FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK

NAMA (Tanpa Gelar) GELAR DEPAN GELAR BLKNG

*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
TGL LAHIR *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN

NAMA IBU KANDUNG AGAMA STATUS KAWIN

*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN KABUPATEN

PROVINSI KODE POS NO HP EMAIL

DATA INSTANSI INDUK NSS NPSN

NAMA INSTANSI INDUK JENJANG STATUS

JML ROMBEL JML MURID JML GURU DAERAH KHUSUS

*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek RT/RW / DESA/KELURAHAN

KECAMATAN KABUPATEN

PROVINSI KODE POS NO TELP - EMAIL

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 7 5 4 8 7 4 0 6 4 2 2 0 0 0 4 3 STATUS PEGAWAI PNS STATUS GURU

NIP 1 9 6 2 1 2 1 6 1 9 9 4 1 2 1 0 0 1 TMT PNS 01/12/1994 TMT GOLONGAN *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 13/02/2007 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS YA NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL IV/a MASA KERJA 17 Tahun 10 Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK STATUS AKTIF

IJAZAH AKHIR S2 JURUSAN MANAGEMEN SDM THN LULUS LEMBAGA PENDIDIKAN

SEDANG KULIAH TIDAK JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN Wakil Kepala Sekolah

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU Matematika BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN Bimbingan Konseling BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA

NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK CABANG BANK

NAMA DI REKENING NO REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*