I.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang
diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi
fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan
melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan Setelah dilakukan asuhan Orientasikan k
tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan pros
..diharapkan ansietas pasien Berikan inform
berkurang dengan criteria hasil: perubahan psikologis
o TTV dbn pada persalinan
o Pasien dapat mengungkapkan Kaji tingkat da
perasaan cemasnya ansietas
o Lingkungan sekitar pasien Pantau tekanan da
tenang dan kondusif sesuai indikasi
 Anjurkan klien m
perasaannya
Berikan lingkunga
dan nyaman untuk pasien
2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan Kaji pe
kemajuan persalinan b/d kurang keperawatan pengetahuan dan harapan
mengingat informasi yang diberikan, selama.,pengetahuan pasien Beri informasi d
kesalahan interpretasi informasi. tentang persalinan meningkat persalinan normal
dengan criteria hasil: Demonstrasikan
o Pasien dapat mendemonstrasikan pernapasan atau relaksas
teknik pernafasan dan posisi yang untuk setiap fase persalin
tepat untuk fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap infeksi Setelah dilakukan asuhan Kaji latar belakang
maternal b/d pemeriksaan vagina keperawatan selama.diharapkan Kaji sekresi va
berulang dan kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat terkontrol tanda-tanda vital.
dengan criteria hasil: Tekankan penting
o TTV dbn tangan yang baik.
o Tidak terdapat tanda-tanda Gunakan teknik
infeksi pemeriksaan vagina.
Lakukan perawa
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan Setelah dilakukan asuhan Pantau masukan da
cairan b/d masukan dan peningkatan keperawatan selama,diharapkan Pantau suhu setia
kehilangan cairan melalui pernafasan cairan seimbang dengan kriterian lebih sering bila suhu
mulut. hasil: tanda-tanda vital. DJJ ses
o TTV dbn Kaji produksi muc
o Input dan output cairan seimbang kulit.
o Turgor kulit baik Kolaborasi pemb
parenteral.
Pantau kadar hema
5. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan asuhan Tentukan pema
individu tidak efektif b/d keperawatan selama..,diharapkan harapan terhadap proses
ketidakadekuatan system pendukung. koping pasien efektif dengan Anjurkan m
criteria hasil: perasaan
o Pasien dapat mengungkapkan Beri anjuran kuat t
perasaannya koping positif dan
Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Kaji derajat ketid
 dengan tekanan mekanik dari bagian keperawatan selama..,diharapkan secara verbal dan nonver
presentasi. nyeri terkontrol dengan criteria hasil: Pantau dilatasi ser
o TTV dbn Pantau tanda vital d
o Pasien dapat mendemonstrasikan Bantu pengguna
kontrol nyeri pernapasan dan relaksasi
Bantu tindakan
spt.
Gosok punggung, k
Anjurkan pasien b
jam
Berikan informa
ketersediaan analgesic
Dukung keputu
menggunakan obat-obata
Berikan lingkun
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan Palpasi di atas simp
perubahan masukan dan kompresi keperawatan selama.,diharapkan Monitor masu
mekanik kandung kemih. eliminasi urine pasien normal haluaran
dengan criteria hasil: Anjurkan upaya
o Cairan seimbang sedikitnya 1-2 jam
o Berkemih teratur Posisikan klien
cucurkan air hangat di at
Ukur suhu dan
adanya peningkatan
Kaji kekeringan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap koping Setelah dilakukan asuhan Tentukan pemah

individu tidak efektif b/d krisis keperawatan selama.,diharapkan harapan terhadap proses
situasi. koping pasien efektif dengan criteria Anjurkan men
 hasil: perasaan
o Pasien dapat mengungkapkan Beri anjuran ku
peraannya mekanisme koping posit
relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan Pantau aktivitas u

maternal b/d efek obat-obatan keperawatan selama.,diharapkan manual
pertambahan mobilitas gastrik. cidera terkontrol dengan criteria Lakukan tirah b
hasil: persalinan menjadi intens
o TTV dbn Hindari meningg
o Aktivitas uterus baik tanpa perhatian
o Posisi pasien nyaman Tempatkan klien
tegak, miring ke kiri
Berikan perawata
selama 4 jam
Pantau suhu dan na
Kolaborasi
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas Setelah asuhan keperawatan Kaji adanya ko
janin b/d perubahan suplay oksigen selama.,diharapkan janin dalam menurunkan situasi uteri
dan aliran darah kondisi baik dengan criteria hasil: Pantau DJJ dengan
o DJJ dbn pecah ketuban
o Presentasi kepala (+) Instuksikan untuk
o Kontraksi uterus teratur bila presentasi tidak mas
Pantau turunnya
jalan lahir
Kaji perubahan D
kontraksi
 3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada Setelah dilakukan asuhan Identifikasi
bagian presentasi keperawatan selama.,diharapkan ketidaknyamanan
nyeri terkontrol dengan criteria hasil: Berikan tanda/
o TTV dbn kenyamanan seperti pera
o Pasien dapat mendemostrasikan mulut, perineal dan ala
nafas dalam dan teknik mengejan yang kering
Bantu pasien mem
yang nyaman untuk men
Pantau tanda vital ib
Kolaborasi pemasan
dan anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi Setelah dilakukan asuhan Pantau tekanan dar
aliran balik vena keperawatan selama..,diharapkan tiap 5 15 menit
kondisi cardiovaskuler pasien Anjurkan pasien un
membaik dengan criteria hasil: dan ekhalasi selam
o TD dan nadi dbn mengedan
o Suplay O2 tersedia Anjurkan klien /
memilih posisi persa
mengoptimalkan sirkulas

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan Setelah asuhan keperawatan Bantu klien dan pas
integritas kulit b/d pada interaksi selama.,diharapkan integritas kulit posisi tepat
hipertonik terkontrol dengan criteria hasil: Bantu klien sesuai k
o Luka perineum tertutup Kolaborasi epiost
(epiostomi) tengah atau medic lateral
Kolaborasi
pemantauan kandung
kateterisasi
 4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan
cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Risiko tinggi terhadap kekurangan Setelah dilakukan asuhan Instruksikan klie
volume cairan b/d kurang masukan keperawatan selama.,diharapkan mendorong pada kontrak
oral, muntah. cairan seimbang denngan criteria Kaji tanda vita
hasil: pemberian oksitosin
o TTV dbn Palpasi uterus
o Darah yang keluar 200 300 cc Kaji tanda dan gejala
Massase uterus deng
setelah pengeluaran plase
Kolaborasi pember
 parentral

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah Setelah dilakukan asuhan Bantu penggunaa
melahirkan keperawatan selama.,diharapkan pernapasan
nyeri terkontrol dengan criteria Berikan kompres
hasil: perineum setelah melahir
o Pasien dapat control nyeri Ganti pakaian dan lin
Berikan selimut peng
Kolaborasi perbaikan
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan Palpasi fundus uteri d
maternal b/d posisi selama persalinan keperawatan selama.,diharapkan dengan perlahan
cidera terkontrol dengan criteria Kaji irama pernafasan
hasil: Bersihkan vulva da
o Plasenta keluar utuh dengan air dan larutan an
o TTV dbn Kaji perilaku k
perubahan system saraf p
Dapatkan sampel dara
kirim ke laboratori
menentukan golongan da
Kolaborasi pember
parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan
kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c. Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut b/d efek hormone, Setelah dilakukan asuhan Kaji sifat da
trauma,edema jaringan, kelelahan keperawatan selama.,diharapkan ketidaknyamanan
fisik dan psikologis, ansietas nyeri terkontrol dengan criteria hasil: Beri informasi y
o Pasien dapat control nyeri tentang perawatan sela
pascapartum
Lakukan tindakan ke
 Anjurkan penggun
relaksasi
Beri analgesic
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan Tempatkan klien

cairan b/d kelelahan/ketegangan keperawatan selama.,diharapkan rekumben
miometri cairan simbang dengan criteria hasil: Kaji hal yang m
o TD dbn kejadian intrapartal
o Jumlah dan warna lokhea dbn Kaji masukan dan ha
Perhatikan jenis per
anastesi, kehilangan
persalinan
Kaji tekanan darah
setiap 15 menit
Dengan perlahan
fundus bila lunak
Kaji jumlah, warn
aliran lokhea
Kolaborasi pember
parentral

3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d Setelah dilakukan asuhan Anjurkan klien
transisi/peningkatan anggota keluarga keperawatan selama..,diharapkan menggendong, menyentu
proses keluarga baik dengan criteria Observasi dan cat
hasil: bayi
o Ada kedekatan ibu dengan bayi Anjurkan dan bantu
ASI, tergantung pada pili

DAFTAR PUSTAKA
Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat
dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-
pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 18 Maret 2012)

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of
America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:
Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo