Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat

keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan Setelah dilakukan dari penyakit dan
untuk tindakan bagaimana hal ini
mencari informasi, tidak keperawatan selama . berhubungan dengan
mengetahui sumber- pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi,
sumber pengetahuan tentang dengan cara yang
informasi. proses penyakit dengan tepat.
DS: Menyatakan secara kriteria hasil: Gambarkan tanda dan
verbal Pasien dan keluarga gejala yang biasa
adanya masalah menyatakan muncul pada penyakit,
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang dengan cara
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, yang tepat
perilaku tidak sesuai prognosis dan program Gambarkan proses
pengobatan penyakit, dengan
Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu melaksanakan Identifikasi
prosedur yang kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan informasi
mampu menjelaskan pada pasien tentang
kembali apa yang kondisi, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan Risk control dan sesudah
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Malnutrisi tindakan Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan keperawatan selama tangan sebagai
lingkungan patogen pasien tidak mengalami alat pelindung
- Imonusupresi infeksi dengan kriteria Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat hasil: dressing sesuai
pertahanan Klien bebas dari tanda dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan Menunjukkan untuk
respon inflamasi) kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung
- Penyakit kronik mencegah timbulnya kencing
- Imunosupresi infeksi Tingkatkan intake nutrisi
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam Berikan terapi
- Pertahan primer tidak batas normal antibiotik:................................
adekuat (kerusakan kulit, Menunjukkan perilaku .
trauma jaringan, hidup sehat Monitor tanda dan gejala
gangguan Status imun, infeksi sistemik
peristaltik) gastrointestinal, dan lokal
genitourinaria dalam Pertahankan teknik isolasi
batas normal k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
 drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam

Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure

integritas - Tissue Integrity : Skin Management
kulit and Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer Hindari kerutan padaa
hipotermia - Dialiysis Access tempat tidur
- Substansi kimia Integrity Jaga kebersihan kulit
- Kelembaban udara Setelah dilakukan agar tetap bersih
- Faktor mekanik tindakan dan kering
(misalnya : alat yang keperawatan selama. Mobilisasi pasien
dapat menimbulkan luka, Gangguan integritas kulit (ubah posisi pasien)
tekanan, restraint) tidak terjadi dengan setiap dua jam sekali
- Immobilitas fisik kriteria Monitor kulit akan
- Radiasi hasil: adanya kemerahan
- Usia yang ekstrim Integritas kulit yang Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit baik bisa dipertahankan minyak/baby oil pada
- Obat-obatan Melaporkan adanya derah yang tertekan
- Ekskresi dan sekresi gangguan sensasi atau Monitor aktivitas dan
Internal : nyeri pada daerah kulit mobilisasi pasien
- Perubahan status yang mengalami Monitor status nutrisi
metabolik gangguan pasien
- Tulang menonjol Menunjukkan Memandikan pasien
- Defisit imunologi pemahaman dalam dengan sabun dan air
- Berhubungan dengan proses perbaikan kulit hangat
dengan perkembangan dan mencegah Gunakan pengkajian
- Perubahan sensasi terjadinya sedera risiko untuk
- Perubahan status berulang memonitor faktor risiko
nutrisi (obesitas, Mampu melindungi pasien (Braden
kekurusan) kulit Scale, Skala Norton)
- Perubahan pigmentasi dan mempertahankan Inspeksi kulit terutama
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan pada tulang-tulang
- Perubahan turgor perawatan alami yang menonjol dan titik-
(elastisitas kulit) Status nutrisi adekuat titik tekanan
- Psikogenik Sensasi dan warna ketika merubah posisi
kulit pasien.
normal Jaga kebersihan alat
tenun
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin
dan transferin
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure
kulit Tissue Integrity : Skin Management
berhubungan dengan : and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes menggunakan
- Hipertermia atau Wound Healing : primer pakaian yang longgar
hipotermia dan Hindari kerutan pada
- Substansi kimia sekunder tempat tidur
- Kelembaban Setelah dilakukan Jaga kebersihan kulit
- Faktor mekanik tindakan agar tetap bersih
(misalnya : keperawatan selama.. dan kering
alat yang dapat kerusakan integritas kulit Mobilisasi pasien (ubah
menimbulkan luka, pasien teratasi dengan posisi pasien)
tekanan, restraint) kriteria hasil: setiap dua jam sekali
- Immobilitas fisik Integritas Monitor kulit akan
- Radiasi kulit yang baik bisa adanya kemerahan
- Usia yang ekstrim dipertahankan Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, minyak/baby oil pada
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, derah yang tertekan
Internal : pigmentasi) Monitor aktivitas dan
- Perubahan status Tidak ada mobilisasi pasien
metabolik luka/lesi pada kulit Monitor status nutrisi
- Tonjolan tulang Perfusi pasien
- Defisit imunologi jaringan baik Memandikan pasien
- Berhubungan dengan Menunjukka dengan sabun dan air
dengan perkembangan n pemahaman dalam hangat
- Perubahan sensasi proses perbaikan kulit Kaji lingkungan dan
- Perubahan status dan mencegah peralatan yang
nutrisi terjadinya sedera menyebabkan tekanan
(obesitas, kekurusan) berulang Observasi luka : lokasi,
- Perubahan status Mampu dimensi,
cairan melindungi kulit dan kedalaman luka,
- Perubahan pigmentasi mempertahankan karakteristik,warna
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan cairan, granulasi,
- Perubahan turgor perawatan alami jaringan nekrotik,
(elastisitas kulit) Menunjukka tandatanda
DO: n terjadinya proses infeksi lokal, formasi
- Gangguan pada bagian penyembuhan luka traktus
tubuh Ajarkan pada keluarga
- Kerusakan lapisa kulit tentang luka dan
(dermis) perawatan luka
- Gangguan permukaan Kolaburasi ahli gizi
kulit pemberian diae TKTP,
(epidermis) vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
 perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Kerusakan integritas NOC: NIC :

jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer
berhubungan dengan: and mucous prevention
Gangguan sirkulasi, membranes Wound care
iritasi Wound healing : - Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan primary and secondary menggunakan
sekresi intention pakaian yang longgar
tubuh, medikasi), defisit Setelah dilakukan - Jaga kulit agar tetap
cairan, kerusakan tindakan bersih dan kering
mobilitas keperawatan selama . - Mobilisasi pasien (ubah
fisik, keterbatasan kerusakan integritas posisi pasien)
pengetahuan, faktor jaringan setiap dua jam sekali
mekanik pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan
(tekanan, kriteria hasil: adanya kemerahan
gesekan),kurangnya Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
nutrisi, radiasi, faktor Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
suhu infeksi pada daerah yang
(suhu yang ekstrim) Ketebalan dan tekstur tertekan
DO : jaringan normal - Monitor aktivitas dan
- Kerusakan jaringan Menunjuk mobilisasi pasien
(membran mukosa, kan pemahaman dalam - Monitor status nutrisi
integumen, subkutan) proses perbaikan kulit pasien
dan - Memandikan pasien
mencegah terjadinya dengan sabun dan
cidera berulang air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan
kan terjadinya proses peralatan yang
penyembuhan luka menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur