Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor

Oleh:

Vina Prismawati Sagala

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi kualitas

tidur dan faktor-faktor gangguan tidur pada penderita hipertensi.

Saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika

Bapak/ Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Bapak/ Ibu

untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Bapak/ Ibu memberikan jawaban

berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.

Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela, sehingga Bapak/ Ibu bebas

untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang

Bapak/ Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam

penelitian ini. Terimakasih atas partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini.

Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka

silahkan menandatangani lembar persetujuan ini.

Medan, Februari 2011

Peneliti Responden

(Vina Prismawati Sagala) (..)

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

Instrumen dalam penelitian ini adalah kuesioner data demografi, kualitas

tidur dan factor-faktor gangguan tidur. Ada 3 bagian yang termasuk di dalam

kuesioner ini yaitu:

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD)

Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur (KKT)

Bagian 3. Kuesioner Faktor-Faktor Gangguan Tidur (KFGT)

3.1. Faktor-faktor fisik

3.2. Faktor-faktor lingkungan

Universitas Sumatera Utara

 Kode :

Tgl/ Waktu :

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi

Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan gambaran situasi/ keadaan

Bapak/ Ibu selama di rumah.

1. Umur : _______ tahun

2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki

b. Perempuan

3. Suku : a. Batak

b. Aceh

c. Jawa

d. Melayu

e. Minang

f. Lain-lain

4. Pendidikan : a. SD

b. SMP

c. SMA

d. Perguruan Tinggi

e. Lain-lain

5. Agama : a. Islam

b. Kristen

c. Budha

d. Hindu

e. Lain-lain

Universitas Sumatera Utara

6. Status Perkawinan : a. Belum menikah

b. Menikah

c. Janda/ Duda

d. Lain-lain

7. Pekerjaan : a. PNS/ TNI/ POLRI

b. Pegawai swasta/ wiraswasta

c. Buruh

d. Bertani

e. Lain-lain

8. Penghasilan/ bulan : a. <Rp 600.000,-

b. Rp 600.000,- s/d Rp 1.000.000,-

c. >Rp 1.000.000,-

9. Lokasi tempat tinggal : a. Pemuukiman rumah penduduk yang padat

b. Di pinggir jalan umum/ jalan raya

c. Lain-lain

10. Jumlah teman sekamar : a. Sendiri

b. 1-2 orang

c. 3-4 orang

d. Lebih dari 4 orang

Universitas Sumatera Utara

Bagian 2. Kuesioner Kualitas Tidur

Bagian ini akan menanyakan tantang kualitas tidur Bapak/ Ibu yang sebenarnya

tadi malam.

1. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari?

a. <5 jam

b. 5-6 jam

c. 6-7 jam

d. >7 jam

2. Berapa lama waktu yang Bapak/ Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam

hari?

a. >60 menit

b. 31-60 menit

c. 16-30 menit

d. <15 menit

3. Berapa kali Bapak/ Ibu terbangun dari tidur di malam hari?

a. >5 kali

b. 3-4 kali

c. 1-2 kali

d. Tidak ada

4. Bagaimana perasaan Bapak/ Ibu ketika bangun tidur di pagi hari?

a. Sangat mengantuk

b. Mengantuk

c. Sedikit mengantuk

d. Segar

Universitas Sumatera Utara

5. Seberapa nyenyak tidur Bapak/ Ibu di malam hari?

a. Sebentar-bentar terbangun

b. Tidur dan kemudian terbangun

c. Tidur tetapi tidak nyenyak

d. Tidur sangat nyenyak

6. Apakah Bapak/ ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari?

a. Sangat segar

b. Sedang

c. Cukup segar

d. Tidak sama sekali

7. Apakah Bapak/ Ibu merasa lemah/ lelah saat beraktivitas pada pagi hari?

a. Sangat lemah atau sangat lelah

b. Lemah atau lelah

c. Sedikit lemah atau lelah

d. Tidak lemah atau lelah sama sekali

Universitas Sumatera Utara

Bagian 3. Faktor-Faktor Gangguan Tidur

Pertanyaan berikut ini berhubungan dengan pendapat Bapak/ Ibu tentang factor-

faktor fisik dan linngkungan yang mengganggu tidur Bapak/ Ibu pada malam hari.

Penilaiannya adalah sebagai berikut:

Nilai 1 = tidak ada gangguan

Nilai 2 = gangguan ringan

Nilai 3 = gangguan sedang

Nilai 4 = gangguan berat

Pengalaman Tingkat Gangguan Tidur

Faktor Gangguan Tidur
Ya Tidak 1 2 3 4
Faktor-faktor fisik
1. Pusing
2. Rasa tidak nyaman
3. Sulit bernafas
4. Sukar tidur
5. Mudah lelah
6. Lain-lain
Total skor
Faktor-Faktor Lingkungan
1. Suara bising dari keluarga
2. Sorot lampu ruangan yang
terlalu terang
3. Suhu ruangan yang terlalu
panas
4. Lain-lain
Total skor

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Vina Prismawati Sagala

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanah Gambus, 03 Februari 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Berdikari No.2a, Pasar 1, Padang Bulan, Medan

Riwayat Pendidikan:

1. 1995-2001 : SD INPRES No. 107828 Aras Panjang

2. 2001-2004 : SMP Negeri 1 Dolok Masihul

3. 2004-2007 : SMA Surya Murni Pematangsiantar

4. 2007-2011 : Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

 Medan, 19 November 2010

Kepada Yth.

Ibu Evi Karota Bukit, SKp, MNS

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penelitian tentang Kualitas

Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah

Kerja Puskesmas Medan Johor, maka peneliti berharap dapat mengguankan

Sleep Quality Questionaires (SQQ) yang telah Ibu buat untuk thesis Ibu dengan

judul Sleep Quality and Factors Interfering with Sleep Among Hospitalized

Elderly in Medical Units, Medan Indonesia.

Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mengidentifikasi kualitas tidur

dan factor-faktor yang mengganggu tidur pada penderita hipertensi di wilayah

kerja Puskesmas Medan Johor.

Peneliti memilih Sleep Quality Questionaires (SQQ) karena dirasakan

yang paling sesuai untuk pemakaian instrument SQQ demi kelancaran penelitian

ini.

Demikianlah surat ini saya perbuat, atas perhatian Ibu saya ucapkan

terimakasih.

Hormat saya,

Vina Prismawati Sagala

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara