MITOMYCIN C PADA PENGOBATAN PTERIGIUM

ABSTRAK

Pterigium adalah lesi jinak yang sering tumbuh dari konjungtiva sisi nasal ke dalam kornea.
Kasus tersering dari pterigium tidak menyebabkan masalah atau memerlukan pengobatan
spesifik. Penyebab pasti dari pterigium belum jelas, namun beberapa faktor ditunjuk sebagai
penyebabnya, yang paling penting adalah paparan sinar ultraviolet dalam jangka panjang.
Operasi pterigium biasanya dipertimbangkan ketika ada gejala yang tidak dapat ditanggapi
dengan pengobatan konservatif. Kekambuhan adalah komplikasi utama dari operasi, dan banyak
hal yang dilakukan untuk menghindarinya. Mytomicin C (MMC) telah digunakan sebagai
penghambat proliferasi fibroblas selama operasi untuk mengurangi kemungkinan kambuhnya
pterigium tersebut. Ulasan ini menggambarkan penggunaan MMC sebagai ajuvan, dosis optimal,
durasi pemberian MMC dan kemungkinan komplikasi, bila digunakan selama, setelah, dan
sebelum operasi.
PENDAHULUAN

Pterygium secara sederhana didefinisikan sebagai penyakit degeneratif permukaan okular dengan
formasi jaringan fibrovaskuar berbentuk segitiga, yang tumbuh dari konjungtiva terhadap
permukaan kornea [1]. Meskipun patogenesis tidak sepenuhnya dipahami, sangat mungkin
bahwa pterygium mewakili respon degeneratif jaringan ikat fibrosa untuk rangsangan yang
berbeda. Diantara faktor resiko, paparan terhadap radiasi ultraviolet muncul untuk memainkan
peran penting dalam menginduksi kerusakan sel-sel induk limbal. Akibatnya, ada migrasi
konjungtiva terhadap kornea, peradangan kronis dan pembentukan jaringan fibrovascular. Faktor
risiko lain yang dijelaskan berkaitan perkembangan pterygium adalah mikro-trauma di daerah
limbus kornea dan faktor keturunan.

Faktor risiko utama adalah paparan sinar ultraviolet, dan penjelasan yang mungkin dari fakta ini
akan menjadi lokasi pterygium, terutama di fisura interpalpebral, yang lebih terkena sinar
matahari dan debu, menyebabkan peradangan permukaan okular. Baru-baru ini, disarankan
bahwa ada mutasi pada gen p53 pada kromosom ke-17 sebagai penyebab penyakit ini, dan
perubahan dalam ekspresi dari berbagai faktor-faktor pertumbuhan, seperti faktor pertumbuhan
endotel vaskular A (VEGFA). Secara histologis, pterygium dicirikan dengan degenerasi elastotic
substansia propria konjungtiva, dengan deposit eosinophilic dan basophilic dan proliferasi
fibroblast [1]. Pterygium dua kali umumnya pada laki-laki daripada wanita [2].
Pterygium pertama disebutkan tahun 1000 oleh AC Susruta, dokter bedah pertama oftalmik
menurut literatur [3]. Lebih dari bertahun-tahun, banyak perawatan medis telah digunakan,
seperti empedu, urin, asam, radioterapi, thiotepa, 5-Fluorourasil dan Baru-baru ini, mitomycin C
(MMC). Di masa lalu, diuraikan tentang penggunaan rambut kuda untuk menghilangkan
pterygium [4]. Operasi diindikasikan ketika pasien merasa tidak nyaman, meskipun tetes mata
melumasi, ketika ada pembatasan motilitas okular, pertumbuhan sumbu visual dan keluhan
estetika. Saat ini, transplantasi konjungtiva dan transplantasi membran amniotik telah digunakan.
Beberapa teknik bedah terdiri dari memotong pterygium meninggalkan sclera yang terkena, tapi
tingkat kekambuhan hingga 88% [5-6]. Tujuan penggunaan MMC sebagai pengobatan tambahan
untuk mencegah terulangnya pterygium setelah operasi [7].

METODE
Pengumpulan data dilakukan melalui pencarian luas komputer-dibantu pencarian di PubMed
untuk artikel bahasa Inggris dan kemudian referensinya diperiksa secara silang. Artikel
menampilkan temuan baru dari penggunaan MMC sebagai tambahan pengobatan pterygium,
dosis optimal, durasi pemberian dan kemungkinan komplikasi termasuk dalam tinjauan ini.

