Anda di halaman 1dari 1

SERAH TERIMA PASIEN DI OK SERAH TERIMA PASIEN DI OK

No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :


Nama Pasien : ..L/P Ruang : . Nama Pasien : ..L/P Ruang : .
Umur : ....Tahun/Bulan/Hari Kelas : .. Umur : ....Tahun/Bulan/Hari Kelas : ..
DATA PENERIMAAN PASIEN DI KAMAR OPERASI (OK) DATA PENERIMAAN PASIEN DI KAMAR OPERASI (OK)
Kesadaran : composmetis somnolen apatis sopporo koma koma Kesadaran : composmetis somnolen apatis sopporo koma koma
Riwayat penyakit : DM hipertensi jantung hepatitis ginjal Riwayat penyakit : DM hipertensi jantung hepatitis ginjal
Lainnya : . Lainnya : .
Riwayat alergi obat : Riwayat alergi obat :
a. Jenis : a. Jenis :
b. Reaksi : b. Reaksi :
PERDIAPAN OPERASI : PERDIAPAN OPERASI :
Surat permintaan operasi dari dokter Kosmetik / cat kuku Surat permintaan operasi dari dokter Kosmetik / cat kuku
Surat persetujuan operasi Pencukuran daerah operasi Surat persetujuan operasi Pencukuran daerah operasi
Puasa mulai jam Hasil pemeriksaan : lab rontgen ECG .. Puasa mulai jam Hasil pemeriksaan : lab rontgen ECG ..
Lavement jam : . Berhasil tidak Alat kesehatan : infuse catheter NGT Lavement jam : . Berhasil tidak Alat kesehatan : infuse catheter NGT
Pengosongan kandung kencing Obat dari ruangan Pengosongan kandung kencing Obat dari ruangan
Gigi palsu Persiapan darah Gigi palsu Persiapan darah
Perhiasan Jenis: jumlah: golda: Perhiasan Jenis: jumlah: golda:
Premedikasi Premedikasi


Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
Tensi : ./ Tensi : ./
Nadi : Nadi :
Suhu : Suhu :
Respirasi : Respirasi :
Perawat Pengantar Perawat Pengantar Perawat Pengantar Perawat Pengantar

___________ ___________ ___________ ___________


(Tanda tangan & nama ) (Tanda tangan & nama ) (Tanda tangan & nama ) (Tanda tangan & nama )

Anda mungkin juga menyukai