolombina, entre mapuches e .
incsicos, siNi para el intercambio de yerbas medicinales, que eran
perfectamente vlidas para las curaciones de los enfermos nativos, pero
no para que stos soportaran la mortfera llegada de los conquistado-
res europeos, que caus la muerte de miles en territorio chileno.
A pesar de tener una historia ms corta que la europea, la arqu~ec
tura hospitalaria chilena, al igual que la Americana, ha seguido' un camino
56 El

muy parecido, siendo el hospital San Juan de Dios, ubicado en la esquina


de las actuales calles Santa Rosa y Alameda Bemardo O'Higgins, el ms
antiguo '. Fundado por Pedro de Valdivia, como Hospital de la Caada,
Hospital de Nuestra Seora del Socorro u Hospital Real, fue ampliado,
limpiado y reformado por los Hermanos de San Juan de Dios, de quie-
nes tom posteriormente su nombre, en el s. XVII.
"Eran establecimientos destinados a un fin primordial: las necesi-
dades de las campaas de conquista. Sus materiales eran los nicos de
que entonces se dispona -el barro y la paja- y su construccin, ligera,
porque no haba tiempo para hacerlos mejor y en cualquier momento
eran destruidos por los indios: muros de adobe, piso de tierra apiso-
nada, techo de paja, puertas y ventanas hechas con las herramientas I Ningn HospitoJ de los
pocas de la Conquisto o de
ms simples, y un plano sencillo, porque eso bastaba." /o (aJonio nos ha quedado.
"Un patio cuadrado rodeado de corredores; dos o tres de los debido a la octJVKJad ssmiCO
del pois. HastrJ el 2000.
costados eran salas de hospitalizacin; los otros, habitaciones, comu- t.cx:kNa quedaba en uso,
nidad, pequea capilla. En una mediagua al fondo, la cocina y los servi- algunos estableomientos del
cios higinicos." sigfo antepasado (XIX).
como el HosPital San Jos en
"Cuando el pequeo villorrio de los conquistadores alcanzaba al- Santiago. partes del Hospital
gn desarrollo, se alejaban los peligros y haba tranquilidad para cum- de Son jcvier y Otros, o de
prinoplOS del siglo XX. como
plir el mandato de las leyes de Indias de dar atencin a los nativos de la el Hospital de Olimbarongo.
tierra, el diseo de complicaba agregndose una capilla entre dos pa- por mendonar alguno. De
stos. el de San Jose fue
tios, uno para mujeres y otro para hombres." reemplazado y transformado
"A pesar de llamarse hospitales, eran ms bien hospederas que tal en Centro Cultural y el de
Son JeNier fue demolido.
cosa; no haba mdico ni boticario; a lo sumo, un barbero y algunos
frailes que saban, tanto decir una misa como empuar la espada, dar 2 ~ habkY de haspitrJ/es de
la Conquisca y hospitales de
un par de bofetadas, vendar una herida, administrar una sangra o en- la Colonia. no nos refenrnos
sear el catecismo." a uno e/OSIficacin
cronolgica SinO conceptual.
"De este tipo fue el primer "San Juan de Dios" (hospital de Nues- Hubo hospitales de tipo y
tra Seora del Socorro), que abri sus puertas en 1553; el de La Sere- calidad de los que Ilomamos
"de la Conquisto -, que
na ( 1559); Osomo ( 1559); Caete (1560); Concepcin e Imperial fueron. como se ve,
(156 1); Villarrica (1563); Y Arica (1577). Esta poca dur hasta 1770 edificados en plena Colonia.
No hoy que oMdar. por otra
ms o menos'. " parte, que si tNen
histricamente se seala
una fecha de demarcaCin
b) Segunda poca: Colonia entre ambas pocas, en la
Ya las ciudades viven sin temor al asalto. La vida, ms organizada, realidad. mientras en
Santiago ero ya ColOnia. en
transcurre entre el comadreo, la iglesia y la siesta. " "/o frontero- era plena
"No hay mdicos y a lo ms, uno que otro licenciado o bachiller Conquista .
57
que asoma sus narices por esta remota colonia y que atiende a los
huspedes del hospital."
"El material ha mejorado: ahora las paredes son de adobe o de
ladrillo pegado con cal; hay estuco y color blanco. El techo, de teja
vana; hay cielo raso. Hay ventanas con vidrios, colocadas en lo alto de
los muros. Hay piso de ladrillo."
"En el diseo tambin se ha progresado y aparece un criterio fu n-
cional, no en lo mdico sino en lo religioso: la disposicin en crucero
(crucero de Avils, del viejo San Juan de D ios), en que las salas se
disponen en forma radiada alrededor de un vestbulo central en don-
de estaba el altar. De esta manera los enfermos podan or misa desde
sus camas.
"D e esta poca, son: el Hospital de Chilln, mandado edificar por
D . Ambrosio O'higgins en 179 1; el que Toesca planific y el Presidente
Avils acept para Talca, en 1796 y para San Juan de Dios de Santiago,
en 1797; este hospital, San Juan de Dios se term in en 180 I Yest en
pie todava (1944). El actual ( 1944) hospital de Curic fue construido
tambin en esa poca."

c) Tercera poca: Independencia.


Era pobre la naciente repblica y tena muchos problemas. Con lo
espaol. fue barrido el concepto colonial de las cosas, pero su reem-
plazo por lo nuevo tard aos en llegar."
"Se hici eron unos pocos hospitales que remedan en mayor o
menor grado los anteriores, prevaleciendo el tipo de patios. Ejem-
plos de esta poca don el actual Hospital de Rengo y el que se
acaba de demoler en Los An des." En 1804 , Mateo de Toro y
Zambrano y Manuel de Salas , abren el primer Hospicio en la actual
Av. Portugal y donde hoy se encuentra la Posta Central de la Asis-
tencia Pblica. "El tipo de construccin es el mismo de la poca
col onial. El concepto que de ello s se tena, semejante al de antes."

d) Cuarta poca: I 870- 19 I O


"Ya estaba fundada la Escuela de Medicina. " En I 87 I se inicia un
plan para enfrentar los graves problemas sanitarios que aquejaban a la
creciente poblacin, sobre todo urbana, por el hacinamiento de los
barrios pobres y la poca higiene de los mismos edificios. Este plan
58 El Hospital Pliblico en Chile I
incluy el envo de mdicos a estudiar a Europa, donde las teoras de
Pasteur daban sus fnulos. La guerra del Pacfico contribuy por otro
lado, al obligar a organizar el Servicio Mdico del Ejrcito y a habilitar y
constnuir "una plaza para heridos de guerra en el Hospital San Juan de
Dios (en Val paraso), adems de un hospital de sangre y el lazareto de
Playa Ancha, actual Hospital Psiquitrico del Salvador. En Santiago, ade-
ms de habilitarse salas para mutilados en los Hospitales San Juan de
Dios, San Borja y San Vicente, diversas sociedades privadas y filntropos
organizaron varios 'hospitales de sangre' en la calle Agustinas, en el
monasterio de las Religiosas Agustinas; en la casa de convalecientes de lo
Contador, donada por don Diego Mar!nez y en la calle Lira, por dona-
cin de don Domingo Matte M."
La aparicin peridica de las pestes, oblig al aislamiento tempo-
ral y luego definitivo de los enfermos, en lo que se llam los lazaretos.
Hacia I 872 se contaba con varios de ellos, entre los cuales se puede
mencionar: San Januario, Santa Isabel, San Rafael, Pa Unin, Ovalle
del Arenal, El Salvador (actual Centro Cu~ural ex Hospital San Jos),
San Vicente de Paul (se llam despus Jos Joaqun Aguirre) y San
Pablo . Estos edificios no contaban con las condiciones higinicas m-
nimas necesarias, sus pisos eran de tierra, sus salas mal ventiladas,
oscuras y hmedas, con ventanas muy altas y construidos en adobe.
"Hombres que hicieron la historia de sus comienzos y que son las
figuras ms destacadas de la Medicina chilena, iban y volvan de Europa
trayendo las ideas revolucionarias que generaron los descubrimientos
pasteurianos. "
"Como dijimos antes, la arqu~ectura hospitalaria no escap a la in-
novacin: los planos de los hospitales se disponen en conformidad a un
concepto de funcin; su estilo cambia y pierde en parte su aspecto con-
ventual. Los materiales, cal y ladrillo, pemn~en una mejor conslnuccin y
un mayor confort: calefaccin por estufas; pisos de madera, cielos rasos,
ventanas ms amplias. Aparecen servicios higinicos anexos a las salas."
"La unidad es la sala de 30 a 40 camas, que se dispone en lo
posible orientada con un costado al norte, en un extremo la sala de
exmenes y de la hemnana; en el otro, los servicios higinicos (cuando
no estaban en la sala misma) y el repostero y comedor."
"Las salas, generalmente unidas entre s por corredores, se dispo-
nan escalonadas en una o dos hileras a los costados de un patio. En l
59
n
se destacaba la capilla y la comuni dad, y ms lejos , pero ya en posici
cocina. En mediag uas ms
de mayor importancia. la lavandera y la
apartadas, los talleres y las habitaciones del personal. "
or
"Los servicios administrativos eran simples y giraban alreded
constitu ida por la pie-
de la sala de la Superiora. La recepc in estaba
servan
za de exame n y la del practicante . Estas u otras semejantes
de "d ispensario" cuando se haca."
"Generalmente eran hospitales para enferm os de un mismo sexo.
iones:
Cuand o lo eran para los dos , se tomaba toda clase de precauc
s , division es, para evitar los peligros
pesadas puertas de fierro , muralla
que la mezcla de los sexos pudiera traer."
"Las salas eran enorme mente altas, para la eficaz ventilac in (1), a
de igle-
menud o de cielo abovedado. Las ventanas. antes altas, como
sia, bajas para ver el jardn por ellas. "
"Los pabellones de operaciones, de diseo simple, orientados hacia
on-
la luz solar (norte), estaban general mente adyacentes a la corresp
diente sala de enferm os."
"Estos hospitales tenan una extensin considerable y bien pudo
que un
entre nosotro s hacerse. como en alguna parte de Europa. en
peque o tren una los diferentes departa mentos hospita larios."
es
"De esta poca data" el Hospita del Salvador. del tipo pabellon
Ministro don Abdn Cifuente s, por de-
unidos, fue creado a solicitud del
iz Z.,
creto del 7 de diciembne de 1871, bajo la pnesidencia de F. Enrzur
-
para paliar el deficiente estado de la salud pblica. En un terreno compra
aten-
do a los Mercedarios, comenz a ocuparse en fonma temporal para
der los enfenmos de peste varilica, pero slo en 1890 se inaugur aron las
n.
primeras cinco salas definitivas, muchas de las cuales todava subsiste
l
Con ese mismo fin y en ese mismo perodo se fund el Hospita
H ospital J. J. Aguirre ,
San Vicente de Paul , al ponien te de Santiago. hoy
"el San Borja y el San Jos ."

e) Quinta poca: 1910-1 927.


."
"La escuela alemana impone el hospital de pabellones aislados
"Ya hemos hablado de la gnesis concep t ual de este tipo de cons-
necesi-
truccin: las especialidades se disean claramente; aparece la
da."
dad del policlnico, de la administracin como funcin destaca
"La func in mdica (el hospital) era integrada por numerosas fun-
60 El Plibllco en Chile

ciones, servicios o departamentos aislados (los pabellones) y como las


posibilidades arquitectnicas no permitan ms de dos o tres pisos, se
buscaba la solucin en la extensin : en orden sucesivo haba tres cen-
trales: la administracin y recepcin, la capilla y la cocina y lavandera.
Alrededor de este eje se disponan los pabellones: policlnicos, farma-
cia, ciruga mujeres, ciruga hombres, medicina mujeres, medicina de
hombres, matemidad, infecciosos, clustro, habitaciones del personal
y sirvientes, etc., etc."
"En este tiempo, el arquitecto alemn, Ruppel, plane el Hospital
Barros Luco. Hizo escuela y el Consejo Superior de Beneficencia acept
el sistema, que se advierte en todos los hospitales que se comenzaron
en ese tiempo."
"Desgraciadamente este tipo de edificacin -n dos o tres pisos
(gracias al ascensor) y con pabellones aislados- resultaba muy caro y
ninguno de los proyectos alcanz a ser terminado: as el Barros Luco,
el Arriarn y otros que slo quedaron en el plano (Osomo)."

f) Sexta poca: 1927-1934.


"Hasta este momento los nuevos hospitales eran construidos por la
Beneficencia, generalmente gracias a legados o donaciones privadas o
estatales."
"En 1927, el Gobiemo reorganiz los Servicios de Beneficencia;
les reconoci su funcin de asistencia social del Estado y comenz a
intervenir en forma franca en su administracin y financiamiento."
"As resulta una ley que destina $30.000.000.-para construir hos-
pitales; pero las necesidades eran muchas en el pas y haban de ser
satisfechas en la medida de lo posible. "
"Se hicieron, entonces, pabellones que se agregaron a los viejos
hospitales. "Estos pabellones, arquitectnicamente considerados, son una
adaptacin de los de la poca anterior: en forma de peineta, de dos, tres
o cuatro pisos, con dos o cuatro salas perpendiculares al cuerpo princi-
pal que contena los servicios generales -5alas de mdicos, de examen,
laboratorios, aislamientos, etc.-; los servcios higinicos quedaban, como
siempre, en la testera de la sala. "
"De este tipo de transicin son los pabellones de los hospitales de
Temuco, Angel, Talca y otros, que, como hemos dicho, no alcanzaron
a constituir verdaderos hospitales sino parches sobre los viejos. "
61
"Original dentro de su concepcin arqu~ectnica, an cuando man-
teniendo siempre las lneas generales enunciadas, es el Sanatorio para
Tuberculosos de Putaendo, proyectado y construido en esa poca y
en el cual se advierte una interesante aunque elaborada disposicin
funcional : un cuerpo central que contiene los servicios generales: pa-
bellones, rayos X, laboratorios, comedores, etc.; anexas a l, en un
slo piso, la lavandera y la cocina. Del cuerpo principal salen como
aspas de un molino, cuatro alas que contienen , hacia el lado del sol , las
salas y hacia el lado de la sombra, los servicios. Estas alas, que son
radiadas y que, por lo tanto, no tienen una orientacin defin ida, se
continan con galeras de reposo, que para lograr la orientacin norte,
forman con el cuerpo const~ ido por las salas, ngulos de diferente
grado, dando a todo el conjunto el aspecto de una cruz svstika."

g) Sptima poca: Monoblock - 1934 en adelante


"La Beneficencia sigue siendo ms y ms Asistencia Social yel Esta-
do deposita definitivamente en ella el papel que en este sentido la
Const~ucin le encarga: se dicta la Ley N 5. I 15 que consagra la in-
tervencin estatal y la subvencin fiscal forma el rubro ms importante
de sus entradas. "
"El Dr. Alejandro del Ro vuelve de Europa y da a los Servcios su
estructura. "
"La arq uitectura hospitalaria sufre la infiuencia de esta evo lu-
cin de conceptos y aparece el monoblock, que es su manifesta-
cin . El hospital est al servicio de la sociedad , oficialmente y sin
restricciones. Aparece el gran policln ico y el concepto de trabajo
full-time. Se requ iere un hospital de gran rend imiento donde haya
de todo y todo est a la mano en el momento oportuno: las
interconsultas, los laboratori os , los rayos, los pabellones ; se nece-
sita la cercana de l policlnico a las salas , y de ambos, a los servicios
generales; la distribucin de la comida y la ropa debe hacerse por
vas ms directas y expeditas. Debe existir una administracin efi-
ciente y un control minucioso ."
"Todo ello exige concent racin y se consigue con el hospital
vertical. "
"El esquema general es: un carrefour central de distribucin, dos
alas de hospitalizacin y una torre de servicios generales."
62 El Dos ital Pblico en Chile

"Ejemplo tpico de un hospital de ese perodo es el de Valdivia,


planeado bajo la accin directa del Dr. Del Ro. "
"Un largo cuerpo de hospitalizacin que mira al N. En el primer
piso, la administracin y estadstica, el poli clnico, el servicio de recep-
cin, En los pisos 2, 3, 4 Y 5, la hospitalizacin propiamente dicha:
salas que ocupan exclusivamente el lado norte (sol) y servicios (toilettes,
exmenes, salas de enfermeras, etc.) , aliado sur,"
"Perpendicular a este cuerpo, en su centro , se destaca la to -
rre de servicios que contiene: en el piso zcalo, la lavandera y la
cocina (ambas concluyen, entonces , al carrefour, que es la inter-
seccin de la torre con el cuerpo principal); en el primero, la
farmacia, los rayos X; en el segundo (medicina): el au la o sala de
reuniones, bibl ioteca, etc.; en el tercero (ciruga): pabellones de
operaciones; en el cuarto (maternidad): salas de partos y pabe-
llones de operaciones; en el quinto (ped iatra) : una sala de juego
para los nios."
"En dos alas laterales al cuerpo principal. estn el Pensionado y la
Asistencia Pblica."
"Dentro de estas mismas lneas, se desarrollan los hospitales de
Iquique, Tocopilla, etc., y los Sanatorios para T bc., de "El Peral" y
"Valparaso" y en parte los nuevos hospitales de la zona del tenremoto,
Concepcin, Chilln y Cauquenes" (con posterioridad al ao 1944 se
construyeron muchos otros con el mismo esquema).
"Sin embargo, a pesar de su concentracin, estos hospitales tie-
nen un costo de edificacin ms a~o de lo que nuestra economa per-
m~e financiar y ha sido necesario buscar la frmula que permita hacer
lo mismo con menos dinero."
"Esta necesidad y algunos conceptos que se han perfeccionado o
acentuado o aparecido en el campo de la Asistencia Social Chilena, o
de la administracin y trabajo hospitalario, nos han llevado a los pia-
nos que hoy estn en estudio."
"Trabajo full -time , No significa que todos los mdicos deban ser
full -time , pero s que el hospital debe trabajar permanentemente,
da y noche, slo con diferencia de ritmo. Es el policlnico perma-
nente (ms o menos completo con especialistas) que hace innecesa-
rio el departamento de asistencia pblica y el de recepcin o que,
por lo menos, los reduce a la calidad de agregados del policlnica, El
63
trabajo permanente. produce tambin una economa en pabellones
de operaciones. esteril izadores . etc."
"Personal intemo- No es necesario y en cambio, s conveniente,
tener personal laico interno hospedado en el hospital. Es ms econ-
mico pagarles mejor y que vivan independientemente. con excepcin
de las enfermeras que pueden tener su 'hogar' ."
"Trabajo en equipo- Significa intercambio de ideas. cercana fisica e
intelectual de los especialistas, interconsu~as frente a una a~ propor-
cin de casos. Los consultorios. por otra parte. de un mdico intemis-
ta o de un cirujano o un partero. no tienen por qu diferir grandemen-
te en otra cosa que el instrumental y no tienen para qu ser departa-
mentos separados. individuales y predeterminados. Una serie de cabi-
nas (boxes) puede ser utilizada indistintamente por diferentes mdicos
especialistas. a diferentes horas o a la m isma. con slo un cambio de
detalles del instrumental o amoblado. La cabina, por otra parte (dos o
tres mdicos para cuatro o cinco cabinas) permite economizar tiempo
mdico. porque mientras el profesional atiende un enfermo. el que ya
atendi se viste y la auxiliar prepara el que ver enseguida, cosa que
no sucede en la pieza-consu ~orio aislado. especializado, en que no es
posible atender a ms de un enfermo a la vez."
"Hospital de Agudos - significa que la estada media de los enfermos
no ser superior a 10 o I 5 das. Desaparece entonces la necesidad de
orientar al sol. las salas (como en un hospital de Tbc o de crnicos que
no se levantan): se logra as una distribucin ms flexible y econmica
y se evitan grandes comedores y salas de estar ("enfermo que se le-
vanta, se va")."
"Concentracin de pabellones de ciruga- (tomada de los hospita-
les norteamericanos). Con lo cual se economiza espacio, servicios
generales. persona. Y se da mayor eficiencia y mayor control. Ello trae
aparejada la creacin de una central de esterilizacin ."
"Distancia y economa en servicios generales- La orientacin rgida
de: salas al norte y servicios al sur, de los hospitales chilenos hasta hoy,
ha obligado a ampliar los servicios (toilettes, salas, etc.) para ocupar
todo el espacio disponible (sur). Ello. al mismo tiempo, obligaba a alar-
gar a veces d!smesuradamente el cuerpo de hospitalizacin o bien a
hacer cuerpos sucesivos. Salindonos del pie forzado de la orientacin
"sol" de las salas, se puede acortar enormemente los cuerpos de hos-
64 El .......... enCbile

pitalizacin y por ende, las distancias. Por otra parte, y con el objeto de
no privar de sol a alguna hora del da a las salas, cualquiera sea su
orientacin, y para evitar el viento norte que en el invierno es incle-
mente entre nosotros, hemos propiciado una sistemtica orientacin
angular de las alas de hospitalizacin a partir del centro de comunica-
ciones, orientacin que ha llevado al plano en X o en Y"
"Economa de espacio perdido- Ya hemos hablado de la reduc-
cin de los comedores, salas de estar y vestbulos, porque en un
hospital de agudos prcticamente no deben estar en pie sino aque-
llos enfermos que se van o que deben caminar por prescripcin
mdica. Nuestra ordenanza de edificacin obliga a hacer una esca-
lera cada treinta metros, de donde en un ala de 120 (Valdivia) de-
ben haber 3: una central y dos en los extremos. No vamos a discu-
tir los absurdos de esta disposicin en edificios incombustibles y
assmicos ni los peligros que traen las escaleras para un caso de un
pnico. Las solas escaleras significan ms de 400 m2 perdidos, amn
de sus inconvenientes para la calefaccin. Los planos que comen-
tamos necesitan una sola escalera que ir en una caja cerrada, des-
de e12 Piso arriba (los ascensores no llevan pasajeros al 20 piso)."
Apreciaciones no vlidas hoy en da (2002), cuando, debido a lo
vulnerable que es tener una sola va de escape , se exige el cumpli-
miento de la compartamentalizacin contra fuego, coincidente con
la divisin por cuerpos estructurales de formas regulares. en plan-
ta, de los edificios; esta sectorizacin permite el traslado de los
pacientes a un espacio no afectado y dentro del mismo piso.
"Ventilacin- Los mtodos actuales de ventilacin han pemn~ido
disminuir los espacios-camas de las salas y la ampl~ud de los conredo-
res, pabellones de operaciones, etc" con la consiguiente economa de
calefaccin. trabajo de limpieza, de mantencin, luz. Todas estas mo-
dificaciones o innovaciones de los planos de nuestros hospitales, sin
apartarnos por cierto de la idea matriz del monoblock, nos han llevado
a una efectiva economa de la edificacin. As, Valdivia tiene 58 m2 por
cama proyectada. Tocopilla, 41 m2; Iquique. 44 m2. Concepcin, que
ya es una transicin a estas ideas, tiene en cambio 34 m2, San Juan de
Dios tendr 30,70 m2, Via 29,80 m2". Hoy en da, 2002, la superfi-
cie de los hospitales, a diferencia de lo que se promova en 1944,
tiende a subir por los mismos motivos que vara sustancialmente la
65
relacin m2/cama: Disminuye el nmero de camas por el aumento de
la complejidad de la atencin ambulatoria; aumento del rea de diag-
nstico y tratamientos (ciruga mayor ambulatoria, imagenologa, me-
dicina nuclear, medicina ffsica y rehabilitacin); descubrimiento de nuevas
patologas y tcnicas para curarlas. Todo esto significa que. a pesar de
la reduccin de camas. han aparecido servicios. especialidades. equi-
pos. etc. que demandan mayor superficie y hoy (2002) se llega a
parmetros de 70 a 80, incluso hasta 120 m2/cama y. en Europa y
Canad. sobre 250 m2/cama.
"Adems de esta economa de espacio. se ha estudiado una dispo-
sicin funcional especialmente cuidada. que facilitar enormemente la
labor y evitar las aglomeraciones y an el trfico en los pasillos. As
por ejemplo: cada unidad (30 o 40 camas segn el tamao del hospi-
tal). tiene muy cerca los tres elementos que necesita: toilette para los
enfermos. sala de exmenes y sala de enfermera (escritorio. ropa.
botiqun). Cada seccin o servicio (varias unidades de 30 o 40 camas)
tiene una sala de mdicos y departamentos de exmenes especializa-
dos (cardiologa. gastroenterologa. endoscopas. etc); cada piso. su
estacin de enfermera. Los servicios generales (laboratorio, farmacia.
esterilizacin central . etc.)estn concentrados ojal lejos del pblico.
alrededor del eje de distribucin y conectados por montacargas con
las estaciones de enfermeras de cada piso ."

h) Otras pocas, posteriores a 1944.


La creacin del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952. bajo la
Presidencia de Carlos Ibez del Campo. signific la unificacin de
varias instituciones (La Gotade Leche. la Beneficencia. el Seguro Obrero
y otras) algunas de las cuales se hacan cargo de la ejecucin de sus
hospitales y sanatorios (por ejemplo. el antiguo Sanatorio Dr. Flix
Bulnes C).
En esta unificacin naci el Sub Departamento de Arquitectura
de este nuevo Organismo. el que, al tener profesionales entrenados
en la arquitectura hospitalaria, proyect y construy numerosos edi-
ficios. hasta finales de los aos 60. Cabe mencionar. entre otros: el
Instituto de Neurociruga. el Hospital del Trax (INERyCT). el H .
San Juan de Dios. el H. G. Fricke de Via del Mar. los Hospitales de
Linare s. Temuco, Angol . Osorno . Puerto Mont!. Rancagua.
66 El

Antofagasta, Imperial, Victoria, la Posta Central de la Asistencia Pbli-


ca (hoy H. Alejandro Del Ro), etc.
En 1968, la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospi-
talarios, creada en 1945 por el entonces Ministro de Salud, Dr.
Stero del Ro Gundin, para la administracin de fondos que per-
mitieran la construccin de los edificios asistenciales, comenz a
hacer los proyectos de estos hospitales, contando para ello con
arquitectos provenientes del mencionado Sub Departamento, que
traan una rica experiencia asimilada de las distintas instituciones
sucesoras unas de las otras y con nuevas promociones de profe-
sionales, crendose una verdadera escuela de Arquitectura Hospi-
talaria, lo que permiti la transmisin de conocimientos a lo largo
de los ltimos 60 aos.
Esta entidad funcion hasta I 982, ao en que fue reemplazada,
con idnticas funciones, por el Departamento de Arquitectura Mdi-
ca del Ministerio de Salud y, posteriormente, por el Departamento
de Recursos Fsicos del mismo Ministerio, para adaptarse a la estruc-
tura regional del Pas que se haba adoptado unos aos antes y al
esquema del nuevo Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS),
creado en I 979 en reemplazo del SNS (el Reglamento de I 986
defini el mbito y la categora de los establecimientos).
De esta poca datan nuevos hospitales o ampliaciones de los exis-
tentes, tales como: el block I del H. de Arica, los hospitales de Copiap,
Combarbal, IlIapel, Coquimbo, la Torre Mdica del H. Van Buren de
Val paraso, los hospitales Arriarn-San Bo~a, Dr. Flix Bulnes, San An-
tonio, Melipilla, San Fernando, Rengo, El Salvador de Peumo, Bulnes,
Yumbel, Molina, Curic, Chaitn, Torre Quirrgica de Punta Arenas,
Ochagava-Sur Poniente y San Felipe (estos dos ltimos slo obra grue-
sa), entre otros.
Caractersticas de muchos de estos hospitales fueron : la triple cru-
ja, constituida por tres naves y dos pasillos paralelos, a lo largo de todo
el cuerpo de hospitalizacin; la creacin de circulaciones diferencia-
das: interna (para personal, insumos y pacientes hospitalizados) y ex-
tema (para ambulatorios y pblico) y la incorporacin del concepto de
unidireccionalidad en varios de los Servicios clnicos y de apoyo.
En el ltimo tiempo, para disminuir el tamao y descongestionar
los hospitales se ha procurado liberar lugares ocupados por convale-
67
cientes y tratar ciertas enfermedades de larga duracin en centros pri-
vados , hospitales psiquitricos o geritricos. sanatorios o centros
anticancerosos o creando centros de readaptacin funcional para acci-
dentes del trabajo y centros de gran complejidad para la atencin inte-
gral, el diagnstico y la ciruga ambulatoria.
A partir del ao 1990, el Gobierno de Chile obtuvo prstamos
internacionales importantes. con los cuales se dio un fuerte impulso
a las construcciones hospitalarias. Hubo dos fuentes de financiamiento
principales para estos proyectos. que dieron como resultado hospi-
tales distint os: la primera fuente. la del Banco Interamericano de D e-
sarrollo (BID), concibi establecimientos del m ismo tipo que los que
se haban construido en las dcadas anteriores y, entre ellos cabe
mencionar: la terminacin de la obra gruesa del H . de San Felipe. las
ampliaciones de los HH . de Valdivia y Los Andes. el nuevo H. de
Iquique y el proyecto de reposicin del H . de La Unin (no construi-
do) , cuyos conceptos arquitectnicos estaban basados en un edificio
en altura para la hospitali zacin y edificios de uno o dos pisos para
los servicios de apoyo .
La segunda fuente de financiamiento. la del Banco Mundial (BIRF),
promovi la reorganizacin de la red asistencial y la creacin de centros
de atencin ambulatoria de mediana y alta complejidad y adosados o no
a hospitales, con administracin independiente, modificando la estructu-
ra funcional de los establecimientos. Estos centros contendran toda la
atencin ambulatoria de consulta de especialidades mdicas. quirrgi-
cas , gineco obsttrica y peditrica, ms los servicios de imagenologa,
laboratorio. medicina fisica. endoscopa y ciruga ambulatoria. Esta lti-
ma, con los avances de la Medicina actual. puede ser resuelta en gran
medida, dentro de una jornada. razn por la cual se ha transformado en
una especialidad teraputica clave en el desarrollo de estos centros.
La concepcin arquitectnica que se desprende de este cambio.
es la divisin del establecimiento en cuatro edificios unidos interna-
mente por una circulacin exclusiva de personal. mdicos. pacientes
hospitalizados e insumos, con reas muy diferenciadas de pblico y
esperas y circulaciones m ixtas menores y controladas. Estos cuatro
edificios corresponden a: el centro de diagnstico y tratamiento am-
bulatorio. en no ms de 5 pisos (llamados ' Centro de Referencia de
Salud" o CRS y "Centro de Diagnstico y Tratamiento" o CDT. segn
68 El NIIIIw en 0Ie

su complejidad); el edificio quirrgico (donde estn los pabellones qui-


rrgicos centrales. partos. urgencias. UTI y UCI); el edificio de hospi-
talizacin (el que puede contener las oficinas administrativas y docen-
tes del Hospital) y el edificio de servicios generales y abastecimientos.
Los hospitales construidos bajo esta modalidad son: Padre Hurtado.
El Pino y Pealoln (o Santiago Oriente). todos ellos con un CRS de
nivel secundario y los hospitales San Jos y Barros Luco. con un CDT de
nivel terciario cada uno. Adems se agreg los respectivos CDT a los
Hospitales San Bo~a. San Juan de Dios y Stero Del Ro. Esta modalidad
est siendo aplicada. en la actualidad. a los otros hospitales dentro de los
sistemas habituales de inversin y. es as como. los hospitales de Temuco.
Linares. Curic y otros. cuentan ya con su centro de atencin ambulatoria
adecuado a su complejidad.

---------------------
I
~ Edificio Edif..
I
I
Diaen6stico y SS .GG ,
I

alJeocin
ambulatoria
tI
I
ICDTo CRS I
I I
I CDl o CRS I

---------------------
I I

p------------.
--------
I
I Edificio
I Quirrgico y
t
I
I
Ul'lencias
I HOSPITAL I
I
I
I
I
I Edificio de
I
Hospitucin
I


.--~~;;;~--------
S
i) SIGLO XXI
A pesar del gran crecimiento que ha experimentado el rea
privada (Cln icas Las Condes, Alemana, Las Nieves , Dvila,
Tabancura, Avansalud , AraucoSalud, Los Andes de Los ngeles,
entre otras), lo realizado por las Mutuales (Asociacin Chilena de
Seguridad , Cmara Chilena de la Construccin, Instituto de Segu-
ridad del Trabajo), la red de MegaSalud (tambin de la C Ch de la
C) y lo ejecutado en el rea pblica, ya mencionado (Hospitales de
Iqu ique, Valdivia, San Felipe, Padre Hurtado, El Pino, Barros Luco,
San Jos, Pealoln, Chilln, Rengo, sumando 1.386 camas nue-
vas, 300 .000 m2 repartidos en 19 hospitales nuevos o reconstrui-
dos , 35 hospitales modern izados, 12 centros de especialidades,
llamados CRS y CDT, 59 servicios de atencin primaria de urgen-
cia y I 17 consultorios), queda mucho por hacer, As lo demuestra
el Estudio de la Red Asistencial que se desarrolla en el Ministerio
de Salud (ERA-M IN SAL), donde ms de 60 proyectos estn en pro-
ceso de aprobacin para invertir en ellos.
El gran desafio del nuevo siglo ser saber aplicar el justo criterio
para determinar si , buscando la belleza, la funcionalidad, la higiene, el
confort, la alta tecnologa, la adecuacin a su entorno, la proximidad
de los usuarios, la seguridad y resistencia ante catstrofes y emergen-
cias, ser la era digital , donde cada enfermo estar "en lnea" o la vuelta
a la simplicidad y a una medicina ms humanizada, lo que deber pre-
valecer.
Ya hay algunos ejemplos de estas dos tendencias: en Estados Uni-
dos pronto construirn un hospital, cuyo proyecto totalmente
digitalizado dar o rigen a un establecimiento donde cada paciente es-
tar conectado electrnicamente a todos los sistemas informticos y
de diagnstico, en una especie de telemedicina intrahospitalaria total.
Y la segunda, cuya expresin tal vez ms inicial sean las salas de hospi-
talizacin en obstetricia, en las que las acciones de labor (preparto),
parto, recuperacin y postparto, se realizan en el mismo recinto, el
que se acomoda especial y fcilmente para cada etapa del proceso de
alumbramiento.
Tambin forma parte de esta segunda corriente la creacin de los
hospitales tnicos, con complementariedad entre la medicina nativa y
la occidental , ms tecnificada. En Chile ya hay uno funcionando
70 El HOSDitaIl'Iibllco en Chile

(Maquehue) y dos ms estn en etapa de estudio o anteproyecto: los


Hospitales de Imperial y Puerto Saavedra, todos en la Regin de
Araucana.
Otro desafro importante de la arquitectura hospitalaria del prxi-
mo futuro ser el de otorgar accesibilidad frsica universal a los esta-
blecimientos, y dentro de ellos, a todas las personas, sin discrimina-
cin . Por un lado, la pirmide etrea de Chile est cambiando, pro-
ducto de una disminucin de la tasa de nacimientos y de un aumento
de las expectativas de vida. Es decir, la poblacin est envejeciendo y
esto significa mayor cantidad de personas con algn grado de
discapacidad. Se suma a esto, la variacin del concepto de discapacidad
que incluye a toda persona mayor o menor de edad , grande o pe-
queo de estatura, con impedimentos frsicos o sensoriales, perma-
nentes o temporales (como embarazo o carga en sus manos, brazos
u hombros).

