Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako
Jln. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi