Anda di halaman 1dari 7

BAB III

A. Pengkajian
Tanggal MRS : 5 Juli 2017
Tanggal dirawat di ruangan : 5 Juli 2017
Tanggal pengkajian : 10 Juli 2017/ 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 49 tahun
Alamat : Karang Besuki Kodya Malang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Laki-laki
No. CM : 11-77-25

2. Alasan Masuk
a. Data Primer
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang
mengganggu. Suara tersebut berupa kata-kata yang tidak jelas.
b. Data Sekunder
Klien terlihat cemas, mondar-mandir, sering berdzikir, sering bicara
sendiri.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluhkan bingung dan pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang (Faktor Presipitasi)


Klien datang ke RSJ pertama kali tanggal 8-4-2017 diantar oleh keluarga
(kakak kandung dan adik ipar) dengan keluhan ada perubahan sejak 6
bulan yang lalu, menjadi lebih pendiam dan sering merasa pusing.
Keadaan klien bertambah parah setelah 1 minggu, mendengar suara-suara,
merasa terusik dengan suara tersebut, bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur,
jarang makan, bicara ngelantur, menjadi lebih pemarah, dan mudah
tersinggung.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (Faktor Predisposisi)


a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa.
Namun menurut status klien masuk ke RSJ kedua kalinya.
b. Faktor Penyebab/Pendukung : -
c. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya: -
d. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa

5. Pengkajian Psikososial (Sebelum dan Sesudah Sakit)


a. Genogram

Jelaskan:
Klien anak kedua dari 4 bersaudara. Saudara dari Tn.H semuanya
perempuan. Tn.H tinggal bersama kakak dan ibunya. Tn.H tidak pernah
menikah dan memiliki anak. Pola asuh yang diberikan oleh orang tua
klien cukup baik karena orang tua cukup sabar. Pola komunikasi dalam
keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan ibu dan
kakak klien. Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya di
kendalikan oleh kakak klien.
Diagnosa Keperawatan :-
b. Konsep Diri
1) Citra tubuh :
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena menurut klien
tidak ada anggota tubuhnya yang memiliki kekurangan. Semuanya
adalah pemberian dari Allah yang harus disyukuri.
2) Identitas :
Klien mengatakan dulu bekerja di sebuah percetakan.
3) Peran :
Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok
misal pengajian rutin.
4) Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa bekerja
lagi dan membantu kebutuhan rumah tangga.
5) Harga diri :
Klien mengatakan tidak mau lama-lama di RSJ karena takut
membebani keluarga
Diagnosa Keperawatan:
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti/ terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah ibu dan kakak
klien.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan
sosial
Klien mengatakan bahwa klien juga mengikuti kegiatan di
lingkungannya seperti pengajian rutin.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan
lebih suka menyendiri karena susah untuk memulai pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan:
d. Spiritual
1) Agama
Klien mengatakan bahwa dia beragama Islam akan tetapi selama di
RSJ tidak pernah sholat.
2) Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki gangguan jiwa akan
tetapi hanya stress.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran (kuantitas) : composmentis (GCS 4-5-6)
c. Tanta-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 oC
P : 20 x/menit
d. Ukur
BB : 80 kg
TB : 172 cm
e. Keluhan fisik
Klien mengeluhkan pusing
Diagnosa Keperawatan :

7. Status Mental
a. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
b. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)
c. Aktifitas motorik.psikomotor
Kelambatan:
Peningkatan:
Diagnosa Keperawatan:
d. Mood dan Afek
Mood :
Afek :
Diagnosa Keperawatan :
e. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang : selama wawancara kontak mata kurang, klien
sering mengalihkan perhatian, tidak mudah tersinggung, kooperatif.
f. Persepsi sensorik
1) Halusinasi : pendengaran
2) Ilusi : tidak ada
Klien sering mendengar suara-suara tidak jelas.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
g. Proses Pikir
1) Arus pikir
2) Isi pikir
3) Bentuk pikir
h. Kesadaran
1) Orientasi
2) Meninggi
3) Menurun
i. Memori
-
j. Tingkat konsentrasi dan berhitung
1) Konsentrasi : mudah beralih
2) Berhitung : klien mampu berhitung dengan baik
Diagnosa Keperawatan:
k. Kemampuan penilaian

l. Daya tilik diri

8. Kebutuhan Persiapan Pulang


-
9. Mekanisme Koping
Klien tidak memiliki mekanisme koping yang baik terbukti klien stress
karena di PHK dari pekerjaannya.
Diagnosa Keperawatan: Mekanisme koping individu inefektif

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan


-
11. Aspek Pengetahuan
-
12. Aspek Medis
a. Diagnosis Multi Axis
Axis I : F23 Acute and transient psychotic disorders
Axis II : -
Axis III : I10 Essential (primary) hipertension
Axis IV : Masalah pekerjaan
Axis V : 20-11
b. Tearpi medis
Halloperidol 1,5 mg
Lorazepam 2mg
Amlodipin 5mg
B. Analisa Data
NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: Klien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi
suara-suara bisikan. sensori: halusinasi
DO: Klien terlihat cemas, mondar-mandir,
ADL mandiri.
2. DS: - Isolasi sosial : Menarik
DO: Klien terlihat menyendiri, interaksi
Diri
dengan orang lain kurang.

C. Daftar Diagnosa
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
2. Isolasi sosial: Menarik Diri

D. Pohon Masalah

E. Prioritas Diagnosa
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
2. Isolasi sosial: Menarik Diri
F. Rencana Tindakan
Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Gangguan TUM:
Klien mampu mengontrol
persepsi sensori:
halusinasi
Halusinasi
TUK:
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengenal
dan mengidentifikasi
halusinasinya
3.

G. Implementasi dan Evaluasi