C. Conclusin

En Chile ha habido rplicas de casi todas las grandes tendencias o


esquemas planimtricos de los hospitales europeos, considerado por
mucho tiempo (y hasta hoy) como los paradigmas de la arquitectura
hospitalaria.
Segn su tipologa, sin incluir la gran cantidad de hospitales rurales
o de ciudades pequeas, la mayora de los cuales son de uno o dos
cuerpos y de un piso, tenemos o hemos tenido:
De grandes salas tipo pabelln de simple cruja: Chimbarongo,
Peumo:
De pabellones formando un patio central: San Javier, demolido
recientemente:
De pabellones aislados, en tomo a un patio central con capilla: San
Francisco de Borja (Alameda, demolido): Enrique Deformes
(Valparaso, demolido): Del Salvador (Santiago): San Jos (Santia-
go, reconvertido en centro cultural):
De pabellones aislados dentro de un parque: H. Barros Luco:
Manuel Arriarn:
Tipo monoblock y sus variantes: San Juan de Dios (con grandes
rampas de acceso): del Trax (1 N ERyCT): de Neurociruga, G.
71
Fricke (Via del Mar); Temuco; Rancagua; Antofagasta; Jos Joa-
qun Aguirre; Sanatorio Valparaso: Stero Del Ro;
Tipo torre y placa: Flix Bulnes ; Sur Poniente (Ochagava);
Coquimbo; San Antonio; San Felipe:
Tipo multiblock: nuevos hospitales San Jos, Padre Hurtado, Ba-
rros Luco, El Pino, Pealoln:

Do BI",iografia
B texto base (entn! comillas, saM> iKllcacin epecjoI) petelle<e ti Inlbtfo
elaborado por el Dr. I~ GonzIez GInouIos, bajo eI~: ola &clICi6n do
los Servicios de Beneficencia Y Asistencia SociaI, CIp<Rddo en el FaIetD rf'
13 1 de la serie de publicaciones de l)io,ouIocidn de /o Asociacin Chilena do
Asistencia Social. 19-44. la infi>tmodo o partir do eso (edro y o/Ims CIdiaanes
Y cortes. pertenecen al Arquitecto Iva Prieto lJndhoIm
73

VI. El Hospital en su relacin


con la Atencin Primaria
,' \r. .lila" lIahaclI .\lelldo: a '"

A. Introduccin

El Sistema Nacional de Servicios de Salud comprende una ex-


tensa red de establecimientos que son administrados por los Servi-
cios de salud. municipios u organizaciones privadas sin fines de lu-
cro. Esta red est organizada de tal manera que los diferentes esta-
blecimientos tienen diversas funciones y complejidad mdica. de
modo que para una adecuada resolucin de los problemas de sa-
lud de la poblacin se requiere una relacin armnica entre ellos.
Tradicionalmente se entiende que la desagregacin de la atencin
en cada uno de estos niveles permite cu brir las necesidades de la
poblacin teniendo la atencin primaria alta cobertura y baja com-
plejidad; por su parte el nivel hospitalario disminuye la cobertura
pero aumenta la complejidad de las prestaciones.
Estas lneas son escritas desde la perspectiva de la experiencia
acumulada en la gestin de atencin primaria en el Servicio de
Salud Metropolitano Sur. Este Servicio se encuentra en el centro
sur de la Regin Metropolitana y su territorio comprende las co-
munas urbanas de San Joaqun. San Miguel. Lo Espejo . La Cister-
na. Pedro Aguirre Cerda. El Bosque. San Bernardo y las comunas
rurales de Calera de Tango. Bun y Paine con una superficie total
de 1. 176 km2 . La poblacin asignada asciende a l. 100.000 per-
sonas de las cuales 690.574 estn inscritas en los consultorios de
atencin primaria como beneficiarios del sistema pblico. La red
de atencin del siste ma pblico cuenta con 6 hospitales . cuyo
Nutricionisr.a, establecimiento base de adultos es el Hospital Barros Luco-
M.Sc .. Encargado
Programa de Atencin Trudeau y de nios. el Hospital Exequiel Gonzlez Corts; ade-
ltimaria S.S.M. Sur ms funciona un Centro de Referencia en Salud (CRS) y un Cen-
74 El Hospital PblIco en Chile I
tro de Diagnstico y Tratamiento (CDT). En las comunas del Ser-
vicio existen 26 consultorios generales urbanos, 3 consultorios
generales rurales, 14 postas rurales y 7 Servicios de Atencin Pri-
maria de Urgencia (SAPU ).

B. La relacin Hospital - Atencin Primaria

Cuando hablamos del hospital y la atencin primaria nos referi-


mos a ellos como si tuvieran una identidad y vida propia, casi como
que fueran personas por si mismas. Esta forma de verlos obvia mu-
chas veces que las instituciones estn formadas por seres humanos
que tienen su propia historia y sus propias formas de ver y hacer las
cosas. En el caso de los hospitales y consultorios de atencin prima-
ria esas cosas tienen que ver con la atencin de otros seres huma-
nos, en el caso del sistema pblico, generalmente pobres y enfer-
mos que requieren de una adecuada oportunidad y efectividad en la
atencin de salud. Muchas veces hacemos una separacin artificial
de la poblacin beneficiaria del hospital y de los consu~orios como si
fueran diferentes, olvidndonos que generalmente son las mismas
personas con mayores o menores requerim ientos quienes deben
ser tratados de la manera ms integral posible .
Al analizar entonces la relacin entre el hospital y la atencin prima-
ria, cabe preguntarse como lo hemos estado haciendo para atender a
las personas que requieren de nuestro servicio, cual es el grado de co-
ordinacin entre los diferentes niveles y cul es la capacidad resolutiva
de cada uno de ellos.
La municipalizacin del nivel primario de atencin, en la dcada de
los 80, gener un gran quiebre en la relacin entre este nivel y los
hospitales. No obstante, es necesario reconocer que la relacin entre
la atencin primaria y los otros niveles nunca ha sido simtrica, con un
fuerte predominio en los hospitales.
Los funcionarios municipalizados manifestaron durante largos aos
un sentimiento de orfandad con respecto al sistema que los haba aban-
donado. Se pas de una administracin central en cada servicio de
salud a una administracin delegada con caracterstcas dismiles en cada
municipio, que depende de las capacidades de gestin y recursos fi-
75
nancieros locales. El quiebre ms importante estuvo en que se pro-
dujo una dicotoma tcnico - admin istrativa , que se mantiene hasta
hoy, en donde el Ministerio a travs de los Servicios de Salud tiene
la tuicin tcnica y el municipio la tuicin administrativa, generando
muchas veces una gran distancia entre estas dos instancias que ,
produce desconcierto yen algunos casos inmovilizacin para la toma
de decisiones. La experiencia muestra que es muy difcil separar
estos dos elementos cuando se trata de tomar decisiones u orien-
tar los recursos hacia las necesidades ms sentidas por los usuarios
tanto externos como internos 3.
Casi sin darnos cuenta se fue perd iendo el espacio que, princi-
palmente los mdicos de atencin primaria, tenan en los hospita-
les y que les permita un razonable grado de coordinacin
interniveles y un buen sentido de pertenencia al sistema por parte
de los profesionales .
Actualmente, uno de los principales problemas en la relacin en-
tre estos niveles es la tendencia a la descalificacin tcnica que hacen
los especial istas del hospital respecto de los equipos de salud del
nivel primario, produci endo la sensacin que en este nivel se tiene
una baja capacidad de resolucin de los problemas de salud y un
escaso poder en la toma de decisiones con relacin al manejo de las
diversas patologas. Esta situacin que en alguna medida es cierta, se
ve agravad a po r un evidente dficit en el actual sistema de
financiamiento percapita que, en el mejor de los casos, alcanza para
que el municipio pague los sueldos, debiendo complementar con
recursos propios el gasto o peracional.
El plan de mejoramiento de atencin primaria iniciado el ao
2000 demostr que la Inyeccin de recursos frescos dirigidos a ac-
ciones puntuales como la consulta de morbilidad , atencin dental,
resolucin de las filas a tempranas horas y otras acciones pudieron
mejorar considerablemente la cobertura de atencin, la satisfaccin
usuaria y la tasa de consulta de morbilidad del nivel primario. Estos
cambios no pasan desapercibidos para nuestros beneficiarios, como
se muestra en la figura I .
76 EIH PblIco en Chile

Figura /.
ESTUDIO DE PERCEPCION USUARIA
PLAN DE MEJORAMIENTO A.. P. S. S.S.M.S. 2000

Siente que la atencin entregada por el


Consultorio en los ltimos meses, en general:
80
64,2
60

40

20

Ha Mejorado o Se mantiene lpaI o Ha En!peOlIdo


El hospital no ha absorbido un nmero suficiente de consultas pro
pias de su nivel que, siendo pertinentes, no son acogidas por diversas
razones, entre ellas deficiencias de gestin de la demanda, dificultades
en la priorizacin segn gravedad, y escasez de horas, todo lo cual
genera largos e indeseables tiempos de latencia entre el momento en
que se produce la demanda y el momento en que sta se satisface. En
este aspecto se ha llegado a situaciones de verdadera crisis en especia-
lidades tales como oftalmologa, otorrinolaringologa, gastroenterologa
y otras. En efecto la figura 2 muestra la brecha de atenciones potencia-
les en vicios de refraccin y la lista de espera que se genera en el CDT
para la atencin oftalmolgica.
77
Figuro 2.

Atencin Oftalmolgica en APS

--
Servicio Salud Metropolitano Sur 2001

-- lID

-- 1816

. ~__J-~~__~~~~~__.~~~~~~
_mr.1ft ..... _ _ u. .......
1ft

C. Restableciendo la red para una mejor atencin

la situacin descrita en el punto anterior se manej con algn


grado de xito a travs del programa de atencin de especialidades
generado por la Divisin de Atencin Pri maria del MINSAL y que se
orient a solucionar en el nivel primario, a travs del sistema de com-
pra de servicios, una parte de las patologas ms frecuentes que pue-
den tener resolucin completa en forma ambulatoria. Tal vez el caso
ms emblemtico es el del manejo de 105 vicios de refraccin que ha
permitido solucionar gran cantidad de entrega de lentes a personas
que en muchos casos llevaban aos esperando una solucin; como se
muestra en la figura 2 el volumen de consultas realizadas en la aten-
cin a travs de este sistema prcticamente dobla el nmero de con-
su~as que puede ofrecer el nivel secundario.
Por otra parte la experiencia de un programa de pesquisa de
colelitiasis en el nivel primario en la comuna de Lo Espejo ha permitido
demostrar, a baja escala por el momento, que se pueden realizar diag-
nsticos en este nivel que por aos haban sido considerados propios
del nivel secundario . En efecto este programa ha pemnitido que un
buen nmero de personas. pri ncipalmente mujeres, hayan sido diag-
78 El Hospital l'IbIlco en Chile I
nosticadas a travs de una ecotomografia abdominal en el consultorio,
siendo derivadas con los exmenes preoperatorios en condiciones de
ser intervenidas en el hospital. Por supuesto hubo que demostrar a los
clnicos del hospital la validez de los exmenes de laboratorio realiza-
dos en el nivel comunal, logrando con ello que fueran considerados
para practicar la intervencin, con slo adjuntar los resultados de estos
exmenes y la historia clnica del paciente.
Esta fomna de trabajo puede ser replicada y ampliada a otras pato-
logas que sean de fcil y rpida resolucin en otras comunas. Cabe
comentar que en el caso puntual de la patologa biliar, el nivel terciario
manifestaba como problema el tener un "cuello de botella", ms que
en la resolucin quirrgica, en la aplicacin de la ecotomografia como
examen diagnstico. En esta experiencia se demostr que el tiempo
de espera para la operacin propiamente tal tuvo una latencia que
puede ser considerada razonable (no ms all de 15 das, desde esta-
blecido el diagnstico).
Sin duda se debe revisar la pertnencia de invertr recursos en aque-
llas patologas en las que slo se pueda hacer diagnstico en el nivel
primario, sin poder ofrecer la resolucin completa. Un ejemplo claro
de lo anterior es la aplicacin de mamografia despus de haber aplica-
do el examen fisico de mama protocolizado, donde el nivel primario
no puede ofrecer la resolucin completa de la patologa mamaria iden-
tificada.
Las experiencias descritas anteriormente llevan a preguntarse
si el nivel primario que hemos entendido por aos, con alta cober-
tura y baja compleji,dad o capacidad resolutiva , puede o debe se-
guir teniendo esa definicin, O por el contrario debemos aspirar a
resolver un mayor nmero de patologas disminuyendo la deriva-
cin al nivel secundario y terciario asociado a la adquisicin de nue-
va tecnologa. En otras palabras , la pregunta es si debiramos ha-
cer una redefinicin del nivel de complejidad de la atencin prima-
ria dejando lo ms complejo para los otros niveles . Lo anterior es
consecuente con la tenden cia hospitalaria de realizar cada vez un
mayor nmero de procedimientos ambulatorios aprovechando ,
entre otros, la 'treacin de los CDT y CRS.
Es de particular importancia el desarrollar un gran esfuerzo de
capacitacin desde el nivel de las especialidades hospitalarias hacia la
79
atencin primaria, centrando el esfuerzo no slo en entregar cono-
cimientos desde un nivel a otro sino que el establecer "confianzas
mutuas", consolidando el conocimiento terico con buenos proto-
colos de atencin y guas clnicas de fcil seguimiento para cualquier
mdico, independientemente del nivel en que se encuentre . La ex-
periencia del COT del SSMS ha demostrado que el esfuerzo de co-
nocerse y reconocerse entre el nivel secundario y el primario lleva a
mejorar ostensiblemente la calidad de la relacin y, como conse-
cuencia, la calidad de la atencin de la poblacin a cargo. Esta estra-
tegia, iniciada con la apertura del COT. permiti insertar a este nivel
de atencin en las reuniones regulares de los directores de salud
comunal y directores de consultorios ( en el marco de la Comisin
Intercomunal de Salud que de acuerdo al Estatuto de Atencin Pri-
maria, debe existir en cada Servicio de Salud), conociendo los princi-
pales problemas de coordinacin de la red asistencial. Con lo ante-
rior se lleg a redefinir la forma de priorizar la derivacin al nivel
secundario con un acuerdo tomado entre los diferentes actores y no
como una imposicin generada desde el COT hacia la atencin pri-
maria. Hoy da los directivos de cada nivel se conocen y se comuni -
can en forma ms expedita minimizando los errores en las derivacio-
nes urgentes y generando una relacin de confianza que favorece al
usuario. Otro de los aspectos relevantes en la gestin entre el COT
y el nivel primario ha sido la entrega de la agenda mdica del nivel
secundario al primario, disminuyendo con ello la cantidad de trmi-
tes que debe realizar el usuario para tramitar una interconsu~a. En
trminos concretos el COT asigna los cupos por especialidad a cada
consulto rio de acuerdo a la proporcin de poblacin que tienen ins-
crita y es en el establecimiento del nivel primario donde se decide a
quin se enva en forma prioritaria. Con este mecanismo se ha tras-
ladado la responsabilidad de priorizar al decisor del nivel primario ya
que es l quien decide a quin y bajo qu condiciones lo manda.
Segn datos del COT. actualmente el 79 % de los establecimien-
tos del nivel primario tiene un profesional que realiza la segunda
priorizacin , que en ltimo trmino decide el envo al nivel secunda-
rio, el otro 21 % de los establecimientos se gua slo por la antigedad
de la interconsu~ para decidir a quien enva al momento de recibir el
cupo de atencln.
80 El PbIIco en CbiIe

Por ltimo ha resultado de particular relevancia la creacin de


una oficina de atencin primaria al interior del CDT, que ha permi-
t ido entre otras cosas el tener un referente para el nivel primario
que es reconocido por ambos y que busca identificar y solucionar
los principales problemas de la referencia y contrareferencia. Ha
sido tarea prioritaria del equipo de esta oficina el establecer la asig-
nacin de responsabilidades para el llene de los cupos que han sido
asignados para cada especialidad. Como contraparte , al nivel se-
cundario le cabe la gran responsab ilidad de contestar la interconsulta
generada desde el nivel primario , logrando con eso com pletar el
ciclo iniciado con el diagnstico o hiptesis diagnstica establecida
en ese nivel. En este aspecto todava falta mucho por avanzar de-
biendo realizarse un gran esfuerzo de coordinacin desde el CDT
al nivel primario .
Sin duda la insuficiencia de recursos por un lado y de gestin por
otro. no han permitido solucionar los clsicos cuellos de botella del
sistema, que siguen generando un a~o grado de insatisfaccin de la
poblacin. En esta rea parece importante revisar la experiencia de
compra de servicios de especialidades en diferentes comunas ya que
parece una a~emativa viable para solucionar los actuales problemas de
insatisfaccin de la demanda.
Una mencin especial merece la forma de gestin establecida
por el Plan de Salud Mental y Psiquiatra del SSMS, que como rea
de demostracin nacional. ha logrado integrar adecuadamente los
diferentes niveles de atencin , facilitando los recursos humanos y
materiales a disposicin de una mejor forma de atencin de la po-
blacin que presenta problemas de salud mental. En este plan se
define que, "la intersecto rialidad y la participacin comunitaria son
elementales en el abordaje de las necesidades de salud mental de
la poblacin ya que permiten aportar desde muchos mbitos las
capacidades , recursos y soluciones para influir en estos factores " . A
partir de esta premisa se pone a disposicin de la resolucin de los
problemas de salud mental una gran gama de recursos humanos
que , perteneciendo a los tres niveles de atencin, son capaces de
entregar parte de su experiencia y t iempo para enfrentar patolo-
gas crnicas y agudas de una manera dife rente a la que se haba
aplicado durante dcadas . Se puso aqu como centro a los pacien-
81
tes y sus famili as, apostando por la desinstitucionalizaCln de los
pacientes crnicos y reestructurando la atencin psiquitrica de alta
com plejidad.
Nace , entre otros , un programa de consu~ora psiquitrica que
permite trasladar a los especialistas al nivel primario no slo con el
objetivo de ver pacientes , sino con la idea de formar equipos que en
el nivel local puedan hacerse cargo de las personas que haban sido
tradicionalmente tratadas en hospitales. Resulta particularmente in-
teresante el hecho que la implantacin de este programa ha logrado
potenciar las capacidades de una gran cantidad de pacientes que lle-
vaban muchos aos hospitalizados, con un gran deterioro de su cali-
dad de vida, haciendo que la sociedad en su conjunto no los viera.
Hoy da esos pacientes viven en hogares protegidos y son capaces
de realizar actividades productivas debidamente regu ladas por per-
sonal de salud mental entrenado.
Los avances en la farmacologa han permitido mejorar conside-
rablemente la compensacin de esos pacientes, faci litando con ello
el proceso de rehabilitac in y reinsercin socio - laboral.
El nuevo modelo de atencin de salud mental se ha caracteriza-
do por:
Privilegiar la atencin ambulatoria por sobre la cerrada
Estar cent rado en el nivel primario de atencin y en la prest a-
cin de servicios por equipos de salud general con fue rte apo-
yo de los especial istas para la realizacin de diagnsticos pre-
coces y mximo aprovechamiento del uso de terapias exitosas
que disminuyen el riesgo de evolucin a la cronicidad.
Contar con servicios de especialidad ambulatorios y hospitalarios
orientados a apoyar al nivel primario.
Tener una organizacin territorial de la atencin de problemas y
trastornos de salud mental
Ser integral en el sentido que atiende a todo motivo de consulta
de la poblacin de un terr~orio determinado,
Estar integrado , donde cada instancia o prestador se interrelaciona
con los dems, en fomna horizontal y de acuerdo a las necesidades
de los pacientes, sus fam ilias y comunidad, estableciendo un verda-
dero trabajo en red.
Tener un enfoque bio-psico-social y comunitario
82 El H 'tal PbUco en Chile

Abarcar la promocin de la salud mental, la prevencin , deteccin


e intervencin temprana de trastornos de salud mental y el trata-
miento integral , oportuno y la rehabilitacin psicosocial.
Desarrollar modalidades de trabajo intersectorial
Este modelo constituye una forma de trabajo al que debiramos aspi-
rar para lograr enfrentar otros problemas de salud pblica, poniendo como
centro a la gestin de trabajo en atencin primaria dejando, de desarrollar
los procesos desde la perspectiva de los prestadores y pasando a tener
como centro las necesidades y aspiraciones de los usuarios. Una gran
tarea de la autoridad es enfrentar las causas que llevan a la alta rotacin de
los mdicos en el nivel primario y al desinters de los mdicos chilenos
por trabajar en los consu~orios .
Se debe avanzar en la reorientacin de servicios para enfrentar la
actual situacin epidemiolgica del pas adaptndose a las nuevas de-
mandas de la poblacin. Frente a esta situacin el nivel primario de aten-
cin parece mejor preparado que los otros niveles para enfrentar los
desafios que impone la coordinacin en red; no obstante esta es una
tarea que debe ser enfrentada en conjunto por todo el sistema pblico
para obtener los resu~dos esperados.
A pesar de que esto no ha sido tocado aqu, tenemos una gran
fortaleza en la estructuracin del nivel primario y la existencia de profe-
sionales no mdicos y personal auxiliar que es capaz de enfrentar una
gran gama de tareas propias de los programas de salud que permiten
llegar a un gran volumen de poblacin con acciones concretas que influ-
yen en la mantencin del nivel de salud.
No se puede terminar estas lneas sin mencionar que an tene-
mos un modelo asistencialista que est presente tanto en la demanda
de los usuarios como en la accin de los prestadores. Lo anterior im-
pone hacer grandes esfuerzos por recuperar. y en muchos casos insta-
lar, las capacidades para centrar las acciones del nivel primario en lo
preventivo y promocional, trabajando en conjunto con la poblacin
los elementos que en @imo trmino condicionan y determinan la si-
tuacin de salud de las personas.
83

Referencias.
l. SeMcio de Salud Metropolitnno Sur. DepanamentD Tcnico Programtico de
Salud, Plan de inregracin fUncional de la red de atencin. 1999
2. Salgado O., Centro de Diagnstica y Tratnmienta. Una oportunidad de
desarrollo para el Servicio de Salud Metropolitnna Sur. ArchiYos del Bonos
WCO Trudeau 1999, ao VI, N' I 35 - 39.
3. Repblica de Chile, Mnisterio de Salud. De consultorio a centro de salud:
marca Concepwal. Moao 1993
4. Ministerio de Salud, Divisin de Atencin F\imario, InfOrme Plan de Mejora-
miento de la Arencin F\imaria. Santiago junio 2000
5. SeMcio de Salud Metropoltnno Sur. Percepcin usuaria del plan de mejora-
miento en atencin primatio comunas de San Bernardo y i.JJ Espejo, ao
2000.
6. InfOnne de trabajo a~cina de atencin primario CDT. Servicio de Salud
Metropoltnno Sur.
7. Ministerio de Salud, Divisin de Atencin F\imaria. Programo de resolucin
de especialidades ambulatorias en el nivel primario de atencin. 2000
8. Repblica de Chile, Mnisteria de Salud, Ley 19.378, EstOMa de Atencin
F\imaria Municipal. 1995
9. SeMcio de Salud Metropolltnna Sur, Plan de Salud Mentnl y Psiquiatrio,
periodo 2000 - 2005.

El autor agradece los acenadas sugerencias y opones hechos por el Dr. ROOrigo
Conrreras S. y la Dra. Gisella Casriglione V
85

VII.Atencin de Nivel Secundario:


Consultorio Resolutivo de
Medicina Interna Hospital San
Juan de Dios
J)r. I ...\teball Parrochia lJegui"."

A. La atencin progresiva del paciente

Hasta la creacin del Servicio Nacional de Salud en 1952, los


Hospitales y la atencin cerrada (hospitalizaciones) dependan de la
Beneficencia que administraba y financiaba los Establecimientos
asistenciales, en tanto que la atencin ambulatoria era otorgada por el
Seguro Obrero Obligatorio, el Servicio Mdico Nacional de Emplea-
dos o directamente por las Inst~uciones empleadoras (Ministerios,
Bancos, Empresas, etc).
La creacin del Servicio Nacional de Salud concentr en un solo
organismo toda la atencin mdica estatal a lo largo del pas. Desde
entonces, en forma quizs algo arbitraria, aunque no exenta de lgica,
se reconocen en ella tres niveles de complejidad: la Atencin Primaria
de tipo general y de ejercicio casi exclusivamente ambulatorio; la Se-
cundaria de naturaleza clnica bsica (Medicina, Cinuga, Pediatra y
Gineco-obstetricia) y la Terciaria subespecializada, siendo las dos ~i
mas de ejercicio mixto tanto ambulatorio como intramural.
Si bien estos conceptos de Atencin Progresiva son ampliamente acep-
tados y compartidos, en la prctica no son siempre estrictamente aplica-
Profesor tir.uIQ( de dos por diversas razones, entre las que destaca el hecho que las obligacio-
MediCIna, U. de Chile. nes, debenes. funciones y responsabilidades de cada uno de los niveles y
Jere del SeMcio de
de los Establecimientos de atencin no estn claramente definidos y esta-
Medremo del HosfJi''''
San Juon de DIos. blecidos. Por el contrario, son relativamente discrecionales, lo que hace
Miembro de nmero de que sus lm~es y fronteras sean confusos. Ello se presta, muchas veces, al
la AcademIa Chilena de
Medlcma uso poco racional de los recursos humanos y materiales existentes, los
Maestro de la que suelen con frecuencia ser subutilizados, en tanto que, en otros casos,
Medicina Interna se les exige ms responsabilidades que las razonables.
86 El Hospital PblIco en Chile I
En la prctica, esta falta de definiciones, sumada a los criterios
variables y, a veces contrapuestos, de sectorizacin y regionalizacin
y a la falta de informacin a la comunidad acarrea desconcierto de
los usuarios, redu plicacin de esfuerzos, m ultiplicacin innecesaria
de consultas, exmenes y recetas y, por ltimo, pobre resolutividad
y rend imiento de la atencin y de la re lacin costo-beneficio y/o
costo-resultados.
Desde un punto de vista estrictamente lgico aunque terico, en
nuestro medio, el acceso a la atencin de salud debera hacerse slo a
travs de un nivel primario exped~o, oportuno, de amplia cobertura,
confiable, de naturaleza esencialmente clnica y poco tecnificado pero
capacitado para enfrentar y solucionar con seguridad:
Las patologas agudas de mayor prevalencia, seleccionando con
buen criterio las que deben ser oportunamente referidas a otros
niveles con fines de estudio y/o tratamiento .
Las enfenmedades crnicas no transmisibles, mantenindolas com-
pensadas y evitando o, por lo menos retrasando la aparicin de
complicaciones, limitaciones e invalideces.
Los trastomos funcionales de naturaleza tensional y psicognica,
tan comunes como causa de consulta en la Atencin Primaria y de
carcter autolimitado pero hab~ualmente recurrentes.

Para lograr organizar una Atencin Primaria eficiente y resolutiva


que no sea slo una simple estacin de relevo para acceder a niveles
superiores, se necesita cumplir con los siguientes requ is~os:
Disponer de una red o malla de Establecimientos asistenciales bien
distribuidos y sectorizados, de amplia cobertura y con funciones y
obligaciones bien precisadas, que faciliten las interconsultas y los
desplazamientos de los pacientes y no que los bloqueen con exi-
gencias burocrticas.
Contar con una administracin y gestin tcnica calificada y no
entregada exclusivamente a autoridades polticas bien intenciona-
das pero transitorias, peridicamente renovadas y no
especficamente capacitadas en el campo de la salud.
Disponer de recursos humanos debidamente preparados y califi-
cados en todos los estamentos. En lo que se refiere a los profesio-
nales y, en particular, a los mdicos se req uiere , sin lugar a duda,
87
una adecuada formacin terica pero esencialmente clnica de pre
y postgrado que asegure que han adquirido experiencia y destre-
zas prcticas que les permitan cumplir cabalmente los objetivos de
la Atencin Primaria, los que van mucho ms all de las simples
derivaciones.

Esta formac in no est siendo adecuadamente otorgada a nues-


tros egresados pero es tan necesaria que es probable que la Medici-
na General debera constituir una Especialidad clnica bsica, tanto de
nios como de adultos.
En la actualidad esta formacin indispensable para un adecuado
ejercicio de la Atencin Primaria no es proporcionada en el pregrado
ni en el internado. Este es seguramente uno de los factores que ex-
plican el desinters de los mdicos jvenes o incluso su rechazo al
ejercicio de la Atencin Primaria, la que desconocen dada que su
formacin clnica tiene lugar mayoritariamente en Centros hospitala-
rios de alta complejidad. con pacientes muy graves y bajo supervi-
sin de monitores que son generalmente subespecialistas que tam-
bin desconocen la Atencin Primaria, la que nunca han ejercido.
Falta de formacin terica y prctica; exigencia de un rendimien-
to de 6 consultas por hora; municipalizacin de la Atencin Primaria
y desconeccin de la red asistencial de apoyo, son razones ms que
suficientes para explicar y comprender el desinters de nuestros
egresados por la Atencin Primaria, la que, en alta proporcin, es
otorgada por md icos extranjeros que no conocen nuestro sistema,
nuestra organizacin sanitaria, nuestras costumbres ni nuestros pro-
gramas de formacin.

B. Un consultorio Integral y Resolutivo de Medicina


Interna

H asta hace tan slo unas dos dcadas, slo existan entre nosotros
dos niveles de atencin ; el primario de Medicina general ambulatoria
ejercido en los Consu~orios Generales urbanos y suburbanos, as como
en los pequeos hospitales comunales y el ms complejo representa-
do por la hospitalizacin y los Departamentos Especializados de los
Hospitales de referencia. N o exista, en la prctica, sino que tan solo
Iss EIHos l'IibIIco en Chile I
en forma simblica o virtual un nivel de atencin intermedio o secun-
dario. En esas circunstancias, los pacientes referidos desde la Atencin
Primaria llegaban a una Oficina Administrativa que los distribua, sea en
las Especialidades o los hospitalizaba segn los cupos existentes que
eran siempre menores que las demandas. Los dems quedaban en
lista de espera y" en espera de tener suerte".
Mientras esperaban su oportunidad, ni su estudio ni su tratamien-
to avanzaban, quedaban sin licencias y arriesgaban su trabajo. Muchos
empeoraban y algunos lograban mejorar espontneamente. En el rea
Occidente de la Regin Metropolitana esta situacin se fu agravando
progresivamente al aumentar la poblacin, as como el nmero de
Consultorios que comenzaron a captar y referir cada vez ms casos al
Hospital Base.
En estas condiciones. se hizo evidente la necesidad de reorga-
nizar el sistema de atencin , ampliando esencialmente la capacidad
y mejorando la resolutividad de la atencin secundaria, casi slo
virtual hasta ese momento.
Para cumplir con los objetivos propuestos se implantaron las si-
guientes medidas y se adoptaron las siguientes decisiones:
Habilitar un local adecuado con sala de espera, clnica, boxes y
dependencias administrativas, creando as un verdadero Consul-
torio integral y resolutivo de Medicina Intema.
Atender la primera consulta de los pacientes referidos desde la Aten-
cin Primaria en forma inmediata, es decir, sin postergaciones ni listas
de espera.
Confeccionar en la primera consulta un ingreso igual que el que se
hace con los hospitalizados, es decir, antecedentes, anamnesis
detallada, examen fisico complejo, hiptesis diagnstica, plan de
estudio y tratamiento sintomtico.
Toma inmediata de todas las muestras de sangre, orina y secreciones
necesarias para realizar los exmenes bsicos de laboratorio. Exi-
gir ayuno slo para estudios de glicemia y colesterol.
Realizacin tambin inmediata de los siguientes procedimien-
tos diagnsticos cuando la clnica los indica como necesarios
(pues no debe haber "exmenes de rutina"): radiografa de t-
rax, ecotomografa abdominal, electrocardiograma, endoscopa
digestiva alta, toraco y paracentesis .
89
Citacin a control al cabo de una semana para conocer el resulta-
do de los exmenes e indicar tratamiento definitivo.
Alta y devolucin al consuhorio de origen con la informacin
diagnstica y teraputica pertinente de todos los casos suscepti-
bles de ser tratados y controlados en la Atencin Primaria.
Derivacin a un Departamento de Especialidades de nivel terciario
en caso de estimarlo necesario o eventualmente hospitalizacin para
estudios ms complejos o tratamientos que requieran intemacin.

En este Consultorio Resolutivo se han instaurado las siguientes


nonmas generales:

Atencin continuada de 8 horas diarias (8:30 a 16:30 horas)


Centralizacin de todas las camas diariamente disponibles en el
Servicio de Medicina para distribuirlas de acuerdo a un estricto
criterio mdico-social.
Evitar a toda costa hospitalizaciones no indispensables solicitadas
con fines de estudios que pueden realizarse en fonma ambulatoria
y de pacientes autovalentes que tienen hogar y fami lia disponible.
N o aceptar controles de crnicos que deben ser atendidos en los
Consultorios de Atencin Primaria.
Acortar el mximo los das de hospitalizacin, dando las altas en la
fonma ms precoz posible:
Organizando una Unidad de hospitalizacin y control domiciliario
sectorizada
Iniciando el estudio de los pacientes an antes de su hospitaliza-
cin y prolongando su tratamiento despus del alta.

C. Resultados del Consultorio Integral

A travs de los 25 aos de funcionamiento de nuestro Consuho-


rio Integral y Resolutivo de Medicina interna hemos logrado:
Establecer que las primeras consultas de los pacientes referidos
sean atendidas de inmediato, siempre que no se trate de un simple
pase quinrgico. En principio, estimamos que no existen justificaciones
valederas para rechazos, postergaciones o citaciones diferidas.
90 El Hospital Pblico en Chile I
Establecer que la primera consulta equivale al ingreso hospita-
lario y exige una ficha clnica completa, es decir, con antecedentes;
anamnesis detallada; examen fisico exhaustivo, hiptesis diagnstica;
plan de estudio y tratamiento inicial que generalment e es sintom-
tico.
No dejar ningn paciente en espera pasiva y sin recibir algn tipo
de atencin .
Del total de pacientes que recibimos en interconsulta alrededor
del 15% son inmediatamente hospitalizados.
Los que no son hospitalizados de inmediato, no abandonan el
Consultorio sin previamente dejar todas sus muestras de sangre y
orina para la realizacin de los exmenes de laboratorio considera-
dos necesarios y realizar los siguientes procedimientos: radiografia
de trax; electrocardiograma; ecotomografia abdominal; endoscopa
digestiva alta y punciones lumbares, articulares, p leu ra les y
peritoneales, segn el caso.
Los no hospitalizados pueden tener alguno de los siguientes des-
tinos:
Ser devueltos a su lugar de origen con un informe diagnstico y
sugerencias de estudio, control y/o tratamiento (40%).
Derivados a Especialidades mdicas o quirrgicas con ficha clnica
completa y con los exmenes bsicos iniciados (30%).
Los portadores de patologas agudas o descompensaciones agu-
das de afecciones crnicas que no requieren de hospitalizacin inme-
diata son tratados inicialmente en el Consultorio mismo, controlados
transitoriamente y luego dados de alta (15%).
Un pequeo porcentaje de los pacientes que requeriran reposo
en cama, pero que no podemos intemar por falta de camas y que
tienen un hogar establecido y familiares que pueden atenderlos, son
hospitalizados y controlados en sus domicilios. No es posible estable-
cer el nmero aproximado de casos que pudieran ser atendidos en
esta forma ya que los intentos que hemos real izado a travs del tiem-
po para crear una Unidad de Atencin domiciliaria, terminaron fraca-
sando por falta de recursos o de comprensin. Ello resulta incom-
prensible si se consideran los diversos beneficios y ventajas de esta
modalidad de atencin tanto para los pacientes y sus familiares como
para el sistema mismo.
[ 91
De paso hay que recordar tambin que con anterioridad a la crea-
cin del Servicio Nacional de Salud, el Seguro Obrero Obligatorio ya
tena un sistema de atencin domiciliaria, hace de eso 50 aos.

D. La atencin ambulatoria y la hospitalizacin domiciliaria

En el cu r so de los ltimos 20 aos, hemos mejorado


importantemente , en nuestro med io , la imagen de la atencin
ambulatoria, ampliando adems sustancialmente su capacidad y su ra-
dio de accin . En efecto, la experiencia acumulada perm~e establecer
algunas conclusiones objetivas , tales como:

La atencin ambulatoria es capaz de reduci r significativamente el


nmero de hosp~alizaciones disminuyendo, adems, su duracin
promedio de 14 a 9 das.
La atencin ambulatoria puede ser comparable a la hosp~l izada
en lo que respecta a la rapidez y expedicin del estudio de los
pacientes. En ocasiones es incluso ms rpida.
Para lograr estos resultados es indispensable disponer de personal
calificado y motivado; contar con el apoyo logstico inmediato de
rad iologa de trax; ecotomografa abdominal ; electrocardiografia;
endoscopa digestiva alta y de punciones lumbar, articular, pleural y
abdominal , as como de la toma tambin inmediata de muestras
de sangre y orina.
Con estos requisitos que son relativamente simples y fciles de
conseguir se logra una atencin ambulatoria de fcil acceso y opor-
tuna, es decir, sin rechazos ni postergaciones burocrticas.
Es fundamental que, concluido su estudio, los pacientes sean rpi-
damente devueltos a sus lugares de origen o derivados a las
subespecialidades con toda la informacin disponible, a fin de evi-
tar atochamiento del sistema as como reduplicaciones de
examenes y procedimientos.
Para los pacientes que requieren de reposo, de controlo de trata-
mientos ms complejos , una buena posibilidad es la hospitaliza-
cin y el control domiciliarios tanto mdico como de enfenmera.
Para ello es necesario disponer de un equipo humano; de un veh-
culo exclusivo y de parte del enfenmo, de un hogar estable que
92 El Hospital Pblico en Chile I
cumpla con ciertos requ is~os mnimos y de familiares capaces y
dispuestos de tenerlo.

Las ventajas de la ros~izacin domiciliaria son evidentes, bsicarrente


porque:

No recluye al paciente y no lo aisla de su red de apoyo fam iliar


Es probablemente mejor atendido en su domicilio que en nues-
tras salas comunes, con muchos casos graves y con poco perso-
nal.
Abarata los costos de la atencin al ahorrar los gastos de hotelera
que son asumidos por la fami lia del enfermo.

Con esta experiencia, a la que llegamos obligados por la crnica


escasez de recursos y de camas hosp~alarias , hemos logrado con
slo 60 camas corrientes y 18 de cuidados intermedios (30%) hacer
frente a las exigencias de nuestra comunidad; a no hosp~lizar ms
del 15% de los casos que nos son referidos desde la Atencin Pri-
maria y a descongestionar las subespecialidades (Cardiologa,
Gastroenterologa, Reumatologa, etc.) de muchas interconsultas ha-
bituales , corrientes y rutinarias .
En otras palabras, hemos logrado crear un verdadero nivel de
Atencin secundaria (Medicina interna) exped~, oportuna y ope-
rante , ejercida por profesionales de alto nivel (todos especialistas con
3 aos de formacin de postgrado) que podra eventualmente ser
an ms til si logrramos estructurar una Unidad estable de Aten -
cin Domiciliaria.
Adicionalmente, este Consultorio integral y resolutivo de Medi-
cina Interna, se ha const~uido gradualmente en un importante cam-
po clnico de aplicacin prctica de estudiantes, internos, becarios y
an de mdicos generales de Atencin primaria.
93

E. Bibliografa
o Purrochia E. Rojas R. Vsquez R.
Informe preliminar acerca del rendimiento del ConsuftDrio Externo de un
Departamentn de Medicina.
Bol Hesp. Son Juan de Dios 1974; 21: 176-183
O Pudesta S.. Morena D.
Progranna de hospitalizacin domiciliaria. Anlisis de das aos de labor
BoIHesp. Son Juan de Dios 1976; 23: 179-185
O Purrachia E.
Departamento y Consultorio de Medicina interna y sus Especialidades
derivadas
Bol Hesp. SonJuon de Dios 1991 ; 38: 205-208
O Puga B. Undurraga A. Purrachia E.
Consideraciones en romo Q 10 hospitalizadn domIciliaria
Bol Hesp. Son Juan de Dios 1992; 39: 232-
O Purrochia E, Manti A. Mihovilovk O Y co/s.
Anl~~ crtico del rendimiento de un Consu/tDrio diagnstico y teraputico de
Medicino Interna
Bol Hosp. Son Juan de Dios 1992; 39: 316-325
95

VIII. Unidad de Atencin


Domiciliaria: Ruka Care
Ora . .lIara/hacela l.i:fI1W ~
EC. Maria I~tlbel , \ram!lla E!Jpmtlce "

A. Introduccin

El Hospital Regional de Temuco es el nico hospital de Temuco


urbano y el nico establecim iento de nivel terciario de la IX Re-
gin. Por lo tanto es el lugar obligado de derivacin de la patolo-
ga compleja de Temuco y de los hospitales del Servicio de Salud
de la Araucan a.
El crecimien to poblacional de Temuco y la Regin ha sido im-
portante en las dos ltimas dcadas. incluso la ciudad de Temuco
ha experimentado el crecim iento mayor del pas (tabla I l. De
esta poblacin un 80% son beneficiarios del Sistema de Salud.
Adems en nuestra regin hay un 40% de poblacin rural. una
proporcin importante de la cual es considerada en situacin de
extrema pobreza.-

Tabla 1: Poblacin de Temuco y IX Regin, 1974 -1994

Aos Temuco Regin


1974 160.981 644.448
1984 183.396 674.511
Directora del 1994 252.77 1 824.387
HOsplta/ Regional de
Temuco y Mdico
Coordinador U.A.D. Para efectuar la atencin cerrada referida y de urgencia el Hospi-
- Enfermera
(oordinadorG tal cuenta con 7 I 8 camas distribuidas en I 4 Servicios Clnicos y Uni-
UAD. dades de AP?Yo.
96 El Hospital Pblico en Chile I
Durante estos 20 aos el Hospital ha tenido un aumento de la
complejidad de sus prestaciones que no ha contemplado un aumento
del nmero de camas de los servicios; ms bien se plantea un mejor
aprovechamiento de ellas mejorando los ndices de das de estada,
porcentaje ocupacional, disminuir la estada preoperatoria de los ser-
vicios quinrgicos etc. Algunos Servicios tienen un porcentaje de ocu-
pacin muy alto derivado de la creciente demanda de atencin de la
poblacin usuaria (Tabla2 ).

Tabla 2:
Indice Ocupacional Servicios Clnicos Seleccionados.
Hospital de Temuco

Servicio N camas 1993 1994 1995 1996

Ciruga 94 88,2% 93.42% 90.2% 88.2%

Medicina 82 93 .5% 88.5% 95.4% 92. 1%

Traumatolog. 37 92.7% 89% 92.8% 94.6%

U.Emergenc 33 125, 1% 124,1% 118.8% 124.2%

Neurociruga 12 95,8% 97,7% 97.6% 98.6%

Obsto y Ginec 122 99.5% 92,9% 89 .6% 88.2%

Estos ndices indican una hospitalizacin dificultosa; en la Unidad


de Emergencia se hace uso de camillas de transporte o de examen en
los box de atencin. Tambin se ocupan camas de otros servicios como
Otorrinolaringologa.
En los Servicios quirrgicos, este problema se debe especial-
mente a una prolongada estada preoperatoria o a una latencia en
obtener el resultado de exmenes especializados. En Medicina, ge-
neralmente a la dificultad para conseguir hora y/o para obtener re-
97
sultados de un examen especializado. La permanencia prolongada
del enfermo en el Hospital , alejado de su fam ilia y debiendo adop-
tar horarios o hbitos tan diferentes de sus costumbres altera su
vida de relacin y crea una estado de tensin perjudicial para su
recuperac in .
La demanda permanente de camas hace que a veces se indi-
que un alta prematura a pacientes aun no plenamente restableci-
dos. Un hecho no estudiado pero digno de mencionar es la con-
currencia despus de su alta a otras instancias de salud no tradi-
cionales , guiados por sus creencias y por no sentirse satisfechos
con la atencin recibida.
Pensamos que esto se debe a la fa lta de comunicacin entre
el equipo de salud y el paciente, y ste una vez dado de alta no
t iene un cambio de conducta que favorezca su restablecim iento.
Muchas veces esto se traduce en un reingreso por reagudizacin
de su patologa .
Buscando caminos para enfrentar la demanda insatisfecha de aten-
cin de salud , se ha puesto en prctica modalidades de trabajo en
equipo diferentes, que respondan a las exigencias de una sociedad en
rpido proceso de cambios, que repercuten en el mbito de la salud,
modificando el perfil epidemiolgico, las demandas y costos de la sa-
lud y con exigencias de calidad y eficiencia por parte de los usuarios, el
equipo de salud y el sistema.
Despus de estudiar la situacin local y documentamos al respec-
to en la experiencia nacional y extranjera formulamos el "Proyecto de
la Unidad de Atencin Domiciliaria" y lo pusimos en prctica apenas
fue aceptado.-
En los cinco aos de funcionamiento se han efectuado 17.053
visitas a 3.877 enfermos de los diferentes servicios del Hospital da-
dos de alta en forma precoz y se han atendido aquellos enfermos de
difcil traslado al Consultorio o por un tiempo previo a su hospitaliza-
cin. Esta experiencia ha tenido una muy buena respuesta de la co-
munidad .-
Su objetivo es aumentar el nmero de enfermos con patologa
resuelta, con una mejor calidad de atencin y a un menor costo tanto
para el paciente y su familia como para el servicio. Ellos deben vivir en
el rea urbana de ciudad de Temuco.
B. Material Y Mtodo

l . Recursos Humanos

Mdico tratante 22 hrs Dr. Miguel Angel Solar


Beca Medicina Familiar Dra.CeciliaAros S.
Enfenmera Universitaria Jomada completa Sra.Mara Isabel Araneda
Matrona MediaJornada Srta. Mnica Gaona Cruz
Auxiliar Paramdico Jornada completa Sra. Carmen Veloso
Auxiliar Paramdico Jornada completa Sr. Jos Boissier
Mdico Coordinador Dra. Mara Ibaceta Lizana

Personal de apoyo de la Unidad :


O Mdicos tratantes de las diferentes especialidades
O Asistente Social
O Psiclogo
O Kinesilogo
O Nutricionista
O Terapeuta ocupacional

2. Recursos Fsicos

a) Estructurales
O 2 boxes en el CDT
O Oficina y sala de Educacin
O Sala de trabajo y mantencin de equipos e insumos
O I Vehculo Hyundai Salon

b) Equipamiento
O I mquina de aspiracin porttil
O 2 balones de Oxgeno con flujmetro y accesorios (nariceras)
O 3 nebulizadores
O 3 esfigmomanmetros
O 2 fonendoscopios
O I pesa portatil
O 12 equipos de curaciones (e/uno con I rion y 2 pinzas)
O 4 riones
99
o 7 tijeras Mayo rectas
O I piso metlico
O I pesa porttil
O I mesa porttil
O 2 linternas
O 2 maletines manuales
O I maletn Saxoline grande
O I Glucmetro
O 2 Portasueros
O I Lmpara porttil

e) Insumos
O Material de curacin (vendas, trulas, apsitos, gasas, tela
adhesiva)
O Antispticos
O Guantes procedimiento
O Brnulas. mariposas y tapones de luer
O Sueros.
O Sondas Foley y bolsas recolectoras
O Jeringas desechables
O Equipos de fleboclisis
O Cargas Oxgeno
O Lancetas y cintas de Hemoglucotest
O Bolsas de colostoma
O Artculos de escritorio

3. Organizacin del Trabajo de lo Unidad

Los Servicios deben enviar las interconsultas de los pacientes, con


los datos que all se solicitan, finmadas por el Mdico tratante y timbra-
da porSOME.
Planificacin de visitas: Entre las 8 y 8:30 AM se revisan las
interconsultas recibidas del da anterior y se planifican las visitas segn
los diferentes sectores a recorrer con el mvil.
100 El l'6IIIIco en Chile

A las 8:30 Hrs. parte la Unidad con uno de los mdicos, la enfer-
mera y uno de los auxiliares paramdicos.
A las 2 PM la Unidad sale de nuevo con mdico, matrona y auxiliar
paramdico.
2 rondas diarias de visitas ( 9 Y 14 hrs)
Reunin semanal de evaluacin y/o capacitacin.
Sistema de registro:
O Hoja de programa diario
O Cuaderno de recepcin interconsultas
O Informe FAP semanal
O Registro de insumas
O Registro de Procedimientos
O Registro computarizado de informes

Encuesta de percepcin

C. Resultados

Tabla 3: Evaluacin d. 5 aos trabajo de la Unidad de Atencin Domiciliaria (UAD).


1994 1995 1996 1997 1998
N Visitas 625 3.481 4.923 3.936 4.128
N Enfermos 95 935 1.195 842 8 10
Prom .mensual 208 290 410 328 344
Visitas/Enfermo 6,5 3,7 4, 1 4,6 5,0

Total Visitas 17.093


Total Enfermos atendidos 3.877
Prom.Visitas por mes 316
Visitas por Enfermo 4,3

Se han efectuado 17.093 visitas domiciliaria con un total de 3.877


enfermos entre el 17 de Octubre de 1994 y el 3 1 de Diciembre 1998
(cuadro 3.1).
101
Tabla 4:
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
1997 1998
Curaciones 1.105 1.308
Tratamiento inyectable ISO 140
Exmenes de sangre 40 65
Nebulizaciones 02 25 8
Asist.Nutricional por Gastrostoma 25 12
Control paciente diabtico 65 74
C. puerperio normal, cesarea y emb. patolgico 455 547
Tratamiento del dolor en pacientes terminales 25 20
Flebodisis 65 70
Sondeo vesical 246 590
Manejo colostomias 25 32
Educacin autocuidado 986
Oxigenoterapia 10
2.281 3.862

La UAD. ha trabajado con los Servicios Unidad de Emergen-


cia. Ciruga. Obstetricia y Ginecologa, M edicina y
Neumotisiologa. Traumatologa, Urologa , Neurociruga, Psiquia-
tra y excepcionalmente de Pensionado y Pediatra. Adems ha
atendido enfermos ambulatorios enviados desde el Centro Diag-
nstico-Teraputico de las diferentes especial idades que refieren
pacientes cuya condicin fsica no les permite el traslado a cura-
ciones y/o control peridico.

D. Costos Del Proyecto

Los costos del Proyecto son asignados ao a ao y se detallan en


el cuadro 5 Estos ascienden a $ 65.266.357 y se dividen por cada ao
de funcionamiento de la UAD.
102 El a....... .PIbIico en Chile

Tabla 5: COSTO PROYECTO UNIDAD ATENCiN DOMICILIARIA


R~,~ 1994 1995 1996 1997 1998
Medico 22 Hrs. 2.295.628 2.607.553 2.786.292 2.822.764
E.U. 44 Hrs. 588.004 3.2 16.024 4.020.581 4.467.312 4.1 04.120
Matrona 22 Hrs. 887.000 2.0 10. 111 2.233.456 2.052.060
2 Aux.Paramdicos 402.800 2.416.800 3.029.960 3.366.624 3.381.984
SubtotaI 990.804 8.789.352 11.568.205 12.853.684 12.360.928
Insumos 294.640 1.177.920 1.699.203 1.776.892 1.691.326
Combustible 102.800 589.600 628.820 686.890 756.081
Mantencion vehc. 60.700 219.665 305.795 530.405
Equi o
Equipos 707.000 185.000 303.000 110.747
Vehculo 7.000.000
Totales 2.095.244 17.78 1.472 14.3 16.893 15.734.008 1.5.338.740

I Costo Proyecto 65.266.357 I Costo por Visita 3.818,31

DIA CAMA SALA COMUN VISITA DOMICILIARIA


$19.990 $3.818

E. Comentario

Cuando se hizo el Proyecto y se formularon sus objetivos el n-


mero de visitas mensual no fue fijado de antemano, ya que por ser una
experiencia nueva nos pareci que era aventurado hacerlo y que sera
regulado segn la demanda de los servicios.
Pero al poner en marcha la Unidad de Atencin domiciliaria se nos
fij una meta de 840 visitas en los primeros cuatro meses de proyec-
to. o sea 210 visitas mensuales de promedio.
La respuesta de los servicios fue favorable y la meta sobrepasada, ya
que se hicieron 950 visitas en los primeros cuatro meses de funciona-
miento y al completar dos aos 11 meses de trabajo tenamos un total
de 11.643 visitas con un promedio mensual de 314,5 y un promedio de
4,2 visitas por enfermo.
El equipo de la UAD. inicial estaba formado por la Enfermera
Universitaria, dos Auxiliares Paramdicos del Proyecto, adems el
103
Mdico coordinador que no tiene horas del Proyecto y el chofer per-
teneciente a la D ireccin del Hospital.
En el mes de D iciembre 1994 se incorpor un mdico con 22
horas contratadas para la UAD y en el mes de Junio de 1995 una
Matrona con Media Jornada.
En el mes de Octubre de 1995 recibimos un vehculo (Hyundai
Gran Salon) exclusivo para la UAD , lo que nos perm iti hacer una
mejor distribucin de las rondas de visitas, ya que hasta ese momento
nos veamos sobrepasados en el horario de atencin e incluso en algu-
nas oportunidades tuvimos que rechazar algunas interconsultas.
Los diagnsticos de los enfermos son variados. Cuando se formu -
l el Proyecto se pens en atender las altas precoces en Cinuga, Me-
dicina, U . de Emergencia, de aquellos pacientes con patologas ya re-
sueltas que necesitaban una curacin simple, control de tratamiento
oral o control de signos vitales. Si se detectaba alguna complicacin el
enfermo era derivado de inmediato a la Unidad de Emergencia co-
rrespondiente.
En el curso de la atencin hemos recibido enfermos con patologa
ms compleja, haciendo fleboclisis , tratamiento inyectable dos veces al
da, curaciones mas complejas, toma de muestra de exmenes, trata-
miento del dolor en los pacientes tenminales, etc.
Solicitamos en cada oportunidad que las indicaciones sean muy
precisas, ya que la U nidad no est diseada para atender emergencias
ni complicaciones y la responsabilidad del enfermo es de su mdico
tratante, a quien ser derivado apenas se cumplan las condiciones ne-
cesarias para ello. Afortunadamente el envo de las interconsultas ha
mejorado y la derivacin es cada vez ms completa.
El personal de apoyo ha sido muy importante para efectuar
visitas y/o tratamientos complementarios. Aun cuando no estaba
contemplado en el proyecto inicial la atencin de las altas precoces
desde obstetricia , est e Servicio solicit incorporar este t ipo de sis-
tema por su gran demanda y se solicit una ampliacin de fondos
despus de la primera evaluacin del Proyecto para contratar una
Matrona o Enfermera Matrona por media jornada para la at enci n
de purperas; en este momento consideramos que su labor es tan
significativa que hemos pedido una extensin de su jornada. Para el
Servicio de Obstetricia ha sido de beneficio inmediato , primero al
104 El NbIIco en Chile

evitar la presencia de dos purperas por cama y despus para bajar


el ndice ocupacional de estas de un 92,9% en 1995 a un 88,2%
en el presente ao.
El concurso de Asistente Social. Kinesilogo, Nutricionista ha
sido tambin muy relevante y creemos que debern ser incorpo -
rados en algn momento al personal estable de la Unidad. Para
esto se est llevando un registro detallado de las veces que nos
acompaan en las rondas domiciliarias que verifique la necesidad
de su contrato a futuro.
Hay un 9. 1% de visitas efectuadas a enfermos enviados desde el
CDT Aqu se ha desarrollado una labor que ha producido resultados
beneficiosos desde diferentes puntos de vista:
1.- Se ha ido al domicilio de enfermos multiescarados, quemados
y/o imposibilitados , de difcil traslado, liberndolos de la inco-
modidad del viaje.
2. - Los familiares esperan la visita prefijada y ya no deben esperar
horas la llegada de un ambulancia hacia el CDT o desde ste a
su lugar.
3.- El Servicio de ambulancias del Hospital se ha liberado de estos
traslados, pudiendo concentrarse mejor en su labor especfica.

Se trabaja en forma conjunta con el Policlnica del Dolor, atendien-


do en su domicilio a los pacientes con enfermedad terminal desde el
momento en que no pueden desplazarse, y proporcionando cuidados
que mejoran su condicin, fleboclis is, nutricin por sonda, cambios de
sonda Foley, etc.
El Asilo de Ancianos solicit el concurso de la Unidad para el
cambio de sonda Foley en ancianos con incontinencia que antes
eran trasladados a la Unidad de Emergencia o a Urologa peridi-
cament e con ese fin .-
Servicio Social ha efectuado visitas para comprobacin de domici-
lio y para el Programa de Discapacitados facilitando sillas de ruedas,
bastones y colchones antiescaras que despus controla la UAD.
La visita domiciliaria permite conocer el entomo del paciente y a
su famil ia. El dilogo con el grupo familiar ayuda a aclarar dudas y expli-
car los tratamientos. Se aprecian mejor las causas de renuencia a llevar
a los enfermos al domicilio antes que su recuperacin sea completa.
105
Conversando y enseando se disipan muchas dudas y temores de
nuestros usuarios. Se hace educacin en forma permanente y se pro-
mueve el autocuidado en aquellas personas que estn aptas para ha-
cerlo. Estamos preparando cartillas con conocimientos generales que
sera til ordenar o reforzar (dietas para diabticos, cuidados de los
pies en diabticos, regmenes sin sal, etc ).
La adhesin al sistema ha sido tan buena que cuesta hacerlos com-
prender que deben volver a control ambulatorio una vez terminado el
ciclo domiciliario y con frecuencia llegan a la Unidad para solicitar ayu-
da para apurar consultas, conseguir exmenes, etc.
En el registro de atencin tenemos 72 visitas (2,4%) en que el
paciente no ha sido encontrado en el domicilio o en que ste no ha
sido ubicado. El grupo mas numeroso est entre las purperas. La
razn de esto no es desconocida en el Servicio de Obstetricia: son
embarazadas de otros sectores que desean ser atendidas en el Hospi-
tal Regional y para esto dan un domicilio falso, llegando a ltimo mo-
mento para no entregar el carnet de control.
La atencin efectuada a los pacientes terminales, Asilo de Ancia-
nos, Servicio Social. hay que considerarla como una proyeccin del
Hospital que, aunque no libera das cama, mejora la calidad de la aten-
cin e influye en la percepcin de los usuarios en cuanto a la imagen
del Hospital como una institucin ms cercana y clida. Esto es con-
trolado para que no se interfiera con otras instancias de apoyo y con
un criterio profesional.
Se ha hecho una encuesta de percepcin al entregar la primera
evaluacin del Proyecto y fu extremadamente favorable a la Unidad.
Las familias se sienten apoyadas por el Hospital y reciben y cooperan
en la atencin de su familiar dado de alta aunque a veces sus domicilios
no cumplen con las ms mnimas condiciones para recibirlos.
En este sentido nuestra experiencia es diferente de la que he-
mos conocido al hacer contacto con otros sistemas de atencin
nacionales o la leda en artculos de publicaciones extranjeras, es-
pecialmente en Inglaterra . En Santiago funciona el "Home Medical"
que atiende con el sistema de hospitalizacin domiciliaria a usua-
rios de algunas isapres; los artculos revisados analizan resultados
de atencin domiciliaria en enfermos que necesitan quimioterapia,
asitencia nutricional, t cnicas de atencin en enfermedades
106 El Hospital PIibIko en CbiIe

broncopulmonares, etc, exigiendo condicion es de confort o co -


modidades domiciliarias absolutamente diferentes de las de algu-
nos de nuestros pacientes. Esto nos ha llevado a denominar a nues-
tra Unidad el "Ruka Care".
Si la evaluacin de rendimiento de nuestro proyecto se hace
considerando los das cama ocupados, versus los das cama li bera-
dos por la UAD. en nuestro caso en 17.093 visitas se ha liberado
17.093 das cama. Con un promedio de das de estada del Hospi-
tal de 10 por enfermo . se podran haber atendido 1.709 pacientes
con esos das cama.
La evaluacin del Proyecto con respecto a costos est deta-
llada en el cuadro 5.
El gasto ms importante cada ao es el de los sueldos del personal
de la Unidad . En cuanto a equipamiento el ao 1994 fue el ms eleva-
do por la compra del equipamiento inicial y en 1995 se debe conside-
rar la compra del vehculo de la Unidad, un Hyundai Gran Salon .
Se lleva un control diario de los insumos de enfermera y el con-
trol detallado de los gastos de combustible y otros.
Considerando que los fondos destinados a la UAD. han alcanza-
do durante estos aos a $ 65.266.357 y se han efectuado hasta ahora
17.093 visitas domiciliarias el costo por visita hasta ahora es de
$3.818,31.
El costo de da cama promedio es de $ 19.990, lo que hace una
diferencia de $ 16. 172 en favor de la visita domiciliaria.
Nuestra experiencia como equipo de la Unidad de Atencin D o-
miciliaria ha sido muy positiva: aunque se han cambiado algunos fu n-
cionarios siempre hemos llevado a cabo nuestro trabajo en fomna ar-
mnica. estimulando el trabajo en equipo. El gnu po experimenta la
sensacin de trabajo realizado y muestra gran compromiso. entusias-
mo e iniciativa.

F. Conclusiones

El sistema de atencin domiciliaria proporciona una mejor calidad


de atencin, ya que pemnite al usuario dado de alta precozmente ter-
minar su recuperacin en su hogar, ensea a los familiares modalida-
des de tratamiento y tcnicas para el cuidado de su enfermo.-
107
Perm~e mejorar la calidad de vida de los enfermos con dao cr-
nico, al entregar conocimientos de autocuidado, nutricin, higiene a
los pacientes y sus familiares en su entorno habitual.
Permite un mejor aprovechamiento de las camas del Hosp~1 al
atender a los enfermos dados de alta precozmente.
D isminuye el rechazo de enfermos que necesitan hospitaliza-
cin electiva o de urgencia.
Se ha liberado al Servicio de Ambulancias del Hospital del trasla-
do a curaciones y/o tratamiento de enfermos incapacitados fisica-
mente, lo que ha mejorado su atencin y ha evitado las largas espe-
ras de ambulancia al paciente y sus fam iliares.
El personal de salud puede dar indicaciones tiles y posibles de
realizar al conocer efectivamente las condiciones de vida de cada
paciente.
El costo de la visita domiciliaria es mucho ms bajo que el da
cama del Hospital.
Mejora la imagen del Hospital ante los usuarios, lo que se ha
demostrado en forma directa por las encuestas de percepcin e in-
directamente por opiniones vertidas a travs de la prensa o en re-
uniones ajenas al ambiente hospitalario Uuntas de Vecinos, Centros
Comunitarios , etc).
108 Pblico en Chile

G. BIIUOGRAFIA
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109

IX. Servicio de Ciruga Mayor


Ambulatoria del CDT
Servicio de Salud Sur Oriente
Uro Benjamn .~ilherl1l(1I1 (;llrt::.mll" "'

A. Introduccin

Los Centros Diagnstico-Teraputicos. concebidos como estable-


cimientos de atencin de alta complejidad . incorporan en su estructu-
ra la creacin de Unidades de Ciruga Mayor Ambulatoria (U.C. M A).
La unidad de ciruga mayor ambulatoria fue creada con el fin de
resolver patologas quirrgicas de nuestra poblacin que hasta ese en-
tonces no encontraban opcin resolutiva.
La unidad comienza a funcionar efectivamente el 5 de mayo de
1997. A lo largo de estos aos se ha logrado integrarla dentro del
mbito de la salud pblica de nuestro pas impactando pos~ivamente a
nuestra poblacin.
Cabe destacar que el equipo humano que participa en la Unidad. est
completamente comprometido en el cumplimiento de las metas fonnula-
das por nuestro Servicio y consciente de la importancia que tiene para
nuestros usuarios.
Queda un gran desafio para el futu ro; lograr que todo el pas co-
nozca nuestra realidad y eme~a en otras ciudades la inquietud por
formar nuevo s centros de ciruga ambulatoria.
y para nosotros seguir aumentando la complejidad de la pato loga
a resolver.

B. Planificacin De La Unidad De Ciruga Mayor


Ambulatoria
Jefe de la Unidad de
Ciruga Mayor
Ambulatoria, COY. Para comenzar. se defini el co ncept o operacio nal de C iruga
Hospw/ Stero del Ambulato ria. ya que en fun ci n de ello se desarrolla toda la organi-
Rio, S.S.M. Sur Oriente zacin.
110 ElH tal P\1b1ko en Chile

Se define Ciruga Ambulatoria como: "proceso en que el paciente


es intervenido sin pemoctar en el hospital, es decir, sin ingreso hospi-
talario, independiente del tipo de intervencin realizada y del tipo de
anestesia aplicada". Esto sugiere que, tras un perodo variable de tiem-
po, el paciente regresa a su domicilio.

Los objetivos generales de la creacin de la Unidad de Ciruga


Mayor Ambulatoria, son:
Mejorar la eficiencia en el uso de recursos.
Disminuir el tiempo de espera y agilizar las altas.
Reducir la estancia media en el hospital de referencia y aumentar
la rotacin de pacientes.
Disminuir la lista de espera y aumentar la capacidad resolutiva sin
incrementar los recursos humanos.
Disear un flujo de pacientes que sea exped~o .
Mantener un sistema de coordinacin con el nivel primario de
atencin.
Lograr que el paciente y su familia lleguen con conocimiento y
confianza a la Unidad.
Disear un modelo de evaluacin permanente de su funciona-
miento.

En el ao 1996 se realiz una encuesta en los servicios quirr-


gicos del Hospital Dr. Stero del Ro , que seran posibles usuarios
de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, consultando cules
eran las patologas a resolver en forma ambulatoria de acuerdo a
sus criterios .. sta se aplic en los servicios de Urologa, Ginecologa,
Ciruga General, Ciruga Vascular Perifrica, Ciruga Infantil, Oftal-
mologa, Otorrinolaringologa, Ciruga Plstica y Reparadora y Trau-
matologa.
El resultado de esta encuesta fu que el 53.3% de las patologas
de estos servicios, en ese momento, podan transferirse a la ciruga
ambulatoria. Con estos datos y coincidiendo con la planificacin y cons-
truccin del C.DT , se dimension la planta fisica por parte del Depar-
tamento de Recursos Fsicos del Servicio de Salud.
Se defini el perfil del usuario potencial y se marc las ventajas y
desventajas del modelo, as como tambin de su soporte; este ltimo
111
entendido como la base de sustentacin del buen funcionamiento para
la obtencin de resultados ptimos.
Luego hubo dedicacin exclusiva para la cotizacin y adquisicin
de equipos. instnumental; configuracin de cargos. descripcin y con-
tratacin de los mismos y elaboracin de nonmas.
Adems se confeccion los protocolos de atencin al pblico como:
informacin al paciente. elaboracin de fichas clnicas. entrevista de
seleccin de pacientes de acuerdo a caraersticas. entorno social.
cr~erios quirrgicos y patologa asociada. cr~erios anestsicos y proto-
colos de alta.
la aividad asistencial comenz el 05 de mayo de I 997 con una
marcha blanca aproximada de 6 meses. la tabla inicial estuvo com-
puesta por: otoninolaringologa. cinuga oncolgica. cinuga general (her-
nias). neurocinuga y ginecologa. la aividad se desarroll en dos pa-
bellones quirrgicos.
Poco a poco ha ido aumentando la complejidad quirrgica y
anestsica sin grandes variantes en el horario de atencin y sin aumen-
to del porcentaje de complicaciones que es menos de I %.
Hoy en da con 8.196 intervenciones realizadas. la tabla est
conformada en las siguientes especialidades: otorrinolaringologa.
ciruga oncolgica. ciruga general (hernias y colecistectomas
laparoscpicas). neurociruga. ginecologa. ciruga peditrica. uro-
loga. ciruga mxilo facial. ciruga vascular perifrica y ocasional-
mente traumato loga. contando con tres pabellones completamente
equipados.

C. Ventajas Y Desventajas De U.C.M.A

f. Ventajas
Resolucin oportuna de la patologa quirrgica.
Descongestin de pabellones del hospital o realizar cinugas que se
posponan ete rnamente.
Ahorro en el gasto social al disminuir los das de incapacidad labo-
ral.
Optimizacin del costo y calidad
Sin riesgo de infecciones intra hosp~larias.
Mejor aceptacin sicolgica por el paciente.
112 El Hospital PIihIIco en Chile

2. Desventajas
Dificultad en el manejo del dolor post-operatorio.
Dificultad para el rescate inmediato en caso de complicaciones.
Limitaciones horarias de las especialidades y del horario de aten-
cin del Centro de Diagnstco Teraputico.

Soportes del modelo


Satisfaccin del paciente y del recurso humano profesional y no profe-
sional.
Buen diseo de la organizacin y gestin de la unidad.
Buena seleccin de pacientes para disminuir la posibilidad de com-
plicaciones.

D. Recursos Fsicos

l. Infraestructura
El servicio est compuesto por:
- I Sala de espera de pacientes
- I Sala de estar del personal
- I bao de personal
- 3 pabellones totalmente habilitados
- I sala de recuperacin con 10 camillas para adultos
- I Silla de recuperacin con 10 camillas para nios
- I estacin de enfenmera
- I central de entrega de material
- I sala de lavado
- 2 pasillos intemos de circulacin
- I Silla de preanestesia
- 2 Sillas de vestuario para pacientes con casilleros y bao
- 2 salas de vestuario para profesionales con casilleros
- 2 Sillas de vestuario para el personal de la unidad con casilleros
- I oficina de recepcin y secretara
- I oficina de evaluacin y seleccin de pacientes.
2. Equipamiento

Se cuenta con equipos de ciruga endoscpica para otorrinolarin-


gologa, ciruga general y ginecolgica y con el instrumental adecuado
para las diferentes especialidades.
En el caso del instrumental se pens en cajas de ciruga general
mu~ifuncionales para las distintas especialidades y cajas con instrumen-
tal especfico de acuerdo al tipo de complejidad de cada especialidad.

Laparoscopa 2 cajas, se usan para: ciruga ginecolgica,


colecistectoma, ciruga infantil, vrices.
Ciruga de mamas 5 cajas, se usan para: ciruga de mamas,
varices, urologa.
Hemias 5 cajas, se usan para: hemia, coloproctologa.
Ciruga plstica 3 cajas, se usan para: ciruga infantil, vrices,
microciruga, fistula arteriovenosa y la colocacin y retiro de
catter para dilisis.
Amgdalas I caja, se usa para: ciruga de otorrinolaringologa.
Ciruga endoscpica otorrino I caja, se usa para: ciruga
otorrinolaringolgica.
Microciruga otorrino I caja, se usa para: otorrinolaringologa.
Mxilo Facial 3 cajas, se usa para: cirugas de Mxilo Facial.
Fimosis I caja, se usa para: circuncisin infantil.
Ciruga infantil I caja, se usa para: ciruga infantil.
Legrado uterino 3 cajas, se usa para: ginecologa.
Equipos de conoleep: 5.
Ciruga vascular I caja, se usa para: fistulas arteriovenosas y de
apoyo para ciruga infantil.
Microciruga vascular I caja, se usa para: complementar ciruga
de fistulas arteriovenosas.
Dilatadores de Hegar I caja, para histeroscopas.

E. Recursos Humanos

En un comienzo la unidad cont con:


- I Mdico anestesista ( Jefe de la Unidad)
- I enfermera ( Supervisora)
114 El Hospital PblIco en Chile

- I secretaria
- 2 tcnicos paramdicos - auxiliares de anestesia
- 2 tcnicos paramdicos - arsenaleros
- I tcnico paramdico de recuperacin
- 2 auxiliares de servicio

Actualmente el Servicio cuenta con:


- I mdico anestesista Uefe de Servicio)
- 2 mdicos anestesistas
- I enfenmera supervisora y clnica
- I enfenmera de recuperacin
- 2 secretarias
- 3 tcnicos paramdicos - auxiliares de anestesia
- 4 tcnicos paramdicos - arsenal eros
- 2 tcnicos paramdicos de recuperacin
- 4 auxiliares de servicio

Cabe hacer notar que el personal es polifuncional pudiendo los


arsenaleros y funcionarios de recuperacin cumplir actividades de auxi-
liar de anestesia y de recuperacin, y, los auxiliares de servicio como
pabelloneros.

F. Actividades Efectuadas

A continuacin se detalla por especialidad el nmero de inter-


venciones realizadas en la Unidad en los 3 aos en que se encuen-
tra funcionando , cabe destacar que la ltima intervencin incorpo-
rada ha sido Colecistectoma Laparoscpica.
En estas intervenciones el grado de complicaciones ha sido m-
nimo, bajo el 1% anual; lo que viene a confirmar las ventajas des-
critas anteriormente.
Dado que la produccin anual ptima de una Unidad de Ciru-
ga Mayor Ambulatoria es sobre 800 intervenciones por pabelln.
hoy cumplimos con las expectativas y las superamos , ya que este
nivel de intervenciones se realiza en un horario de 12 horas y no-
sotros tenemos 9.
I 1I5
. 1997 1998 1999 1000 TOTAl.
Oncologa 186 352 281 374 1193
Coloproctologa 51 113 124 100 388
Ginecologa 244 426 382 500 1552
C Infantil 56 324 535 469 1384
Urologa O 72 39 75 186
Otorrino 76 124 166 154 520
Neurociruga 39 84 94 77 294
C Vascular 70 161 220 187 638
Maxilo Facial 2 74 171 140 387
Hemias 82 100 124 116 422
CoIecistect. Lap. O 1 55 57 113
EA.Y. - Cateter 14 109 106 49 278
Traumatologa O 10 15 19 44
Miscelneo O 17 70 83 170
Total 820 1967 2382 2400 7569
Hernias O ' 100 354 142 596
Otorrino O O 6 5 11
Onco-Mamas O O 20 O 20

Uno de los indicadores de evaluacin del funcionamiento de


U.C M.A es la encuesta de satisfaccin del usuario que se efecta en 3
oportunidades al ao, en 100 pacientes cada vez.

