STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kelurahan Duren Sawit

NOMOR REKAM MEDIS : 13/4427

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 10/06/2013 Diisi oleh : Sang Nyoman Oka.D NIM : 08-179

PASIEN KETERANGAN
Nama Ny. W
Umur 51 tahun
Alamat Jalan B perindo RT 16 RW 06
jatiwaringin
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan Kelas 5 SD
Pekerjaan Buruh cuci
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anak
Kedatangan yang ke 4 Pasien datang sendiri
Telah diobati sebelumnya Ya Dengan menggunakan
captopril
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran Umum Bayar sendiri

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Pusing
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Kepala terasa berat, keringat dingin, leher terasa kaku
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang keluhan pusing. Pusing sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pusing
yang dirasakan seperti rasa tidak enak pada kepala dan kepala terasa berat. Pusing
yang dirasakan terutama saat bangun tidur dan menjelang sore. Pusing dirasakan
dengan nyeri pada seluruh kepala. Untuk mengurangi keluhan pasien istirahat tapi
saat bangun keluhan muncul lagi. pasien juga punya keluhan leher terasa kaku,
keluhan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, leher terasa kaku dan berat pada
daerah tengkuk. Pasien juga mengeluh sering keringat dingin, keluhan yang dirasakan
seperti rasa tidak enak badan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ibu pasien mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini sejak 1 tahun yang lalu, pasien sudah
pernah berobat ke puskesmas, diberikan captopril, tapi karena takut meminum obat
dalam jangka waktu yang lama pasien hanya meminum obat saat keluhan datang.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien
juga mengaku tidak pernah olahraga ataupun mengikuti kegiatan seperti senam di
lingkungan masyarakat. Pasien masih mengkonsumsi makanan yang asin-asin dan
berminyak. Pasien mengaku lebih kurang setahun ini banyak pikiran karena telah
ditinggal oleh anaknya yang telah menikah, saat sore hari pasien sendirian di rumah
sehingga sering memikirkan masalah keluarga.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsunya. Pasien tinggal dirumah milik
sendiri dengan pencahayaan sinar matahari kurang, ventilasi udara kurang, ruang
keluarga, dua ruang tidur, ruang makan dan dapur. Ruang tidur pasien tidak memiliki
ventilasi udara, hanya memiliki kipas angin dan lemari baju. Ruang keluarga
tersambung langsung dengan pintu luar dan memiliki 1 buah jendela . Ruang keluarga
dan ruang makan dipisahkan oleh sekat triplek. Perabotan makan diletakkan di lemari
tersebut dengan tertata rapih. Ruang tidur lainnya memiliki satu ventilasi udara, kipas
 angin, lemari baju dan meja. Dapur tidak disertai dengan pintu dan menyambung ke
ruang tamu dan hanya dipisahkan oleh lemari. Halaman dikelilingi dengan tanaman
hias dalam pot kecil. Sumber air yang digunakan adalah pompa air, jarak sumber air
dan septic tank kurang lebih 10m. Pasien biasanya bekerja sebagai buruh cuci, tapi
tidak sedang mendapat pekerjaan. Suami pasien juga biasanya bekerja sebagai buruh
bangunan tapi tidak sedang mendapat pekerjaan. Hubungan sosial pasien dengan
suami dan anak harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien.

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis Kelamin Pekerjaan

1. Sutarno 55 Kepala Laki-laki Tukang bangunan
keluarga
2. Wenikem 51 Istri Perempuan Buruh cuci
3. Supriyanto 30 Anak Laki-laki Buruh pabrik
4. Yuli 23 Anak perempuan Pegawai supermarket

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 60 Kg
IMT : 25
Status Gizi : obesitas kelas I
: nilai rujukan :
a. kurang < 18,5
b. normal 18,5-22,9
c. overweight 23 24,9
d. obesitas kelas I 25-29,9
e. obesitas kelas II > 30
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 160/90 mmHg
 Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36, 5 C
B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher : JVP 5 2 cm
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Inspeksi rata, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit
 Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di lutut kiri, jari
kaki kanan dan kiri, nyeri tekan +.
C. Status Lokalis: -
D. Pemeriksaan Penunjang : -

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK PALISTIK

A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : pusing
Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh.
Kekhawatiran : Pasien khawatir meminum obat dalam jangka waktu yang lama
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Hipertensi gr II
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien takut minum obat
Pasien masih mengkonsumsi makanan asin dan tidak berolahraga
Kurangnya pengetahuan mengenai hipertensi
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien punya masalah psikososial karena kesepian
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi : Pasien 45 - Keluhan dan
-Keluhan, kekhawatiran dan menit kekhawatiran
dan harapan pasien. Keluarga keluarga pasien
Edukasi : Pasien dapat
-Memberikan informasi berkurang.
mengenai penyakit yang - Pasien dan
dialami pasien, penyebab, keluarga dapat
gejala klinis, prognosis, mengerti
serta pencegahannya. tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 1 hari - Pasien benar
Hipertensi gr II -pemeriksaan tanda vital benar
dan fisik umum. menjalankan
Terapi terapinya
Ibuprofen 2x1 tablet dengan baik dan
Amlodipin 2x5mg tab sukses
Vit b 12 1x1 tab
Edukasi :
Menginformasikan
pentingnya mengkonsumsi
obat secara kontinyu
sehingga tekanan darah
bisa terkontrol
3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien 45 - Pasien dapat
Internal - Menasihati pasien agar dan menit menjaga menu
 Pasien sering tidak makan makanan keluarga makanan
makan yang asin - Pasien dan
makanan yang - Memberikan informasi keluarga dapat
asin makanan yang akan mengerti
Kurangnya memberikan efek tentang
pengetahuan samping seperti penyakit,
mengenai keluhan pasien pencegahan dan
hipertensi - Memberikan informasi pengobatan atas
mengenai hipertensi, penyakit
penyebab, hipertensi.
pencegahan, prognosis
dan penatalaksanan

4 Aspek Edukasi: Pasien 1 Pasien beserta

psikososial, Tetap menjaga hubungan Dan bulan keluarga serumah
Keluarga dan yang baik antarsesama keluarga dapat berhubungan
Lingkungan anggota keluarga, menjaga pasien baik dengan sesama
Pasien ada komunikasi dan dan anggota
masalah yaitu silaturahmi dengan anak keluarga.
sering merasa sulungnya.
kesepian
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostikHolistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke 1 Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu
10 juni 2013 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat
psikososialekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap pasien lalu keluarga.
8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Pemberian obat.
2. Menginformasikan mengenai makanan yang dapat menyebabkan
keluhan tersebut.
3. Kembali ke dokter apabila obat habis
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama
Diagnostic holistic pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal: pasien mengeluh pusing, dan takut mengkonsumsi obat dalam
jangka waktu yang lama
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Hipertensi gr II
Status gizi : obesitas gr I
ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien sering makan makanan yang asin
Kurangnya pengetahuan mengenai hipertensi
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien ada masalah psikososial yaitu kesepian karena ditinggal anak sulungnya
menikah
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien masih bisa beraktifitas seperti biasa

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

- Kesadaran berobat cukup baik
- Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan menerapkan pola
makan hidup sehat
- Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan
pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

- Ketakutan pasien mengkonsumsi obat dalam jangka waktu yang lama
- Pasien kesepian dan tidak ada yang mengawasi kepatuhan berobat dan gaya hidup
yang sehat

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.
- Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur.
Persetujuan I (dokter PJ klinik)

dr. Em Sembiring

Tandatangan

Nama lengkap :

Tanggal :