REGISTER KOHORT BAYI

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
REGISTER KOHORT BAYI
REGISTER
DUSUN / RW : DESA / KELURAHAN : KECAMATAN :

Masa Neonatal
Punya Berat Kunjungan Neonatal
No. No.
Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Buku Lahir Saat lahir
Urut Indek (Pertama) (Kedua) (Ktiga)
KIA (Gram) s/d 5 jam 6 s/d 48 Hari ke3 Hari ke8 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
jam s/d 7 s/d 28
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 REGISTER KOHORT BAYI
KOHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI ImunIsasi

Kematian
Vit. A
Post Ket
6 Bulan HB 0- BCG DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Neonatal
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des (1) POLIO (2) POLIO (3) POLIO
Campak
7 Hari POLIO 1 2 3 4
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Keterangan Definisi Operasional

10 : Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)
46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili