Laporan Kasus

SOL

Pembimbing :
dr. Fitriyani Sp.S, M.Kes

Penyusun :
Asep Suryatna, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2015
 BAB II
STATUS PASIEN

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
Nama Mahasiswa : Asep Suryatna

Dokter Pembimbing : dr. Fitriyani, Sp.S, M. Kes

A. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 35 Tahun
Alamat : Sidosari
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 06 Oktober 2015
Dirawat yang ke : -

B. ANAMNESA
Keluhan utama
Nyeri kepala.

Keluhan tambahan
Kejang, mata sebelah kiri tidak bisa melihat.

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri kepala sudah 3 bulan yang lalu,
nyeri kepala dirasakan terus menerus. Nyeri kepala sebelah kiri seperti
ditekan dan tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul wada waktu waktu
tidak menentu. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas, posisi, dan makanan.

1
Nyeri kepala biasanya reda jika meminum obat warung (Oskadon atau
paramex). Kadang kadang nyeri kepala bisa sampai mengalami mual, namun
tidak pernah sampai muntah.
1 bulan yang lalu tiba tiba mata sebelah kiri Os buram dan tidak bisa
melihat, seminggu kemudian menurut suami Os, os mengalami kejang kejang
10 menit. Os mengaku tidak sadar jika mengalami kejang dan tidak tahu
apa-apa, kejang yang ke dua dialami pasien satu minggu sebelum masuk
rumah sakit. Kejang kedua tersebut sama seperti yang pertama. Menurut
suaminya akhir akhir ini os terlihat linglung dan kebingungan, serta tidak
teliti dalam mengerjakan kehidupan sehari-hari. Buang air besar dan kecil
dalam batas normal. Os Bekerja di rumah sebagai ibu rumah tangga dan
membuka warung kecil. Os tinggal di daerah yang dekat dengan pabrik karet.
Riwayat Trauma tidak ada, Demam (-), Penurunan Berat Badan (-) Riwayat
DM (-), Hipertensi (-), Alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Os Mengaku tidak pernah mengalami nyeri kepala sebelumnya.
Os Tidak pernah sakit apapun sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal sama seperti Os.
Tidak ada di keluarga yg punya riwayat DM, HT.
Riwayat Pengobatan
Saat nyeri kepala os hanya meminum obat warung dan berobat
matanya ke RS.

Riwayat Sosial ekonomi

Os tinggal bersama suami dan 3 anaknya di Sido sari. Pekerjaan Os adalah
ibu rumah tangga. Kesan ekonomi Kurang. Os terdaftar sebagai pasien BPJS
kelas III. Suami os Peroko (+) 2 bungkus sehari.

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4V5M6
- Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC

Status Generalis
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL
-/-, RCTL -/-, pupil isokor 3mm/3mm.
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi
septum (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-),
sekret (-/-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan :Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-);
uvula di tengah
c. Leher
a) Inspeksi : Trauma (-), massa (-)
b) Palpasi : Pembesaran KGB (-), pembesaran NL (-),pembesaran
tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5-2 mmH2O
d. Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

3
 c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra, bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra, bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V 1 cm medial garis midklavikula sinistra,
bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra, bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
f. Ekstremitas
Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), edema (-/-)
Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Neurologis
a. Rangsangan Meningeal
1) Kaku kuduk : - /- (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2) Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3) Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4) Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135)
5) Laseque : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 70o)

4
b. Nervus Kranialis
1) N-I (Olfaktorius) : Paranosmia/Paranosmia
2) N-II (Optikus)
a) Tajam penglihatan : 6/6 / 1/-
b) Lapang penglihatan : Sesuai Lapang pandang Pemeriksa/-
c) Tes warna : Tidak dilakukan
d) Fundus oculi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
3) N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Kelopak mata :
Ptosis : -/-
Endopthalmus : -/-
Exophtalmus : -/-
b) Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
Refleks Pupil
langsung : +/ +
tidak langsung : +/ +
c) Gerakan bola mata : medial (+/+), lateral (+/+), superior
(+/+), inferior (+/+), diagonal superior dextra (+/+), diagonal
superior sinistra (+/+), diagonal inferior dextra (+/+), diagonal
inferior sinistra (+/)
4) N-V (Trigeminus)
a) Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : + /+
N-V2 (maksilaris) : +/+
N-V3 (mandibularis) : +/+
Pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba.
b) Motorik
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut dengan kuat.
c) Refleks :
Reflek kornea : +/+
Reflek bersin : +

5
5) N-VII (Fasialis)
a) Motorik
Inspeksi wajah sewaktu
Diam : terlihat simetris kanan dan kiri
Senyum : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : bisa bersiul
Menutup mata : simetris, kanan (maksimal), kiri
(maksimal)
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : simetris , kanan (baik), kiri (baik)
Menutup mata kuat kuat : simetris, kanan (maksimal), kiri
(maksimal)
Menggembungkan pipi : simetris, kanan (maksimal), kiri
(maksimal)
Sensoris, pengecapan 2/3 depan lidah : + (Dapat Merasakan Rasa)
6) N. VIII (Vestibulokoklearis)
a) Keseimbangan
Nistagmus : Tidak ditemukan
Tes Romberg : DBN (Tidak Jatuh)
b) Pendengaran
Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7) N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a) Refleks menelan :+
b) Refleks batuk :+
c) Refleks muntah :+
d) Posisi uvula : Normal, Deviasi ( - )
e) Posisi arkus faring : Simetris

8) N-XI (Akesorius)

6
 a) Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + /+
b) Kekuatan M. Trapezius : + /+
9) N-XII (Hipoglosus)
a) Tremor lidah :-
b) Atrofi lidah :-
c) Gerak lidah : leluasa
d) Tahanan lidah-bukal : +/+, kuat
c. Pemeriksaan Motorik
1) Refleks
a) Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Achilles : +/+
Patella : +/+
b) Refleks Patologis
Babinski : -/-
Oppenheim : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Scaeffer : -/-
Hoffman : -/-
2) Kekuatan Otot
5 5
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
5 5
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra
3) Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

c. Sistem Koordinasi

7
 1) Romberg Test : DBN
2) Tandem Walking : DBN
3) Finger to Finger Test : Normal
4) Finger to Nose Test : Normal
d. Fungsi Luhur
1) Fungsi bahasa : DBN
2) fungsi orientasi : Kurang Baik
3) fungsi memori : Kurang Baik
4) fungsi emosi : DBN
e. Susunan Saraf Otonom
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
f. Sensibilitas
Ekteroseptif / rasa permukaan (superior dan inferior)
Rasa raba : +/+ simetris
Rasa nyeri : +/+ simetris
Rasa suhu panas : +/+ simetris
Rasa suhu dingin : +/+ simetris
Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap :+
Rasa getar :+
Rasa nyeri dalam :+
Fungsi kortikal untuk sensibilitas : +
Steriognosis :+
Grafestesis : (+)

MMSE : score 19 interpretasinya Probable ada kelainan Kognitif

8
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. CT-Scan kepala tanggal 5 Oktober 2015

Hasil : Lesi isodens, inhomogen, HU(+27,67)-(+44,50), batas tegas, tepi

ireguler, lobulated soliter, di intra-axial parenkim serebri daerah fronto-temporo-
parietalis kiri, yang ke arah medial, mendesak dan menyempitkan ventrikel

9
 lateralis kiri dan 3 serta menyebabkan mid line shift 13 mm ke kanan
sugestif SOL intra axial fronto-temporo-parietalis kiri.

E. RESUME
Seorang wanita 35 tahun keluhan nyeri kepala sudah 3 bulan yang lalu,
nyeri kepala dirasakan terus menerus. Nyeri kepala sebelah kiri seperti ditekan
hilang timbul pada waktu waktu tidak menentu, tidak dipengaruhi oleh
aktifitas, posisi, dan makanan. Nyeri kepala reda jika meminum obat warung
(Oskadon atau paramex). Kadang kadang nyeri kepala bisa sampai mengalami
mual, namun tidak pernah sampai muntah.
1 bulan yang lalu tiba tiba mata sebelah kiri Os buram dan tidak bisa melihat,
seminggu kemudian menurut suami Os, os mengalami kejang kejang 10
menit. Os mengaku tidak sadar jika mengalami kejang dan tidak tahu apa-apa,
kejang yang ke dua dialami pasien satu minggu sebelum masuk rumah sakit.
Kejang kedua tersebut sama seperti yang pertama. Menurut suaminya akhir
akhir ini os terlihat linglung dan kebingungan, serta tidak teliti dalam
mengerjakan kehidupan sehari-hari. Os tinggal di daerah yang dekat dengan
pabrik karet. Suami Os merokok 2 bungkus perhari.
Pada pemeriksaan saraf kranial didapatkan
N. Olfaktorius Paranosmia/paranosmia
N.optikus 6/6 / 6/-
sesuai lapang pandang pemeriksa/-
Fungsi orientasi dan memori : Kurang Baik
SCORE MMSE 19 : probable ada kelainan kognitif

F. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : Nyeri kepala, Penglihatan Mata kiri hilang, Kejang, Mual
Diagnosis topik : Intra axial fronto temporoparietalis kiri
Diagnosis etiologi : SOL
Diagnosis banding : Tumor Otak

10
G. PENATALAKSANAAN
Umum : Bed rest
Rujuk Ke Spesialis Bedah Syaraf
Saran pemeriksaan : Pemeriksaan PA hasil Operasi

H. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

11