Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTASIK
Jln Ayahanda Tgk Syekh Ibrahim Cot Goh, kode pos 23362, Telp (0651)7556409
Email : puskesmas.montasik@gmail.com
HOTLINE/SMS : 081264814210

1. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh petugas

No. Responden

Umur

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4

2. SLTP 5. S-1

3. SLTA 6. S-2 keatas

Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai 5. Lainnya

3. Wiraswasta

Tempat
Pengambilan
Survei

INSTRUMEN KAJIAN KEPUASAN TERHADAP PETUGAS .

1. Apakah pembukaan pelayanan Poli umum sudah tepat waktu ?


Ya / Tidak

2. Apakah anda merasa nyaman saat menunggu antrian Poli Umum


( Nyaman / kurang nyaman / tidak nyaman )

Menurut anda agar terasa nyaman pada saat mengantri, bagaimana solusinya:

3. Menurut anda apakah petugas sudah memberikan pelayanan Poli Umum sesuai dengan yang
anda inginkan?
Ya / Tidak

Jika ya, alasannya ?

Jika tidak, alasannya ?


4. Apakah suara petugas dalam memanggil nama pasien dapat didengar?
Ya / Tidak

5. Menurut anda sudah ramahkah petugas pelayanan Poli Umum?


Ramah/ Tidak Ramah

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan lingkungan di unit pelayanan Poli Umum?
Ya/ Tidak

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di Poli Umum?


Aman / Tidak Aman

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan pelayanan Poli Umum?


Bersih / Tidak Bersih

9. Apakah petugas Poli Umum bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
anda?
Ya / Tidak

10. Saran-saran buat Petugas yang bertugas di Poli Umum:


.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................