Anda di halaman 1dari 11

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Citra Anggraeny


Dengan judul/topik : Kolik renal et causa Nefrolitiasis
Nama Pendamping : dr. Afifah, Sp.PD
Nama Wahana : RSUD Budhi Asih

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(dr. Afifah, Sp.PD)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1


Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Citra Anggraeny


Nama Wahana : RSUD Budhi Asih
Topik : Kolik renal et causa Nefrolitiasis
Tanggal (kasus) : 6 Agustus 2016
Nama Pasien : Ny. F No. RM : 924756
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Afifah, Sp.PD
Tempat Presentasi : RSUD Budhi Asih
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien wanita berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama nyeri pinggang sebelah kiri sejak 2
minggu SMRS. Nyeri dirasakan makin bertambah hari ini dengan VAS 7. Nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan hingga ke kemaluan.
Pasien merasakan mual sehingga tidak nafsu makan, selain itu pasien juga demam dan sakit kepala. Rasa panas saat BAK dikeluhkan pasien,
dan pada 2 hari yang lalu BAK pasien sempat berwarna agak kemerahan. BAB lancar. 2 bulan yang lalu pasien juga pernah merasakan hal
serupa, dan diagnosis batu ginjal, namun pasien tidak rajin memeriksakan dirinya ke dokter dan hanya mengkonsumsi obat-obatan warung
seperti panadol untuk menghilangkan rasa sakit.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2


Tujuan: Kolik renal et causa nefrolitiasis

Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Presentasi dan


Diskusi Email Pos
diskusi

Data pasien: Nama: An. MCP Nomor Registrasi: 01025689

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis: Kolik renal et causa nefrolitiasis

2. Riwayat pengobatan: Panadol

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Tidak pernah menderita penyakit serupa sebelumnya

4. Riwayat keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa

5. Riwayat pribadi: Pasien seorang pedagang ikan di pasar dengan aktifitas yang tidak terlalu banyak. Pasien jarang mengkonsumsi air
putih dan sering mengkonsumsi teh/kopi. Pasien menggunakan jaminan kesehatan Jakarata.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3


Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
Nadi : 98x/menit, regular, lemah, simetris kanan kiri
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 370C per axilla
Respirasi : 20x/menit, regular, simetris kanan kiri
BB : 66 kg
Saturasi : 90 %
Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya positif
Telinga : normotia, simetris kanan kiri, tidak teraba kelenjar getah bening telinga
Hidung : bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, tidak ada epistaksis
Tenggorok : faring tidak hiperemis dan tonsil T1-T1 tenang
Mulut : mukosa bibir kering dan berdarah, tidak sianosis, gusi tidak hiperemis dan tidak terdapat perdarahan
Leher : bentuk normal, tidak teraba kelenjar getah bening leher, kelenjar tiroid tidak membesar dan tidak ada deviasi trakea
Thoraks : normochest, tidak ada retraksi, gerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tulang iga intak
Paru : Inspeksi: gerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi: tidak teraba massa, vokal fremitus kanan dan kiri sama

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4


Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada wheezing dan ronkhi
Jantung : Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis teraba di sela iga V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi: bunyi jantung I/II reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen : Inspeksi: datar, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi: bising usus positif normal
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen, tidak ada asites
Palpasi: supel, turgor baik, nyeri ketok CVA -/+
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema maupun sianosis, , capillary refill <2 detik.

Pemeriksaan Laboratorium :
Urinalisa : Warna kuning, keruh, berat jenis 1.020, pH 6,0. Leukosit 15-20 /LPB, eritrosit 5-10/LPB, kristal positif, leukosit esterase 3+.

1. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763.
2. Webmaster. Batu Saluran Kemih. Diunduh dari : http://www.medicastore.com.
3. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65.
4. Sumardi R, et al. Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2007.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5


5. Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New York : Lange Medical Book. 2004. 256-283

Hasil Pembelajaran:

1. Penyegaran kegawatdaruratan kasus Nefrolitiasis


2. Penyegaran kriteria diagnosis Nefrolitiasis
3. Manajemen Nefrolitiasis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
Pasien wanita 56 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan utama nyeri pinggang sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri dirasakan makin bertambah hari ini dengan VAS 7. Nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan hingga ke kemaluan. Pasien
merasakan mual sehingga tidak nafsu makan, selain itu pasien juga demam dan sakit kepala. Rasa panas saat BAK dikeluhkan pasien, dan
pada 2 hari yang lalu BAK pasien sempat berwarna agak kemerahan. BAB lancar. 2 bulan yang lalu pasien juga pernah merasakan hal
serupa, dan didiagnosis batu ginjal, namun pasien tidak rajin memeriksakan dirinya ke dokter dan hanya mengkonsumsi obat-obatan
warung seperti panadol untuk menghilangkan rasa sakit.
2. Objektif
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, nadi 98x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg, suhu 37C per
axilla dan respirasi 20x/menit. Pada pemeriksaan fisik punggung didapatkan nyeri ketuk CVA -/+. Dari hasil urinalisa didapatkan Warna
kuning, keruh, berat jenis 1.020, pH 6,0. Leukosit 15-20 /LPB, eritrosit 5-10/LPB, kristal positif, leukosit esterase 3+.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6


3. Assesment
Kolik renal et cause Nefrolitiasis
Definisi
Nefrolitiasis atau batu ginjal adalah sebuah material solid yang terbentuk di ginjal ketika zat atau substasi normal di urin menjadi sangat
tinggi konsentrasinya. Berdasarkan anatomi dari ginjal, lokasi batu ginjal biasanya khas dijumpai pada bagian pelvis dan kaliks. Sekitar
80% kasus batu terbentuk secara unilateral artinya hanya ditemukan batu di salah satu bagian ginjal saja. Batu cenderung berukuran kecil
dengan rata-rata diameter 2 sampai 3 mm dan bisa berbentuk halus atau bergerigi. Terkadang penambahan progresif garam dapat
menyebabkan terbentuknya struktur bercabang yang dikenal straghorn stone atau membentuk cetakan sistem kaliks dan pelvis ginjal.
Penyebab terpenting adalah meningkatnya konsentrasi konstituen batu di dalam urine, sehingga kelarutan konstituen tersebut didalam
urine terlampaui (supersaturasi). Batu bisa berada pada ginjal atau berjalan melewati saluran kemih. Penyakit ini bagian dari penyakit
urolitiasis atau bisa disebut Batu Saluran Kemih (BSK). Lokasi dari batu bisa terkena di beberapa tempat yaitu di ginjal, ureter dan
kandung kemih. Ginjal merupakan tempat tersering terjadinya batu dibandingkan dengan tempat saluran kemih yang lainnya. Jenis batu
yang tersering pada nefrolitiasis yaitu calcium oxalate stone dan calcium phosphate stone sekitar 75-80%, struvite stone (magnesium,
ammonium, dan phosphate) 15%, uric acid 7%, dan untuk cystine stone 1%.

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,
dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang
mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal
dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Faktor intrinsik antara lain :

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7


1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :

1. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga
dikenal sebagai daerah stonebelt.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.
4. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.
5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

Patogenesis

Batu kemih biasanya muncul karena kerusakan keseimbangan antara kelarutan dan pengendapan garam. Ginjal harus menampung air dan
mengeluarkan bahan yang memiliki kelarutan yang rendah. Kedua pernyataan tersebut harus seimbang selama adaptasi terhadap diet,
iklim dan aktivitas. Urin memiliki zat-zat seperti pirofosfat, sitrat dan glikoprotein yang bisa menghambat kristalisi. Namun mekanisme
pertahanan dari zat-zat tersebut kurang sempurna ketika urin menjadi jenuh atau mengalami supersaturasi dengan bahan larut yang
dikarenakan tingkat ekresi yang berlebihan dan / atau karena air yang tertampung terlalu lama akan membentuk kristal dan melakukan
agregasi membentuk suatu batu. Sebuah larutan dikatakan padat jika terdapat saturasi atau kejenuhan dalam kesetimbangan zat tersebut.
Apabila konsentrasi zat dalam larutan diatas titik jenuh (saturation point) sangat mendukung untuk terjadinya pembentukan kristal dan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8


jika semakin tinggi dari saturasi kejenuhan suatu zat tersebut berlebih maka kristal dapat berkembang secara spontan yang bisa menjadi
sebuah batu.

Diagnosis
A. Anamnesis
Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran
nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat
nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.

B. Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.
Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis.
Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin.
Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis.

C. Pemeriksaan penunjang
- Radiologi
Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat
diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni. Pada yang radiopak pemeriksaan
dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu
terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto
pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9


tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul.
Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd. Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan
IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil.
Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga
dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.
- Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan
fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu.

Penatalaksanaan
Pengobatan tergantung pada lokasi batu, tingkat obstruksi, sifat batu, fungsi ginjal yang terkena, dan ada tidaknya infeksi saluran kemih,
Batu ginjal dapat diobati oleh dokter umum atau dokter ahli urologi. Batu-batu kecil biasanya melewati saluran kemih tanpa pengobatan.
Namun, pada keadaan tersebut mungkin perlu obat nyeri dan harus meminum banyak cairan untuk membantu memindahkan batu. Untuk
menghilangkan gejala nyeri dapat menggunakan obat oral ataupun intravena (IV) tergantung pada durasi dan keparahan rasa sakit. Cairan
IV mungkin diperlukan jika seseorang menjadi dehidrasi akibat muntah atau ketidakmampuan untuk minum. Seseorang dengan batu yang
lebih besar yang mengakibatkan aliran urin tersumbat dan menyebabkan rasa sakit yang hebat. Dalam keadaan seperti itu mungkin perlu
penanganan lebih intensif. Seperti:
a. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Sebuah mesin yang disebut lithotripter yang digunakan untuk menghancurkan batu ginjal. Lithotripter menghasilkan gelombang kejut
yang melewati tubuh seseorang untuk memecahkan batu ginjal menjadi potongan-potongan kecil sehingga lebih mudah melewati saluran
ureter.
b. Ureteroscopy

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10


Ureteroscopy merupakan sebuah alat yang dimasukan ke uretra melalui bladder berbentuk tabung panjang dan diujungnya terdapat alat
seperti keranjang yang berguna untuk menghancurkan batu dengan energi laser.
c. Percutaneous Nephrolithotomy
Dalam prosedur ini, sebuah kawat tipis yang disebut nephroscope yang digunakan untuk menemukan dan menghancurkan batu. Prosedur
ini dilakukan oleh seorang ahli urologi di rumah sakit dengan pemberian anestesi. Selama prosedur, tabung dimasukkan langsung ke
dalam ginjal melalui sayatan kecil di pungung pasien. Batu-batu berukuran besar, pengamatan menggunakan ultrasonik yang bertindak
sebagai lithotripter diperlukan untuk memberikan gelombang kejut yang menghancurkan batu menjadi potongan-potongan kecil. Pasien
harus tinggal di rumah sakit selama beberapa hari setelah prosedur dilakukan. Batu yang sudah hancur akan disalurkan ke dalam tabung
kecil yang disebut tabung nefrostomi. Tabung biasanya tempatkan di ginjal selama 2 atau 3 hari.

4. Plan
Penanganan kolik renal ec nefrolitiasis
Inj. Ketorolac 1x 30 mg i.v
inj. Ondancentron 1 x 4 mg i.v
Ceftriaxone 2 x 200 mg
Nephrolit 1 x 1 tab
Paracetamol 500 mg (3x/hari) bila demam

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11