ANAMNESIS

Alumno:
Fecha y Hora: 12/06/2017 11:45 am

Anamnesis: Mixta Confiable

1.- FILIACIN:
Nombres y Apellidos: A.S.M
Edad: 73 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: conviviente
Religin: catlico
Grado de Instruccin: hasta 2 grado de Primaria
Ocupacin: Agricultor
Fecha y Lugar de nacimiento: 09/07/1943La Arena - Piura
Procedencia: Alto de la Cruz - La Arena - Piura
Domicilio: La Arena Calle N2
Persona Responsable: D.M.S (hijo)
Fecha de Ingreso: 07/06/2017 1:00 pm por Servicio de Emergencia del H. II Santa
Rosa

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.-Datos biogrficos:
Paciente varn, nacido por parto eutcico en la Posta de la Arena, es el 3ro de 4
hermanos, con los que ha mantenido buenas relaciones interpersonales, manifiesta
haber tenido una niez y adolescencia intranquila y sufrida.
Refiere que siempre ha vivido con sus padres. Su padre de oficio agricultor (con el
cual tena una relacin parental demasiado fuerte, que le trajo depresiones cuando
falleci cuando l tena 34 aos) y su madre tejedora, solo ha sufrido de gripe en toda
su vida; y no recuerda otras experiencias traumticas.

Estudi en I.E. de la Arena su corta primaria, hasta el 2 grado, por motivos

econmicos. El tiempo libre que tena, ayudaba a su padre o madre en los quehaceres
diarios, recibiendo propinas para poder comprar comida y su vestimenta.
A los 14 aos, segn narra, tuvo que dedicarse a trabajar junto a su padre en su
chacra como agricultor, sembrando maz; y viendo el manejo de los animales.
A la edad de 23 aos conoci a su pareja, con la cual convive hace 40 aos en la casa
que l compro y tuvieron 7 hijos.
A la edad de 35 aos, por el motivo que no resultaba la agricultura, decidi aprender a
manejar combi y ha sido chofer de combi hasta los 71 aos (porque la edad para
renovar brevete, le impeda seguir laborando como chofer), entonces decidi volver a
la agricultura estos ltimos dos aos.

2.2.-Modo de vida actual:

Hogar y familia: Actualmente convive con su pareja y sus dos suegras con los
que mantiene buenas relaciones interpersonales.
Condiciones de vivienda: casa de 2 pisos de material rustico, cuenta con 2
habitaciones y 1 bao, piso de tierra, con 2 ventilaciones (sala principal) y una
cocina a lea. Cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y desage todo el
da y recogen la basura interdiario. El paciente reside en el primer piso.
Actualmente se desempea como agricultor.
No agrega detalles de ingreso econmico mensual.
Afirma que se reuna cada 5 das con amigos para tomar licor (cerveza), hace 6
aos; ahora pasa en su casa tranquilo durmiendo.
Afirma que normalmente consume todo tipo de alimentos, predominantemente
arroz (no especfica cantidad) menestras, pescado y carnes rojas.
Afirma consumo de caf (3 veces por semana), niega consumo de tabaco,
alcohol y drogas.
-Da Rutinario:
6:00 am se despierta
7:30 am desayuna (avena con pan y huevo)
8:00 am trabaja como agricultor en su chacra.
12:00 pm almuerza (chicha morada o gaseosa, arroz con menestras y pollo o
carnes rojas)
1:20 pm lee peridico, hace quehaceres de rutina (limpia, parte lea etc).
5:00 pm duerme
6: 00 pm cena arroz con pescado y plato frito, con caf o manzanilla.
07:30 pm descansa

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

Sincope mareos, disnea y alteraciones del sensorio.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 4 horas Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente transferido de la Centro de Salud La Unin con antecedente de HTA

(diagnosticado hace 2 aos con tratamiento regular de Enalapril.

Familiar del paciente refiere que hace 4 horas AIE present leves mareos despus de
tomar desayuno que le rest importancia y sigui con actividades laborales diarias.
Agrega adems que tomo dosis diarias para controlar HTA.
Familiar del paciente refiere que 3 horas AIE mientras cultivaba en su chacra, sinti
mareos y disnea grado II que lo obligo a reposar, l pens que sera por el sol por
estar trabajando sin gorra.

Familiar del paciente refiere que 2 horas AIE, present sincope en su chacra, donde
lo trasladan a Centro de Salud de la Unin, donde le administran oxgeno, realizan
exmenes y logran estabilizarlo.

Familiar del paciente refiere que 1 hora AIE, presento alteraciones del sensorio que no
reconoca a nadie y se puso depresivo; se tornaron fras las extremidades superiores e
inferiores; por lo cual lo refieren al Servicio de Emergencia H. II Santa Rosa.

Actualmente el paciente se encuentra estable con Glasgow 15. Refiere sentirse

depresivo, sin manifestacin de sntomas anteriores.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido- come 1 a 2 veces al da y en menor racin (coma 3 veces
al da)
Sed: aumentada 2 Litros por da. (tomaba 1 cada da)
Deposiciones: conservadas 2 vez/da, marrones semislidos. Sin pujo ni
tenesmo.
Diuresis: aumentada, 4 veces por da. Transparente amarillenta, sin dolor.
Peso: disminuido (3 kg en una semana)
Sueo: Disminuido (Parasomnia 5 horas diarias).

5.- ANTECENDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamiento:

Enfermedades Infectocontagiosas:
REFIERE: Varicela y sarampin de nio
NIEGA: Dengue, Malaria

Enfermedades crnico degenerativas:

REFIERE Hipertensin Arterial, 2 aos con tratamiento regular, con Enalapril.
Diabetes Mellitus II, actualmente diagnosticado, hace 5 das, no recuerda
tratamiento.

Hospitalizaciones previas: 1
12- Junio- 2017 En Hospital II SANTA ROSA por SINCOPE.
Intervenciones quirrgicas: Niega
Eliminacin de parsitos: Niega
Accidentes secuelas: Niega.
Vacunaciones: Vacunas de la infancia completas, posteriores no recuerda.
Transfusiones: Niega
Ultimo DX pulmones: Niega
Alrgica a medicamentos: Niega
Medicina de consumo:
Enalapril 2 tomas diarias.
Control Oftalmolgico: Niega

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

o Padre fallecido, por causas naturales, a la edad de 93 aos.

o Madre viva, con Diagnostico de Diabetes Mellitus II.
o 7 hijos:

-Vivos: 4
Aparentemente sanos.

-Fallecidos:3
1 Varn, por neumona a la edad de 2 aos.
2 mujeres por neumona, a la edad de 2 meses y 6 meses.

o Conviviente viva, de 53 aos aparentemente sana.

o Hermanos 4, vivos, aparentemente sanos.

REVISIN POR APARATO Y SISTEMAS:

General: fiebre, diaforesis: NIEGA,

REFIERE: Prdida de peso (3kg en una semana), malestar general, Hiporexia
(hace 3 das), escalofros (hace 6 das)

Piel y Anexos: Cambio de coloracin (ictericia), equimosis, petequias y

seborrea, prurito, erupciones, nevos: NIEGA

Sistema piloso: sequedad de pelo, cada de pelo, fragilidad e hipertricosis:

NIEGA
Unas: fragilidad y deformacin: NIEGA
REFIERE: Palidez.

Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos

inflamatorios y supuracin: NIEGA

Celular subcutneo: Edema en miembro inferior y cara: NIEGA

Cabeza: Cefalea holocraneana, Traumatismos: NIEGA
Ojos: Dolor bilateral, Agudeza visual disminuida, epifora, escotomas,
enrojecimiento, inflamacin: NIEGA.

Odos: Disminucin de la Audicin, zumbidos, dolor, secreciones: NIEGA

Nariz: anosmia, parosmia. secrecin anterior o posterior, obstruccin, prurito,

epistaxis: NIEGA

REFIERE: estornudos (en infancia, cada vez que se agripaba)

 Boca: prdida de una pieza dentaria, Dolor, infeccin, lceras, mal estado de la
enca y en lengua: NIEGA.

Faringe-laringe: dolor, estridor larngeo, amigdalectoma: NIEGA

Cuello: dolor, rigidez, bocio, tumoraciones: NIEGA
Respiratorio: Tos, Hemoptisis, cianosis, exposicin ocupacional, tuberculosos,
asma, neumona, pleuritis: NIEGA

Cardiovascular: REFIERE: disnea grado II, HTA

Angina, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema, palpitaciones, soplos,

insuficiencia cardiaca, IMA, fiebre reumtica, claudicacin intermitente, flebitis,
lceras, trastornos de venas y arterias: NIEGA

Gastrointestinal: regurgitacin, pesadez, balonamiento, vmitos, nuseas.

