Anda di halaman 1dari 6

CASE REPORT SESSION

DEBRIDEMENT AND STUMP CLOSURE


UNDER SPINAL ANESTHESIA

Perseptor:

Iwan Fuadi, dr., SpAn-KNA., M.Kes

Oleh:
Lashiny A/P Vijeiatheran 130112142523
Melinda Aviandry Saleh 130112140693
Muhammad Andeansah 130112140629

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER


DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RSUP DR. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG

2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. US
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 23 November 1954 (60 tahun)
Alamat : Cipedes, Sukajadi
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Marital : Sudah Menikah
Tgl. Periksa : 9 September 2015
Tgl. Operasi : 10 September 2015

II. ANAMNESIS PRE-OP

Keluhan Utama : akan dilakukan pembersihan dan penutupan stump setelah amputasi kaki kanan

Pasien akan dilakukan pembersihan dan penutupan stump pada kaki kanan yang telah
diamputasi tanggal 2 september 2015. Pasien dirawat di RSHS sejak tanggal 28 Agustus 2015
karena kaki kanannya mengalami pembusukan.
Sekitar dua bulan SMRS, pasien mengalami luka di ibu jari kaki kanan setelah memotong
kuku. Luka tersebut terasa nyeri, tidak sembuh dan tetap basah. Luka semakin lama semakin
meluas dan menghitam serta mengeluarkan bau busuk. Karena keluhan kaki kanan yang
menghitam dan membusuk, pasien lalu dibawa ke rumah sakit dan dinyatakan mengidap kaki
diabetes.
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien menderita kencing manis sejak 15 tahun
SMRS dan sedang dalam pengobatan Novorapid 3x14 IU. Ada riwayat pengobatan TB tahun 2008
dan 2010. Tidak ada riwayat kencing manis pada keluarga. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi terhadap obat-obatan dan maag. Pasien tidak
merokok dan tidak meminum alcohol. Tidak riwayat darah tinggi, pernah sakit dada/jantung dan
kejang sebelumnya.

Anamnesis tambahan:
Pasien menjalani operasi amputasi transtibial terbuka tanggal 2 September 2015 dengan
anestesi epidural setinggi segmen T12. Tidak ada masalah saat operasi dan prosedur anestesi.
Di ruangan, pasien diberikan cefazolin 2x1 gr IV, ranitidine 2x50 mg IV, dan ketorolac 2x30
mg IV.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)
Tanda Vital
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 100 bpm
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu ` : 37 C
Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan: 55 kg BMI: 20 kg/m2 (Kesan gizi cukup)
SpO2 : 97%
VAS :2

Jalan Nafas
- Mallampati : I (tampak palatum mole dan uvula seluruhnya)
- Bukaan mulut >3 jari
- Gigi : gigi palsu (+)
- Leher : mobile

Paru : kesan normal


Jantung : kesan normal
Abdomen : kesan normal
Ekstremitas : stump pada kaki kanan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium (8 September 2015)
Hb : 10,7 Albumin : 2.6
Hct : 36 Protein total : 5.7
Leukosit : 14.100 Ureum : 23
Trombosit : 446.000 Kreatinin : 0.8
GDS : 134 mg/dl Na : 136
K : 4.5
b. EKG (28 Juni 2015): sinus tachycardia, HR 115 x/m, kardiomiopati
c. Rontgen Toraks (26 Agustus 2015): dalam batas normal
d. Tes Faal Paru (26 Agustus 2015): restriktif sedang
e. BTA (-)

Hasil konsultasi IPD: menambah risiko untuk nekrose umum.

V. DIAGNOSIS
Post open transtibial amputation due to right diabetic foot Wagner Type IV

VI. TATA LAKSANA


Umum
- Observasi tanda vital
- IVFD RL 1500cc/24 jam
Khusus
- Pro Debridement and Stump Closure
- Cefazolin 2x1 gr IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : adbonam
Quo ad functionam : admalam
Quo ad sanationam : adbonam

VIII. RENCANA ANESTESI


Klasifikasi ASA : 2
Tipe Anestesi : Anestesi Regional
Persiapan pre-op
- Puasa mulai jam 02.00 tanggal 10 September 2015
- Premedikasi : -
- IVFD RL 1500cc/24 jam
- Novorapid

Intra-op
Waktu : induksi pukul 10.45, insisi pukul 11.00, akhir anestesi pukul 12.00
Teknik anestesi : anestesi regional spinal
Lokasi tusukan : L3-L4
Analgesi setinggi segmen : T4-T5
Medikasi
- Fentanyl 2 ml
- Buvacaine HCl 5 mg/ml dalam dextrose monohidrat 80mg/ml 1 amp (4ml)
- Midazolam
Cairan
- Ringer Laktat 500cc
Airway : spontan dengan nasal canule O2 3LPM
Monitoring

Jam EKG Tekanan Darah Nadi SpO2 (%)


(mmHg) (x / menit)
10.45 SR 134/84 125 98
11.00 SR 132/83 127 98
11.15 SR 134/87 120 97
11.30 SR 127/85 122 98
11.45 SR 120/82 120 98
12.00 SR 120/84 120` 98

Post-op
Masuk ruang pemulihan pukul 12.15

- Kesadaran : Compos mentis


- Tekanan Darah: 120/80mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : afebris

Instruksi Pasca Operasi:


1. Observasi kesadaran, tanda-tanda vital
2. Posisi kepala 30
3. Pemberian Oksigen dengan nasal kanula 3L/m
4. Drip analgetik (Tramadol 50mg dalam 500mL RL) 15 gtt/min
PEMBAHASAN