Anda di halaman 1dari 3

Nomor : FR/EMI/11/05-2017

PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)


SISTEM INFORMASI
Tanggal Terbit : 5 Mei 2017
Status Revisi : 06-2017
FORMULIR NON-DISCLOSURE
TERBATAS Halaman : 1 dari 3
AGREEMENT (NDA) PERSONIL

No. Ref : __/__/____


Tanggal : __ - __ - ____
Business Area : ____

Pada hari ini, ..... tanggal . bulan .. tahun .. yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : L SAMUEL NAINGGOLAN
Identitas KTP/SIM/Paspor : 3275110901770004
Alamat : LEGENDA PARK C7/26,KEL.PADURENAN,KEC.MUSTIKA JAYA,KOTA
BEKASI
Perusahaan/Instansi/Lembaga/Unit*) : DITJEN KA, KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Jenis : Pegawai Tetap / PKWT / Outsourcing PT Kereta Api Indonesia
(Persero)
Pegawai Anak Perusahaan PT Kereta Api Indonesia (Persero)
Siswa Magang di PT Kereta Api Indonesia (Persero)
Pihak Ketiga / Rekanan / Vendor PT Kereta Api Indonesia
Lain-lain : PEGAWAI DITJEN KA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:


1. Senantiasa merahasiakan semua data, dokumen, catatan, pesan elektronik dan/atau informasi dalam
bentuk apapun (Data Instansi) yang diketahui atau diterima baik secara langsung maupun tidak
langsung dari PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dan tidak diperbolehkan untuk mengungkapkan,
memperbanyak, menyebarluaskan, mengalihkan atau memberikan Data dimaksud kepada pihak lain
dalam bentuk atau dengan cara apapun tanpa persetujuan tertulis dari PT. Kereta Api Indonesia (Persero).
2. Senantiasa mengambil langkah langkah yang diperlukan untuk menyimpan, melindungi dan
mengamankan semua Data agar tidak dikuasai oleh pihak lain yang tidak bertanggungjawab.
3. Mentaati semua ketentuan dan peraturan terkait penanganan kerahasiaan informasi yang diterbitkan
oleh PT. Kereta Api Indonesia (Persero) serta menyatakan sanggup menerima sanksi apapun termasuk
diperkarakan secara pidana, apabila terbukti melanggar.
4. NDA bersifat mengikat berlaku sejak ditandatangan hingga seterusnya dan akan selalu menjadi rahasia.
5. Tidak menggunakan semua data, dokumen, catatan, pesan elektronik dan/atau informasi dalam bentuk
apapun (Data Instansi) setelah tidak terdapat kaitan dengan PT Kereta Api Indonesia (Persero).
6. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melakukan
pelanggaran atas ketentuan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi dari PT. Kereta Api Indonesia
(Persero) dan/atau pihak lain yang berwenang sesuai ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan, Mengetahui,


Pejabat PT. Kereta Api Indonesia (Persero) berwenang..

Nama : L SAMUEL NAINGGOLAN Nama : ..


Jabatan : STAF DIT.LLAKA Jabatan : ..
Perusahaan/Instansi/Lembaga/Unit : KEMENHUB
*) Coret yang tidak perlu
Nomor : FR/EMI/11/05-2017
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
SISTEM INFORMASI
Tanggal Terbit : 5 Mei 2017
Status Revisi : 06-2017
FORMULIR NON-DISCLOSURE
TERBATAS Halaman : 2 dari 3
AGREEMENT (NDA) PERSONIL

No. Ref : __/__/____


Tanggal : __ - __ - ____
Business Area : ____

LAMPIRAN FORMULIR NDA PERSONIL


Daftar Personil .
No. Nama Identitas KTP/SIM/Paspor Alamat Keterangan
1 BIBING GURABILAH
2 FIRMAN FERDIAN
3 MUSTIKA
4 HARRY PRIHANTYO
5 M. ATMA ADHYAKSA
6 PUTRA RAMADHANSYAH
7 IGOR D BAKARA

., .

(.)
Lampiran menjadi bagian yang tidak terpisahkan pada Formulir Non-Disclosure Agreement (NDA) Personil NIPP/NIK.
Nomor : FR/EMI/11/05-2017
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
SISTEM INFORMASI
Tanggal Terbit : 5 Mei 2017
Status Revisi : 06-2017
FORMULIR NON-DISCLOSURE
TERBATAS Halaman : 3 dari 3
AGREEMENT (NDA) PERSONIL

No. Ref : __/__/____


Tanggal : __ - __ - ____
Business Area : ____

Anda mungkin juga menyukai