Disfagia, odinofagia, dolor epigstrico, hematemesis: NIEGA

Urinario: REFIERE: Dolor lumbar (desde 23 aos)

Clculos, Coluria: NIEGA

Msculo-esqueltico: REFIERE: dolor de espalada

Debilidad, Parestesias, dolor, hiperestesia, traumatismo, luxaciones, fracturas,
dolor articular, inflamacin, rigidez: NIEGA

Sistema Nervioso: REFIERE: mareo, sincope, prdida de memoria

Convulsiones, parlisis de alguna extremidad, falta de coordinacin en
movimientos y falta de sensibilidad ha estimulo doloroso: NIEGA

Emocional: REFIERE: ansiedad, depresin

Pensamientos suicidas, insatisfaccin de la vida: NIEGA

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
P.A (Decbito Supino): 130/70 mmHg
Pulso: 68
FR: 16 rpm
T Axilar: 36.5 C
SatO2: 98%
PESO: 59 kg
TALLA: 1.58 m
IMC: 23.6 Eutrfico
ASPECTO GENERAL
Paciente varn adulto cuya edad aparente concuerda con la cronolgica, LOTEP,
AREG, AREH, AMEN, ventilando espontneamente, con va permeable en mano
izquierda.
Sin signos de malestar general, dificultad respiratoria o dolor.
Actitud: Decbito dorsal activo preferencial.
Vestido: Con bata hospitalaria
Aliento: No halitosis
Fascie: Simtrica, plida.
Habito corporal: Normolneo.
Estado de conciencia: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio, persona.
Lenguaje: Coherente, fluido.

Piel: No Normotermica (frialdad distal de extremidades superiores e inferiores),

regularmente hidratada, turgente, plida ++/+++ (escleras, palmas de las manos,
plantas de pies).

Unas: de las manos: Blancas, plidas (++/+++), sin estras, sin grietas ni bordes
irregulares, llenado capilar < 2 segundos. Angulo de la base ungueal de las manos:
160

De los pies: Blancas, plidas (++/+++) sin estras, sin grietas, llenado capilar: <2 seg.

Sistema piloso: Cabello entrecano, buena implantacin, seco, grueso, sin zonas de
alopecia. No tumoraciones, no edemas.

TCS: sin presencia de edema

Sistema Linftico: No adenopatas.

EXAMEN REGIONAL

Crneo: normoceflico, simtrico, sin lesiones en la piel, ni cuero cabelludo, sin

hundimientos craneanos, cabello entrecano, sin signos de alopecia.

Ojos: No presenta exoftalmos, enoftalmos, y tampoco estrabismo

Prpados: no ptosis, sin edema, no ectropin, ni entropin.

Esclertica: Blancas, no ictericia, no hemorragias.
Conjuntiva: No petequias. Palidez ++/+++
Cornea: presencia de arcos seniles, no cicatrices, no ulceraciones. Pterigin:
Grado I en ojo izquierdo, Grado II en ojo derecho.
 Pupilas: CIRLA.
Agudeza visual y campos visuales: conservados.
Fondo de ojos: NO EVALUADO

Nariz: central, simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin congestin, sin lesiones
en la regin del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Fosas nasales permeables, olfacion
conservada. Senos paranasales (frontal y maxilar) a la palpacin no dolorosos,
transiluminacin conservada.

Odos: pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones, no tofos.

Conducto auditivo externo: no secreciones. Signo del trago (-)

Membrana timpnica: NO EVALUADA

No puntos dolorosos preauricular, mastoideo o a la traccin.

Audicin: conservada en ambos odios.

Conduccin sea y rea (pruebas de Weber y Rinne): NO EVALUADA

Boca y garganta:

No halitosis, buena higiene, glndulas salivales normales, no masas, no amigdalitis.

