ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

NO. Dokumen Revisi Halaman

Tanggal terbit
Ditetapkan,
SPO Direktur RSUD

PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang
pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di
rawat inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
lebih cepat sesuai kondisi pasien.

TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada

pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai
asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

KEBIJAKAN Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis
dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan
kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar
PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara
lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf
klinis di bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi
pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam
keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan
benar.
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
PASIEN RAWAT INAP

NO. Dokumen Revisi Halaman

6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah

keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk
kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily
living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional
pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi social
pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun
karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga
dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya
sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab
biaya), bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung
jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter
ruangan.
10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan
komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data
 tentang kemampuan klien dalam menerima informasi dan kebutuhan
terhadap informasi.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

NO. Dokumen Revisi Halaman

11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui

pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan
diagnose awal keperawatan serta membandingkannya dengan
diagnose staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah.
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan
pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan
keperawatan di rekam medis pasien.
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam
pemberian pelayanan.
17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbilaalamiin.

1. Instalasi Rawat Inap

Unit Terkait
2.