SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN
PRODI D III KEBIDANAN

Jl. Jombor Indah Km. 01 Buntalan Telp/fax 0272 32312 Klaten

PERMOHONAN JADI RESPONDEN

Kepada :
calon responden
Di tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI), saya mahasiswi
Program DIII kebidanan STIKES Muhammadiyah Klaten dengan :
Nama : Devi Setyawati
NIM : 112068
Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pendidikan
Wanita Usia 30-55 Tahun dengan Pelaksanaan PAP Smear di Perumahan Griya
Cipta Kecamatan Kalikotes Kabupaten Klaten. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden, kerahasiaan semua informasi
yang responden berikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk itu, saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden,
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab semua pertanyaan yang saya
ajukan dalam penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan saudara sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Klaten, April 2014

Hormat saya

Devi Setyawati
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KLATEN
PRODI D III KEBIDANAN

Jl. Jombor Indah Km. 01 Buntalan Telp/fax 0272 32312 Klaten

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb
Judul penelitian : Hubungan Tingkat Pendidikan Wanita Usia 30-55 Tahun
dengan Pelaksanaan PAP Smear di Perumahan Griya Cipta
Kecamatan Kalikotes Kabupaten Klaten
Peneliti : Devi Setyawati, Mahasiswi Program Studi D III Kebidanan
STIKES Muhammadiyah Klaten.
Saya memahami bahwa penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan pemahaman
serta menggali gagasan atau ide atas permasalahan yang diteliti dan tidak akan
berakibat merugikan saya selaku responden, untuk itu saya bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini.
Demikian persetujuan saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Wassalamualaikum Wr. Wb

Klaten, April 2014

Yang membuat pernyataan

(Responden)