A continuacin se detallan las preguntas y sus respuestas (2' en-


cuesta de 1998):

- Sexo: F_ __ M_ _ Edad _ _ __

- Servicio desde donde fue' enviado - - -- - - -

1.- A su llegado por primera vez a la Unidad de Ciruga


Ambulatoria, usted encuentra que se sinti:

a) Bien recibido 96
b) No muy bien recibido 4
c) No se acuerda :< O
~~777777777777777777777~
El P? 7 ca QiIe

2.- Al ingresar a la unidad, usted se sinti tratado:

a) Con miedo, inseguro 28


b) Protegido, seguro 70
e) No lo recuerda 2

3.- Dentro de la unidad, usted se sinti tratado:

a) Con respeto 99
b) Con indiferencia O
e) No muy bien tratado I
d) No lo recuerda O

4.- El tiempo de espera desde que le hicieron su diagnstico


hasta que fue operado fue:

a) Excesivo 17
b) Corto 23
e) Normal 60

5.- El tiempo de espera desde que se le entrevist en la uni-


dad hasta que fue operado fue:

a) Excesivo 17
b) Corto 36
e) Normal 47

6.- Las indicaciones que recibi durante la entrevista, en cuan-


to a su preparacin antes de operarse fueron:

a) Claras 95
b) Poco claras 5
e) No las entiendo O
d) No lo recuerda O
m
7. - Las indicaciones que usted recibi al retirarse de la uni-
dad :

a) Las entendi 96
b) No las entendi O
c) Comprendi solo algunas 4
d) No las recuerda O

8) Cuando se retir de la unidad usted cree que su estado de


recuperacin era:

a) Bueno 95
b) Regular 3
c) Malo O
d) No la recuerdo 2

9 .- Las primeras 24 horas de recuperacin en su casa ha


presentado:

Vmitos (-) Nuseas 5 Dolo r 49


Otros 6 Nada 40

10.- Considera que el tratamiento para el dolor que se le


indic para su do micilio fue :

a) Bueno 93
b) Regular 7
c) Malo O
d) N o lo recuerda O

I 1.- Durante las primeras 24 horas de post-operado ha teni-


do que consultar a un servicio de urgencia, o a algn centro
asistencial?

SI 2 NO 98
llS El HOIpitaJ I'Iibllco en Chile

G. Costos Operacionales

De acuerdo a lo recibido de la subdireccin administrativa del


C.D.T:

INGRESO DEOPERACION 1999 2000


Facturacin PAD - PPP 203.655.850 167.739.055
Ingresos Propios 40.467.755 40.046.969
TOTAL INGRESOS DE OPERACiN 244.123.605 207.786.024
GASTOS DE OPERACIN
Remuneraciones pe~ mdico CDT 18.618.348 26.597.604
Remuneraciones pe~ no mdico CDT 39.624.300 41 .183.064
Remuneraciones pe~ mdico HSR 12.91 1.66 1 15.363.513
Trabajos Extraordinarios 1.013.90 1 1.439.977
Textiles YVestuario 1.923.660 4.052.068
Combustible y Lubricantes 386.1 95 462.000
Materiales de Oficina 650.000 840.000
Materiales de Aseo 936.000 1. 104.480
Productos Farmacuticos 9.437.344 13.286.1 56
Materiales Ytiles Quirrgicos 25.645.764 25.098.709
. Gases Clnicos 3.704.429 4.354.782
Instrumental Clnico 2.049.472 2.500.000
Mantencin y Reparacin 3.470.577 3.962.920
Consumo Bsico 1.637.687 1.800.000
Servicios Generales 17.278.965 17.650.000
TOTAL GASTOS DEOPERAClON 139.288.303 159.695.273
RESULTADO OPERACIONAl 104.835.302 48.090.75 1
Tasa de Retorno de las Ventas 0,43 0,23
Tasa de Retorno del Gasto 0.75 0,30

El resultado presupuestario de los aos 97 y 98 ha sido imposible


recabarlo. En 1999 el gasto de la U.C. MA por intervencin resu~
de aproximadamente $ 55.000; y en el 2000, de aproximadamente $
20.000.
119
H. Flujograma Del Paciente

Cmo llega el paciente a la Unidad de Ciruga Ambulatoria


Cuando el paciente es derivado de la atencin primaria, es atendido
por un mdico de la especialidad requerida, quien lo enva a esta Unidad
para su evaluacin preoperatoria y fijacin de fecha quirrgica, que se
otorga de acuerdo a calendario. Pasa entonces al SOME que autoriza
pase de recaudacin coordinando con la Unidad los ingresos y egresos,
junto a la secretaria de la Unidad. Al paciente se le confinma su hora
quirrgica por telfono y se le hace hincapi acerca de las indicaciones
preoperatorias entregadas por escrito el da de su evaluacin.
El da de la intervencin el paciente ingresa a primera hora con una
colilla (pase de recaudacin) dada por el SOME, dejando con esta ins-
tancia, que el paciente ha cumplido con todos los trmites requeridos.
En el momento de su internacin a la Unidad de Ciruga Mayor
Ambulatoria el paciente es recibido de acuerdo a los protocolos de
enfenmera y preparado de acuerdo a los criterios anestsicos, cum-
pliendo con las pautas necesarias para que se encuentre en ptimas
condiciones antes y despus de la intervencin, pudiendo dar el alta lo
antes posible, sin complicaciones ni posibilidad de reintemacin. En
caso que requiriese internacin, se coordina con el Hospital Dr. Stero
del Ro su recepcin inmediata.

l. Propuesta Para El Futuro De La Unidad De Ciruga


Mayor Ambulatoria
Est basada en :
Aumento de la complejidad quirrgica sobre la base de au-
mentar las horas de atencin y crear un dispositivo de aten-
cin domiciliaria .
Tener mayor autonoma de gestin.
Mayor coordinacin con la actividad hospitalaria.
Nuestras falencias son:
No contar con un equipo mdico propio.
Tener un presupuesto rgido, no pudiendo modificarlo de
acuerdo a las necesidades.
Falta de autonoma de gestin.
121

X. Implementacin de un modelo
~- de gestin de enfermera en
servicios hospitalarios
( Itludw Nohl", la/Jla

En el entomo compet~ivo de las empresas de hoy, y por cierto


ahora tambin para nuestras organizaciones de salud , la importancia
de direccionar el desempeo de las personas ya sea individual como
grupalmente (coordinacin de procesos), es una condicin indispen-
sable para generar valor y diferenciarse del resto los competidores.
Este artculo no se centra en la importancia de la visin y diseo
estratgico que deben estar presente en toda organizacin modema,
sino ms bien en la forma de estructurarse u organizarse . En este sen-
tido, uno de los elementos claves en la estructura organizacional dice
relacin con la direccin del desempeo de las personas.
Segn diversos auto res (3 ,4 ,5) , la direccin del desempeo de
las personas se debe abordar en base a tres sistemas : El Sistema de
Control de gestin , el Sistema de Evaluacin del Desempeo y el
Sistema de Incentivos. Estos tres sistemas estn ntimamente rela-
cionados y se retroalimentan mutuamente. Es decir, cuando las
personas tienen claridad en lo que se espera de ellos (indicadores
y resultados), son evaluados formalmente en un perodo acordado
Enfermero-morrn, con la organizacin y producto de ello se incentiva su desempeo,
Magister en
Adminisuoafl de se con stituye un sistema general o integral de direccionamiento del
Empresas (MBA . UC). desempeo de las personas en donde los objetivos individuales se
lefe del SetVicio de alinean a los de la o rganizacin .
Enfermera del Hospital
On;co de la En nuestra experiencia, los indicadores de resultados o mejor
UniverskJad Catlica, dicho el sistema de control de gestin de salud que hemos adapta-
Profesor - InstructDr do, ha permitido en su fase inicial , sensibilizar a las jefaturas en el
Asociado de Fbstgrado.
Escuela de Enfermeria. aporte real que permiten estos sistemas en la gestin hospitalaria.
Universidad Catlica. Sin perjuicio de que en nuestro artculo original est en forma ms
122 El Hospital Pblico en Chile I
completa la adaptaci n de este modelo a salud y enfermera , re-
sumiremos a continuacin los principales aspectos de este mo-
delo para posteriormente analizar los resultados y evaluar la pro-
yeccin de ste.

Modelo de Control de Gestin

El modelo original propuesto por Robert Kaplan y David Norton


de la Escuela de Harvard en 1990, surge como un sistema de
monitorizacin de indicadores que se evalan anualmente. En estos
ltimos aos, este modelo se ha usado como un modelo de planifica-
cin y direccin estratgica de la organizacin. La forma como este
modelo organiza el control de la gestin empresarial es en base a
cuatro perspectivas: financiera, cliente, procesos intemos del negocio
y aprendizaje y crecimiento.
Estas cuatro perspectivas proporcionan la estructura para el
Balanced Scorecard y orientan el control. As por ejemplo, en la pers-
pectiva financiera se analizan los resultados econmicos de la em-
presa y el negocio en s; en la de cliente se determina quin es el
cliente y cuales son las medidas de satisfaccin ; en la de procesos, se
identifican los procesos claves de la organizacin y en la de aprendi-
zaje y crecimiento se encuentran los aspectos que miden la capaci-
dad de los empleados , motivacin y alineamiento con los objetivos
de la organizacin.
Dado que la experiencia de estos autores se ha desarrollado en
empresas financieras y manufactureras. el autor hizo una aplicacin
al sector salud iniciando por el estamento de enfenmera. La aplica-
cin del modelo modificado se llev a cabo en el Servicio de Recu -
peracin Cardiovascular del Hospital Clnico de la Universidad Ca-
tlica de Chile en I 997, Y se comenz a replicar en todo el hospital
a partir de 1998.
En esta adaptacin , las cuatro perspectivas se transfonmaron en
cinco. en donde la ltima se dividi en dos nuevas: la de personal
(cuarta perspectiva). entendiendo por ella todo lo que tiene relacin
con sus trabajadores y su satisfaccin en la organizacin; y la de desa-
rrollo (quinta perspectiva). como aquella que mide las actividades aca-
dmicas de extensin y crecimiento profesional.
123
B. Metodologa

El proceso metodolgico que se ha realizado a travs de estos


aos se pueden evaluar en dos fases:

10 fase : Implementacin del modelo (1 ):


Esta fase se realiz ent re 1997 y 1998, complementando y adap-
tando este modelo al sector salud en el Hospital Clnico Uc. identifi-
cando los indicadores ms relevantes y entrenando a jefaturas en ter-
minologa y uso del mismo.

20 fase: Evaluacin y mejora del modelo:


Esta fase se ha reaizado entre 1998 y 2002: en ella se han eliminado e
induido indicadores, se han determinado con mayor precisin las activida-
des a controlar, se han "re-mirado" bs procesos y se ha evauado formal-
mente la gestin de las d~erentes jefaturas, permitiendo una planificacin de
metas futuras. En cuadro anexo (pgina 134) se encuentra la planilla (panel)
de los d~erentes indicadores que se miden hoy, de los cuales se har un
breve resumen.

1,_ Perspectiva Financiera:


La perspectiva fi nanciera muestra los resultados econmicos del
servicio y de la organizacin en s. En cualquier Servicio de Salud -
pblico o privado, enfermera es el estamento operacional ms im-
portante, incidiendo fuertemente en los costos operacionales y la pro-
ductvidad del personal. Es por eso que en esta perspectiva, los obje-
t ivos que se persiguen son la reduccin de costos y el mejoramiento
de la productividad .
Una productividad definida como la relacin entre los productos
o servicios generados y todos los recursos utilizados en producirlos,
pone en la balanza la influencia del trabajo de enfermera en el adecua-
do manejo de las camas, en la mejor utilizacin de los recursos asigna-
dos determinando las cargas de trabajo , en la administracin de los
tiempos de actividades del personal, en la identificacin del costo-be-
neficio de esas acciones,
Los indicadores de desempeo utilizados son aquellos que permi-
ten el balance entre los ingresos y los egresos , el control mensual del
l:..;1:.:2~4_ _ _ _ _ _ _ _---=E1:.;!..!!!!I!!!!tMili ea ODIe

presupuesto proyectado y la meta de actividad proyectada. Estos son :


Margen Neto: Mide la utilidad final del servicio o institucin. Se
obtiene de la diferencia de los ingresos netos menos los gastos totales.
El estndar est detemninado por el presupuesto local.
Leverage operacional: Mide el "balance" entre ingresos y gastos.
Se obtiene dividiendo los ingresos netos por los gastos operacionales.
El estndar esperado es ser > al.
% Gastos de remuneraciones /Gasto total: Mide el % que repre-
sentan las remuneraciones del personal de enfemnera del gasto total
del servicio o Institucin. Se utiliza para detemninar tendencias yeva-
luar eficiencia del uso de personal. Tambin puede dividirse por los
ingresos totales. El estndar est determinado por el presupuesto local
y su histrico.
% Gastos por "tumos partimes" /Gasto total: Mide un % ms
especfico que representan las remuneraciones del personal de enfer-
mera del gasto total del servicio o Institucin por concepto de turnos
adicionales o "partimes" o "extras". Se utiliza como un indicador de
eficiencia al correlacionarlo con los das de ausentismos de personal y
su eventual cobertura. El estndar est detemninado por el presupues-
to local y su histrico.

2._ Perspectiva Cliente:


Esta perspectiva est orientada a determinar quin es el cliente,
cuales son sus medidas de satisfaccin y qu nivel de calidad de ser-
vicio es entregado en la atencin . Para Enfermera los aspectos de
Seguridad, Calidad , Satisfaccin, prevencin de infecciones y cum-
plimiento de normas de la atencin son los que guan sus indicadores
en forma directa.

Los indicadores de desempeo utilizados en la perspectiva clien -


te son:

De Seguridad:
% de complicaciones mdicas: mide el nmero de complicacio-
nes que se presentan por diagnstico mdico expresado en porcen-
taje. Se obtiene de la divisin del nmero de complicaciones por
determinados casos por el total de casos multiplicado por 100. El
125
estndar es en base a las tasas epidemiolgicas nacionales o interna-
cionales elegidas.
% de Incidentes clnicos de enfermera: Mide el nmero de reti-
ros accidentales de vas venosas, tubos y catteres y prdida de per-
tenencias de usuarios. Se obtiene de la divisin del nmero de casos
por el total de egresos hospitalarios del servicio multiplicado por 100.
El estndar es histrico y local , y se debe esperar una subnotificacin
en los primeros aos .

De Calidad:
% de cadas de pacientes: M ide el nmero de cadas de pacientes
desde su cama, camilla o trayecto en el interior de su sala. Se obtiene
de la divisin del nmero de casos por el total de egresos hospitalarios
del servicio multiplicado por 100. El estndar es local, pero se toman
refe rencias internacionales. Es de notificacin obligatoria.
% de escaras de decbito de pacientes: Mide el nmero de escaras
de decbito de pacientes durante su hospitalizacin . Se obtiene de la
divisin del nmero de casos por el total de egresos hospitalarios del
servicio multiplicado por 100. El estndar es local, pero se toman refe-
rencias internacionales. Es de notificacin obligato ria.
% de errores de administracin de medicamentos : Mide el n-
mero de errores de administracin de medicamentos de pacientes.
Los errores que estn incluidos son: dar un medicamento a otro
paciente, no dar el medicamento, dar otro medicamento, omitir o
equivocar;e en el registro de medicamento admin istrado. durante
su hospitalizacin. Se obtiene de la divisin del nmero de casos por
el total de egresos hospitalarios del servicio multiplicado por 100. El
estndar es local , pero se toman referencias internacionales. Es de
notificacin obl igatoria.

De Satisfaccin Usuaria:
% de reclamos de pacientes: Este es un indicador general de la
institucin . Mide el nmero de reclamos escritos por los pacientes o
fam iliares por algn problema o incidente durante su hospitalizacin .
Se obtiene de la divisin del nmero de casos por el total de egresos
hospitalarios del servicio multiplicado por 100. Su manejo es centrali-
zado por el programa de mejoramiento continuo de nuestro hospital.
126 El H tal Pblico en Chile

% de insatisfaccin de pacientes: Este es un indicador general de la


institucin. Se obtiene por encuestas a pacientes y mide el grado de
satisfaccin con diversos aspectos de su hospitalizacin. Se obtiene un
% por cada aspecto en fonma general y especfica de cada servicio. Su
manejo es centralizado igual que el indicador de reclamos .

De infecciones intrahospitalarias:
Tasa de Neumonias asociadas a Ventilacin mecnica: Mide el n-
mero de neumonias nosocomiales asociadas al procedimiento de ven-
tilacin mecnica. Se obtiene de la divisin del nmero de casos por el
total de das de procedimiento mu~iplicado por 1000. Su manejo es
centralizado por el comit de Infecciones Intrahospitalarias de la Insti-
tucin y los estndares son los dados por el Ministerio de Salud.
Tasa de infecciones urinarias (ITU) asociadas a catter urinario:
Mide el nmero de ITU nosocomiales asociadas a cateterismo vesical.
Todo lo dems es igual a lo anterior.
Tasa de infecciones del torrente sanguneo (ITS) asociadas a
catteres venosos: Mide el nmero de ITS nosocomiales asociadas a
cateterismo de vas venosa perifricas y centrales. Todo lo dems es
igual a lo anterior.
Tasa de infecciones de Herida Operatoria (IHO): Mide el nmero
de IHO nosocomiales. Todo lo dems es igual a lo anterior.

De Cumplimiento de normas:
% de cumplimiento de lavado de manos: Mide el cumplimiento de
nonma y tcnica del procedimiento de lavado de manos de todo el per-
sonal de salud. Se realiza con pautas de cotejo y es medido por personal
extemo a los servicios. Su manejo es centralizado por el programa de
mejoramiento continuo. El estndar es de un cumplimiento de un 100%.
% de cumplimientos de manejo de catter urinario, catteres
venosos, material corto punzante u otros: igual a lo anterior.

3._ Perspectiva Personal:


La perspectiva del personal abarca todo lo que tiene relacin con
el personal de enfenmera. Es clave el aspecto de personal en lo que se
refiere a la satisfaccin laboral como tambin al reciclaje de capacita-
cin. Un monitoreo mensual de indicadores de personal penmite co-
127
nocer el nivel de seguridad con que se prestan los cuidados, el ndice
de cobertura de personal con que se cuenta, el nmero de das de
ausentismos y de rotacin de personal. Esto penmite optimizar el re-
curso de personal evidenciado en la programacin de vacaciones, das
de penmiso y manejo de coberturas segn la actividad del servicio.
Los indicadores de desempeo utilizados en la perspectiva perso-
nal que se monitorizan sistemticamente son:

De Capacitacin:
Horas de capacitacin por persona: Mide el tiempo real inverti-
do en capacitacin por cada persona segn estamento profesional.
Se calcula multiplicando las horas de capacitacin por el nmero de
personas que asistieron dividido por el total de personas segn esta-
mento (mensual y anualmente). El estndar es local. Este mismo in-
dicador en nuestro anlisis global mensual de la institucin se divide
por 240(factor que sale de 8 horas de das hbil por 30 das), se
multiplica por 100 Y se obtiene el % de ausentismo laboral por con-
cepto de reciclaje o capacitacin .
Tipo de capacitacin: indicador cualitativo que agrupa por temti-
cas o reas de capacitacin el t ipo de reciclaje real izado por mes yao.

Laborales:
% de ausentismo laboral : Mide el porcentaje de ausentismo de
personal de salud. Se calcula dividiendo mensualmente los das de
ausencia laboral por los das disponibles totales , mu~iplicado por
100.
das de ausentismo laboral: es la suma de das de ausencia
laboral por concepto de: de licencias mdicas no maternales,
maternales y de nio menor a un ao de edad , reposo por
accidentes del trabajo y/o de trayecto, permisos administrati-
vos en general , vacaciones y reciclaje.
das disponibles total de personal: es la suma de los das que debera
trabajar la totalidad de la dotacin mu~iplicado por los das del mes.
% de utilizacin de personal: M ide la tasa de utilizacin de per-
sonal. Es un indicador de eficiencia. Se calcula dividiendo men-
sualmente los das reales trabajados por los das disponibles
totales, multiplicado por 100.
128 p", ea QiJe

das reales trabajados: Es la diferencia entre los das disponibles


totales de personal y los das de ausentismo laboral ms la suma
de los das reemplazados sea por contratos de plazo fijo o bien
por turnos adicionales del mismo personal.
% rotacin de personal: Es un indicador que mide, en nuestro
caso, el grado de movimiento de desvinculaciones de personal de
cada servicio por despidos o por renuncias voluntarias. Este indi-
cador se correlaciona con satisfaccin laboral (5). Se calcula divi-
diendo el nmero total de desvinculaciones por el total de cargos
de dotacin multiplicado por 100.

4._ Penpectiva Proceso:


En esta perspectiva se identifican los procesos claves del servicio o
de la Institucin. Enfermera atraviesa horizontalmente los procesos
operacionales de cualquier organizacin de salud y propone desde ah
nuevas soluciones para mejorar la gestin de los servicios.
Los indicadores de desempeo utilizados en la perspectiva proce-
sos que se monitorizan sistemticamente son:

De Utilizacin de camas:
ndice ocupacional: Mide la ocupacin hospitalaria. Se calcula divi-
diendo das cama ocupados por los das cama disponibles multiplicado
por 100.
das cama ocupados: das cama ocupados por pacientes por mes
das cama disponibles: das cama que se encuentran disponibles
mensualmente. Se calcula multiplicando la totalidad de camas
ffsicas para ser ocupadas por los das del mes.
ndice de sustitucin: Mide el tiempo (en das) que'se demora una
cama que se desocupa en ser nuevamente ocupada. Se calcula restan-
do los das cama disponibles menos los das cama ocupados y este
resultado se divide por el total de egresos.
ndice de egresos por cama: Mide la cantidad de pacientes que
pasan por da por cada cama. Se calcula dividiendo el total de egresos
mensuales por el nmero de dlas camas del servicio.
Promedio diario de camas ocupados: Mide el promedio diario de
ocupacin de las camas mensuales, se calcula dividiendo los das cama
ocupados por los das del mes.
129
De Cargas de trabajo:
La evaluacin de cargas de trabajo de enfermera es un proce-
so que permite identificar los req uerim ientos de personal segn las
demandas de cuidados de los pacientes. En nuestro hospital se uti-
liza un mtodo de categorizacin de pacientes (6 ,7) que determina
una unidad de medida estndar para la actividad de enfermera rea-
lizada en los servicios cln icos, posibil itando la comparacin de pre-
sin asistencial y cargas de trabajo entre servicios.

5._ Perspectiva Desarrollo:


La perspectiva de desarrollo es aquella que mira el futuro con nue-
vos proyectos a disear, incluye tambin aquellos indicadores que re-
flejan la extensin del servicio o de la i nst~ucin y promueve la obten-
cin de certificacin por estudios de alto nivel.
Los indicadores de desempeo utilizados en la perspectiva desa-
rrollo que se monitorizan son:
Nmero de actividades acadmicas de extensin realizadas por el
servicio.
Nmero de investigaciones realizadas
Nmero de publicaciones generadas.

C. Resultados

La validacin del modelo en el ao 1998 pemniti precisar con


ms detalles indicadores de salud ms relevantes para ser monitorizados,
enfatizando el aspecto asistencial, de proceso y de personal.
En la perspectiva financiera se mantuvieron los mismos indicadores,
agregando con mayor precisin el impacto de los gastos de remunera-
ciones por turnos adicionales realizados por el personal. Los resulta-
dos en el control de turnos adicionales ha sido favorable con una dis-
minucin progresiva de un 15 % cada ao en los himos dos aos (del
orden de los $27.000.000 anuales en promedio).
En la perspectiva cliente se precisaron indicadores de seguridad en
base al registro de incidentes tales corno auto retiros de vas venosas,
tubos y drenajes, quemaduras , prdidas de objetos personales y/do-
cumentacin clnica. En estos registros hasta ahora hemos mejorado
EIH tal Pblico en Chile I
una notificacin progresiva, siendo an insuficiente. En cuando al cum-
plimiento de nonmas como lavado de manos y manejo de tcnicas
generales, la mejora del cumplimiento ha sido progresiva, llegando a
cerca del 85%.
En la perspectiva personal se precis el ausentismo laboral,
desagregando segn sus causas en licencias mdicas, accidentes del
trabajo y licencias matemo-infantiles. Se incluy tambin el ndice de
rotacin de personal y los atrasos como indicadores que pudieran apun-
tar a evaluar satisfaccin laboral. Hoy tenemos una imagen de cuanto
es nuestro nivel de ausentismo laboral y sus principales causas , lo que
nos penmitir tomar decisiones para mejorar nuestra gestin de recur-
sos humanos.
En la perspectivas de proceso, sin perjuicio de que el indicador de
actividad ms conocido es el ndice ocupacional, hemos visto que com-
plementarlo con los otros indicadores penmite una mejor gestin de
las camas. A esta perspectiva, le agregamos la evaluacin de cargas de
trabajo de enfermera con un instrumento hecho en nuestra inst~u
cin. Sin embargo, an falta que este instrumento sea de ms fcil
aplicacin, que est informatizado y que, finalmente , se valide con otras
categorizaciones internacionales.
Por ltimo, en la perspectiva desanrollo. los indicadores se amplia-
ron con la medicin del nmero de investigaciones, publicaciones y
realizacin de eventos acadmicos de extensin, siendo todava una
perspectiva de escaso desarrollo.

D. Discusin y conclusiones

Los objetivos y medidas del modelo derivan de la visin, misin y


estrategia de la organizacin. Segn Kaplan y Norton ,(2) lo que trata
de aportar el modelo es reforzar el concepto de que una vez que se
ha definido los grandes objetivos estratgicos, se debe disear una
estructura organizacional coherente con estos grandes lineamientos.
De esta forma, se requiere mon~orizar o medir indicadores que avalen
que se estn cumpliendo los objetivos y se estn obteniendo los resul-
tados esperados y "alertar" para tomar las medidas correctoras a tiem-
po, si estos mismos no se estn cumpliendo. Por lo tanto, la estnuctura
diseada propuesta debe traducir la Misin y la estrategia de un servi-
131
cio clnico en objetivos tangibles y medibles. mostrando un balance
entre los resultados extemos que esperan los directivos y los clientes.
y los resu~ados internos generados. tanto de los procesos internos
del servicio . como del desarrollo que se ha tenido del servicio o pro-
ducto entregado.
Es por eso que este modelo ha permitido direccionar nuestra ges-
tin tan claramente . En este sentid o . hemos ido perfeccionando los
indicadores que estamos monitorizando. As por ejemplo. en la pers-
pectiva financiera. el agregar nuevos indicadores se debi fundamen -
talmente a que el margen neto del centro de costo respectivo no
muestra el esfuerzo real que hay detrs en trminos de los procesos y
actividades que se deben generar para obtener dicho margen.
Es conocido que los ingresos de un hospital (privado) estn
dados fundamentalmente por sus actividades de atencin de pa-
cientes expresada en das cama ocupados . procedimientos realiza-
dos y ventas de farmacia e insumas de enfermera. El estamento
mdico juega un ro l protagnico en la derivacin de pacientes y la
administracin central de la institucin en establecer convenios que
aseguren un volumen determinado de ellos .
Probablemente la enfermera no tiene efecto importante en la cap-
tacin y derivacin de pacientes . Sin embargo. una vez hospitalizado
afectar positivamente el margen si maneja adecuadamente la utiliza-
cin de camas. administracin de recursos humanos y la gestin de
control de insumas. Si a esto sumamos que una de las vas de creci-
miento econmico de los hospitales en un futuro prximo ser por la
va de rotacin de enfermos. es decir. mientras ms pacientes ocupen
las camas y con estadas menores ser mejor. la enfermera se constitu-
ye en un elemento clave de la gestin econmica hospitalaria.
Por otra parte. el poder avanzar en clarificar indicadores en las
otras perspectivas hace que la exigencia institucional trascienda al nivel
intemo y sea un elemento diferenciador a la hora de ser preferido por
los aseguradores y especialmente por los mismos pacientes. En nues-
tra experiencia. trabajar en base a indicadores de seguridad. calidad.
infecciones intrahospitalarias y cumplimiento de nomnas ha hecho que
nuestra ex igenc ia en la calidad tcn ica sea cada ve z mayor.
adecundonos al cumplimiento de estndares. Esto hace que en un
futuro prximo cuando la acreditacin de hospitales sea un exigencia
132 El Hospital Pblico en Chile I
obligatoria y no voluntaria, estemos en mejor pie que otros prestadores
de salud. Por otra parte, la sensibilizacin de "escuchar al cliente" por
medio de encuestas de satisfaccin de usuarios como asimismo de los
reclamos escritos que estos realizan, ha cambiado nuestra cultura
organizacional en una orientacin al paciente como cliente.
En definitiva, la gestin de enfermera es un proceso llevado a cabo
por los miembros del equipo de enfermera que permite asegurar la
entrega de cuidados en forma eficaz y eficiente a usuarios y sus familias
. A mi juicio, este proceso se ha logrado en base a tres aspectos que
hemos podido constatar en la experiencia.
Primero, poder desarrollar un trabajo coordinado sobre la base
de una planificacin estratgica participativa estableciendo las respon-
sabilidades de cada rea. Segundo, poder crear conocimientos que
permitan mejorar e innovar en el rendimiento y calidad de los cuida-
dos, y tercero, poder evaluar y reconocer los logros y fortalecer la
autonoma en la toma de decisiones.
Los desafios y proyecciones de este modelo para los prximos
aos constituirn una "tercera fase " que contar con dos niveles.
El primero de ellos ser informatizar este modelo a nivel
institucional. Si bien hoy existen softwares con "the balanced
scorecard", no hay adaptaciones a salud y sus precios son prohi-
bitivos para nuestros presupuestos . Probablemente, nuestro de-
sarrollo sea crear un programa local que permita obtener pane-
les de control por servicio (y hasta individuales) y que se consoli-
den en un panel general. Esto ayudar a obtener indicadores en
tiempo real y poder tomar decisiones oportunas y preventivas de
mejora (ex - ante) .
El segundo ser, despus de la informatizacin, asignar ponde-
raciones o "pesos especficos" a cada perspectiva y cada indicador
de tal forma de asociar incentivos econmicos de logro y cumpli-
miento de ellos. Es decir, a mejor cumplimiento mayor incentivo.
Si esto se disea, difunde y explicita adecuadamente, tendremos
personal comprometido con la gestin e indicadores . La suma final
es que el paciente queda satisfecho . los estndares de salud mejo-
ran. el prestigio y ahorro por la efectividad alcanzada mejorar el
margen de rentabilidad de la organizacin y los trabajadores ten-
drn una mayor participacin .
133

E" Bibliografia
RDbles c..Gorda MA. "Aplicacin de un Modelo de Control de Gestin en
Enfermera ". Rev. Horizonte. 1999: 42-46.

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evaluar las cargos de trabajo de enfermera", Rev. Mdica de Chile. 2000
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134 El Hospital Plibllco en Chile

Panel de Control de Gestin


Seniclo de Enfetn...ria UC
Estlncllres
~ Irdioldores
\J.lIon>o; RP>"""" ";~ ~~
fiomera Margen Neto D-G) ~presupuesto local
~(I.(;) >1 local
~=~/Gasto
% . I Gasto Tot1I Tot1I
!/presupuesto local
local
ClieIte:
~rido:I Tasa de com;iociones rrOOs $tologa 1-
tasas deOOderttes cincos (de enfermeria) <,1% local
Iidad Tasa de 00as de pacientes <a 1% local
Tasa de escaras de pacientes <al% local
Tasa de errores de admi1iItr.lcin de rrec.1mento5 <,1% local
SatisIIo:i6n Usuaria N" de redatros
%_ de...uarios <5% local
Infeaiores lsa de Net.monias asociadas , ven1i1arin medric; 49.2x 1000 ds M....
lntrahospii3IMi lsa de Infea:iooes del torrente sangu1eO 4.5< 1000ds M....
Tasa de Infe:ciooes .marias 9.9 x 1000ds Miroai
Tasa de Infeaiores de herida oper.roria s,1ipo Miroai
lsa de diaIrea ag..Oa (pediatria) 2.2< 1000ds Miroai
Tasa Erdome!riIis puerperaI 1.7-1.9 x 1000ds M....
Ctn1plmiento %de CUI'f\lIrriento de lavado de manos >90% local
de Normas % de ~ de rT'OIlejo de Gl!eter urirorio >90% local
%de~de rT'OIlejodeGlleteres ve""", >90% local
(perdriro Ycentra/)
%de ClJJT'!lIirOento de rT'OIlejo de material oort0I.JJ1Z,nIe >90% local
%de de "'""'" de aros seWn seMcios 1 >90% local
i\,rsooai:
~ H~ apadta<i6<V persona /aOO > 121m1p/aiio local
Tipo de GIjlildtaci6n definir local
% P""""" 0lp'dIadas definir local
laborales %ausentismos _ Qo<aI) < 15% local
%ausentismos labo!oIes (por ca!eJJrias: L MeGIs. s/categorias local
kc. L1boraIes. recidaje)
% rotacin de pmonaI <5% local
%~~;;,-;,. irdefvOOos <12% local
I =:'decamas

-
Ird<e~ 7~% intemaonal
_ de sustitu60
< 1dia local
_ diario de camas oa.>adas 4-5dias
N Da< lcama ocupados (1ctaI Ypor seMcios ) >,105.000 local
nO de _ o s quiricos (ma)'OreS ymenores) > 15.000 local
nO de partos > 2.Il00 local
l'tod!.dMdad Nde ildMda<l;dia "'"" ocupado o procedimientos)
tr.rusas utiOados ($)
N" de ildMda<l;dia ama ocupado o procediri>iento)
tr.rusas _ ( tiempos)
N" de ildMda<l;dia cama ocupado o yocedimientos)

rExtensin
DeSaiTIO:
/reaJ=_
N de actMdades de _ realizadas s/seMcio local
Investigacin N de lTabaps nvestigaciones realizadas s/seMcio local
Nde",,~;;;;; . . realzada slservido local
135

XI. USO YPerspectivas del Sistema


de Informacin Gerencial en
los Hospitales ChilenOs
Or. Carlo\ HOllltlya \~llIltlr
Dril. SalUlra \Iadnd IllIrn
."Ir. Jm .\l/~lIel S"udll':' flu~"io ~

La bsqueda de las tres E - Equidad , Efectividad, Eficiencia - re-


quiere que haya en cada establecimiento y en el conjunto del siste-
ma de atencin de la salud una informaci n clara, completa y com-
partida por todos.
Desde hace al menos treinta aos se vienen usando en Amrica
Latina sucesivas versiones de un mtodo que organiza la informacin
normalmente producida por los diversos servicios de un hospital, en
una forma que responde de modo panormico a las principales pre-
guntas de los responsables de la conducCin del establecimiento as
como de los niveles regionales y nacionales.
Este mtodo, denominado Sistema de Infomnacin Gerencial (S.l.G.),
pemn~e visualizar mes a mes las cantidades y proporciones en que se
Profesor Tlwlor de combinan los recursos del hosp~ para generar las actividades de hospi-
Salud Pblica UnlVerssdad
de Chrle; Presrdente de la talizacin, de consulta, de cirugia mayor ambulatoria y de vis~ domici-
Sociedad Chilena de liarias en los respectivos servicios clnicos. Tambin presenta la cantidad
Sa/ubndad /999 - 200 / : y distribucin de las tareas y productos de apoyo: imagenologa, labora-
Asesor Departamento de
Estudios, DivIsin de torio, pabellones, tratamiento intensivo, administracin, etc.
P/anspcQcin y Los resultados se expresan de dos maneras. Por una parte, reflejan la
Presupuesto. M,nlsteno proporcin de tiempo de cada categora de personal y las unidades ffsicas
de Sa/ud.
.. Depto. de Arenan de apoyo (recetas, exmenes, transfusiones, raciones, etc.) que entran en
Pnmaria. DMSIn de cada hospitalizacin y consulta de medicina, ciruga, pediatra, oftalmolo-
Gestin de Redes de ga, etc. Esto revela cuestones de calidad y utilizacin de los recursos.
ServiCIOS
... Jefe SutxJepartamento Por otra parte, el S.I.G. muestra el costo monetario de cada tipo
de EstudIOS FONASA de actividad y explica como se llega a dicho costo.
Se agradece igualmente la Desde el punto de vista epidemiolgico, el mtodo es t il porque
colaboraCIn tcnica del
SI: Joon Pablo Seplveda y penmite re lacionar las actividades y gastos de cada servicio con las po-
Sra, Groce Slga. blaciones a atender.
136 El HospitIII Pblico en Chile

En resumen, eI5.I.G., de ser aplicado correctamente, es el mto-


do ms poderoso para la evaluacin, gestn y programacin del tra-
bajo hospitalario .