Mitomycin C MMC adalah agen alkylating yang menghambat sintesis DNA. Dengan
menghambat sintesis DNA, hal ini menyebabkan kematian sel-sel yang disebabkan oleh
ketidakmampuan untuk memperbaiki cedera genotoksik akibat alkilasi. Ia bertindak melawan
semua sel terlepas dari siklus sel dan bahkan tindakan pada sel-sel yang tidak mensintesis DNA.
Penghambatan sintesis DNA menyebabkan pengurangan jumlah mitosis, terutama ketika MMC
datang ke dalam kontak dengan sel-sel pada G1 akhir dan awal fase S dari siklus sel. Dapat
digunakan sebelum, selama atau setelah operasi pterygium, diterapkan secara lokal atau dalam
bentuk tetes mata. Aplikasi injeksi langsung pada pterygium memiliki keuntungan melindungi
endotelium kornea dan epitel. Injeksi Subconjunctival memungkinkan lebih tepat dosis untuk
diterapkan ke mata pasien, yang biasanya tidak terjadi dengan aplikasi MMC dengan
menggunakan spons secara langsung di sclera selama operasi. Kerjanya mencegah kekambuhan
pterygium yang terjadi oleh karena inhibisi dari proliferasi fibroblas di wilayah episclera.
Peningkatan konsentrasi dan durasi aplikasi mungkin terkait dengan komplikasi seperti
necrotizing scleritis, scleral calcification (pengapuran sklera), ulserasi, edema kornea, iritis,
Glaukoma, katarak, hypotony oleh cedera badan siliar dan kerusakan epitel kornea dan
endotelium [8-10]. Pemberian MMC pada bedah pterygium dianggap sebagai off-label oleh Food
and Drug Administration (FDA), tetapi digunakan dalam pengobatan kanker.

Mitomycin C selama operasi

dua puluh dua uji [11-32] yang digunakan aplikasi MMC dalam konsentrasi yang berbeda (0,002%
sampai 0.4% selama 3 sampai 5 menit) diterapkan pada sclera yang terbuka setelah eksisi
pterygium dievaluasi. Beberapa studi dengan pterygium primer ditentukan bahwa semua
konsentrasi MMC 0,002% menjadi 0,04%, diberikan selama 3 sampai 5 menit, dikurangi secara
signifikan (P kurang dari 0.0045) kekambuhan pterygium bila dibandingkan dengan eksisi
dengan sklera terbuka[11,13,15,18].

Tingkat kekambuhan dilaporkan dalam literatur untuk intraoperatif penggunaan MMC bedah
pterygium primer bervariasi dari 6,7% - 22.5% [32-33]. Dosis yang paling umum, Menurut
literatur, adalah 0.02% selama 3 menit pada sclera terbuka [34]. Teknik bedah yang paling
banyak digunakan dalam studi eksisi pterygium dengan transplantasi autograft konjungtiva, yang
memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah.

Dalam sebuah studi, tingkat kekambuhan adalah 22.5% ketika MMC digunakan intraoperativ
[11], sementara studi lain memiliki 16.13% tingkat kekambuhan.

Komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan MMC intraoperatif bervariasi Menurut

konsentrasi dan durasi aplikasi. Dengan dosis yang paling sering digunakan, 0.02% untuk 2
menit, ada tidak ada komplikasi parah dilaporkan [34].
Epithelialisasi yang Tertunda dapat terjadi dengan menggunakan MMC intraoperatif 0,04%
selama 3 sampai 5 menit, tapi itu bukanlah dilaporkan dengan MMC 0.02% untuk 3 menit. Iritis
dan dellen kornea telah dilaporkan di 3% dari kasus ketika MMC 0,01% digunakan untuk 5
menit intraoperativ [13]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan konsentrasi optimal
MMC, waktu eksposur dan jika itu harus diterapkan pada sclera yang terbuka, pada Tenon atau
di bawah konjungtiva.
Mitomycin C setelah the operasi analisis termasuk 12 Uji [16-18,22,25-28,31,35-37] dengan
aplikasi konsentrasi MMC yang berbeda setelah operasi pada waktu yang berbeda. Dua studi
dengan MMC aplikasi post-operativ (0.02% dua kali sehari untuk 5 hari) mengurangi
kekambuhan pterygium primer [22,25].
Konsentrasi tinggi MMC (0,04% 3 sampai 4 kali sehari untuk 7 hari) mengakibatkan penurunan
yang signifikan dalam terulangnya pterygium dibandingkan dengan eksisi pada sclera terbuka
[37]. Studi dengan pterygium primer [23,26] atau dikombinasikan dengan pterygium berulang
[25,27] dilaporkan tidak ada perubahan yang signifikan, dibandingkan penggunaan intraoperatif
atau pasca bedah penggunaan MMC.

Ulserasi sklera terjadi dalam proporsi yang bervariasi dari 5% sampai 19% di mata dengan MMC
0.02% pasca bedah diterapkan dua kali sehari untuk 5 hari [16], dengan MMC 0.02% diterapkan
4 kali sehari untuk 7 hari [23] dan 0,04% diterapkan 3 kali sehari untuk 7d [27].

Iritis dan dellen kornea terjadi dengan penggunaan MMC 0.02% pasca operasi empat kali setiap
hari selama 7 hari pada 3% dari kasus [27]. Dua penelitian [13,17] telah menunjukkan
peningkatan risiko menipisnya scleral dengan meningkatnya aplikasi konsentrasi MMC.

Mitomycin C sebelum operasi injeksi MMC Sebelum tindakan bedah subconjunctival, dalam
sebuah studi dari 25 mata, terbukti efisien, dengan dua kasus epithelialization tertunda. 92%
mata dengan aplikasi MMC tidak memiliki kekambuhan, 8% memiliki dua minggu
keterlambatan dalam epithelialization kornea. Tidak ada komplikasi serius yang dilaporkan [38].

Donnenfeld melaporkan efisiensi dan keselamatan menggunakan MMC injeksi 0, 1 mL (0.15

mg/mL) di pra-operasi badan pterygium satu bulan sebelum operasi untuk pterygium kambuh.
Hasil penelitian menunjukkan kurangnya vaskularisasi dan peradangan dalam pterygium satu
bulan setelah injeksi dari MMC dengan 6% kambuh setelah 2 tahun ditindaklanjuti [39]
Risiko injeksi prabedah adalah karena kemustahilan mencuci MMC yang ada di ruang
subconjunctival dan dapat menghasilkan toksisitas. Studi menunjukkan bahwa injeksi MMC 0.2
mL (0.4 mg/mL) subconjunctival disuntikkan 2 mm posterior pada limbus yang menyebabkan
perubahan sel, seperti ratanya dan pyknotic inti dalam epitel badan siliar, menyebabkan
penurunan produksi aqueous humor sebulan setelah injeksi [40].
Carrasco et al[41] melaporkan kasus nekrosis scleral di pasien yang menerima suntikan
subconjunctival MMC 0.15 mg/dL satu bulan sebelum operasi pterygium, tapi itu adalah pasien
dengan riwayat mata kering yang parah.

Injeksi subconjunctival tidak memungkinkan air mata untuk mencairkan MMC, yang akan
meningkatkan waktu eksposur.

Kesimpulannya, data dari studi menunjukkan bahwa penggunaan MMC, bersama dengan teknik
autograft konjungtiva mengurangi lebih terulangnya pterygium, dan penggunaan MMC sendirian
tidak mengurangi kekambuhan sebanyak ketika teknik bedah memadai digunakan bersama
dengan MMC [42]. Penggunaan MMC dengan intraoperatif dan pasca bedah transplantasi
konjungtiva menunjukkan tingkat kekambuhan rendah dan hasil kosmetik baik dalam
pengobatan pterygium. Injeksi prabedah MMC dengan dosis rendah sebelum operasi yang
menunjukkan hasil yang baik dalam mencegah terulangnya pterygium.
Kebanyakan studi menunjukkan bahwa meningkatkan eksposur (dosis atau durasi) MMC
dikaitkan dengan kambuh lebih rendah, tetapi dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi.
Dengan demikian, ada kebutuhan untuk studi jangka panjang baru untuk menentukan dosis
optimal dan Durasi pemberian MMC, karena banyak komplikasi yang digambarkan dalam
literatur terjadi setahun setelah prosedur.