Labios: sequedad, cianosis, queilosis, herpes y pigmentacin: NO

PRESENTA
Dientes: prdida de piezas dentarias (Superior: incisivos, caninos, premolares
y molares Inferior: incisivos, caninos, premolares), no caries. Buena higiene
dental.
Mucosas y encas: mucosas orales semihumedas y rosadas.
Palidez, ulceracin, pigmentacin, emantema, tumoracin, supuracin,
gingivorragia, gingivitis: No Presenta
Lengua: semihmeda, saburral, sin presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello: A la inspeccin: simtrico, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no

abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitacin yugular. A
la palpacin, no se perciben ndulos, lesiones, atrofias drmicas o musculares, no se
palpan cadenas ganglionares.

Tiroides: Tamao normal, no ndulos, no soplos, no depresiones, por

maniobra de Crille.
Trquea: central, simtrica, movimiento al deglutir. Tiro traqueal (-).
Vasos: No soplos. Pulsacin carotidea normal, Ingurgitacin yugular (-).
TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:

A la inspeccin pasiva trax simtrico; sin abombamientos o depresiones,

visualizacin de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn,
Angulo de Lewis. No cicatrices.
A la inspeccin activa, se observa respiracin costoabdominal, frecuencia
respiratoria 16 rpm, amplitud y ritmo normales, sin tirajes intercostales y con
expansin conservada.

Palpacin: Amplexacin conservada, sensibilidad conservada, vibraciones

vocales conservadas. Ausencia de puntos dolorosos, no presencia de masas
palpables.

Percusin: sonoridad conservada en ambos hemitrax.

Auscultacin: respiracin bronqutica conservada sobre la trquea. Murmullo

broncovesicular conservada en regin interoscapular y sobre manubrio
esternal.
Sin presencia de ruidos agregados. Sin presencia de frote pleural.

Auscultacin de la voz: no presenta, egofona, broncofona ni pectoriloquia.

Aparato cardiovascular

Inspeccin: No se observa choque de punta, ni elevacin o depresin alguna

en la regin precordial.

Palpacin: No se percibio choque de punta, fremitos, palpaciones.

No presencia de dolor a la palpacin.

Percusin: se percibi la matidez cardiaca delimitando su extensin entre el 2

y 6to espacio intercostal entre la lnea medioclavicular y la lnea paraesternal
izquierda del mismo lado.

Auscultacin: se percibio ruidos cardiacos de buena intensidad, frecuencia

cardiaca (68/min) rtmicos. Presencia de soplos en foco mitral de intensidad
II/IV diastlico Ruidos cardiacos artmicos (R1-foco mitral, R2-foco artico), no
R3 y R4. No se escucha frote pericrdico.

Arterias: pulso radial en mano derecha (ms intenso) e izquierda arrtmicos.

Venas: ingurgitacin yugular (-), reflejo hepatoyugular (-)

Abdomen
Inspeccin: abdomen escavado y distendido, no estras rosadas-purpuras, no
depresiones, ni venas abdominales dilatadas (caput medusae).
 Inspeccin dinmica: movimientos peristalticos no visibles, sin alteraciones en
la frecuencia.
Auscultacin: ruidos hidraareos conservados (15 RHA) en 1 minuto.
No soplos.

Percusin: sonoridad normal en epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, adems

de submatidez heptica a nivel del (5 EICD-9EICD,10cm LMCD), timpanismo
en espacio semilunar de traube (lmite superior: comienza en extremo anterior
8vo cartlago costal izquierdo, hasta 11ava costilla. Lmite inferior: arco costal
entre los 2 extremos de limites superior).

Palpacin: blando depresible, sin dolor a la palpacin superficial, moderada y

profunda, no contractivas musculares.
Hgado no palpable por debajo del reborde costal derecho y bazo no palpable.

Tacto rectal: no evaluado

Genito-urinario:

PRU superior, medios bilaterales: negativos

PRU inferior: no explorado.
PPL bilateral: negativos.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

Huesos: No presenta deformaciones, sin inflamaciones, sin puntos dolorosos
Msculos: No se encuentran tumoraciones, no atrofias, no fasciculaciones, no
mioclona. Disminucin de tono muscular en antebrazos y miembros inferiores.
Articulaciones: No presenta atrofias, ni deformaciones, ni inflacin , no se palpa
crepitaciones.
Columna: No se observa lordosis, escoliosis, ni xifosis. No presenta Puntos
dolorosos en ningn segmento. Maniobra de lasegue negativa.
Extremidades: Normotermica en Miembros superiores e inferiores, sin presencia
edema, ni equimosis, no dolor, ni inflamacin. Antebrazos y piernas delgadas.
SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Paciente LOTEP. Lenguaje coherente, poco articulado

y entendible Escala de Glasgow 15/15.
Actitud y bipedestacin: Decbito Dorsal activo. signo de Romberg:
negativo.
Funcin motora: motilidad activa y fuerza muscular conservada en ambos
miembros sup. e Inf. Tono muscular conservado
Bicipital -- MSD 2+ . MSI 2 +
Braquioradial MSD 2+ . MSI 2+
Tricipital MSD 2+ . MSI 2+
Rotuliano MSD 2+ . MSI 2+
Aquileo MSD 2+ . MSI 2+
- Tendones Superficiales
Abdominales -- 2+
 Cremasteriano: no explorado

Anormales: Babinsky. Hoffmann (negativo)

Sensibilidad: superficial: Sensibilidad superficial tctil trmica y dolorosa ,
conservada.
Signos menngeos: no rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning
(negativo).
Coordinacin dinmica: prueba ndicendice; ndice-nariz , normal.

Nervios craneales: del I al XII

I. Olfatorio: No se realiz examen
II. ptico: Examen de campo visual OD, OI conservado con prueba de campimetra
por confrontacin. Fondo de ojo. No examinado
III. V. VI. Oculomotores: Movimientos de los msculos extraoculares bilateral
conservados, pupilas: isocoricas. Reflejo foto-motor, consensual y de acomodacin
conservados.
V. Trigmino: Exploracin sensitiva conservada realizando con pincel de martillo
neurolgico. Exploracin motora: apertura y cierre mandibular conservados. Reflejo
corneal presente.
VII. Facial: Rostro: simtricos movimientos faciales conservados solicitando al
paciente que sople, arrugue la frente y levante las cejas.
VIII. Rama coclear: Audicin conservada, equilibrio conservado. Prueba de RINNER Y
WEBER: No realizados.
IX. Glosofarngeo: Reflejos nauseosos ausentes.
X. Neumogstrico: Elevacin simtrica del paladar blando, vula se mantiene en
posicin central.
XI. Espinal: Sin alteraciones se comprob pidiendo al paciente que realice
movimientos de cuello para examinar el msculo esternocleidomastoideo y el trapecio.
XII. Hipogloso: Lengua sin mostrar desviacin, No presenta alteraciones se comprob
pidindole al paciente que realice diferentes movimientos de su lengua hacia arriba,
hacia abajo y a los costados.
Datos Bsicos:
1. Paciente varn, 73 aos.
2. P.A: 130/70 mmhg
3. Palidez ++/+++ en escleras, palmas de manos y pies
4. Frialdad distal de miembros superiores e inferiores
5. Trax pcnico
6. Soplo en foco mitral II/IV diastlico
7. Matidez cardiaca desde el II EIC hasta el VI EIC
8. Hiporexia
9. Prdida de peso 3 kg en una semana
10. Ansiedad
11. Depresin
12. Disnea
13. Mareos
14. Sincope
15. Pulso arrtmico
Problemas de salud:
1. Sndrome valvular: 1,2,4,5,6,7,12,14,15
2. Sndrome Hipertensivo: 1,2,6
3. Sndrome anmico: 3,8,9,13,15
4. Sndrome depresivo: 1, 9,10,13
Hiptesis diagnostica:
1. Insuficiencia cardiaca mitral - Problema (1,2,3)
2. Fibrilacin auricular: Problema 1 y 2
3. Enfermedad neurodegenerativa (Problema 4)
Plan:

Diagnostico:

Hemograma completo: para determinar valor de la hemoglobina y volumen

corpuscular medio y detectar tipo de anemia.
Radiografa de trax: Para ver estado de corazn y pulmones.
Electrocardiograma: Para evaluar la actividad elctrica del corazn.
Ecocardiografa: para visualizar vlvulas y cmaras del corazn.

Teraputico:

Dieta blanda, hiposodica, hipograsa.

Control de signos vitales y glucemia.
Interconsulta con neurologa y psicologa.

Seguimiento:

Toma de signos vitales semanalmente.

Hemograma completo
Electrocardiograma control

Educacional
 Evitar consumo de caf, alcohol, bebidas carbonatadas.
Dieta baja en sal.
Evitar el consumo de alimentos grasos y con alto contenido de azcar.
Caminar 20-30 minutos, tres veces por semana.