A. El Proceso

Desde el comienzo, al instalar el mtodo, es necesario definir


los productos concretos que se espera obtener de l. Para cada
unidad o centro de costo final y para cada periodo de tiempo, lo
esencial es conocer la estructura de los principales recursos y pro-
ductos intermedios involucrados, directa e indirectamente , en la
generacin de las actividades propias de la unidad : aqullas que se
realizan directamente para los usuarios , como son las hospital iza-
ciones, las consultas, las cirugas mayores ambulatorias, las visitas
domiciliarias , etc.
Los componentes de dicha estructura se expresan de dos mane-
ras: en unidades fisicas, tales como horas-personal , intervenciones
quirrgicas, exmenes de laboratorio, etc. ; y en unidades monetarias,
es decir. cunto se ha pagado por aquel personal, por aquel uso de
pabellones, por aquellos exmenes, etc.
La elaboracin de los datos en el 5.I.G . difiere de un presupuesto
tradicional de gastos en que ste se refiere a los tem u objetos del
gasto, uno por uno (sueldos, horas extraordinarias, imposiciones de
segu ridad social , medicamentos, materiales de escritorio, cuentas del
agua y luz, etc.) para todo el establecimiento; mientras que el 5.I.G.
organiza estos tem y sus costos segn las funciones y programas a las
cuales contribuyen . Por esto el mtodo 5. I.G. se ha llamado tambin
' presupuesto por programas" .
La otra diferencia entre el 5.I.G . y el presupuesto tradicional resi -
de en que el 5.I.G. se refiere a costos. es decir, a lo que efectivamente
se us para producir las hospitalizaciones, las consultas, los exmenes .'
, las raciones de alimentacin , etc. Por eso, tambin se dice que el
5. I.G. se basa en una contabilidad de costos, en tanto que el presu-
puesto tradicional nos dice cuanto se pag por cada tem en el pero-
do. La diferencia entre costo y gasto proviene principalmente del uso
que se hace de los stock o inventarios que el establecimiento tiene: un
consumo sacado del stock forma parte del costo, pero no del gasto. y
137
un tem que se ha pagado en el perodo, pero que an no se ha usado,
es parte del gasto pero no del costo.
En resumen , lo pri mero es definir cuales son las actividades cuya
estnuctura de costos se necesita conocer. En un hospital son: las hospi-
talizaciones , las consu~as, las consultas de urgencias, las cirugas
ambulatorias, las visitas de hospitalizacin domiciliaria. Esto, sin em-
bargo, no es todo .. .. Para fines de planificacin y evaluacin hay que
especificar esas actividades de acuerdo a los programas a los cuales
sirven: programa infantil, de adu~os, de la mujer. De esta manera, se
distinguen: hospitalizaciones de nios, hosptalizaciones de adultos,
consultas de nios, etc.
Cada actividad se corresponde con una unidad organizacional del
establecimiento. A esta unidad se le llama tambin centro de costos o
centro de responsabilidad. As, la actividad "hospitalizacin de nios'
es producida por el Servicio de Pediatra (en su componente de aten-
cin cerrada o intramural); la actividad "consultas de urgencia para adul-
tos" es producida en el Servicio de Urgencia de Adu~os; etc.
Como se ver en los ejemplos de cuadros o matrices del S.I.G., a
cada Unidad del Establecimiento corresponden dos columnas: una para
los insumos fisicos y otra para la expresin monetaria de estos insumos.
Hay lneas para cada tipo de insumos, a saber:

Remuneraciones de cada categora o estamento del personal de la


Unidad.
Materiales usados directamente por la Unidad:
O Medicamentos
O Sustancias qumiCas y gases
O Materiales y tiles de enfermera
O Prtesis y lentes
O Alimentos
O Ropa
O Papelera y tiles de escrtorio
O Materiales y tiles de aseo y lavado
O Materiales y tiles de mantenimiento
O Combustibles y lubricantes
O Servicios generales: agua. luz, gas, climatizacin, telfonos
Compra de servicios diagnsticos y/o teraputicos (si procede)
138 El Hospital Pblko en Chile I
Estos son los costos directos de la actividad y de la Unidad corres-
pondiente.
A estos hay que agregar los costos indirectos, En qu consisten
estos costos? La respuesta nos lleva a describir la operacin ms inte-
resante y ms propia del mtodo S.I.G. Las actividades y Unidades de
las cuales hemos hablado hasta aqu son aquellas que se relacionan
directamente con la atencin de los usuarios. Se les llama actividades y
Unidades Finales. Adems de stas hay otras tareas, con sus respecti-
vos costos, que se ejecutan en el establecimiento con el objetivo de
"servir" a la realizacin de las actividades finales. Segn su naturaleza,
estas tareas se agrupan en dos rubros: Unidades Generales y Unida-
des Intemnedias o de Apoyo Clnico. Ellas incluyen las tareas o compo-
nentes que se enumeran a continuacin:

Unidades Generales:
Administracin (direccin, personal , finanzas, abastecimiento, infor-
mtica)
Servicios Generales (aseo, seguridad, movilizacin, jardines)
Jardn Infantil
Mantenimiento del edificio y de los equipos mdicos (que puede
estar incluido en Servicios Generales)
Lavandera y ropera
Alimentacin

Unidades Intermedias:
Pacientes crticos (U. TI. , U. c.1.)
Pabellones quirrgicos
Kines~erapia
Laboratorios
Banco de sangre
Toma de muestras
Anatoma patolgica
Imagenologa
Famnacia
Esterilizacin
SOME (recepcin y orientacin de pacientes; estadsticas; ar-
chivo)
139
Para conocer los verdaderos costos de las Actividades Finales, las
tareas y costos de las Unidades Generales se distri buyen a las Unida-
des Intermedias y a las Unidades Finales: y las tareas y costos de las
Unidades Intermedias se distribuyen a las Unidades Finales.
Para cada Unidad General e Intermedia se necesita realizar una
agregacin de sus costos directos e indirectos y luego una distribucin
de su costo total entre las Unidades "receptoras" de sus servicios.
Cmo se efecta la distribucin ) Simplemente, en proporcin a
la parte de los "productos" o tareas que se entrega a cada Unidad
Receptora. Esto es fcil en el caso de las Unidades Intermedias y Ge-
nerales que generan productos homogneos y fciles de contar. Por
ejemplo: Alimentacin genera raciones alimentarias y sabe a qu Uni-
dad las enva: Lavandera genera kilos de ropa lavada y lleva la cuenta
de cuntos van a cada Unidad .
En otros casos, se elige una Unidad de produccin que permite
distribuir el costo en forma aproximada. As, el costo de administra-
cin se distribuye en proporcin al costo directo en que incurre cada
unidad: el costo de Servicios Generales, en proporcin a los metros
cuadrados de los res pectivos locales; el costo de Laboratorios,
Imagenologa y Anatoma patolgica, en proporcin al nmero de ex-
menes solicitados (aunque sabemos que no todos los exmenes son
equivalentes: esto se puede afinar ms adelante).
Esta entrega de tareas (o productos) a la Unidades Finales, con-
forma el Costo Indirecto de cada una de estas, el cual, sumado al
Costo Indirecto, constituye el C osto Total, cifra con la cual seguire-
mos operando ms adelante .
Pero ahora consid eremos la obtencin d e los datos primarios
para el S.I.G ..
Las horas-persona empleadas por cada Unidad provienen del
Departamento de Recursos Humanos de la Direccin . Este Depar-
tamento debe reali zar peridicamente un censo de personal, en
colaboracin con los responsables de las Unidades, a fin de asegurar
la exactitud del dato.
Las remuneraciones del personal de cada estamento se o btienen
de las planillas de pago, tomando en consideracin los sueldos bnutos
y las horas extraordinarias.
El valor de los insumos materiales proviene del Departamento de
140 El Hospital Pblico en Chile I
Contabilidad o Finanzas. tomando en cuenta el movim iento de los
stocks (Bodega).
El valor de los medicamentos es informado por Farmacia.
Cada Unidad . con el apoyo de Estadsticas. es responsable de
informar la cantidad de actividades. tareas o productos que genera.
Todos estos datos son coordinados por la persona o grupo res-
ponsable del S.I.G., localizada en la Sub D ireccin Administrativa
del Establecimiento.
A esta altura estamos en condic iones de especificar los
indicadores bsicos que se calculan a partir del S. I. G. y que son las
respuest as que el mtodo entrega acerca de la gestin del estable-
cimiento . Ellos son:

El nmero de actividades de cada Unidad Final y el nmero de


productos de cada Unidad Intermedia y General.

La utilizacin de las camas hospitalarias de las Unidades Finales


pertinentes: egresos por cama, promedio de das de estadia. por-
centaje de ocupacin. Comparaciones.

La utilizacin de las horas mdicas de las Unidades Finales que dan


consultas: consultas por hora mdica contratada. Comparaciones.

Las actividades (egresos o consultas) de cada Unidad Final por cada


10 mil beneficiarios del programa respectivo.

Los recursos o componentes que entran en cada unidad de cada


actividad final:

O H oras-persona (de cada estamento)

O Insumos materiales de cada categora

O Tareas o productos de apoyo provenientes de cada Unidad In-


termedia y General

Los recursos que entran en cada unidad del producto de cada


Centro Intermedio o General.

Las relaciones entre componentes de cada actividad; por ejemplo.


entre categoras de personal ; entre horas-enfermera y horas-pa-
belln; etc.
141
El costo unitario de cada instrumento y de cada actividad final; el
costo unitario de cada componente. Comparaciones.

La proporcin del costo de cada actividad que corresponde a cada


componente. Comparaciones.

El costo de cada actividad por cada 10 mil beneficiarios del progra-


ma respectivo.

B. Ejemplos Del Proceso

Se presentan ejemplos de dos hospitales chilenos, en distintos mo-


mentos de aplicacin del S.I.G.:
En el Hospital Regional Herminda Martin , de Chillan, para marzo
de 1996, fecha en que tena 538 camas disponibles y 1050 cargos
ocupados, un gasto efectivo mensual de $523.612.000 (pesos de ese
ao), un costo por da-cama ocupado de $4 1.000 y un costo por
consulta de $6.660;
En el Hospital Peditrico Luis Calvo Mackenna, de Santiago, para
Agosto de 200 1, fecha en que tena 286 camas disponibles, 975 car-
gos ocupados (en equivalentes de jornada completa), un gasto men-
sual de $9 15.350.000 (pesos de ese ao), un costo por da-cama de
$72.300 y un costo por consulta de $1 1.800.

l. Ejemplo N I : Hospital Herminda Martin

Este ejemplo ilustra la aplicacin plena del mtodo con el uso del
programa de computacin llamado S.I.G.H. (Sistema de Informacin
Gerencial Hospitalaria).
El Cuadro N I presenta la composicin de la actividad del
Servicio de Ciruga General en un idades reales ("o fsicas") y en
unidades monetarias. Se especifican los criterios o "coeficientes
tcn icos " utilizados para distribuir los productos y los costos de
los Centros Intermed ios y Generales a esta Unidad Final. Se in-
cluye adems: la cantidad de actividades generada; los costos uni-
tarios por activid ad , y los costos por beneficiario del programa.
142 El Hospital Pblico en Chile

EJEMPLO N 1: CUADRO N I
PRESENTACION DIDACTICA DE SALIDAS DEL SISTEMA DE INFORMACION GERENCIAL
DEL HOSPITAL HERMINDA MARTIN PARA UN CENTRO DE COSTO FINAL: ClRUGIA GENERAL
HES DE MARZO 1996
COM NEJfTE5 I LIS e STO fECTIYO M
HOU5 O<UPADAS
DIRECTIVOS 239 HORAS 1.067
MEDicas 551 HORAS 3 .205
OTROS LEY N 15076
ENFERMERAS 1.938 HORAS S. 120
TEC. PARAMEDICOS S.728 HORAS 6.$ 13
TEC. ADMINISTRATIVOS 186 HORAS 168
AUXILIAR SERVICIO 1.300 HORAS 1 127

5QME FICHAS 2 18 ISs


PABEllON INTERV. MAYORES 121 6.263
INTERV. MENORES 14
MEDICINA FISICA SESIONES 143 356
CONSULTAS 31
ANAT. PATOLOGICA ClTOLOGtA 44 2.515
BIOPStAS 18
NECROPSIAS 6
BANCO DE SANGRE EXAMEN ES 1.293 521
TRANSFUSIONES 34
lABORATORIO EXAMEN ES 2.933 1.095
IMAGENOLOGIA RADIOGRAFIAS 139 854
OTROS EXAMEN ES 24
ESTERllIZAClON METRO CUBICO 3.947 603
fARMACIA RECETAS 1.290 2.240
MAl: ENFERMERlA 772
GASES CUN1COS 321
AlIMENTAClON RAeJON PAe. AD. 1.640 2.155
MClON FUNCIONARIO 214
LAVANDERIA y ROPERIA KG . ROPA DESPACHADA 5.918 1949
MOVl lIZACION Kl lOMETROS 1.712 640
ASEO METROS CUADRADOS 1.099 669
MANTENIMIENTO ORDENES EDIFICIO 6 36
ORDENES EQUIPOS 3
JARDIN INFANTil NIOS 2 17S
ADMINISTRACION HR$. CONTRATADAS 9.942 1.951
CONSUMOS BASICOS 694
SU.TOTAL

40.0"
CAMAS DISPONIBLES BO
EGRESOS 236 38.374
OlAS CAMA OCUPADOS 1670
CONSULTAS B4S 1.700 (estimaci6n) -
POBo BENEF. TOTAL 363.230
ADULTOS BENEFICIARJOS 253 .344
HORAS MEDICAS POR OlA CAMA 0.47 O 0.33
COSTO POR OlA CAMA $22,978
COSTO POR EGRESO $ 162.602
COSTO POR BENEF. ADULTO $ 158.18en e l mes
143
El Cuadro N 2 es una planilla de trabajo en la cual se agregan los
costos directos y los costos indirectos de la Unidad General "Ropera y
Lavandera". En la misma hoja aparece la distribucin de las acciones
(kilos de ropa despachada) y del costo de esta Unidad entre todas las
dems Unidades que reciben sus servicios.

CUADRO N 2
SIGH HOSPITAL: HERMINDA MARTIN PE RIODO 3.96
AGREGACION y DISTRIBUClON DE lAS ACCIONES Y GASTOS
DEL CENTRO DE COSTO ROPERIA y LAVANDERIA

(0110 DE COSTOS lUlOS D(1IOft DE'SPACHMIl eono _


N 'lb MS
MEDICINA 3.270 7.31 992.23
ClRUGIA 5 .918 13.23 1795.73
TRAUMATOlOGIA 4.965 11.1 0 1506.55
ClRUGIA INFANTIL 2.244 5 .02 680.91
PEDIATRIA 4.860 10.86 ' ...7 .... 69
NEONATOLOGIA 43 1 0.96 130.78
OBSTETRICIA 3 .393 7 .58 1029.55
UCIADULTOS 3.870 8.75 1174.29
UCI INFANTil 401 0 .90 121 .68
NEUROlOGIA - - -
NEUROCIRUGIA
OIT 85 0 .1 9
- 25.79
-
ORL 105 0.23 31.86
UROLOGIA
GERlATRIA
-
-
-- -
-
EMERGENCIA ADULTO 3 .255 7 .28 987.68
EMERGENCIA INFANTIL 377 0.84 11 4 .39
PENSIONADO 952 2.13 288.87
CONSULTORIO 1.728 3 .86 524 .34
HEMODIAU$I$ 751 1.68 227.88
DENTAL 37 0 .08 11 .23
OTROS FINAlES 1.363 3 .05 413 .58

SUBTOTAL I 1532.03
SOME
PABELLON 4.678
-
9 .41
- 1425.84
-
MEDICINA FISICA 232 0 .52 70.40
ANATOM IA PATOlOGICA
BANCO SANGRE 82
- 0 . 18
- 24.88
LABORATORIO 864 1.93 262. 17
IMAGENOlOGIA 20 0 .04 6 .07
ESTERllIZACION 531 1.32 179.33
FARMACIA - - -
SU QTOTAl 1968.69

AUMENTACION 202 0.45 61 .29


LAVANDERIA - - -
MOVILIZACION - - -
ASEO -- - -
MANTENIMIENTO - -
JARDIN INFANTIL 40 0.09 -
ADMINISTRAClON - - -
5UBTOTAL 61 .29
TOTAL 44735 100.00 13562.02
144 El Hospital Pblico en Chile I
CUADRO N 2. CONTINUAClON: AGREGACION DE GASTOS

M$
GASTO OIRECTO REMUNERACIONES 3746 REFERENCIA. CUADROS

-
ROPA Y MAl: DE LAVADO 5283 GENERALES 4.8.'.10: ESPECIAL
ALIMENTACION 72
CONSUMOS BASICOS 1363
lCM7II NOTA: HAY INSUMOS DE
B8 Y SS CORRESPONDIEN

-
GASTO INDIRECTO /4DMINISTRJlrCJON 3065 TES A ROPEFUA y LAVAf\I-

-
/"'1.ANTENIMIENTO 11 DERJA IMPUTADOS A CEN
MOVIUZ/4C.ION 8 TROS FINALES, POR LA
SUMA DE M$ 1379.
TOTAL 13562.02

De manera similar, en el Cuadro N 3 se agregan los costos de la


Unidad Intermedia Laboratorio y se distribuyen sus acciones y costos.
Aqu la unidad de produccin que se utiliza como criterio o "coefi-
ciente tcnico" para la distribucin es el "examen".

CUADRON 3
SIGH HOSPITAL HERMINDA MARTIN PERIODO 3.96
AGREGAClON y DISTRl BUCION DEL GASTO EN LABORATORIO

atmIOS DI CDmI

MEOK:INA
CIRUGIA
.
S.OS
2.'33
ElW E ES

"
10. 19
5.SO
... a>m>
_NI
2.000
1.079
TRAUMATOlOGIA 1.512 2.83 556
CIRUGIA INFANTIL 497 0.'3 183
PEDlATRIA 2.844 5.33 1.046
NEONATOlOGIA 735 1.38 270
OBSTETRlCIA-GINE. 3.S09 6.58 1.290
UCIADUlTOS 2.988 5.60 1.099
UCI N IOS 843 1. 58 310
NEUROLOGIA 209 0.39 77
UROLOGIA 664 1.2'" 244
EMERGENCIA ADULT OS 6.807 12.76 2.503

-
CONSULTORIO ESPEC\AUDADES 11.0 16 20.65 4.051
OTROS 13.357 25.04 4.912
5l.J51 100.00 19.'"
145
M$
GASTO D IRECTO REMUNERACIONES 10906
MAT. ENFERMERlA 3377
AUMENTM:ION 65
ROPA 71
MANTENIMIENTO 19
CONSUMOS BASteaS 275
COMPRA DE SERVICIOS 896
SUBTOTAL 15609
GASTO INDIRECTO ADMINrSTRACION 3065
NOTA: Hay Insumas jARDlN INFANTIL 89
directos de labo(Qwrio Q MANTENIMIENTO 42
MOVlUZACION 17
algunos Centros Fina/es. LAVAN . Y ROPERIA 262
partJculormenre a AUMENTACION 27
Neonatologa y FARMJ>CIA 509
Hemodiltsis: suman 5UBTOTAl .010
TOTAl 196 19
M$570.-

El Cuadro N4 muestra en forma simplificada una hoja de trabajo


que elabora datos primarios de las planillas de remuneraciones y del
censo de personal para generar el dato de "remuneraciones segn
categoras y Unidades (o Centros)". Este dato se incorpora a los cos-
tos directos de cada Unidad del Hospital.

CUADRO N 4
Planillas ---)7 Remuneracin segn Horas segn ~(- Encuesta de per.;onal
Categoras e tem Cat~as y Centros
~
REMUNERACIONES SEG N CATEGORIAS y CENTROS

CATEGORlAS CENTROS (AlGUNOS E EMPLOS)


MEDIaNA ORl.lGl'< IMPGENOlClGIA AIJI1ENTKlON ADM1NlST. TOTlt. HOSPIT.AJ..
~
DIR. Y JEFES 1133 1067 725 9060 35.421
MEDICQS 7207 3205 2559 3 12 114.280
Otros- L. I 5076 2 .726
ENFERMERAS 3127 5120 46.33 1
. MATRONAS
Otros Prof.de CoIab 441 4'117 789
17.475
2 1.968
Prof. Adrntnis. 1335 1.335
T6cn. P.Mdicos 5188 6513 135 1 3593 1521 94 .892
Tcn. Y Admin. 172 165 675 2 12 1 7069 17.332
Choferes 3.771
Auxil. Servicios 864 11 27 4S09 27.684
Otros '4 .330

TOIlU.M$ 17761 moo un 1001 1_ 397.547


Porcentaje: 4-.47 4 .33 1.4-5 2 .55 6. 19 100.00

El P6bIk:e en Chile

la fannacia es una Unidad Intennedia muy importante. Ella infor-


ma el nmero de recetas despachadas a cada Servicio y calcula el valor
promedio de las recetas de cada uno.
Finalmente el Cuadro N 5 muestra en fonna simplificada, el aspec-
to que tiene la matriz de costos del S.l.G.H. las cifras que se han inclui-
do ilustran la agregacin y distribucin de los costos de la Unidad Gene-
ral "lavandera y Ropera". Tambin presenta lo que ocurre con los
insumas "nucleares" de esta Unidad: "Compra de Ropa" y "Materiales
de lavandera". Se observa que varios Servicios compran ropa directa-
mente, en pequeas cantidades; los "materiales de lavandera", en cam-
bio, son integrantemente atribuidos a la Unidad respectiva. Tambin se
aprecia cmo puede aparecer una diferencia entre el costo y gasto: Aqu
el gasto devengado en el mes es mucho menor que el costo, debido a
que la ropa fue tomada del stock de bodega.

CUADRO N S

"

h!unoi <Weft<c..1II Cerw df C<IIID X


t.uTai~"'lIICn-o.C<IIID o

~ Gr.ddIdo C. fM:s (.. l:GIl5IDi~ ---------+.O


147
2. Ejemplo N 2: Hospital Luis Calvo Mackenna

Este caso es de inters porque muestra la aplicacin del mismo


mtodo con un nuevo programa computacional, denominado
W INSIG. Las cifras que se presentan en el cuadro N I corresponden
al mes de agosto de 200 I ; en esta fecha, el programa estaba siendo
instalado y adoleca de problemas "de crecimiento" respecto a la agre-
gacin y distribucin del gasto de las Unidades Generales e Interme-
dias. Adems se trabajaba con cifras de gasto y no de costo.
H ay que observar que ste es un hospital especializado; por ello,
el mtodo se aplic a una estructura de Unidades Finales detallada por
subespecialidades. Por ejemplo, se especifican ocho Centros de H os-
pitalizacin y 25 Consu~orios. Tambin se distinguen nueve laborato-
rios diferentes. Esto enriquece la informacin pero dificulta la compa-
racin con otros hospitales. De hecho, en el Cuadro N I se presenta
el resu~do consolidado de los ocho Servicios de Hospitalizacin y de
los 25 Consu~orios.
Otra diferencia con el programa SIGH consiste en la atribucin
directa de los insumos que maneja la Farmacia a las Unidades que los
utilizan, en lugar de tratarlos como parte del gasto directo de la Farma-
cia, con distribucin posterior del gasto total de esta Unidad Interme-
dia a los Centros utilizadores. En cambio, no se reconoce que los
Centros Finales e Intermedios hayan podido consumir directamente
insumos tales como alimentos, ropa, materiales de escritorio o de aseo.
148 El HospibII Pblico en Chile

EJEMPLO N 2: CUADRO N I
COMPOSIClON E INDICADORES DE lAS UNIDADES FINALES
HOSPITALlZAClON y CONSULTAS
HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA
AGOSTO 2001 PROGRAMA WINSIG

HORASfNffRMERA 5.532 22081 .9 1.504 5978.5


HORAS OTlOOS PROF. 170 625.5 1.919 9237.2
HORASAOHNIST. 1320 1660.7 902 IIJ1.8
HORAS TECNICOS 25.877 12359.7 5.1SO 8931 .3
HORAS .oIJ)(II.lMES 3. 168 1281.2 1.056 151],0
T1EHPO EXTRotON:l. 183801.0 1550.6
---
I'IWW:X)S
l1IIT. Y Ul1.f5 8IIfBV1

SERIIIOOS GIW.ES. am," 6&45,9


fWlI'ENIMIENTO 3578.7 2791.2
l.o'!N<. Y ROPENo. 3867.9 3010,7
AUMENTAClON 5032.5 1501,1
E5TEMJZ1OON 2869.0 3035.0
~ ml .7 3118.8
EX.II'WiENOI.OG 533 1914.0 1.634 3475,0
EXw. MI'OlOG. 157 3020.5 <O 680.7
TOMA CE l1.JE5TAA 261.5 335,1
EXICOWOE 1.496 2159.6 578 2736.7
EXlAI!OI\ATORIO 11 .539 5219.1 10.063 0703.7
SE5IONE5IC1NE5101.. 118 3292.0 5 165,5
1NTEl\II~ 115 6Il804.9

CN1I\SoME5 OI!I'ONI!I.ES 217


EGIOf5OS 1.245
DIM:N1I\ 0ClJAI00S .103
POfaNTAIE OC\JIWXIN 65.5
PAOt1ECIO 0I0t.S0CN1A 3.51
EGRal5 POR CN1A-I'16 5.74
CONSULW 14.559
CONSULTAS POR HOAA MEDICA 2.11
COSTO UNITMO DE EGRal5 255.8

=
COSTO UNITMO DIM:N1I\
UNITMOCONSU.TA
n.3
11,8
149
EVOLUClON y PERSPECTIVAS DEL METODO O "SISTEMII' DE
INFORMAClON GERENCIAL PARA ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD

Los ejemplos son instantneas de dos momentos recientes en la


evolucin del S.I.G. En realidad, l comenz a ser usado en Chile
alrededor de 1968 ; despus ha pasado por fases de expansin y re-
traccin . Al comienzo el proceso era manual; luego se han sucedido
diversos programas computacionales que han exigido esfuerzos de
instalacin y aprendizaje, aunque el mtodo siempre es el mismo.
Puede afirmarse que el S.I.G . no ha sido aprovechado plenamen-
te. Una de las razones es que los mdicos - tanto clnicos como direc-
tivos - no han participado de su conocimiento y uso. Esto se debe en
parte a la apariencia cada vez ms compleja de las numerosas planillas
que generan los programas computacionales. Otro problema ha sido
la falta de coordinacin desde el Nivel Central para estabilizar y unifor-
mar las tcnicas, para mantener los resultados en una forma simple
que sirva de comn denominador y base de comparaciones entre
establecimientos y a lo largo del tiempo.
El S. I. G. "bsico" est llamado a servir de marco y orientacin a
todo el equipo de salud en los nuevos escenarios de requerim iento de
infonmacin ms detallada, tales como la detenminacin de composi-
cin y costos de la atencin de determinadas especialidades (como en
el Hospital Luis Calvo Mackenna) O de patologas especficas o an de
pacientes individuales. La versin WINSIG est siendo diseada para
responder a estos requerimientos. Pero sus salidas bsicas deben se-
guir proporcionando una plataforma informtica que todava se d a
una escala "humana", comprensible por todos, incluso en los consul-
torios perifricos y en el dialogo intersectorial y con la comunidad y los
estudiantes de las carreras de la Salud.
En un Taller de Capacitacin sobre el S. I. G .H. los participantes
dedujeron espontneamente cuales podran ser algunas de las aplica-
ciones y proyecciones del "sistema" . Ellas fueron expresadas as:

o Facilita el dilogo entre el personal clnico y administrativo.

O Favorece la participacin de los equipos clnicos en las decisiones.


ISO El NbIIco en CbiJe

o Contribuye a la descentralizacin en el uso de los recursos


O Es la base para la preparacin y la justificacin del presupuesto
local, vinculando a ste con el plan de salud.
O Permite presentar y discutir el uso de los recursos ante los agentes
financieros y la comunidad .
O Incorpora una visin integrada del establecimiento y de los pro-
gramas.
O Muestra las posibilidades de mocificacin e intercambio de los com-
ponentes de cada Servicio Clnico, con las implicaciones presu-
puestarias correspondientes.
O Refleja la composicin actual de los instrumentos de atencin y as
penmite analizar el grado de cumplimiento de las nonmas clnicas y
la correspondiente dimensin de la calidad.
O Entrega una de las bases para detenminar la relacin entre el costo
y el efecto sobre la salud de la poblacin.
O Puede incorporar los costos de capital y las transferencias (subsi-
dios, etc).
O Al ser aplicado en tocos los establecimientos de un Servicio de
Salud entrega una visin integradora de la red de atencin.
O Penmite dar expresin a la modernizacin del concepto de lo que
debera ser un hospital o un consu~orio, por ejemplo. con nfasis
agregado en el trabajo ambulatorio, en la hospitalizacin abrevia-
da, en la aplicacin controlada de las nuevas tecnologas y en la
promocin de la salud .
O Sirve a la docencia clnica, en relacin con los mtocos de diag-
nstico y tratarniento.
O Sirve a la investigacin de servicios de salud.
, 151
El vnculo entre el S.I.G. y la programacin de los servicios se
ilustra con el diagrama siguiente , que resume las salidas del mtodo
en los tmrinos que se usan en programacin:

/ RENDIMIENTO~ ;CENTRACIO\

INSTRUMENTOS - - - - + . ACTIVIDADES - - - - - . POBLACION

/
COMPOSICION

~ RECURSOS FlSICOS
y ACCIONES DE APOYO
COSTOS UNITARIOS Y
SU COMPOSICION

PRECIOS --------------'1
153

XILEvaluacin Programa de
Prestaciones Complejas
1994-2001
Sra. Cecilia Jllrfltl ZliiiKtr"

El cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin chilena se


refleja en un mayor requerimiento de prestaciones de alta tecnologa,
realizadas slo en centros altamente especializados y que por su alto
costo inciden fuertemente en el gasto total de los establecimientos
que las efectuarn.
La necesidad de dar respuesta efectiva en este mbito a los bene-
ficiarios de la Ley 18.469, oblig a disear un mecanismo que pemni-
tiera efectuar una correcta asignacin de los recursos para las presta-
ciones que por su especificidad requeran de un sistema distinto de
asignacin de recursos del comnmente utilizado: las denominadas
Prestaciones Complejas.
Para efecto de definir esas prestaciones se constituy una Co-
misin FONASA - MINSAL, que trabaj durante el ao 1994. Di-
cha Comisin tuvo como misin adems acreditar los centros es-
pecializados de referencia nacional, establecer la red de derivacin
nacional y definir la poltica de Inversiones correspondiente.
Por su parte la Direccin del Fondo Nacional de Salud (FONASA)
realiz los estudios de costo de las prestaciones definidas como de alta
complejidad por la Comisin antes mencionada, dimension la oferta y la
demanda asociada a cada prestacin y dise el mecanismo de asignacin
de recursos conrespondiente
El mecanismo de asignacin de recursos se operacionaliza a travs
de una licitacin con los establecimientos acreditados.
En una primera etapa, el Ministerio de Salud y FONASA esta-
-Tecnlogo M dIco, blecen una suma mxima a financiar. Paral elamente , FONASA es-
Jefa Depta. de tablece los precios mximos. Tanto la cuota como los precios de
ComerCIalizacIn del
Fondo Nacional de Salud referencia deben ser conocidos por todos los proveedores antes
(FONASA) de iniciar las ofertas .
154 El Hospital Plblico en 0IiJe I
En una segunda etapa, los Hospitales acreditados ofrecen realizar
un detenninado nmero de prestaciones a precios iguales o inferiores
a los precios preestablecidos. En esta instancia, los proveedores tam-
bin se comprometen con una cierta distribucin geogrfica de casos
a resolver, de tal modo de asegurar la equidad en el acceso entre los
beneficiarios residentes de zonas con centro hospitalario proveedor y
los beneficiarios residentes de otras zonas sin hospitales proveedores
de prestaciones complejas.
Producto de esta oferta, los cupos se adjudican por tipo de presta-
cin compleja de acuerdo al menor precio propuesto por cada pro-
veedor. De esta fonna, para un mismo nivel de calidad los estableci-
mientos con propuestas ms econmicas, podrn adjudicarse el total
de prestaciones ofrecidas. El mecanismo asegura completar el cupo
total de prestaciones con las mejores ofertas, sin garantizar derechos
histricos a los prestadores de una licitacin a otra, hecho que pudiera
resultar ineficiente.
Se establecen posterionnente contratos que FONASA y el Mi-
nisterio firman con cada hospital pblico o privado. Estos compromi-
sos establecen la cantidad de prestaciones comprometidas por el
centro correspondiente , el precio unitario de cada prestacin, el
monto total a percibir por la realizacin de dicha actividad y el flujo
de transferencia de estos recursos. De igual modo en estos com-
promisos se establecen los mecanismos de registro, control y eva-
luacin dei programa.
Los compromisos establecidos con los proveedores contem -
plan que las prestaciones no realizadas en el perodo para el cual
fueron comprometidas. debern ser realizadas durante el siguiente
periodo.
En una primera etapa fueron acreditados aquellos hospitales que
tradicionalmente venan realizando este tipo de prestaciones.
En 1996 una Comisin FONASA- MINSAL elabor un instru-
mento de acreditacin para el programa.
A continuacin se analiza cada rea del Programa Prestacio-
nes Complejas (cardiociruga, neurociruga, trasplante renal y tras-
plante heptico), considerando la demanda, la oferta, el mecanis-
mo de pago utilizado y el impacto financiero que cada programa
ha tenido.
155
A. Prestaciones Cardioquirrgicas con Circulacin
Extracorprea (CEC).

El Programa se inici en 1994 (septiembre) en los siguientes


hospitales:

O Hospital Roberto del Ro

O Hospital Luis Calvo Mackenna

O Hospital San Bo ~a Arriarn

O Hospital San Juan de Dios

O Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ciruga del


Trax

O Hospital Gustavo Fricke

O Hospital Regional de Temuco

El Hospital Guillenmo Grant Benavente (Concepcin) se incorpora


a la red durante el ao 1998 y el Hospital Stero del Ro en el ao 2000.
Este ~imo resuelve las patologas de sus beneficiarios en el hospital de
la Universidad Catlica de Chile, a travs de un convenio de compra de
servcios (DFL 36).
Durante el ao 1993 se realizaron 798 intervenciones
cardioquirrgicas con circulacin extracorprea. La demanda para este
tipo de prestaciones se refiejaba, en ese mismo ao, en una lista de
espera cercana a las I 500 personas las cuales no podan atenderse
oportunamente.
Los precios unitarios fijados para cada patologa incluida en
el programa, contemplan la hospitalizacin, los procedimientos
y todas las prestaciones asociadas a la intervencin quirrgica
con CEe.
A partir del ao 1998 , el programa financia igualme nte las
angioplastas y las valvu loplastas, procedimientos al ternativos a la
ciruga con CEe.
156 El Hospital Pblico en Chile

Cuadro N 1
Programa Prestaciones Complejas Cardioquirrgicas
Periodo 1993-2001

Ao Monto en N de Porcentaje de
MM$ intenenciones variacin
1993 393 798 -
1994 875 1.152 44%
1995 1.708 1.371 19%
1996 2.519 1.415 3.2%
1997 3.174 1.674 18.3%
1998 4.222 2. 100 25.4%
1999 4.589 2.730 30.0%
2000 5.584 2.933 7.4%
200 1 5.919 3.355 14.4%
1993-2001 28.983 17.528 nO%

B. Prestaciones Complejas Neuroquirrgicas

El programa de prestaciones complejas neuroquirrgicas se inici


en 1995 (septiembre) y consider las siguientes prestaciones:

o Aneurismas
O Tumores y/o Quistes
O Disrafias
O Estenorraquis (hernia del ncleo pulposo)
En el periodo septiembre - diciembre de 1995 se establecieron
compromisos con los siguientes hospitales:
Hospital Instituto de Neurociruga
Hospital Barros Luco Trudeau
Hospital San Bo~a Arriarn
Hospital Regional de Antofagasta
Hospital Carlos Van Bu ren
Hospital G. Grant Benavente
Hospital Regional de Temuco
Hospital Regional de Puerto Montt
157
Los recursos adicionales involucrados para esta etapa llegaron
a M$ 219.473 , los que incluyeron inversin en equipamiento (M$
120.250).
Durante el ao 1994, antes del programa de apoyo financie-
ro, estos establecimientos realizaron un total de 1.350 prestacio-
nes; en el ao 200 I estos mismos establecimientos efect uaron
un total de 2.257 prestaciones.
Los precios unitarios fijados para cada ao contemplan la inter-
vencin neuroquirrgica , la hospitalizacin, los exmenes, los pro-
cedimientos y todas las prestaciones asociadas a la intervencin
quirrgica.
El costo total del programa para el ao 200 I fue de MM$ 1.936
Cuadro N 2
Programa Prestaciones Complejas Neuroquirrgicas
Periodo 1994 - 2001
Mo Monto en N de Porcentaje de
MM$ intervenciones variacin

1994 365 1.350 -


1995 435 1.500 11.1 %
1996 549 1,564 4.3%
1997 1.469 1.661 6.2%
1998 1.552 1.736 4.5%
1999 1.509 1.787 3,0%
2000 1,844 1.952 9,5%
2001 1,936 2.257 15,6%
1994-2001 9659 13,807 67 ,2%

A partir del ao 1998, se implement un programa de reduccin


de listas de espera de pacientes con fistulas arteriovenosas, cuyo trata-
miento consiste en procedimientos endovasculares de a~a compleji-
dad: microembolizaciones y coils. Estos procedimientos slo se reali-
zan en el Instituto de Neurociruga, al cual los pacientes son derivados
desde los distintos Servicios de Salud e intervenidos, previo estudio
del Comit Radiolgico constituido para estos efectos en el mencio-
nado establec imiento. En el ao 200 I se realizaron 52
microembolizaciones y 29 coils.
158 El Hospital Pblico en Chile I
En 1999, se constituy una Comisin Nacional de Neurociruga,
dependiente de la Subsecretara de Salud, cuyo objetivo fue elaborar
un diagnstico de la realidad nacional respecto a esta especialidad y a
partir de l proponer un mocelo de red nacional.
Los nuevos centros acreditados por dicha comisin son:
Hospital Stero del Ro
Hospital San Camilo
Hospital Regional de Rancagua
Hospital Regional de Talca
Hospital Herminda Martn de Chilln

De estos, los dos primeros fueron incorporados al programa en


200 I Y los tres restantes sern incorporados en el ao 2002.

C. Insuficiencia Renal Crnica

FONASA financia la totalidad de los tratamientos de hemocilisis


de los beneficiarios de la Ley 18.469, a travs de la Modalidad
Inst~ucional y de la Mocalidad Libre Eleccin. Desde el ao 1995 se
introduce el financiamiento, en las dos modalidades antes sealadas,
de la peritoneo. dilisis infantil, tcnica dialtica de mayor costo y de ako
rendimiento. Durante 1996, el financiamiento de la peritoneo dilisis
incluye tambin a pacientes adukos.
Por ser la hemocilisis un tratamiento de tipo paliativo permanen-
te, de alto costo y que limita de una u otra forma la capacidad procuc-
tiva de los pacientes, la alternativa trasplante renal cobra cada vez ma-
yor relevancia.

l . Transplantes Renales
El proceso de provisin dei trasplante renal comprende diversas
etapas que se pueden agrupar bajo el siguiente esquema-o

al Etapa Pre - trasplante.


O Estudios de Histocompatibilidad
O Procuramiento de rganos de donante cadver o donante
VIVOS
159
b) Etapa de Trasplante
O intervenciones quirrgicas- Transplante Renal y Nefrectoma
c) Etapa Post - Trasplante
O Tratamiento inmunosupresor del paciente trasplantado para
ev~ar el rechazo del rgano implantado.

En el proceso del trasplante renal intervienen, coordinadamen-


te , diferentes instancias tcnicas , todas ellas con requerimientos fi-
nancieros especficos . Esto requiri disear un mecanismo de pago
de los transplantes renales que consi derara cada una de las etapas
antes sealadas.
Los costos correspondientes a las intervenciones quirrgicas -
transplante renal y nefrectoma - se transfieren al Servicio de Salud
que real iza el transplante renal. Sin embargo, en el caso de que la
nefrectoma sea realizada por otro Servicio de Salud, estos recursos
son reasignados a quien corresponde. con posterioridad.
Los estudios de histocompatibilidad del receptor y del donante,
as como los estudios de los pacientes calificados tcnicamente como
eventuales receptores de rganos y su mantencin en la base de re-
ceptores, son pagados directamente al Instituto de Salud Pblica. esta-
blecimiento que los reali za.
El pago de los costos asociados al procuramiento de los rganos
se financia a travs de un convenio entre FONASA y la Corporacin
N acional de Fomento de Transplante, en el cual esta Institucin se
compromete tambin a establecer entre los Servicios de Salud una
red de coordinadores, que perm~a orientar la accin de los equipos
mdicos que deben participar en la extraccin, preservacin y poste-
rior utilizacin de los rganos del donante.
La droga inmunosupre sora de mantenc in del paciente
transplantado - por un ao - se cancela al Servicio de Salud que real iza
el transplante, sin pe ~ u icio que posteriormente estos recursos pue-
dan ser transferidos al Servicio de Salud de origen del paciente.
Dura!'te el perodo septiembre - diciembre de 1995, FONASA
estableci contratos con los siguientes Centros de Referencia:
O Hosp~1 Barros Luco Trudeau
O Hosp~1 El Salvador
O Hosp~al San Juan de D ios
160 El Hospital Pblico en Chile

o Hospital Exequiel Gonzlez Corts


O Hospital Carlos Van Buren de Val paraso
O Hospital Gustavo Fricke de Via del Mar
O Hospital G. Grant Benavente de Concepcin
O Hospital Las H igueras de Talcahuano
O Hospital Regional de Temuco
O Hospital Regional de Valdivia
O Hospital Luis Calvo Mackenna

En 1997 se incorpora el Hosprtal Stero del Ro y en 1999, el Hosprtal


de Talea.
Los recursos transferidos a los centros de trasplantes para la ac-
tividad realizada durante el perodo septiembre - diciembre de 1995
ascendieron a M$ 372.709 , de los cuales M$ 267.709 correspon-
dieron a la actividad comprometida. Los restantes M$ 95.000 fue-
ron recursos adicionales entregados por FONASA para la compra
de equipos e insumos que facilitaran la realizacin de dichos
transplantes.
D e igual modo, durante ese primer perodo se transfirieron M$
29.3 I I al Instituto de Salud Pblica y M$ 10.000 a la Corporacin
Nac ional de Fomento de Trasplantes para los estud ios de
histocompatibilidad y para el procuramiento de rganos respectiva-
mente.
El costo total dei programa para el perodo septiembre - diciem-
bre de 1995 fue de M$ 412.020.
El total de trasplantes renales que se realizaron durante el ao
200 I fue de 218 trasplantes renales, habiendo sido de 14 I en I 994
(cuadro 3).
El costo total de l programa en el ao 200 I ascend i a la suma
de M$ 1.1 52.000, los cuales fueron transferidos a los diferentes
cent ros transplantadores por la actividad realizada. De igual modo
durante el ao 200 I se transfirieron M$ 154 .907 para los estu-
d ios de histocompati bilidad realizados en el Instituto de Salud
P blica, M$ 35.093 para los estud ios realizados en el Hospital
Regional de Valdivia y M$ 62.000 fueron transferidos a la Corpo-
raci n Naciona l de Tr asplante para la coordinac in del
procuramiento de rganos .
161
Cuadro N 3
Programa de Trasplante Renal
onto en e
MM$ intervenciones
1994 47 141
1995 4 12 85 -4096
1996 846 186 11996
1997 942 202 996
1998 979 204 196
1999 1,028 233 1496
2000 987 248 696
2001 1. 152 218 -1296

Nota: en /994, slo se (inanoabo el VQ,' of de la mrervenCJ(l qUlrtgICo. al valor del arancel prev!O o un
estudIO de cosro. /o que ocaSlOll uno gran cada para el ao 95 por (alto de financiarruenro: desde el
ao 95 se finonoJ uno canasta de prestacIones a /os valores resullanres deJ eswdio de costo.

H ubo un incremento en los transplantes desde donante cadver


con relacin a los transplantes desde donante vivo; en el ao 1994 ,
del total de transplantes realizado un 40% correspondi a donante
cadver. A partir del ao I 997 el 80% de los transplantes fue desde
donante cadver.
El numero de donantes efectivos obtenidos durante el ao 1997
fue inferior al obtenido durante el ao 1996, debido fundamental -
mente a la disminucin en la deteccin de donantes potenciales y a
la alta tasa de negativa familiar. La pesquisa pudo verse afectada por
la carga asistencial propia de los centros asistenciales que realizan
esta tarea y por las tareas de coordinacin y organizacin interna de
los equipos procuradores.
A pesar de las Campaas Pblicas destinadas a sensibilizar a la
poblacin creando conciencia en lo que ha transplante de rganos
se refiere , la alta tasa de negativa familia r representa la primera
causa de prdida de donantes potenciales (28% del total de poten-
ciales donantes)

Provisin Nacional de Droga Inmunosupresora


El Programa Transplante Renal no considera el fi nanciamiento del
tratamiento inmunodepresor de los pacientes transplantados antes de
la fecha de inicio del programa, s~uacin en la que se encuentran nu-
merosos beneficiarios de FONASA,
162 El NIIIIto ea Chile

A partir del mes de mayo de 1997 se implement el Programa


Nacional de Provisin de Droga Inmunosupresora que considera su
financiamiento para todos aquellos pacientes transplantados antes del
10de septiembre de 1995, en tratamiento de mantencin en los cen-
tros hospitalarios del SN.S.S.
Durante el ao 1997, el programa financi el tratamiento
inmunosupresor de 768 pacientes, cuyo costo promedio mensual es
de $ 93 .994. El costo total del tratamiento - de mayo a diciembre de
1997 - ascendi a la suma de M$ 577.500 (cuadro 4).
A partir del 10 de enero de 1998, se incluye en el programa a
todos los pacientes en tratamiento inmunosupresor en los diferentes
centros hospitalarios del SNS.S. (transplantados antes y despus del 10
de septiembre de 1995).

Cuadro N 4
Programa Nacional d. Droga Inmunosupr. sora
Periodo 1997 - 1001

1m MonIoen N de pacientes Po! centaje de


MM$ tratados Variacin
1997 577 768 -
.998 1.473 1.074 39.8%
.999 1.932 1.281 19.3%
lID) 2.160 1.418 10.7%
DI 2.883 1.639 15.6%
1996-lCIn 9.025 6.180 113.4%

2. Provisin Peritoneo Dilisis Continua


A partir del ao 1996 se incorporan al Programa de Prestaciones
Complejas los tratamientos de Peritoneo dilisis continua a pacientes
menores de I 2 aos.
Los centros acreditados por las instancias tcnicas correspondien-
tes del MINSAL, Unidad de Dilisis y Trasplantes, fueron los siguientes:
O Hospital Guillenmo Grant Benavente, de Concepcin
O Hospital Henminda Martn, de Chilln
O Hospital Roberto del Ro
O Hospital Exequiel Gonzlez Corts
O Hospital Luis Calvo Mackenna
" ...
163
El costo total dei programa para el ao 200 I fue de M$ 407 .000
Yel total de dilisis financiadas alcanz a 732. lo que equivale a aproxi-
madamente 60 pacientes peditricos en tratamiento.
Como se observa en el cuadro N 5, a partir de la implementacin
dei programa la actividad por este concepto se ha incrementado en
un 167%.
Cuadro N' S
Programa Peritoneodilisis Continua
Periodo 1996 - 2001

AfIo Monto en N de Porcentaje de


MM$ Dilisis variacin
1996 128 274
1997 237 480 75.2%
1998 276 535 11,5%
1999 308 535 0,0%
2000 383 659 23.2%
200 1 407 732 11.1%
1996-2001 1.739 3.215 167%

D. Programa de Trasplantes Hepticos

A partir de septiembre de 1996, se ha implementado el Programa


Trasplante Heptico, para pacientes menores de I 8 aos beneficiarios
de la ley 18469.
El programa se implementa en hospitales pblicos y privados de-
bidamente acreditados por el Ministerio de Salud (Hospital Luis Calvo
Mackenna, Clnica Alemana y Clnica Las Condes)
El financiamiento de cada trasplante heptico considera el costo de los
estudios de histocompatbilidad, el procuramiento de rganos, la inter-
vencin quirrgica, hospitalizacin, exmenes, procedimientos y todas las
prestaciones asociadas a la intervencin quirrgica, adems de un ao de
droga inmunosupresora y de exmenes de seguimiento por un ao.
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente es el responsable de la
coordinacin y de la compra de servicios a los centros privados que
realicen distintas etapas del trasplante .
Con el fin de evaluar a los pacientes candidatos a trasplantes y
establecer con los centros acreditados una red de derivacin clara y
l64 El Hospital Pblico en Chile

expedita de los pacientes provenientes desde los distintos Servicios de


Salud, fu necesario constituir un Comit Tcnico con la participacin
de los especialistas del rea, representantes de las instancias tcnicas
correspondientes del Ministerio de Salud y representantes de los cen-
tros de referencia, el cual est coordinado por la Subdireccin Mdica
del Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
Durante el ao 200 I se realizaron 27 trasplantes hepticos y el
costo total del programa para el ao fue de M$ 431 ,000 (cuadro 6),

Cuadro N' 6
Programa pl'8taciones Complejas Transplante heptico
Periodo 1996 - 2001

Ao Monto en N de Porcentaje de
MM$ Intervenciones variacin
1996 98 7
1997 196 II 51.1%
1998 232 20 81.8%
1999 401 24 20,0%
2000 403 27 12.5%
2001 431 27 0%
1996-2001 1.76 1 11 6 285,7%

E. Programa de Prestaciones Complejas en el Area


Oncolgica

1, Radioterapia del Cncer crvico uterino


Los hospitales acreditados en esta especialidad, para la realiza-
cin de braquiterapia, telecobaltoterapia y radioterapia con acele-
rador lineal son los siguientes:
O Instituto Oncolgico Caupolicn Pardo
O Hospital Regional de Antofagasta
O Hospital Carlos Van Buren (Val paraso)
O Hospital Guillermo Grant Benavente (Concepcin)
O Hospital Las Higueras (Talcahuano)
O Hospital Regional de Valdivia
165
El total de pacientes que dichos centros de refe rencia proyectaron
tratar durante el ao 1997 fue de 5.183, es decir un 36% mas de lo
real izado por los mismos centros durante el ao 1996.
Se efectuaron solo 3526 tratamientos debido fundamentalmente
a la demora en la reposicin de equipos (caso Concepcin) y las difi-
cu~ades para hacer operativa la red de derivacin desde los centros
hospitalarios no acreditados (caso Valdivia), situaciones ambas supera-
das en los aos posteriores.
El costo adicio nal que signific este programa para el ao 1997
fue de M$ 682 .818 Y el costo total fue de M$ 1.030.805 para el
m ismo ao .
D urante el ao I 996 Y en una situacin sin programa de apoyo
financiero especfico estos establecim ientos realizaron un total de
3.512 prestaciones- en el ao 200 I estos m ismos establecimientos
real izaron 4.758 prestaciones , lo que representa un aumento de
actividad del orden del 35,4% respecto al ao 1996 ( 1.246 presta-
ciones adicionales) y un crecimiento del orden de 5,7% con respec-
to a la actividad real izada durante el ao 2000 (4.499).

Cuadro N 7
Programa Prestaciones Complejas Radioterapia
Periodo 1996 - 2001
Mo Monto en N de Porcentaje de
MM$ prestaciones variacin

1996 348 3.512


1997 683 3.516 0%
1998 623 4 ,1 01 16%
1999 660 4.492 10%
2000 980 4.499 0. 1%
2001 1.1 29 4.758 5.7%
1996-200 1 4.423 24.888 35.4%

En el ao 200 I los seis centros acreditados an no cubren el total


de la demanda, crendose con ello tiempos de espera superiores a un
mes, perodo establecido como mximo por los expertos en el tema.
En ese sentido es necesario considerar a futuro la incorporacin de
otro centro o la compra de servicios al sector privado.
2. Provisin de Quimioterapia Infantil. Nuevos Protocolos.

De acuerdo a lo sealado por los expertos del Programa de


Drogas Antineoplsicas Infantiles (PINDA). el financiamiento otorga-
do para el tratamiento de quimioterapia de los cnceres infantiles
slo consideraba el 80% de las patologas de estos pacientes. Es as
como se consider como primera prioridad incluir los tratamientos
faltantes en el Programa Prestaciones Complejas. tomando en consi-
deracin el a~o costo efectividad de los mismos.

las patologas no incluidas en el Programa Nacional de Droga


Antineopisicas Infantil (PINDA) eran siguientes:
O Tumores cerebrales (meduloblastomas. tumores de menores
de 3 aos. gliomas de bajo grado. astroc~omas. tumores de
clulas germinales).
O Recada de tumores slidos
O Hepatoblastomas
O Leucemia Mieloide Crnica
O Recadas de Leucemia

Los precios contemplados corresponden al tratamiento integral


de estas patologas.

Los hospitales acreditados para real izar estas actividades son


los siguientes:
O Hospital Roberto del Ro
O Hosp~1 Luis Calvo Mackenna
O Hospital Exequiel Gonzlez Corts
O Hosp~1 San Bo~a Arriarn
O Hosp~1 Stero del Ro
O Hosp~1 San Juan de Dios
O Hosp~1 Carlos Van Buren
O Hosp~1 Gustavo Fricke
O Hospital Guillermo Grant Benavente
O Hosp~1 las Higueras
O Hospital Regional de Temuco
O Hosp~1 Regional de Valdivia
167
El mecanismo de asignacin de recur>os utilizado se bas en una
proyeccin de la actividad realizada por los diferentes centros (pacien-
tes en tratamiento) y en la incidencia de la patologa a nivel nacional.
De este modo, durante el ao 1997 se distribuyeron M$ 319.979,
equivalentes a I .020 meses de tratamiento a realizar a un univer>o
estimado de 84 pacientes.
En 1997, se realizaron 875 meses de tratamiento de quimiotera-
pia (85% de cumplimiento), los que valorizados a los precios unitarios
correspondientes arrojan un cumplimiento financiero del orden del
55%. Sin embargo, el total de pacientes atendidos en el programa fue
de 146, es decir, 57 .5% mas de lo proyectado a partir de la prevalen-
cia e incidencia de las patologas involucradas.
El total de tratamientos efectuados durante el ao 200 I fue de
1.220 y el costo total del programa ascendi a la suma de M$ 36 1.000
(cuadro N 8).
Cuadro N' 8
Programa Prestaciones Complejas Quimioterapia Infantil
Perodo 1997 - 2001

No Monto en Nade l'orcentIje de


MM$ variacin
.
1997 320 875 -
1998 230 1.026 17%
.
1999 313 1.249 2196
2000 396 989 -20.896
2001 361 1,220 23. 196
1997-2001 1.62Q . 5.359 39.496

3. Programo Trasplante Mdula seo


A partir del ao I 997 , las autoridades sanitarias de nuestro pas se
comprometieron a dar respuesta a los requerimientos de trasplantes
medulares de pacientes oncolgicos infantiles, los que por su ako cos-
to y complejidad no se realizaban en el sector pblico de salud .
Desde ese momento, el Hospital Luis Calvo Mackenna estableci
convenios con el H. SaintJude de Memphis, U.5A, con el objeto de
formar los especialistas de dicho hospital.
168 E11101pit11J PIUJIIco en Chile I
Ya durante el ao I 999 se realizaron 4 trasplantes medulares en el
Hospital Luis Calvo Mackenna, con un costo total de M$ 66.000. En el
ao 2000 se realizaron I I transplantes y en el ao 200 I se realizaron
I 5 transplantes (cuadro N 9).

Cuadro N' 9
Programa Trasplante de Mdula
Perodo 1999 - 2001

M:J Monto en N de Porcentaje de


MM$ intervenciones variacin
1999 66 4 -
2000 242 11 175%
2001 345 15 36.3%
1997-2001 653 30 275%

4. Quimioterapia de Cncer de Mama

La Comisin Nacional del Cncer elabor 4 protocolos de qui-


mioterapia de stinado al tratam iento de pacientes pre y post
menopusicas con diagnstico de Cncer de Mamas en Etapas I , IIA Y
IIB, Y defini asimismo el nmero de pacientes que tendran acceso a
estos tratamientos.
Los cent ros acreditados para realizar este tipo de tratamientos y
que se incorporan a este programa piloto, comenzando en 1999 son
los siguientes:
O Instituto Nacional del Cncer
O Hospital Del Salvador
O Hospital Barros Luco Trudeau
O Hospital Stero del Ro
O Hospital San Borja Arriarn
O Hospital San Juan de Dios
O Hospital Regional de Arica
O Hospital Regional de Antofagasta
O Hospital Regional La Serena
O Hospital Carlos Van Buren
169
o Hospital Regional de Talca
O Hospital Regional de Concepcin
O Hospital Las Higueras
O Hospital Regional de Temuco
O Hospital Regional de Valdivia
O Hospital Regional de Osomo
O Hospital Regional de Punta Arenas

El costo total del programa para el ao 200 I ascendi a la suma


de M$ 267.000 Y el total de perodos de quimioterapia realizados
fueron 3.780, para 945 pacientes.

F. Programa Atencin Integral al Paciente Fisurado

A partir de marzo de 1997 se elabor una propuesta para la aten-


cin integral del paciente fisurado, desde su nacimiento hasta los I 5
aos y se estim su costo desde el ao I al ao 15. definiendo paque-
tes estandarizados de prestaciones.
Sufren de defonmaciones congnitas del labio y/o paladar 1.8 de
cada 1000 nios nacidos vivos.
El diseo del programa considera el financiamiento integral de las
atenciones de salud requeridas por los nios portadores de estas ano-
malas congnitas nacidos a partir del 10 de enero de 1998 en adelan-
te, desde el ao de su nacimiento hasta el ao 15.
Se estim el costo anual de la atencin integra del paciente fisurado,
teniendo presente los siguientes supuestos:
En el ao I ingresan al programa la totalidad de pacientes fisurados
nacidos en ese ao.
En los aos siguientes y hasta el ao 15, ingresan igualmente la
totalidad de pacientes fisurados nacidos en cada ao, hasta alcanzar
una atencin acumulada de 7.392 pacientes en el ao 15, cuando el
programa alcanza su nivel de rgimen. Se considera una reduccin de
la natalidad que compensa el aumento vegetativo de la poblacin
Los resukados indicaban que el Programa de Atencin Integral al
Paciente Fisurado tendra un costo de $ 305 .303.789 en el ao 1, al-
canzando un costo de $ 1,564.354.7 19 en el ao 15, cuando entra en
rgimen .
170 El Hospital PblIco en Chile I
Los centros de referencia nacional para la primera etapa del pro-
grama, son los siguientes:

Hospital Exequiel Gonzlez Corts


Hospital Roberto del Ro
Hospital Luis Calvo Mackenna
Hospital Gustavo Fricke
Hospital Guillermo Grant Benavente
Hospital Regional de Temuco

El total de recursos involucrados en el programa, en el ao 1998


o ao 1, asciende a la suma de M$ 239. 14S. los que fueron transferi-
dos oportunamente a los Servicios de Salud.
Sin embargo, el total de nios - nacidos en al ao 1998 - atendidos
en los seis centros acreditados slo lleg a 179. De igual modo la
actividad realizada durante el ao I 999 tambin est bajo las estima-
ciones iniciales de incidencia y prevalencia utilizados para el programa.
Un anlisis de esta situacin, efectuada con los responsables dei
programa tanto dei Fondo Nacional de Salud como de la DISAP. per-
mite concluir que la red de derivacin no funcion como se haba
definido originalmente debido principalmente a dos razones:
Existencia de centros que efectan algn tipo de tratamiento a los
pacientes con esta malfonmacin congnita, que no son derivados a
los centros acreditados. Estos centros no cuentan con la acreditacin
del MINSAL para otorgar atenciones a travs de este Programa.
Existencia de convenios entre los Servicios de Salud e Instituciones
de Beneficencia (Intenplast, Rotaplast, Fundacin Gantz), para la reso-
lucin quinrgica de esta patologa, evitando la derivacin a los centros
acreditados.
En ambos casos, segn lo sealado por el Grupo de Expertos, la
atencin no se estara otorgando de manera integral.
Por lo anterionmente sealado, la Comisin defini para el ao
presente, continuar con los seis centros acreditados y constituirse en
comisin acreditadora permanente para evaluar cada uno de los cen-
tros que realizan algn tipo de tratamiento a los pacientes fisurados y
que solicitan ser incorporados a la red. De igual modo, la Comisin
est trabajando en la definicin de centros intenmedios, lo que penmi-
171
tiria consolidar la red de atencin al paciente fisurado. Todo lo anterior
est debidamente infonmado a los Servicios de Salud.
El ao 200 I se financia en el Programa la canasta correspondiente
al ao 4, que considera todas las acciones a realizar a pacientes fisurados
nacidos desde el ao 1998.
El total de pacientes atendidos durante el ao 200 1, en los seis
centros acreditados, fu eron 713, de los cuales I 18 corresponden a
pacientes nacidos en el ao 200 I (ao 4), 167 a nacidos en el ao
2000 (ao 3), 216 a nacidos durante el ao 1999 (ao 2) y 212 son
paci entes nacidos durante el ao 1998 (ao 1). El costo total dei pro-
grama para el ao 200 I es de M$ 184. 000 (cuadro N I O).

Cuadro N' IO
Programa Atencin Integral al Paciente Fi,urado
Periodo 1998 - 2001

Mo Monto en Nde Porcentaje de


MM$ intervenciones variacin

1998 239 179 -


1999 160 428 139%
2000 185 595 39%
2001 184 713 19.8%
1998- 2001 768 1.915 298%

G. Programa Escoliosis

A partir dei ao 1998, se incorpora al Programa Prestaciones Com-


plejas la intervencin quirrgica de la Escoliosis, deformacin congni-
ta de la columna vertebral, que aparece en la niez y se va acentuando
con el desarrollo, cuya resolucin es de alto costo y de alta compleji-
dad razn por la cual existen largos tiempos de espera.
Los pacientes con Escoliosis generan mltiples consultas y hos-
pitalizaciones por morbilidad asociada y tienen serias limitaciones
para desarrollar una vida escolar normal. La alteracin vertebral va
limitando seriamente la movilidad de las persona y comprometien-
do progresivamente otros rganos y sistemas tales como el respi-
172 El Hospital Plibllco en ChiJe

ratorio y el cardiovascular. Una vez intervenidos quirrgicamente


estos pacientes pueden desarrollar una vida normal.
Los centros acreditados para realizar esta intervencin son los si-
guientes:
O Hospital Luis Calvo Mackenna
O Hospital San Bo~a Arriarn
O Hospitales Carlos Van Buren
O Hospital Exequiel Gonzlez Corts
O Hospital Guillermo Grant Benavente

El cuadro N II muestra la actividad realizada entre los aos


I 998 Y 200 l. El aumento de actividad respecto a una situacin sin
proyecto - ao 1997 - es del orden 28,6% (47 intervenciones adi-
cionales). El total realizado durante el ao 200 I es de 21 I inter-
venciones , un 2,9% ms que en el ao 2000 y el costo total del
programa para el ao 200 I ascendi a la suma de M$ 653.000.

Cuadro N 11
Intervenciones de Escoliosis.
Periodo 1997 - 2001

Mo Monto en N de Porcentaje de
MM$ intervenciones variacin
1997 164 164 -
1998 288 226 37.8
1999 266 251 I 1. I
2000 553 205 -18.3
2001 653 211 2.9
1997-2001 1.924 1.057 28.6

H. Programa Atencin de Urgencia al Paciente Gran


Quemado y Politraumatizado

Desde el segundo semestre del ao 1998 se implementa el


programa Atencin de Urgencia del Paciente Gran Quemado y
Politraumatizado Complejo , en el hospital de urgencia Asistencia
Pblica.
173
Los pacientes quemados que req uieren de atencin en Servicios
Especializados, son clasificados como se seala a continuacin

o Paciente Quemado con Quemadura Respiratoria


O Paciente Quemado Grave
O Paciente Quemado Crtico
O Paciente Quemado con Sobrevida Excepcional

Respecto al paciente politraumatizado complejo - que requiere de


atencin en Servicios Especializados- se utiliza la definicin adoptada
por la Sociedad de Cirujanos de Chile , "Pol ~raumatizado es aquel pa-
ciente que ha recibido lesiones en diversas partes del cuerpo, deter-
minantes de compromiso o lesin de ms de un sistema, con com -
promiso vital",

Se clasifica a lo pacientes pol~raumatizados en dos grupos:


O Paciente Politraumatizado sin Lesin Medular
O Paciente Pol~raumatizado con Lesin Medular

Se consideraron los precios de los das-cama incluyendo interven-


ciones quirrgicas, exmenes, procedimientos y todas las prestaciones
necesarias. En el caso de los politraumatizados con lesin medular, se
incluye el costo medio de las prtesis ~Iizadas.

Cuadro N 12
Programa Atencin de Urgencia al Paciente Gran Quemado
Periodo 1998 - 2001

Mo Monto en N de Poncentaje de
MM$ intervenciones vanaci6n

1998 47 53 -
1999(*) 234 196 269.8%
2000 320 27 1 38.2%
2001 299 213 -21.4%
1998-200 1 900 733 1. 283%
(*) Incluye actiVIdad por concepto de atenciones otorgadas o pacientes quemados
Jnfanules. programa que se mcorporo el segundo semesue de este ao.
174 El Hospital Plibllco en Cbile

Cuadro N 13
Programa Atencin de Urgencia al Paciente Politraumatizado
Periodo 1998 - 2001

Me Monto en Nde Porcentaje de


MM$ intervenciones variacin
1998 41 38 -
1999 49 88 131.6%
2000 50 87 -1. 1%
2001 51 81 -6.9%
1998-2001 191 294 113%

A partir dei segundo semestre del ao 1999, se implementa el


Programa Atencin de Urgencia al Paciente Gran Quemado Infantil,
con las mismas caractersticas del programa implementado en el hos-
pital de Urgencia Asistencia Pblica. Los Hospitales que se incorpora-
ron al programa fueron los siguientes:
O Hospital Roberto del Ro
O Hospital Luis Calvo Mackenna
O Hospital Exequiel Gonzlez Corts
O Hospital San Borja Anrarn

El total de pacientes atendidos en el ao 200 I , por dichos estable-


cimientos, fue de 93 y el costo total del programa ascendi a la suma
de M$ 118.260.

t Programa VIH Sida

A partir del ao 200 I se incorpora en el Programa de Prestaciones


Complejas el financiamiento para el tratamiento de pacientes porta-
dores dei virus VIH. Especficamente el Programa SIDA-Complejas
cubre los siguientes tem de la atencin integral:
O TARV Adultos
O Fnmacos para Infecciones Oportunistas
O Exmenes Determinacin Carga Viral
O SIDA Peditrico (ARV) (incluye Gamaglobulina)
O Exmenes Linfocitos T y CD4
l75
o Protocolo Transmisin Vertical
O Exmenes Genotipificacin

El principal detemrinante de la cobertura es el precio de los fmracos


antiretrovirales. Con los nuevos precios el costo medio mensual de
una canasta bsica de tratamiento (Tr~erapia Frmacos Antiretrovirales,
3 exmenes anuales LT y CD4 , y 3 exmenes anuales de determina-
cin Carga Viral) es de $ 180.000.- A comienzos de i 200 I el costo de
esta canasta era de aprox. $290.000. - mensuales.
La cada de los precios se debi a una accin de CONASIDA apo -
yada por agencias internacionales. El aumento de la cobertura hubiera
sido mayor sin el incremento del precio del dlar ( 17%), que vara
desde $ 600 a una proyeccin de $ 700 para el 2002.
La poblacin cubierta se resum e en el siguiente cuadro:

IMPACTO DE AUMENTO EN El PRESUPUESTO Y


NEGOCIACiN DE PRECIOS

111M
....al
(111
---
Oct. . 1OOI
(111
lOO2
(111 -
(111
-.
(11)
Terapias AAV Adu~os 750 bi - 750 tri 2,600 2,600 1,100 73%
Transmisin Vertical 60 90 140 80 133%
SIDA - Pediatrico 97 110 140 43 44%
TOTAL 1,657 2,800 2,880 1,223 74%

Es importante destacar que desde el ltimo trimestre del 200 I se


financiarn en 100% las triterapias y no existen pacientes con b~erapias
financiadas por el sector pblico .

J. Programa Fibrosis Qustica


A comienzos de junio de i 200 1, FONASA financia un programa
de emergencia para contri buir al tratamiento de la Fibrosis Qustica. Se
eligieron aquel los frmacos de mayor incidencia en el gasto-
Pancreolipasa, Vitaminas y Viscozyme. Hasta diciembre 200 I , los me-
dicamentos entregados se valorizaban en $ 277 m illones.
176 El HOIpitIIII'IbIico en Chile

A partir de enero de i 2002 se establece un programa de aten-


cin integral. El mecanismo de pago est asociado al costo stan-
dard de un tratamiento. Se decidi trabajar con 3 canastas, deter-
minadas por el criterio de gravedad de cada paciente- LEVE, MO-
DERADO, SEVERO.
La clasificacin de gravedad se basa en los siguientes indicadores:
Clnica o puntaje de Schwachman, Radiologa de Trax o puntaje de
Brasfield, Oximetra de Pulso, Estudio fu ncional respiratorio.
Cada canasta de prestaciones fu definida como un estndar tc-
nico y no como las prestaciones efectivas que actualmente realiza
cada centro hospitalario. En la inclusin de prestaciones no intervi-
nieron consideraciones econmicas.

FIBROSIS QUSTICA: COSTO ANUAL ESTNDAR SEGN GRADO


DE COMPROMISO, POR PERSONA - AO (Pesos)

...... PI IIt.1a lIS Gndotle


Snwo Ma.llllla a.-
ConsuIIas Mdicas 219,809 142,425 42,570
Hospit1Jizacion . 1,704,800 558,76
Exmenes de laboratorio 427,922 280,192 137,711
ImagenoIogfa 311,1 48 154,960 52,485
Procedimielltos 302,400 151,200 21 ,000
O!ros Procedimientos
Medic3mentos 1,873,146 1,394,815 649,139
Exmenes de Hospitalizacin 213,840 106,920
Vacunaciones 229,092 229,092 229,092
leal (priIIIIr" cJ-n. .) 5,282,158 ], 1JJI.997
tIaI(. . . . . . . .) 5,053,066 1,791,171 901,tv5

Todas las personas debidamente diagnostcadas (test del sudor), y be-


neficiarias del sector Pblico, pueden acceder al tratamiento de esta enfer-
medad crnica. El gasto total estimado para el 2002 es de $ 447 millones
(presupuesto MM$ 650). Hasta enero del 2002, el nmero de pacientes
cubiertos es de 215 en todo el SNSS. Los principales centro de atencin
en la Regin Metropolitana son: H. Roberto del Ro, H. Calvo Mackenna,
H. Exequiel Gonzlez Corts, y H. San Bo~a-Arriarn .
177

XIII. Programa de Oportunidad


en la Atencin Perodo
1996 - 2001
Sra. ( ('( ,Iw .Il1rl'lI ZlI'J.,:tl
)0\(' \l1~lld \tlllche: /lUJ..:IIt'i"

A. Antecedentes

Las transformaciones sociales y econmicas de las ltimas d-


cadas han llevado a profundos cambios demogrficos y
epidemiolgicos en Chile . El aumento de la importancia de las en-
fermedades no transmisibles y de las lesiones por accidentes que
afectan principalmente a los adultos, imponen nuevos retos a los
sistemas de salud . En los pasados 50 aos Chile ha presentado una
marcada baja en la tasa de natalidad y una disminucin mantenida
en las tasas de mortalidad , lo que ha disminuido la tasa anual de
crecimiento de la poblacin a 1,3% anual. Como resultado la es-
tructura etrea la poblacin se ha t ransformado presentando un
aumento relativo de la poblacin de adultos.
la disminucin de la importancia relativa de enfermedades infec-
ciosas transmisibles ha significado un traslado de la demanda de salud
desde los servicios bsicos hacia servicios ms especializados que se
otorgan fundamentalmente en hospitales. Esta mayor presin de de-
manda de servicios hospitalarios se enfrent a una oferta insuficiente
del Sector Pblico, la que puede explicarse por la combinacin de
diversos factores.
En primer lugar se observa una creciente escasez de recursos hu-
manos disponibles en el sector pblico, dado que este no es un mer-
cado de trabajo atractivo, en especial para las especialidades en falen-
cia. En segundo lugar, a pesar de los notables esfuerzos desplegados
en los ~imos aos, el gasto per cpita del sector pblico sigue siendo
insuficiente para dar respuesta adecuada a las necesidades de la pobla-
cin. Finalmente, cabe destacar que el sector pblico enfrenta signifi-
cativos problemas de gestin, especficamente en lo que se refiere al
El

uso eficiente de los recursos, lo que est siendo abordado en forma


sistemtica y prioritaria.
El crecimiento de la demanda por servicios hospitalarios, unido a
la insuficiente oferta pblica, se traduce en la generacin de listas de
espera.
Entre las principales caractersticas de las listas de espera se pue-
den mencionar las siguientes:
Se trata de pacientes beneficiarios del sector pblico, que cuentan
con diagnstico de indicacin de tratamiento, que no han sido interve-
nidos o sometidos a procedimientos teraputicos.
Por lo general se trata de diagnsticos de patologas bsicas, con
indicacin de ciruga electiva.
Los tiempos de espera oscilan entre los tres y los doce meses.
Se observa una distribucin heterognea tanto por regiones como
por edades.
Como es de esperar, la falta de solucin oportuna a un proble-
ma de salud inicialmente sencillo, lo convierte con frecuencia en una
enfermedad que debe ser resuelta en los servicios de urgencia y que
por consecuencia resulta de mayor costo debido a la caracterstica
de este tipo de servicio. Otra situacin que ocurre frecuentemente
es que el paciente se agrava o se complica durante la espera y cuan-
do finalmente es tratado presenta patologas concomitantes, lo que
tambin significa un mayor costo en la atencin .
En este contexto, durante el perodo 1991-1994 el Ministerio
de Salud implement un programa de reduccin de listas de espera
que tuvo resultados bastantes satisfactorios en las reas de ciruga
adulto, ciruga infantil, oftalmologa, traumatologa, otorrinolaringo-
loga y otras disciplinas.
Esta experiencia permiti mejorar la oportunidad en el acceso y la
satisfaccin de los usuarios y a la vez la incorporacin de un importan-
te volumen de equipamiento en los hospitales.
Sin embargo, el programa fu descontinuado en 1995 , lo que se
tradujo en la reaparicin de las listas de espera.
Basado en las consideraciones anteriores el Ministerio de Salud
implement durante I 996 un nuevo programa de reduccin de lis-
tas de espera en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana y
Via del Mar-Quillota, esta vez introduciendo un mecanismo de pago
179
del costo total por resolver cada patologa (Pago Asociado a Diag-
nstico), traspasando con ello parte del riesgo al prestador. las pato-
logas escogidas refiejaban las situaciones locales de los Servicios de
Salud involucrados en el programa .
La evaluacin del programa permiti constatar que la resolucin
de las listas de espera se bas fundamentalm ente en la capacidad
resolutiva y presupuestos propios de los Servicios de Salud (oferta),
ms que en la demanda no resuelta efectiva que presentaba la po-
blacin. Junto con ello, fue posible observar que existan listas de
espera para la resolucin de las pato logas incluidas en el programa
en otros Servicios de Salud , lo que hizo necesario implementar una
estrategia de resolucin a nivel nacional.

B. Objetivos del Programa

En este contexto, a partir del ao 1997 el diseo del programa


traslada el enfoque de reduccin de listas de espera, centrado en el
proveedor de atenciones de salud al enfoque de reduccin de tiem-
pos de espera, centrado en la satisfaccin del usuario.
Es as como en el marco de los compromisos con los beneficia-
rios, se dise para el ao I 997 el Programa de Oportunidad en la
Atencin a los Pacientes. Este Programa, que se implement a nivel
nacional, t iene como principio orientador el que todo paciente bene-
ficiario de la Ley 18.469 debe tener acceso oportuno a un conjunto de
intervencion es quirrgicas definidas por la autoridad sanitaria, en el
marco de las prioridades de Salud. Este enfoque pone nfasis en los
tiempos de espera como indicador de satisfaccin del usuario y de la
gestin de los Servicios de Salud .
El Programa de Oportunidad en la Atencin a los Pacientes con-
templa pagar las prestaciones a los Servicios de Salud, con recursos
fi nanc ieros adiciona le s, los qu e sern com plementados con
reasignaciones de los presupuestos propios de stos, de manera tal
que se garantice la atencin de los pacientes beneficiarios de la Ley
18.469, debidamente autorizados por el FONASA, resolviendo en
forma oportuna y con calidad tcnica, las intervenciones quirrgicas
asociadas a las siguientes patologas:
Colelitiasis
Criptorquidia
Hernia Abdominal (inguinal, incisional y umbilical) infantil
Hernia Abdominal (inguinal, incisional y umbilical) adulto
Hiperplasia de la Prstata
Prolapso Uterino en mujeres de 65 aos y ms
Cncer Preinvasor de Cuello Uterino, Trat. Ambulatorio
Cncer Invasor de Cuello Uterino, Trat. Quir. radical y segui-
miento
Cncer de Mama

La resolucin de estas patologas debe ser garantizada en un plazo


que no exceda los tres meses desde el momento de la indicacin de
intervencin quirrgica. En el caso de los cnceres, la resolucin de-
bera ser inmediata o no exceder el plazo de un mes desde el mo-
mento de la indicacin de tratamiento quirrgico o con radioterapia.
Estos plazos son vlidos slo en los casos en que, llegada la fecha
de la intervencin, el paciente rena las condiciones clnicas necesarias
para efectuarla.
El total de la actividad comprometida en el programa (actividad
base y demanda no resuelta en los tiempos estipulados en el progra-
ma), deber realizarse en el perodo comprendido entre el 10 de ene-
ro y el 3 I de diciembre de cada ao y se considerar como actividad
base el nmero de prestaciones realizadas por cada Servicio antes de
la implementacin del programa, respecto de las cuales los Servicios
de Salud no reclamarn financiamiento adicional al contemplado en el
presupuesto histrico. Dicha actividad base debe realizarse igualmen-
te dentro de los plazos y condiciones establecidas en el programa.
Los Servicios de Salud se comprometen a asumir la responsabili-
dad y riesgo del cumplimiento del Programa para el total de su deman-
da, pudiendo realizarla a travs de recursos de su dotacin o de Servi-
cios de Salud vecinos que disponen de capacidad excedente y que
ofrecen cupos, debiendo cautelar la satisfaccin usuaria y la calidad
tcnica de la prestacin.
En la eventualidad que el programa no pueda ser desarrollado en
los establecimientos de Sistema Nacional de Servicios de Salud, los Ser-
vicios podrn comprar servicios a establecimientos que no pertenezcan
181
al SN .s.S., comprometindose a asegurar la calidad tcnica de la reso-
lucin de las prestaciones.
Del mismo modo, los Servicios deben mantener el comporta-
miento histrico de otras cirugas electivas y/o procedimientos tera-
puticos no considerados en el presente programa.
A efectos de garantizar las condiciones de acceso de los beneficia-
rios de FONASA, en el marco de este programa se implementa un
sistema de registro claro y legible en el carn de atencin del benefi-
ciario, de la fecha de indicacin de la intervencin quirrgica, como
asimismo, el registro en el cam de alta del paciente de la fecha de la
realizacin de la intervencin quirrgica. Estos documentos constitui-
rn la base del control del cumplimiento de los plazos establecidos en
el Programa, y sern al mismo tiempo el instrumento mediant e el cual
el beneficiario podr hacer valer sus derechos.
El ingreso de los beneficiarios al Programa se efecta a travs de
los sistemas normales que contemplan los Servicios para el caso de
cinugas electivas, es decir, por derivacin de la atencin primaria al
Consultorio de Especialidades, en el cual se indica la intervencin .
En caso de incumplimiento del Programa, el beneficiario debe re-
clamar a la Direccin del Servicio , la cual arb~ra las medidas para dar
solucin al paciente en el ms breve plazo posible. La segunda instan-
cia de reclamo es la Agencia Regional correspondiente del FON ASA.
En este caso, FONASA descuenta a los Servicios el monto corres-
pondiente a la prestacin no resuelta y da solucin al paciente, pudien-
do acudir para ello a otro Servicio de Salud o a establecimientos que
no pertenezcan al SN.S.S.
El beneficiario que haya sido citado para hospitalizacin para la
intervencin quirrgica en cuestin y no acuda a atenderse no puede
reclamar su derecho a los plazos establecidos, debiendo ser reincor-
porado al Programa, con una nueva fecha de intervencin .
En s~uaciones de excepcin, tales como las catstrofes, las campa-
as nacionales, se justifi car la resolucin de intervenciones del Pro -
grama ms all del plazo establecido. Estas s~aciones deben ser cali-
ficadas e informadas previamente por la Subsecretara de Salud y el
FONASA.
D esde e l punto de v ista del financiam iento , cada prestacin
es valorizada por el FONASA al Arancel vigente, incluyendo en
182 El P\tbIIeo en Cbile

l , adems de la intervencin quirrgica que resuelve la patolo-


ga, los das-cama. exmenes , procedimientos y todas las presta-
ciones asociadas a dicha intervencin qui rrgica.
Todas las intervenciones quinrgicas incluidas en el programa que-
dan sujetas a la nonrnativa tcnica del Arancel del Rgimen de Presta-
ciones de Salud de FONASA.
Durante el ao 1997, el programa se implement a partir del 10
de abril en todos los Servicios de Salud, salvo los Servicios de Salud
San Felipe y Talcahuano que informaron no tener tiempos de espera
superiores a tres meses. pero s capacidad resolutva que pusieron a
disposicin de otros Servicios de Salud.

C. Evaluacin del Programa

Cuadro N I
Programa de Oportunidad en la Atencin
Actividad Efectuada Periodo 1996 - 2001

"'- ........
............... 1996 1997 1998 1999 J800 1001 for. lif6.Ol

CoIelitiasis 15.708 20.109 20.840 20.116 20.294 22.542 43.5%


Criptorquidia 2. 167 2.326 2.086 2.301 2.309 2.396 10.6%
Hemia Abdominal, Inf. Yadul. 14.274 17.943 18.033 17.824 17.968 20.107 40.9%
Hiperplasia Prstata 2.915 4.23 1 4.356 4.529 4.416 4.267 46.4%
Prolapso Uterino 701 737 1.385 1.462 1.549 1.899 170,1%
C. Preinvasor cuello uterino 2.568 2.196 3.455 3.868 4.295 5.604 118.2%
C. Invasor cuello uterino 255 449 834 1.354 1.340 1.442 465.5%
C. De Mama 1.037 1.079 1.548 1.655 2.057 2.172 109.4%
TOTAL 39.706 49.070 5l.Sl7 53.109 54.221 60.429 52.1"
Var." .... n,,,
7.1% 1,1% 2.1% 11,4"

El monitoreo y seguimiento del programa realizado durante el ao


1997 permiti constatar diversas dificultades en la implementacin
del mismo.
.
183
Entre estas dificukades, las ms importantes decan relacin fundamen-
talmente con el cambio de enfoque desde el proveedor al usuario y se
pueden graficar en lo siguiente:
compromisos establecidos de acuerdo a capacidad resolutiva y
no a la demanda no resuelta de la poblacin
tiempos de espera menores de tres meses (oportunidad en la
atencin) slo para la actividad adicional comprometida (listas de
espera) y no para toda la actividad realizada.
Adems de estas dificultades de planificacin se constataron otras
de orden tcnico tales como:
mal registro de la actividad histrica que indujo a errores de esti-
macin
aparicin de demanda ocuka o subestimacin de la demanda y/
o sobre estimacin de la demanda existente
dificukades en el registro debido a sistemas de informacin in-
adecuados.
Sin embargo, a partir del ao I 998 estas dificukades se fueron
resolviendo especficamente con la nominacin por parte de los Servi-
cios de Salud de un encargado del programa y con la descentralizacin
llevada a cabo por FONASA.
Por otra parte, el monitoreo y seguimiento del programa permiti
constatar las dificukades derivadas de las realidades locales de los Ser-
vicios de Salud.
En este contexto, a partir del ao 1998, se consider necesario
evaluar la situacin de aquellos Servicios de Salud que no presentan
listas de espera superiores a tres meses en las patologas incluidas en
el programa (para el total de su demanda) y al mismo tiempo analizar
las esperas locales por otras patologas, entregando recursos adiciona-
les destinados a disminuir estas listas. Todo ello en el entendido de que
el compromiso de resolucin de estas listas de espera no libera a los
Servicios de salud del compromiso establecido para la resolucin de
las I I patologas del programa.
Cada ao son ms los Servicios que destinan recursos del progra-
ma a resolver realidades locales , respetando el compromiso de man-
tener los tiempos de espera en menos de tres meses respecto a las
once patologas del programa.
184 El P6bIIco en OJe

Un anlisis comparativo del nmero total de intervenciones reali-


zadas anualmente con la tasa de incidencia de algunas patologas
(colel~iasis , hiperplasia de prstata, entre otras), perm~e suponer que
actualmente los tiempos de espera se refieren al diagnstico. Algunos
Servicios de Salud, especialmente de la Regin Metropolitana y del sur
del pas, han detectado esta s~uacin y a partir de ella han estimado la
demanda no resuelta.

Cuadro 2: Costo Programa Oportunidad en la Atencin 1996 - 2001

PakJIogfas 1996 1997 1998 1999 2000 2001 VAA.%


CoIeIIiasis Mayor 4,657,755 6,696,297 6,668,800 6,660,810 6,978,530 7,635,902 63.9
YMenor 65 Na;
374,891 451 ,244 358,792 410,268 425,121 %6,076 24.3
HemiaIMlminal 5,267,106 2,745,279 3,209,874 3,288,350 3,879,549 4,m,276 23.J
Infantil YMJIo
HiperlIasia Prostata 99 1, 100 1,688,1 69 1,768,536 1,892,896 1,908,376 1,937,113 95.5
Mayor YMenor 65 Na;
PtdIpso Utemo 196,981 236,577 443,200 484,595 502.753 617,782 213.6
Menor De 65 Na;
Grocer f\oe Invasor Cuelo 11 5,560 98,820 165,840 224,344 25 1,525 297,100 157.1
Utemo T r u n . _
Grocer Invasor 20'1,000 381.201 747,264 1,188,744 937,569 1,105,004 441.7
Cuelo Utemo Tra!. Qjr.
Grocer de Marra 362,950 387,361 555,732 814,641 785, 148 1,068,31 3 194.J
Tra!. ~
lOI3I 12,1 70,343 12,684,948 13,918,038 14,964,647 15,668,571 17,399,565 43.0
En !os cuadros I y 2 se observa el cambio de estructura de Jos problemas resueltos y de sus respectivos costos,
cambio que ha repercutido en la actividad de los Hospitales pblicos del pas.

D. Propuesta de Crecimiento del Programa

Por lo anteriormente sealado, la propuesta de crecimiento a cor-


to plazo es cenrar las brechas existentes en las patologas incluidas en el
programa entregando recursos adicionales que perm~n resolver esta
demanda potencial. Por otra parte es necesario adicionar recursos para
incorporar otras patologas electivas al programa, que aparecen re-
185
petidamente como problemas priorizados localmente, tales como
amgdalas y adenoides. vrices. fimosis. traumatologa, cataratas,
artrosis de cadera, entre otras. En el med iano plazo , es igualmente
necesario entregar oportunidad en el diagnstico de las once pato-
logas ya incorporadas al programa (consulta de especialidades y pro-
cedimientos diagnsticos).
A continuacin se seala el monto total de recursos requeridos en
el ao 2002 a objeto de cerrar la brecha existente en las patologas
vigentes (M$ 952 .360) y para la inclusin de las patologas mas de-
mandadas por los Servicios de Salud (M$ 1.403.404). Esta informa-
cin fue entregada por los Servicios de Salud, de acuerdo a las listas de
espera existentes y a la capacidad resolutiva de cada uno de ellos.

Expansin Programas Actividad Actividad Costo Programa


Base Adicional M$

Cienre de Brecha Patologas Actuales:


CoIelitiasis, Hiperplasia de Prstata,
Cncer de Mamas 54.336 2.450 952.360
Inclusin de nuevas Patologas:
Amgdalas y Adenoides,Vrices
Cataratas,Traumatologa Electiva 19.275 4.225 1.403 .404
Consults de especialidades:
Gastroenterologa, Oftalmologa,
Otonrinolaringologa, Traumatologa. 23.255 55.000 1.000.000

E. Conclusiones

Los principales logros del Programa fueron:


1) la disminucin de las listas de espera existentes en los distintos
Servicios de Salud, lo que se tradujo en un aumento de la actividad
en un 3 1% a nivel nacional.
2) De igual modo este aumento de actividad fue acompaado de
una disminucin de los tiempos de espera de los pacientes a partir
del diagnstco definitivo.
186 El NbIIco en CbiJe

3) se ha garantizado la igualdad en el acceso a estas prestaciones de


salud de todos los pacientes que las requeran, independiente-
mente de su ubicacin geogrfica en el territorio nacional.
4) Dado que el programa exige la identificacin de los pacientes be-
neficiados, se observa una mejora notable en los sistemas de in-
formacin de los Servicios de Salud, lo que conlleva evitar la exis-
tencia de un subsidio cruzado a otros seguros de salud.

Prximos pasos
Dado que el programa slo garantiza oportunidad para la resolu-
cin quirrgica una vez que el paciente ha sido debidamente diagnos-
ticado, es necesario resolver la espera existente para el diagnstico y
para lo cual el programa debe extenderse al componente ambulatorio
de atencin de salud (Consultorio de Especialidades y/o Centro Diag-
nstico Teraputico). Lo anterior requiere del diseo y recursos finan-
cieros para implementar el respectivo programa complementario.
Un requisito adicional para el buen funcionamiento de este pro-
grama es el control social generado a partir de la explicitacin de los
derechos de los beneficiarios. Para ello es necesario fortalecer la difu-
sin de las condiciones de acceso y garantas que asegura el Programa.
Finalmente podemos sealar que el Programa Oportunidad en la
Atencin constituye uno de los elementos claves en el proceso de Mo-
demizacin del Sedar Pblico de Salud ya que resume una serie de
principios que inspiran el proceso y que se enuncian a continuacin:

Garantizar igualdad de acceso a los beneficiarios


La garanta en el acceso est dada por el hecho que a toda perso-
na que tiene un diagnstico se le resolver el problema dentro de los
plazos estipulados en el programa, sin consideraciones de edad o sexo
ni de ingreso econmico o ubicacin geogrfica. De esta manera, la
equidad se entiende en su sentido mas amplio de "igualdad de oportu-
nidad de acceso a igualdad de necesidades, donde las necesidades
son las intervenciones quirrgicas ya indicadas.

Relevar la necesidad de priorizar los problemas de salud


Dado que este programa establece tiempos mximos de espera
para la resolucin de un determinado nmero de patologas, y que los
187
recursos para poder garantizar dichos tiempos son limitados. obliga a
la autoridad sanitaria a una priorizacin de aquellos problemas de sa-
lud ms relevantes. tanto desde el punto de vista epidemiolgico como
de satisfaccin usuaria.
Es as como las once patologas fueron seleccionadas a partir de las
prioridades sanitarias. de las listas de espera existentes en los distintos
Servicios de Salud y de la manifestacin de los usuarios de la existencia
de problemas en la resolucin de sus demandas de salud.
Para conocer los tiempos de espera para la resolucin quirrgica
de las patologas previamente seleccionadas por el Ministerio de Salud
se solic~ informacin a los Servicios de Salud

Entregar derechos explcitos a las personas


Luego que las dos experiencias de resolucin de listas de espera
basadas en la capacidad resolutiva de los centros oferentes no refle -
jaban satisfaccin usuaria en las encuestas de percepcin del sistema
pblico de salud fue necesario trasladar el enfoque de la oferta a la
demanda.

Asociar financiamiento a resultados en salud


En el marco del programa el uso de los recursos financieros
ha podido ser evaluado en trminos de prestaciones cuantificables.
Los recursos adicionales involucrados en el programa forman parte
de la expansin normal del presupuesto del sector. esta vez d iri-
gida a la ejecucin de un determinado nmero de actividades y
con la condicin de cumpl irlas bajo determinadas caractersticas
de acceso.

Fortalecer el proceso de definicin y complementacin de


funciones del sector pblico de salud.
Junto con lo anterior, el programa viene a complementar el pro-
ceso de definicin de funcio nes al interior del sector pblico de salud.
dando a FONASA un rol de financiador de las prestaciones a nivel
nacional. al Ministerio la detenminacin de las prioridades sanitarias. a
los Servicios de Salud el rol de gestores de la red local y a los estable-
cimientos su rol de proveedores.
189

XlV. Revisiones Bibliogrficas


IJr. Cario .. lIanto)'a \KIII/lIr

A. Investigacin de actividades y resultados


hospitalarios

Se debe partir por obtener los datos acerca de las actividades hospi-
talarias, Las fuentes son diversas, desde los propios hospitales hasta el
Ministerio de Salud, Es preciso tener cautela en el uso e interpretacin
de los datos: la integridad de estos puede variar y la veracidad de la
residencia de los pacientes puede ser insuficiente, Los diagnsticos hos-
pitalarios contribuyen al conocimiento de la morbilidad local y su distri-
bucin por sexo, edad, y otras caractersticas, si se puede precisar la
poblacin de la cual provienen los pacientes, Interesan las tasas de admi-
sin segn el modo de acceso: por referencia, de urgencia, o electivo,
Tambin se producen estadsticas del rendim iento de las camas
hospitalarias, el cual es producto de la duracin de las estadas y de la
tasa de ocupacin , Otros datos se refieren a los procedimientos reali -
zados, tales como atencin de partos, operaciones quirrgicas mayo-
res, exmenes; ya los resultados, tales como el estado de salud al alta
y un tiempo despus, as como las complicaciones que hayan ocurri-
do, Es cada vez ms importante registrar las atenciones ambulatorias y
aquellas realizadas en la comunidad, junto con evaluar sus resultados,
[ H ansell Aet al., Accessing and using hospital activity data, J,0f. Public
Health Medicine 200 1; 23 (1): 5 1-56,]
La evaluacin del desempeo hospitalario incluye el examen
de las fichas md icas y de enfermera para conocer los "eventos
adversos' ,
Dos estudios en EEUU mostraron una tasa de 3,7% sobre los
ingresos; de ello, 7% llev a discapacidad pemnanente y 14% contri-
buy a la muerte ,
190 El HospitaIPIibIIco en Chile

Un estudio en Australia hall una tasa de 16 .6% . la mitad de


las cuales eran preven ibles; daban cuenta del 8% de los das-cama
ocupados.
En dos hospitales de agudos en Londres la tasa fue de 10.8% de
pacientes afectados y I I .7% de eventos en total. Alrededor de la mi-
tad eran prevenibles. Un tercio llev a una discapacidad moderada o
grave o a un desenlace fatal. En este estudio se revis una muestra de
I 000 fichas sacadas al azar, equivalentes a 2.7 % de los egresos del
perodo en estudio. En una primera fase las fichas fueron revisadas por
enfermeras; en una segunda por mdicos. Se estima que el costo en
das cama adicionales puede ser del orden de un billn de libras anua-
les (tres millones de das cama). Se recomienda un estudio ms am-
plio: 500 casos de cada uno de 20 hospitales generales.
(Vincent C. Neale G. Woloshynowych M. Adverse events in
British hospitals: preliminary retrospedive record review, BMJ 200 1;
322: 517-9].
Para evaluar los resultados hospitalarios en EEUU, Canad y Esco-
cia. se ha usado la mortalidad total: la letalidad de las complicaciones
(= " Failure to rescue rate"). y la dotacin de personal. en partcular de
enfemnera. Este ltimo aspecto no slo es importante por la accin
sindical. sino tambin porque hay un nmero creciente de estudios
que muestran una relacin directa entre las razones enfemnera univer-
sitaria - paciente y enfemnera universitaria - personal auxiliar por una
parte y los niveles menores de complicaciones postoperatorias y otras,
y la menor mortalidad hospitalaria. Tambin se estudia la organizacin
y reingeniera de los hospitales. Hasta el momento se ha encontrado
que la "failure to rescue rate" puede ser reemplazada. si no hay datos
suficientes.. por las estadas prolongadas y por los reingresos precoces
motivados por complicaciones no detectadas o mal resueltas. La orga-
nizacin se est estudiando mediante una encuesta llamada Clinical
Environment Index Survey: sta contiene puntajes para atributos que
predicen los resultados para los pacientes. tales como la entrega del
cuidado clnico de cada paciente a la enfemnera. Se espera que tal
estudio pemnita evaluar las refomnas hospitalarias mejor que la reduc-
cin de su utilizacin y capacidad.
[Sochalski J. Aiken L. Accounting For variation in hospital outcomes:a
cross- national study, Health Affairs 1999: 18( 1): 256-9].
191
Como se plantea en el artculo anterior, un indicador de resulta-
dos hospitalarios puede ser la tasa de readmisiones.
En este respecto, los egresados vivos del hospital general de adul-
tos Lariboisiere de Paris en el primer trimestre de I 996 fueron segui-
dos por un ao. La tasa de reingreso fue 24,6 %; de estos reingresos
el 35 ,6% ocurri en los primeros 30 das, es decir, el 8,8% del total.
La mayora tuvo un diagnstico correspondiente a un DRG diferente
al de la hospitalizacin inicial: 74,5% . No hubo relacin con edad ,
sexo y residencia; s una relacin directa con la duracin de la primera
estada. La tasa fu mayor en las especialidades md icas (tejido
conjuntivo, vascular perifrico, patologa mdica postparto o postaborto,
esclerosis en placas , ataxia cerebelosa, insuficiencia cardaca, patolo-
gas raquidianas, infarto del miocardio). La posibilidad de reingreso au-
menta con cada nuevo episodio y los intervalos se hacen ms breves,
as como se repiten ms los diagnsticos.
Influye la estructura funcional del hospital. El hospital Lariboisiere
opera pacientes del corazn que vuelven a los servicios de cardiologa
que los estudiaron y remitieron; adems nacen nios en la Maternidad
pero el hospital no tiene Servicio de Neonatologa ni de Pediatra. Por
estas razones, la tasa de reingresos est subestmada. Tambin, por-
que el de nom inador est inflado con pacientes que mueren
precozmente en el domicilio o en establecimientos de mediana o lar-
ga estada durante la hospitalizacin ndice.
Se concluye que las tasas de reingreso deben analizarse separada-
mente para los servicios clnicos y los grupos diagnsticos, a travs de
distintos hospitales. Deberan auditarse los reingresos precoces y ml-
tiples, y los de cuadros clnicos con tasas altas.
[Rusch E. et al., Etude sur les radmissions hospitalieres dans un
h6 pital de l' AP-HP en 1996, J. d ' Economie Mdicale 1999; 17( 1):
65-75 .)
Un meta anlisis de 29 estudios cientficamente vlidos concluy
que hay una correlacin inversa entre la calidad de la atencin hospita-
laria y la tasa de readmisin en los primeros 3 I das despus del alta.
La evidencia ms slida provino de los I 6 estudios en que se examin
directamente el proceso de atencin en vez de usar med idas indirec-
tas de calidad tales como las caracterstcas de los proveedores. En
siete estudios cuyos datos sobre "planificacin del alta" pemnitieron
192 El PIibIIco en CbiIe

evaluar este procedimiento se encontr que una planificacin conven-


cional significa un riesgo de readmisin precoz que es 1.47 veces ma-
yor que si se hace una planificacin detallada del alta.
[Ashton CM et al, The association between the quality of inpatient
care and early readmission , Med.Care 1997; 35: 1044-1059. Citado
en: Evidence - based health policy and management. 5ept. 1998.]
Medidas tradicionales del desempeo hospitalario son la tasa de
hospitalizacin y la duracin de las estadas. Ahora bien, estas dos me-
didas estn cambiando en funcin de las transformaciones del rol del
hospital y de su organizacin tecnolgica. El cuidado de los pacientes
se reasigna en parte a los servicios de asistencia a crnicos y en parte a
la atencin domiciliaria (partos, por ejemplo); el uso y rendimiento de
las camas se modifica por las tcnicas quirrgicas menos invasoras y la
automatizacin de los laboratorios y de la imagenologa; eventualmente,
ciertas tecnologas se desplazarn a los consultorios urbanos. Ya no es
la cama el recurso crtico de inversin de capital, sino la competencia
del equipo humano y el acceso a la tecnologa.
[de Pouvourville G, Les tendences majeures dans la transformation
du rle de I'hpital, en el Seminario"L 'hpital de demain: quels seront
ses rles?" Montral, 2-4 octubre 1996.]
las tasas de hospitalizacin dependen de mltiples factores pro-
pios de los hospitales y sus mdicos y de los pacientes, as como del
sistema de atencin. En el Reino Unido no se ha demostrado una
relacin con caractersticas de la atencin primaria, tales como: cober-
tura con intervenciones preventivas, provisin de ciruga menor, uso
de guas para referir, aud~ora de las derivaciones o la capac~acin de
los pacientes en autocuidado.
Por los tanto, las tasas (bajas) de hospitalizacin no pueden ser
utilizadas como indicadores de la calidad de la APS. la relacin obser-
vada ha sido, en algunos estudios, la inversa.
[Jankowski R, What do hospital admission rates say about primary
carel BMJ 1999; 319: 67-8].
Los criterios actuales para la evaluacin del desempeo de los
hospitales difieren segn los observadores y su nfasis en una U otra
de las dimensiones del funcionamiento hospitalario.
Para los usuarios, el hospital debe mostrar calidad en el "hacerse
cargo", sea para curar, para restaurar las capacidades o para prevenir
193
riesgos; debe dar seguridad y escuchar las opiniones.
Para el pagador, importa la gestin; pero las actividades estn cam-
biando e importara medir la capacidad de adaptacin del hospital.
Los profesionales reclaman mejores condiciones de trabajo y ma-
yor autonoma.
El salubrista espera que el hospital responda a las necesidades de
la poblacin. El poltico se preocupa del papel estructurador del hospi-
tal en el tejido social y econmico local.
Es preciso organizar la coordinacin de estos puntos de vista ml-
tiples. [Pouvourville G , Modelisation de la production de l ' hpital, en
el Seminario: L ' hpital de dmain: quels seront ses rles i Montreal,
2-4 octubre I 996.J
En la administracin de la empresa RAND (Cal ifornia)se ha
evaluado la atencin de enfermera hospitalaria usando un mto-
do basado en el examen de las fichas de los pacientes por profe-
sionales pares(enfermeras experim entadas). Se estud i la aten -
cin en dos grupos de pacie ntes : de insuficiencia cardaca y de
accidente vascular enceflico. Los r esultados fueron sim ilares en
ambos gru pos, por lo cua l se propone usar esta herr amienta sin
distincin de diagnstico , en el futuro; cada revisin podra durar
menos de media hora.
Se califi caron 15 variables. La varianza de la calificacin total se
explic en 62-67% por tres predictores, a saber: la evaluacin fsica
por la enfermera (p.ej.evaluar los pulmones en pacientes disneicos o
la debilidad muscular en casos de accidente vascular enceflico); la eva-
luacin funcional (comer, moverse) , y el seguimiento de la medicacin
(p.ej. documentacin de efectos colaterales posibles). Es posible que
otras variables hayan sido consideradas menos importantes por las
evaluadoras , por ejemplo, la apreciacin del estado al ingreso y el cum-
plimiento de las indicaciones mdicas sobre signos vitales, peso o nivel
de actividad. La evaluacin psicosocial debera ser importante pero
puede haber estado mal registrada .
El mtodo se ha usado antes para los mdicos en el estudio del
sistema de pago prospectivo de la Administracin Financiera de Aten-
cin Mdica de RAND .
[ Pearson M L et al., Structured implicit review: a new nethod for
monitoring nursig care quality, Medical Care 2000; 38( I 1): 1074-9/].
194 El HOIIpitaIl'Iiblko en Chile

B. Investigaciones acerca de la organizacin


intrahospitalaria

Del anlisis de cuatro manuales franceses de organizacin de hos-


pitales se deducen los aspectos ms importantes a evaluar. Son los
siguientes:
Objetivos de la organizacin: Mejoramiento de calidad; gestin de
riesgos; promocin del trabajo en equ ipo y del ejercicio
multidisciplinario.
Dominios; Manejo del paciente; organizacin; gestin; logstica.
Estructura: Por sector de cuidados; por sector de actividades;
por funcin ; buena praxis mdica; estndares comunes. Apoyo tc-
nico clnico.
Se destacan: La ficha del paciente, la ficha de cuidados, la gestin
de personal; el pabelln de operaciones; la imagenologa.
"No hay un manual ideal"; cada regin u hospital debe elaborar el
propiO.
[Jamo P, Riou F. Rimbert A, Comment valuer l ' organisation d ' un
hpital? Analyse comparative de quatre manuels, J.d Economie
Mdicale 1999; 17 (2-3); 201-8].
El anlisis de las experiencias recientes de reorganizacin de gran-
des hosp~ales univers~rios de pases industrializados muestra coinci-
dencia en el diagnstico de las disfunciones y en la conclusin de que la
organizacin debe ser flexible y adaptarse continuamente. Sobre estas
bases ha sido planificado el Hospital Europeo Georges Pompidou (Paris).
Se critica el modelo organizacional que consiste en asociar a cada
nueva funcin una nueva estructura estable, sin revisar las estnucturas
preexistentes . La sobreespecializacin al interior de cada disciplina
mdica implica una parcelizacin del saber y de las prcticas profesio-
nales, un fraccionamiento de enfoques que no contribuye ni a la cali-
dad ni a la contencin de costos. Esto se debe a que no hay una coor-
dinacin obligatoria en tomo al paciente.

