SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HONOR TINGGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................
Tempat dan Tanggal : ...............................
Lahir : ISLAM
Agama : ..................................
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut
honor tinggi . Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Maka
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

............................, 21 April 2017

Yang membuat pernyataan

( MOHAMMAD AMIN, S.Pd )