En el Hosp~1 Pompidou se ha propuesto:


a) definir niveles de coordinacin y de cooperacin de los mdicos
que garanticen un manejo multidisciplinario total de los pacientes al inte-
rior del hosp~1 y una coherencia con el manejo por la red extema; y
195
b) reagrupar la acciones mdicas en un marco que favorezca la
insercin del hospital en una poltica de diversos niveles de atencin y
de compromiso con los objetivos de la salud pblica.
Se trata de conducir el cambio a partir de un enfoque "cliente" y
de un enfoque "calidad". La organizacin tendr dos aspectos bsicos:
el escenario ("de teatro ") en tomo al paciente, el cual es "tomado a
cargo ' globalmente en una red interior y exterior; y el "corredor "
logstico (insumos, multiservicio hotelero, mantenimiento tcnico, etc).
[Omnes L, Le changement organisationnel a l ' hopital, en el Se-
minario : L' hopital de dmain: quels seront ses roles?, Montreal 2-4
octubre I 996 J
Se ha recomendado que los procedimientos diagnsticos y tera-
puticos complejos se indiquen de acuerdo a las evidencias que sur-
gen de ensayos randomizados.
Sin embargo, los resultados publicados de tales ensayos no ayu-
dan a tomar una decisin en la mayora de los casos individuales. Por
ejemplo, slo 13%.8% y 4% de las personas referidas para caterizacin
cardaca al Centro Mdico Duke por sospecha de enfermedad coronaria
tenan las mismas caractersticas clnicas que los pacientes de los tres
grandes estudios randomizados de ciruga de bypass coronario que
estaban publicados en ese momento.
Se propone , por lo tanto, indicar dichos procediminentos com-
plejos sobre la base de "criterios de adecuacin" Cappropriateness
criteria") en cada caso. Estos criterios se basan en el estudio de la
literatura y en la opinin de un grupo de especialistas.
En un gran nmero de pacientes que tuvieron consecuitivamente
una angiografia coronaria en tres hospitales londinenses se aplic un
puntaje de acuerdo a los "criterios de adecuacin"; este puntaje no fu
revelado a los mdicos tratantes. Alrededor de un tercio de los pa-
cientes calificados como candidatos "adecuados " para un bypass
coronario no fueron intervenidos sino mdicamente . Estos pacientes
tuvieron un riesgo varias veces mayor de muerte o de infarto no letal
o de angina en comparacin con los que fueron intervenidos. Adems
hubo una fuerte correlacin entre el puntaje de "adecuacin" y el be-
neficio obtenido de la operacin.
Esta subutilizacin de procedimientos capaces de salvar vidas ha
sido comprobada en otros estudios en el Reino Unido. Se podra tra-
196 El Hospital Plblko en Chile

tar en forma eficaz a un 20 a 40% de pacientes que hoy no reciben


una terapia que los beneficiara.
[Shekelle P G, Are appropriateness criteria ready for use in clinical
practice? N.Engl.j.Med ., 200 1; 344(9): 677-8)
Las reorganizaciones hospitalarias en EEUU han modificado el tra-
bajo de las enfermeras universitarias (registered nurses)segn tres ob-
jetivos.
Primero, se busc aprovechar mejor las capacidades profesio-
nales especficas de las enfermeras alivindoles tareas administrati-
vas que se les haban ido encargando porque sus salarios eran ba-
jos, con la consecuencia de que se lleg a sentir una escasez de
enfermeras a mediados de los aos 80. Otra motivacin, en los
' 80 Y ' 90, fue la "atencin enfocada al paciente": superando la
departamentalizacin , se procurar proveer el 80 a 90% de los
servicios aliado de la cama de cada paciente (enfermera , laborato-
rio , ECG , cuidados respiratorios , radiografias bsicas): ha habido
buenas evaluaciones de este enfoque, pero es caro. En los 90 , la
reestruccturacin hospitalaria se ha orientado a reducir los costos;
como parte de esto se ha reemplazado parcialmente a las enfer-
meras universitarias con enfermeras licenciadas prcticas y con auxi-
liares no licenciados, dondequiera que esto es posible. Tales cam-
bios han sido consecuencia de los controles de la atencin admi-
nistrada y de los menores reembolsos de Medicare y Medicaid .
Estos ltimos cambios fue ron rpidos y con escasa participacin
del personal, y produjeron insatisfaccin de ste .
El papel laboral de las enfermeras cambi entre "primary nursing"
o responsabilidad total por el cuidado del paciente (o "total patient
care") y la "enfermera en equipo" (team nursing), que incluye supervi-
sar a otro personal de atencin no licenciado, planificar el cuidado y
efectuar procedimientos tcnicos (medicacin , monitoreo). Esto ha
generado insatisfaccin, ya que akera la relacin enfermera- paciente.
Las reestructuraciones tambin han afectado el control de la labor
de enfermera. Cuando el papel laboral de las enfermeras se ha incli-
nado hacia la "enfermera primaria", la enfermera jefe de servicio ha
asumido una responsabilidad y atribuciones administrativas para ga-
rantizar la calidad de la atencin y estar disponible para consultas por el
personal de enfermera.
197
Junto a esta figura de enfermera- administradora se estimula la
autonoma. responsabilidad y autoridad de las enfermeras clnicas. Esto
corresponde a una tendencia hacia la descentralizacin de la toma de
decisiones en el hospital. Reglamentos y comits facilitan la participa-
cin de las enfermeras en una "gobemancia compartida". Esta situa-
cin deba a su vez facilitar los cambios organizacionales. Sin embargo ,
las reestructuraciones hospitalarias han solido reducir la "gobernancia
compartida " a travs de cambios presupuestarios o la inclusin de
otros miembros del equipo; tarnbin se ha aumentado el mb~o de
supervisin de la enfermera- administradora (nurse manager), con la
consecuencia de que se debilita su relacin con la enfenmera clnica y
el cuidado de los pacientes. A la vez, las enfermeras clnicas tienen
menos tiempo para atender y deben hacer ms planificacin y admi-
nistracin. A menudo las reestructuraciones disminuyen el liderazgo
de la enfenmera jefe . hasta un papel de asesora (o "estado mayor").
En conclusin, las reestructuraciones pueden tener efectos noci-
vos sobre el trabajo de enfermera y la atencin de los pacientes.
Esos efectos pueden atenuarse mediante: participacin. evaluacin y
preocupacin central por los pacientes . Tambin hay que hacer es-
fuerzos deliberados para melorar la comunicacin y confianza entre
enfermeras y administradores. Toda reduccin significativa de perso-
nal (de enferme ra) debera estar preced ida de un pronstico acerca
del impacto en los pacientes y una propuesta acerca de cmo mane-
jarlo; esto pod ra vincularse a los procesos de acreditacin y regu la-
cin de los hospitales .
[Norrish B R. Rundall TG, Hospital restructuring and the work of
registered nurses. T he Milbank QTLY200 1; 79( I ):5 5-77]
Puede pensarse que el envejecimiento de la poblacin deba influir
en la organizacin del cuidado hospitalario. Podra. por ejemplo, justi-
ficar un racionamiento de las atenciones a la tercera edad . con el fin de
reducir los costos, o de reservar recursos para los jvenes. En todos
los casos. tal conclusin constituye un error.
Por ejemplo, en las hospitalizaciones agudas. la ciruga ambulatoria
ha aumentado en todos los tramos de edad ; se ha duplicado en los
menores de 65 aos y se ha triplicado para los mayores de 65 aos. La
utilizacin de la atencin de primera lnea ha aumentado en la terce ra
edad. pero ello se debe a la intensificacin del cuidado a los sanos.
198 El P6bIko en Chile

La poblacin de edad no debe considerarse como un conjunto


homogneo. La gran mayora utiliza los servicios mdicos y hospitala-
rios de la misma manera y con la misma intensidad que los dems
adukos. Hay una fraccin de ancianos frgiles cuya atencin debe ser
planificada de manera integral , en funcin de su calidad de vida; ellos
aumentan el consumo de aividades de salud, principalmente por su
ocupacin de establecimientos de cuidados de larga duracin.
No se debe hablar de racionamiento, cuando las sociedades occi-
dentales invierten como nunca en atencin de salud. Hay raciona-
miento cuando se impone a una poblacin o un grupo objetivos fijos
de consumo; esto sera lo que erradamente proponen ciertos planifi-
cadores, decididores, analistas, polticos y filsofos, para la atencin de
la tercera edad.
Para entender el concepto, consideremos el mercado de alimen-
tos: los consumidores eligen artculos dentro del marco de su presu-
puesto familiar. Esto es muy diferente de la situacin de consumidores
sometidos a un verdadero racionamiento. Las atenciones de salud no
son bienes que circulan en un mercado libre: en un sistema pblico de
seguridad social, el acceso a las atenciones est limitado por el monto
y la distribucin de los recursos que se le asignan por decisin del
debate poltico y - para los cuidados especializados y hospitalarios -
por un proceso de evaluacin de las necesidades, controlado por la
profesin mdica. No hay aqu un racionamiento propiamente tal .
[Bland F. Nouvelles clienteles, nouveau rationnement pour les
hopitaux, en el Seminario: L ' hospital de dmain, quels seront ses roles,
Montreal, octubre I 996.J
El punto de partda de la atencin a las personas de edad con
prdida de autonoma no debe ser el hospital general ni el estableci-
miento de atencin prolongada, sino organizaciones comunitarias de
primera lnea.
El papel del hospital ante la tercera edad debe tener los siguientes
objetivos: atender su patologa aguda, previniendo la discapacidad; iden-
tificar a las personas que se beneficiarn de cuidados geritricos y de
readaptacin; y todo esto en una red integrada que est asentada en
aquellas organizaciones comunitarias de primera lnea.
[Bergman H, en el Seminario ya citado, Montreal I 996J.
La organizacin del hospital exige un gobierno o liderazgo co-
199
lectivo, que incluya a los representantes de los diversos polos de
autoridad, de competencia profesional y de legitimidad. Entre ellos
debe haber personas que puedan hacer de puente entre los inte-
reses divergentes.
Hay que articular, de una parte, una serie de relaciones cara a cara
(mdico - paciente, enfenmera-paciente, etc.) que aseguran la atencin
personalizada del paciente, y por otra parte, una logstica de carcter
colect"-,o, que incluye los cuidados de enfenmera, las prestaciones hote-
leras, los exmenes tcnicos y las fonmalidades administrat'-'as.
El problema es que las profesiones se han especializado y se han
autonomizado progresivamente las unas respecto a las otras, creando
"lgicas profesionales "que pueden generar conductas disfuncionales
difciles de cambiar.
La organizacin del hospital ha descansado sobre la especializa-
cin: hay un departamento clnico para cada especialidad . Sin embar-
go, la bsqueda de eficacia y el lugar central asignado al paciente, en
Dinamarca, ha hecho que hoy los servicios se concentren en estnuctu-
ras menos especializadas. En la misma direccin apunta el proceso de
descentralizacin de las responsabilidades econmicas.
Un estudio en el seno de los hospitales del Reino Unido pone de
manifiesto los cambios de rol y de la divisin del trabajo entre gerentes
y profesionales de la salud . Los matices son variados: ciertos subgnupos
avanzan, otros retroceden ; aparece un nuevo rol hbrido, clnico y
administrativo. La evolucin continuar.
[Denis L, Tonneau D , A lban A, Ferlie E, en el Seminaro ya citado,
Montreal 1996]
La gestin clnica incluye la utilizacin de herramientas que apoyan
las decisiones de diagnstico y tratamiento. Una categora de tales he-
rramientas consiste en "recomendaciones derivadas de un consenso o
bien de un meta-anlisis de la literatura cientfica". Otra categora con-
siste en "reglas de decisin o algoritmos decisionales", las cuales se
derivan de una lnea de investigacin especfica. Este artculo trata de la
segunda categora.
Se justifica elaborar algoritmos para patologas frecuentes cuyo diag-
nstico o tratamiento plantea problemas de decisin; o bien, cuando
se piensa que los exmenes pedidos son a menudo intiles; o cuando
varan las prcticas entre establecimientos.
200 PIibIIco en Chile

En la construccin del algoritmo deben entrar variables clnicamente


pertinentes (seleccionadas por un grupo de expertos), y fciles de cap-
tar en la prctica diaria en fonma confiable (reproducible de un mdico
a otro). El instrumento se aplica en una primera muestra representati-
va de pacientes que tienen la patologa que interesa y en los cuales se
mide la asociacin entre sus variables y el diagnstico confirmado. Se
valida luego en otras muestras, buscando los puntos de corte que pro-
porcionen una muy alta sensibilidad y una especificidad aceptable.
Antes de difundir el algoritmo es necesario evaluar hasta qu pun-
to l modifica la conducta de los mdicos en el corto y largo plazo y en
diferentes contextos, y en que medida se afectan los resultados en
salud y la eficiencia econmica.
Este impacto depende en gran parte del mtodo de comunica-
cin y aplicacin de la regla de decisin. Un ejemplo clsico de regla
de decisin es el que Stiell y colaboradores desarrollaron en Ottawa
(JAMA 1993; 269: 1127-32) para precisar la indicacin de radiografa
en los pacientes vistos en servicios de urgencia por traumatismo del
tobillo. Se logr una sensibilidad de 100% Y una especificidad de 40%
para un punto de corte de 0,0 I S de probabilidad de fractura. Se redu-
jo en 36% la proporcin de radiografas efectuadas.
[Giraudeau B, Ravaud Ph, Evaluacin des regles de dcision clinique,
Rev. Epidm. Et Sant PubI.2000; 2000; 48 : 561 -9].
En la modalidad de atencin progresiva del paciente en el hospital
de agudos, algunas personas requieren pasar por una fase de cuidado
transicional ("intenmediate careO) despus de la etapa aguda y antes de
ser dadas de alta. Se trata en general de individuos aosos, frgiles y
que viven solos.
Una fonma de organizacin del cuidado transicional es la existencia
de una "unidad de enfenmera" (o "dirigida por enfenmeras") al interior
de las estructuras del hospital de agudos. En Southampton (Inglaterra)
se realiz un experimento controlado para evaluar una "unidad de
enfenmera" (de 10 camas con 22 enfenmeras) en comparacin con el
cuidado habitual de la fase post -aguda o transicional. Una cantidad de
238 pacientes fue incorporada a lo largo de un perodo de 18 meses y
de les asign alternadamente, al azar, a uno u otro sistema. En la uni-
dad de enfenmera no participan mdicos, salvo que se les llame por
una emergencia u otra razn.
201
La duracin promedio de la estada entre la fecha de "randomizacin"
y el alta fue de 18,2 das para el modelo de cuidado convencional y de
32,5 das para la unidad de enfermera. Sin embargo, el cuidado con-
vencional fue seguido de un promedio de I 0 ,7 das de estada en un
hospital local de convalescientes ("community hospital"); y el gnupo ex-
perimental tuvo un promedio de slo 1,9 das de estada en hospital de
convaescientes. Adems, los egresados del servcio comn tuvieron 10,6
das, en promedio, de hospitalizacin adicional por reingresos en un
perodo de seguimiento post-alta de 6 meses; estos das fueron 7,7 para
los egresados de la unidad de enfermera.
En la unidad de enfermera hubo menos atenciones mdicas (por
definicin) y menos exmenes o pruebas diagnsticas. Fueron simila-
res en ambos grupos: la mortalidad y la morbilidad en el perodo de 6
meses post -alta; y el grado de recuperacin de la autonoma funcional.
Por lo tanto, el nico efecto de contar con una unidad de enfermera
para el cuidado transicional fue el ahorro de das cama en los hospitales de
convalescientes. Si tales hospitales no existen en un rea determinada,
habra justificacin para crear una unidad de enfermera con el objetivo
aqu analizado, en la confianza de que la evolucin de los pacientes no se
ver pe~udicada. Sin embargo, el costo podra aumentar si hay una pro-
longacin de las estadas en el marco de un hospital de agudos.
Estos resultados coinciden con los otros tres estudios similares.
Los autores concluyen que el cuidado hospitalario post -agudo en uni-
dades dirigidas por enfermeras no es peor, pero tampoco mejor que
la atencin habitual.
[Steiner A,Walsh B, Pickering R.M. et al. , T herapeutic nursing or
unblocking beds? A randomised controlled trial of a post-acute
intermediate care unit, BMJ 200 I ; 322: 453-60].

C. Investigacin de requerimientos y rendimientos de


recursos hospitalarios

El rendimiento de las camas, en su aspecto "duracin de las estadas",


depende de diversos factores propios de los pacientes, de los provee-
dores y de la o rganizacin del sistema de atencin ,
Un anlisis estadstico aplicado a egresos por varios DRGs obst-
tricos, en un hospital del Territorio Norte de Australia, muestra los
202 El Hospital Pblico en Chile I
factores asociados , en cada DRG, a estadas largas. Estos factores son:
- origen de la derivacin: mayor estada si vienen de otros hospitales
- edad de la paciente: mayor estadas en ms jvenes
- diagnsticos m~iples
- procedimientos m~iples
- nivel socioeconmico bajo
- residencia rural
- etnia aborigen
- diferencias entre los mdicos tratantes.

Se sugiere que las frmulas de pago tomen en cuenta estos facto-


res en vez de suponer homogeneidad de las poblaciones y aplicar en
consecuencia cortes arb~rarios entre" inliers" y "outliers". procurando
la productividad (output).
(Xiao J. Lee A H , Vemuri SR. Mixture distribution analysis of length
of hospital stay for efficient funding. Socio-Economic Plannig Sciences
1999; 33: 39-59).
El requerimiento de camas tiene relacin con las nonmas de admi-
sin, tratamiento, alta. tablas de ciruga, derivaciones. listas de espera e
ingresos electivos programados. en cada servicio.
La abreviacin de las estadas ha hecho ms difcil detenminar los
recuerimientos y provoca el uso de mtodos complicados y que re-
quieren informacin que cuesta reuni r a tiempo.
La o rganizacin clsica de un hospital se basa en ingresos que
ocurren poco despus del medioda y en altas que se dan temprano
en la maana. As el mximo de ocupacin existe a medianoche; las
estadas se miden en das. "con el primero y ltimo das contados
como das enteros"(i). En la prctica actual, sin embargo, las puntas
de ocupacin pueden darse a diferentes horas del da: la discrepan-
cia puede llegar a ser de un 20% respecto al censo de medianoche.
Hay diferencias entre servicios: si su actividad es controlable. como
en oftalmologa, el requerimiento de camas ser menor, a igual n-
mero de das- cama ocupados, que en una maternidad, en que las
llegadas no son previsibles. Si stas fueran de verdad al azar, podran
calcularse las camas requeridas. mediante teora de colas; pero no lo
son ; por ejemplo. las altas de obstetricia raramente de dan en la
noche y los partos inducidos se concentran en horario diurno y das
203
laborales. Las cesreas electivas se pueden programar para ciertos
das y horas fijas y tambin la duracin de las estadas; pero no las
cesreas de emergencia.
Se propone un mtodo probado en Atlanta (EEUU), basado en
censos horarios tomados durante un perodo de 6 semanas.
Entonces, el nmero de camas requerido en un da de la semana
i ,a una hora j, es 8i j , donde i= 1...... 7 Y j=O ...... 23 .
Este nmero resulta del promedio de camas requeridos, segn
los datos de la muestra, ms una medida de las diferencias entre los
censos observados semana a semana y hora a hora respecto al censo
promedio.
Se verifica la validez de los datos comparando los resultados con la
frmula de Little (teora de colas), que dice (para un perodo largo,
p.ej. un ao):
{promedio de ingresos diarios x tiempo promedio de estada}
= promedio de personas en el servicio (en el sistema)
Las diferencias, si las hay, pueden deberse a varios factores: va-
riacin estacional, con datos colectados en un perodo de alza o de
baja; o tendencia secular, por ejemplo, de reduccin de das de esta-
da post-parto como resultado de presiones de los seguros; o tipo de
unidad, sea mdica o quirrgica o de especialidad, ya que el recuen-
to de pacientes puede obedecer a criterios diferentes, segn estn
en U T I. en pabelln, en urgencia, o en sala o riginal, o en sala dife-
rente (por falta de cam as).
Las decisiones sobre reparticin de camas no se basan slo en
la informacin de las censos. Toman en cuenta la inconveniencia de
reorganizar; o las limitaciones fsicas de las unidades; o las perspec-
tivas estratgicas de que los mdicos y paciente s aumentarn para
cierto servicio; o la factibi lidad de fusionar la oferta de camas de
uno o ms servicios, facti bilidad que slo se dar si las puntas de
ocupacin ocurren en das y horas diferentes. Po r otra parte, la
informacin del censo y el margen aceptable de probabilidad de
rechazo permite redistribuir camas dentro de un servicio, por ej.
de puerperio a preparto y parto. El coeficiente de riesgo aceptabl e
de rechazo se calcul en 0,02 para una unidad de puerperio; esto
represe nt adjudicar 22 camas por encima del censo diario pro-
medio de 45 .
204 El Hospital Pblico en Chile I
La misma informacin ayuda a calcular la dotacin permanente y
la dotacin de personal flotAnte (horario fijo pero asignacin flexible a
unidades), personal temporero, y sobretiempo. En general , permite
decidir mejor, jerarquizando y seleccionando alternativas.
[Lapierre SO et al, Bed allocation techniques based un census data,
Socio-Economic Planning Sciences 1999; 33 : 2S-38].
Los requerimientos y la carga de trabajo de las enfermeras se
han visto afectados por clculos de dotacin basados en sistemas de
clasificacin de pacientes (peS) a su vez fundamentados en la "agu-
deza de los pacientes". La "agudeza" mide el tiempo de enfermera
requerido por un paciente, ms que la agudeza o gravedad de su
enfermedad . El standard de dotacin de una unidad resulta de la
suma de esos tiempos individuales; y el standard se basa en medicio-
nes muestrales del trabajo, en tiempos promedio para la realizac in
de tareas para un paciente-tipo. Los esfuerzos para definir, medir y
administrar la productividad de enfermera fueron intensificados en
los '80 por la Comisin de Acreditacin de Organismos de Salud,
por el Sistema de Pago Prospectivo y por el uso de los ORG como
base para el pago a los hospitales. El "sistema de clasificacin de pa-
cientes" (peS) tiene varios inconvenientes: el tiempo para una tarea
vara segn el paciente ; una tarea puede ejecutarse simultneamente
con otras; el mtodo suma los requerimientos individuales para esti-
mar el requerimiento de dotacin de la unidad, asumiendo que los
requerimientos sean fijos y sumables linealmente ; no se toma en
cuenta la variacin (desviacin standard) de los tiempos requeridos,
variacin que influyeen la dotacin necesaria; no toma en cuenta las
diferentes dinmicas de ingresos y egresos y la complejidad de la
planificacin de las altas; el nivel de actividad total en una unidad de
hospitalizacin puede ser mayor que la suma de los niveles de "agu-
deza" de los pacientes individuales. Las necesidades de personal en
cada da y en cada turno pueden diferir de las necesidades proyecta-
das , en relacin con las condiciones cambiantes de los pacientes. El
pes fue creado para distribuir la carga del trabajo de enfermera en
forma equitativa; pero ha sido manipulado para justificar niveles pre-
concebidos de dotacin; adems no se usa para determinar una car-
ga justa de trabajo para la enfermera individual, cuyas tareas se rela-
cionan ms bien con grupos de pacientes que estn prximos entre
205
s. La utilidad del sistema es an menor cuando se introducen nuevas
categoras de personal en los equipos de atencin.
La dotacin necesaria se ve muy afectada por las grandes - y
crecientes- fluct uaciones en el volumen de pacientes (en la ocupa-
cin de camas) : si la ocupacin media es de 100 pacientes, sta
puede variar entre 80 y 160 o 200. Un aumento de 50 pacientes
significa un requerimiento adicional de 30 enfermeras , o an ms
si algunos van a UT I. Entonces se recurre a medidas de corto pla-
zo, como: turnos adicionales pedidos a enfermeras a tiempo par-
cial; sobretiempo del personal de jornada completa; reasignacin
de enfermeras que hacen trabajo administrativo; reasignacin ha-
cia unidades congestionadas desde otras con menor ocupacin o
mayor dotacin ("flotacin") . A la inversa, reducciones de ocupa-
cin llevan a dar al personal das libres sin goce de sue ldo, con la
consiguiente insatisfaccin.
El censo flucta tambin en cada unidad, dentro del da y den-
tro del turno . En una muestra de 20 unidades mdico- quir rgi -
cas, el nmero diario de ingresos, altas y traslados fue en prome-
dio de 25 a 70% del censo de media noche. Se hace necesario
variar la dotacin dentro del da. Las enfermeras perciben que su
carga de trabajo aumenta: an si se atiende a no ms de seis o
siete pacientes simultneamente, en el curso del turno se puede
haber sido responsable por diez o doce pacientes, con marcado
aumento del trabajo real izado. Y esto no se refleja en el censo de
medianoche.
H ay otras consecuencias para el trabajo: cambian los miembros
del equipo; y hay inestabilidad e impredecibilidad del empleo. Tam-
bin, como las funciones son cada vez ms especializadas y complejas,
cuesta ms ajustarse a las necesidades cambiantes con enfermeras
competentes.
Intervienen las demandas de las administraciones hospitalarias ,
de los sindicatos. de los contratos y de las leyes locales. Las enferme-
ras suelen reclamar en nombre de la calidad de la atencin a los
pacientes; la verdad es que la calidad de la vida de trabajo de ellas se
ha deteriorado.
[Norrish BR, Rundall TG , Hospital restnucturing and the work of
registered nurses, The Milbank Qtly 200 1; 79( 1): 55-77]
206 El Hospital Pblico en Chile

D. Investigaciones acerca del contexto hospitalario:


Influencias sobre la equidad, la calidad, los costos y los
precios.

El hospital no concieme slo a quienes trabajan en l; y no es slo


un asunto se salud, es una cuestin de sociedad. A menudo ha reem-
plazado a la iglesia y a la escuela en la vida local, a la fbrica y la oficina
en la vida social. Es a menudo el primer empleador local.
En Francia hay a la vez un exceso y una desigual distribucin de
camas hospitalarias, con un elevado nivel de gastos que no parece
producir mejores resultados en salud que los de otros pases desa-
rrollados .
La experiencia muestra el fracaso de un tratamiento simplemente
contable y burocrtico. El gobierno de Lionel Jospin, a travs de la
m inistra Martine Aubry no se centra en hablar de cenrar camas y redu-
cir costos, sino que invoca primero la promocin de la calidad y de la
seguridad en la atencin. Trata de convencer a la opinin pblica y
dems actores de que la multiplicacin de los hospitales pblicos y la
presencia de camas en la ms pequea comuna, no son, hoy en da,
necesariamente sinnimo de mejor calidad de la atencin.
El mapa sanitario de Francia muestra una gran desigualdad entre
regiones, por ejemplo: en gastos hospitalarios per capita, en la razn
camas/ habitantes y en la razn cirujanos/camas quirrgicas. La ministra
red isea ese mapa, sobre la base de los proyectos enviados por cada
regin; pero se compromete a mantener globalmente el empleo en el
sector salud, 'lo cual implica una mayor movilidad de quienes trabajan
en los hospitales y que son 840 mil personas. Para adaptar las estruc-
turas a las necesidades, se promueve la complementaridad: la
perinatologa, la cancerologa y la cardiologa se organizarn en red .
El avance es prudente. Durante un ao y medio los directores
de las agencias regionales de la hospitalizacin (ARH ) han consultado
a los mdicos, a los directores de hospital , a los electos locales, al
personal y a los sindicatos. En una sola regin , dos mil personas han
participado . Se organizan conferencias regionales de los usuarios , en
nombre de la mejora de la calidad . Habr cierre de camas, pero no
se le anunciar abruptamente: sin decirlo por escrito, el director de
la ARH de la regin metropolitana contempla el cierre de un tercio
207
de las camas de ciruga, es decir, de cien unidades; y de las clnicas
privadas , muere una por mes. Se corregirn gradualmente las des-
igualdades geogrficas, en nombre de la "democracia sanitaria" anun-
ciada por el gobierno. El director de la Caja Nacional de Seguro de
Enfermedad prev ahorrar 32 mil millones de francos anuales de
gastos hospitalarios; pero, para la ministra, el anuncio de tal cifra es
"agitar un trapo rojo". Significara cerrar decenas de establecimientos
y suprimir 160.000 empleos. Sind icatos y mdicos, apoyados por la
poblacin y por los concejales elegidos, se oponen a todo cierre:
"salvemos nuestro hospital" es una bandera aqu como en Inglaterra.
Los servicios de urgencia ven cmo sus consultas aumentan 5 a 6
% al ao en la regin parisina; es ms cmodo para los usuarios y el
30% de los que acuden no tienen nada. Por lo tanto, estos servicios
sern concentrados en forma jerarquizada.
En el presupuesto de un hospital el 70% va a remuneraciones,
el 10% a los insumas mdicos, el 10% a la logstica (hotelera, etc) y
el 10 % a las amortizaciones. El aumento de los insumas se com-
pensa racionalizando la logstica; pero la nica variable de ajuste efec-
tiva es el personal.
Objetos de reorganizacin son tambin las maternidades- se ce -
rrarn las ms pequeas - y la oncologa. En una regin del sur la tasa
de cesreas vara de uno a dos y la peridural, de lOa 80%. En la
regin metropol ~ana , con 145 maternidades, la proporcin de camas
por mil nacidos vara de 22 , I a 47,2 segn las comunas. En oncologa
se dejarn como centros especializados aquellos que hacen al ao ms
de dos mil sesiones de quimioterapia, ms de trescientos tratamientos
de radioterapia y que ingresan ms de quinientos pacientes nuevos;
podran realizar hasta quinientas cirugas anuales. Hay una regin en
que se opera entre uno y quinientos casos de cncer mamario y entre
uno y cientoveinte casos de cncer pulmonar al ao, segn los hospi-
tales; aqu se reducir el nmero de unidades, se concentrar la ciruga
compleja, se duplicar la cantidad de onclogos, se crear una segun-
da unidad de cuidado paliativo y se instalar un proyecto de quimiote-
rapia a domicilio.
Paralelamente se ha producido una segmentacin del mercado, a
favor de la hospitalizacin privada. En total se han cerrado 60 mil ca-
mas en 1990-97 y estas afectan ms a la ciruga en el dominio pblico
208 El Hospital Pblico en Otile I
y a la medicina en el privado. As, lo ms rentable y prestigioso se
concentra en las clnicas privadas con fines de lucro. En 1996 el 65%
de los gastos reembolsados por la Seguridad Social a estas clnicas co-
rresponda a la ciruga, actividad mejor remunerada en el sistema de
aranceles. Los privados tambin estn haciendo cada vez ms ciruga
mayor ambulatoria. Esta competencia perjudica a los hospitales pbli-
cos, incluso a los ms grandes.
[Le Monde, 3 agosto 1999, pgs 6,7 Y I 3J.
En Suiza. el Estado y los seguros de salud han obligado a los hospi-
tales pblicos a reducir sus costos. Para lograrlo. se ha seguido un pro-
ceso participativo en que el personal ha analizado las actividades. bus-
cando ideas para economizar. Se ha tropezado con la insuficiencia de
informacin sobre costos.
Las medidas finalmente aceptadas se refieren a la eficiencia tcni-
ca. econmica y de escala. Ellas incluyen:
O organizacin del trabajo diario
O programacin : transferencia de roles entre estamentos; acor-
tamiento de las stadas; transferencias a la atencin ambulatoria;
mejor accesibilidad con reduccin de las listas de espera; ma-
yor coordinacin entre unidades de la red
O reorganizacin profunda de servicios
O reduccin de las prescripciones mdicas de medicinas y ex-
menes
O pequeas economas en los insumos fungibles y ropera
O automatizacin de tareas

Una fase de pre-diagnstico permiti: adaptar el mtoco a los


establecimientos locales; definir las unidades de anlisis; designar res-
ponsables del proyecto; precisar las reglas a adoptar respecto al per-
sonal (que sera licenciado slo por trmino natural de los contratos.
como consecuencia de la operacin "plan social"). Paralelamente se
estiman las economas potenciales comparando con otros hospitales y
analizando los propios defectos evidentes en la organizacin y funcio-
namiento. Siguen las fases de: formacin e informacin ; anlisis de
actividades. organigramas. misiones. costos; ideas de mejoramiento;
tamizaje de ideas y anlisis de riesgos; ejecucin y seguimiento. En el
Cantn de Vaud (Suiza) se lleg a I 1% de economas.
209
[Bolla F. Binst M , Une d marche participative de rduction des
coOts hospitaliers, grupo espeCIal de la OMS para la Economa de la
Salud, Ginebra, Enero 1995].
En California, el mercado ha tenido una influencia cambiante so-
bre los precios de los hospitales con y sin fines de lucro.
En las reas con hospitales menos concentrados, por lo tanto en
condiciones de mayor competencia, sta se diriga a atraer a mdicos,
los cuales a su vez traan pacientes. Para ello se ofreca tecnologa, en
forma tal que produca costos altos y redundancia. Por ello, una fusin
de hospitales perm~a bajar los precios.
En estas mismas reas la situacin cambi al aumentar el poder de
los seguros y extenderse la atencin administrada. En 1982 , una ley
estatal permiti que los seguros seleccionaran a los proveedores. La
competencia y las negoCiaciones se hicieron ms duras para los hospi-
tales, que ahora deban competir por precios frente a los intermedia-
rios fi nancieros ("pagadores") Como consecuencia, los precios han
subido a un ritmo lento.
En cambio, en las reas con grandes hospitales fusionados , donde
la competencia es menor, los precios suben ms rpidamente, incluso
en los establecimientos sin fines de lucro. Es la consecuencia de una
posicin monoplica.
[Keeler E M, Melnick G, Zwanziger J, The changing effects of
competition on hospital pricing behavior, J.of Health Economics 1999;
18:69-86].
Desde Francia llega una advertencia acerca del efecto que el con-
cepto de red puede tener en reducir el status del hospital como insti-
t ucin central del sistema de atencin al de una organizacin ms,
entre otras de la red , El control del desarrollo de los sistemas de infor-
macin y del anlisis del desempeo podr jugar un papel clave en el
acceso al rol central de integrador de la red.
[Brmond M , La mise en scene de la performance dans le domaine
de la 'sant ou l' art de rendre lgitime I 'institution "rseau" au dpens
de l' organisation "hopital", en el Seminario: L' hospital de dmain:
quels seront ses roles), Montreal 2-4 octubre 1996]
El p~so de la organizacin socialista al modelo neoliberal en Kirgistn
ha llevado a una reduccin y reorganizacin de los hospitales. De esta
experiencia resultan algunas observaciones de inters:
210 El Dos ital Pblico en Chile

Hay costos asociados a los ingresos y costos asociados a los


das- cama; otros costos son fijos e independientes de la actividad y
slo se pueden reducir cerrando hospitales. Esta medida reducir
considerablemente los costos, particularmente si se toma en cuen-
ta el valor de reventa de los sitios, el gasto en consumos bsicos y
el ahorro en mantenimiento. La disminucin de personal produci -
r ahorros slo en proporcin al nivel de las remuneraciones. Un
menor requerimiento de insumos (costos variables) puede produ-
cir grandes economas, salvo que estos costos ya hayan sido trans-
feridos a los pacientes y por lo tanto sean estos los que reciban el
ahorro. Debe tomarse en cuenta, para un plan de racionalizacin
hospitalaria, el costo del propio plan : mejoras de la infraestructura
que se conserve , indemnizaciones al personal licenciado , capacita-
cin y reasignacin del personal que permanezca y reorganizacin
del modo de atencin.
[StreetA. Haycockj, The economic consequences of reorganizing
hospital services in Bishkek, Kyrgyzstan, Health Economics 1999; 8:53-
64].
En Francia, durante los aos 80, la poltica gubernamental de con-
tencin de costos ha llevado a la fusin de hospitales y a establecer
contratos de cooperacin para el uso complementario de equipos tc-
nicos. De este modo se frena la apertura de nuevas ventanillas de
oferta de servicios y se mejora la efectividad al crear capacidades tcni-
cas y clnicas colectivas donde se cuestionan las diferencias tradiciona-
les entre agentes.
Interesa evaluar la viabilidad de la cooperacin y definir los tipos
de contrato a establecer.
Tanto la autoridad sanitaria ("Tutelle") como los hospitales han
pasado en Franc ia, durante los aos 90, de una lgica de
"conformidad"reglamentaria y administrativa asociada al crecimien -
to del parque y de la tecnologa con vistas a la eficacia, a una
lgica de oportunidad refiejada en contratos impulsados por la
restriccin econm ica, por el criteri o de utilidad (ms que de efi-
cacia) y por una orie ntacin poltica liberal favorable a la
centractualizacin.
En Canad un esquema de organizacin integrada y regionalizada
ejerce presin para reducir el sector hospitalario y trasladar algunos de
211
sus recursos a los servicios comunitarios y otros componentes del sis-
tema. La reestnucturacin es posible en el contexto de un sistema de
seguridad de salud. universal y financiado por fondos pblicos. Los
responsables de las polticas de salud y los profesionales deben ser
capaces de conceptual izar los lazos que unen a los organismos de sa-
lud con su entorno.
[Kerleau M , Guilhot J. Angus D E, en el Seminario ya citado,
Montreal 1996J.
6375 WX1t: 1,
M798
v.l
2002

CENTRO DE DOCUMENTACION

MINSA L/OPS /OMS